Modos controlados por presión versus volumen en la ventilación mecánica invasiva

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PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: VENTILACIÓN MECÁNICA

Modos controlados por presión versus volumen en la ventilación mecánica invasiva

A.J. Garnero

, H. Abbona

, F. Gordo-Vidal

, C. Hermosa-Gelbard

y por el Grupo de Insuficiencia Respiratoria Aguda de SEMICYUC

aAssociatedHealthProfessionals,CulverCity,CA,EE.UU

bAmericanAssociationForRespiratoryCareInternationalFellow,Tecme,Córdoba,Argentina

cServiciodeMedicinaIntensiva,HospitalUniversitariodelHenares,Coslada,Madrid,Espa˜na

Recibidoel6deagostode2012;aceptadoel5deoctubrede2012

PALABRASCLAVE Ventilaciónmecánica;

Unidaddecuidados intensivos;

Síndromededistrés respiratorioagudo;

Pronóstico;

Insuficiencia respiratoria

Resumen Ensuprimerageneraciónlosventiladoresfueroncontroladosycicladosporpresión.

Lamentablementenonospermitían asegurarelvolumensuministrado antevariacionesdela impedanciarespiratoria.Estodiopasoaunanuevageneraciónquelogróasegurarelvolumen yfavorecíalaestrategiaventilatoriadenormalizacióndelosgasesensangre.

Estudiosrealizadosdurantelosa˜nos80hicieronrenacerelinterésenlaventilacióncontrolada por presión enpacientes consíndrome de distrésrespiratorio agudoal relacionarlas altas presionesinspiratoriasconlainjuriapulmonar.Estoshallazgos,sumadosalaaparicióndeuna nuevaevidencia,dieronpasoaldesarrollodeunanuevaestrategiaventilatoriaprotectoradel pulmóntendienteaevitarlaprogresióndelda˜nopulmonar.

Estarevisiónpretendeofrecerunadescripcióndetalladasobrecómoserealizaelcontroldela presiónoelvolumenenciertosmodosventilatoriosybrindaunavisióngeneraldesusventajas ydesventajasbasadasenlaúltimaevidenciadisponible.

©2012ElsevierEspaña,S.L.ySEMICYUC.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS Mechanical ventilation;

Intensivecareunit;

Acuterespiratory distresssyndrome;

Prognosis;

Respiratoryfailure

Pressureversusvolumecontrolledmodesininvasivemechanicalventilation

Abstract Thefirstgenerationofmechanicalventilatorswerecontrolledandcycledbypres- sure.Unfortunately,theydidnotallowcontrolofthedelivered tidalvolumeunderchanges inthedynamicsoftherespiratorysystem.Thisledtoasecondgenerationofventilatorsthat allowedvolumecontrol,hencefavoringtheventilatorystrategybasedonnormalizationofthe arterialgases.

Studies conducted in the 1980s which related lung injury to the high ventilator pressu- res utilized while treating acute respiratory distress syndrome patients renewed interest inpressure-controlledmechanical ventilation.In addition,new evidencebecame available, leadingtothedevelopmentofpulmonaryprotectivestrategiesaimingatpreventingthepro- gressionofventilator-inducedlunginjury.

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:fgordo5@gmail.com(F.Gordo-Vidal).

0210-5691/$–seefrontmatter©2012ElsevierEspaña,S.L.ySEMICYUC.Todoslosderechosreservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.10.007

Thisreviewprovidesadetaileddescriptionofthecontrolofpressureorvolumeusingcertain ventilatorymodes,andoffersageneralviewoftheiradvantagesanddisadvantages,basedon thelatestavailableevidence.

©2012ElsevierEspaña,S.L.andSEMICYUC.Allrightsreserved.

Introducción

Losprimerosventiladoresutilizadosmasivamenteenlasuni- dadesdeterapiaintensivaaparecieronenlosa˜nos60yeran controladosyciclados porpresión.Enaquellostiemposel objetivoprincipaldelaventilaciónmecánicaeranormalizar losgasesensangreydebidoaqueestasmáquinasnopodían garantizar un volumen tidal(Vt) o minuto (Vmin) estable antelascondicionesdeimpedanciacambianteseoptópor otrasalternativasparaeldise˜nodeestosequipos.

Acomienzosdelosa˜nos70comienzanaintroducirseven- tiladoresconcontroldevolumenconsideradosmásidóneos paraelmanejodeunaenfermedadrespiratoriadevastadora tambiéndescritaporaquellaépoca.Elsíndromededistrés respiratoriodel«adulto»(SDRA),talcomofuedenominado en sus inicios, era y sigue siendo un evento respiratorio agudo que desafía tanto a los terapeutas como al equi- pamiento. La utilización de ventiladores controlados por volumen sehacía idealen unaenfermedad con mecánica respiratoriacambiante ynecesidaddegarantizarelVmin.

En función de normalizar la gasometría arterial era muy frecuente la utilización de volúmenes de hasta 15ml/kg de peso actual, lo que generaba iatrogenias que a la luz deevidenciasposterioressetornaronmásqueevidentes.

Enlosa˜nos80^1---3yantelaevidenciadelosda˜nosprodu- cidosporlasaltaspresionesnecesariasparaventilaraestos pacientesrenacióelinterésporlosmodoscontroladospor presiónyseprodujouncambiodelasestrategiasventilato- riaspermitiendociertosgradosdeanormalidaddelosgases ensangreenfavordeprotegeralpulmóndepresionesexce- sivas. Las evidencias que constantemente aparecensobre lamejormaneradeprotegeralpulmónhanseguido apor- tando nuevaluza lasestrategias protectorasdelpulmón.

Sinembargo,nohandado certezasrespectoa siesmejor ventilaraunpacientecontrolandolapresiónoelvolumen.

Estohageneradomuchosdebatesyhastaeldíadehoyno hay unpleno consensosobre cuáles el modoventilatorio másseguroyeficiente.

Un ventilador mecánico es simplemente una máquina dise˜nada para alterar, transmitir o dirigir la energía apli- cadadeunamanerapredeterminadaconelfindeasistiro reemplazarlafunciónnaturaldelosmúsculosventilatorios.

Para entender cómo se realiza esta tarea utilizamos modelosdelamecánicarespiratoria.Estosmodelosnosilus- tranysimplificanlasrelacionesentrelasvariabledeinterés.

Específicamenteestamosinteresadosenlapresiónnecesa- riaparadirigirelflujodegashacialasvíasaéreaseinflarel pulmón.Elmodelomatemáticoquerelacionalapresión,el volumenyelflujoduranteunaventilaciónesconocidocomo la«ecuacióndeladinámicadelaparatorespiratorio»^4---6.

Presión muscular+Presióndelventiladoe=(Volumen / Compliance)+(Resistencia×Flujoinspiratorio).

Este modelotiene2funciones básicasenlaventilación mecánica:

1. Calcularlosvaloresdelaresistenciayladistensibilidad pulmonarbasadosendatospreviosdepresión,volumen yflujo.Estoesutilizadoporlosventiladoresparamoni- torizarlacondicióndelpacientedurantelaevoluciónde laenfermedadoensurespuestaaltratamiento.

2. Predecirlapresión,elvolumenyelflujobasadosenlos datosdelaresistenciayladistensibilidadpulmonar.Esta funcióneslabasedelateoríadecontroldelosventila- doresydelasclasificacionesrecientementepropuestas⁷. Larevelaciónmássignificativaprovistapor laecuación de la dinámica del aparato respiratorio es que cualquier ventiladorenel quepodamospensar puedecontrolaruna variablealavezdurantelainspiración(controlalapresión o el volumen o el flujo pero jamás 2 simultáneamente).

Esto nos facilita grandemente nuestro entendimiento de cómo los ventiladores funcionan y podemos hacerlo más aunreconociendoqueel volumenyelflujoestánrelacio- nadosinversamente (elflujoesladerivadadelvolumen y elvolumeneslaintegraldelflujo)demaneraquesolonos referiremosalasventilacionescontroladasporpresiónypor volumen⁸.Porlotanto,podemospensarenlosventiladores comosimplesmáquinas quecontrolan laformade lagrá- ficadepresióno lade volumen⁹. Consecuentemente,nos referiremos a la presión o al volumen como la «variable de control». Esta variable de control también podríamos denominarla «variable independiente» puesto que no se modificaráantecambiosenladistensibilidadolaresistencia pulmonar(impedancia respiratoria del sistema), mientras que la otra sí lo hará, pasando a ser de esta forma la

«variabledependiente».

Para reconocer cuál es la variable de control debe- mos evaluar las gráficas de presión/tiempo y de volu- men/tiempo.

Presión

Cuandoen un modo controlamos la presión, la forma de lagráficadepresión/tiempo permaneceráinalteradaante cambiosenlaimpedanciarespiratoriadelsistema.Lasgrá- ficas devolumen/tiempo yla deflujo/tiempo sí variarán tantoensuformacomoensusvalores(p.ej.:VtyPIF).

Alcontrolarlapresiónlaparteizquierdadelaecuación deladinámicadelaparatorespiratorioesdeterminadapor laprogramacióndelventilador.Unventiladorquecontrola lapresiónlopuedehacerde2maneras:

1. Controlandolapresiónaniveldelasuperficiedelcuerpo yhaciendoqueestadesciendaconrespectoaladelavía aéreadurantelainspiración.Deestamaneralospodemos clasificarcomo«ventiladoresapresiónnegativa»(p.ej.:

pulmóndeacero,coraza).

2. Controlandolapresiónaniveldelavíaaéreayhaciendo que esta durante la inspiración se eleve por encima

dela presiónanivel delasuperficie corporal.Deesta maneralospodemosclasificarcomo«ventiladoresapre- sión positiva». Estarevisiónseenfocasolamente enla utilizacióndelosventiladoresapresiónpositivaqueson conlosquetrabajamosadiario.

Volumen

Cuandoenunmodocontrolamoselvolumen,laformadelos gráficosdevolumen/tiempoydeflujoinspiratorio/tiempo permanecerán inalterados ante cambios en las impedan- ciarespiratoria delsistema.Lagrafica depresión/tiempo variarátantoensuformacomoensusvalores(p.ej.:PIP).

Losventiladoresquecontrolanelvolumenlomidendirec- tamenteyaseaporeldesplazamientodeunpistónofuelle olocalculanpormediodelaintegracióndelase˜naldelflujo inspiratorio.VentiladorescomolosNPB840,Servo-i,Neumo- ventGraphnet,etc.muestranlosvaloresdelvolumenpero todosactualmente miden ycontrolan el flujoinspiratorio ycalculanel volumencomo datoreportado.Por lotanto, siendo técnicamente correctos, son todos «controladores delflujo»⁹.

Si bien esta distinción es importante desde el punto devista de la ingenieríay al entenderel funcionamiento de un ventilador al lado del paciente, esta distinción entre el control del volumen o el flujo parece ser no importante.

Definiciones y descripciones técnicas

Es necesario definir unos conceptos importantes que nos ayudaran a entender mejor la diferencia existente entre controlarlapresiónoelvolumenenunmodoventilatorio.

Un modo ventilatorioes unpatrón predeterminadode interacción entre el paciente y el ventilador. Un modo biendefinidodebeaportarnosinformaciónsobreunacom- binación específica de variables de control, de fase y condicionales definidas tanto para respiraciones manda- torias, espontáneas o para una combinación de ambas.

La ausencia de alguna de esta información puede pres- tarsea confusión enla comunicaciónentreprofesionales, alterar las estrategias ventilatorias y poner en riesgo al paciente.

Las«variablesdefase»describenloseventosquetoman partedentrodeuncicloventilatorio(dentrodecualquiera delassecuenciasventilatoriasposibles)y,porlotanto,nos aportanmayorinformaciónsobreunmodo.Uncicloventila- toriolopodemosdividiren4fases:1-Cambiodeespiración ainspiración.2-Fase inspiratoria.3-Cambiodeinspiración aespiración. 4-Faseespiratoria.Encada faseunavariable es medida y utilizada para empezar, desarrollar y termi- narla fase. «Variablede disparo»: todos losventiladores midenunaomásvariablesose˜nalesasociadasconlaecua- cióndela dinámica delaparato respiratorio yalalcanzar estaun valorpredeterminado sedainicio ala faseinspi- ratoria.Durantelafaseinspiratorialapresión,elflujoyel volumenaumentanporencimadesuvaloralfinaldelaespi- ración.Estaetapasedesarrollasobreunperiododetiempo directamenteprogramadoonoquepuedeserfijoovariable.

Duranteestaetapaescuandola«variabledecontrol»des- arrollasuacción.Cabeacotartambiénquesiunavariable

noaumentamásalládeunvalorprefijadodurantelainspi- raciónyestanoesutilizadaparaterminarlainspiraciónnos referiremosaellacomo«variablelimitada».Pordefinición, alcontrolarunavariablelaestamoslimitando.La«variable de ciclado» es aquella que al llegar a un valor predeter- minado terminael tiempoinspiratorio, comenzandoasí la espiración (fase3).Para esto debeser medida yutilizada comose˜nalderetroalimentación.Durantelafaseespiratoria elventiladorretornaalnivelestipuladoporla«variablede base»,queeslavariablecontroladadurantelaespiración, porlogeneralreferidacomopresióndefindeespiracióno PEEP.

Secuenciasventilatorias

Hay 3 secuencias ventilatorias posibles⁷ que nos indican las combinacioneso noentrerespiraciones mandatorias y espontáneas,lascualesespecificaremosacontinuación:

Ventilación mandatoriacontinua (CMV) en la cual todas lasrespiraciones sonmandatorias,esdecir,nohayrespi- racionesespontáneaspermitidas.BajolaCMVenglobamos todaslas respiraciones yasean iniciadas por la máquina (controladas) oiniciadas porel paciente (asistidas) yen amboscasosterminadaso cicladasporlamáquina.Enla CMVseprogramaunafrecuencia(FR)mínimaperopuede seraumentadaporelpaciente.

Ventilaciónespontáneacontinua(CSV)enlacualtodaslas respiraciones soniniciadasyterminadas porel paciente.

Estaspuedensersoportadasconpresión(PSV)onosopor- tadas(CPAP).NohayrespiracionesmandatoriasylaFRes determinadaporelpaciente.

Ventilación mandatoria intermitente (SIMV) en la cual hay una combinación entre respiraciones mandatorias y espontáneas. Solose programa laFR delas mandatorias yentreellaselpacientepuederespirarespontáneamente yaumentarlaFRtotal.

Antesdecadarespiraciónelventiladordebeestablecer unpatrónespecíficode«variablesdecontrol»y«variables defase».Ladecisióndelpatrónaseguirsehacepormedio delas «variablescondicionales». Este patrónsemantiene constanteenlassecuenciasventilatoriascomolaCMVyla CSV;porlotanto,seutilizalamisma«variabledecontrol»

entodaslasrespiraciones.PeroadiferenciadelaCSV,enla CMVpodemosoptarentreseleccionarelcontroldelapre- sióno delvolumen,mientrasqueenla CSVsolopodemos controlar lapresión yaqueal serunmodo espontáneoes el pacientequien decidesuVt inspiradoynola máquina.

Al ser la SIMV,una combinación entrerespiraciones man- datoriasyespontáneas, elventilador debedecidircuándo introducirunpatróndiferenteparacadaunadeellas.Porlo tanto,enlaSIMVdebemosseleccionarunavariabledecon- trolparalasrespiracionesmandatorias(presiónovolumen) yparalas espontáneasserá siemprelapresiónlavariable controlada.EstonosdemuestraquedentrodelaSIMVpue- dencoexistirdiferentesvariablesdecontrol(p.ej.:volumen enrespiracionesmandatoriasypresiónenlasespontáneas obienserlapresiónlavariablecontroladaenambostipos derespiraciones).

Control

Paulatinamenteelmundodelaventilaciónmecánicaseha vueltomuyconfusoconbaseenlagrancantidaddedistintos nombresquediferentesfabricantesutilizanparallamaralos modosyporlapermanenciadepalabrasmaldefinidasomal utilizadasqueaumentanestaconfusión.

La palabra «control» es y ha sido utilizada frecuente- mente en ventilación mecánica para describir diferentes aspectosde ella y/odelpaciente, brindandoa veces una idea poco clara a los profesionales sobre lo que estamos controlando.Muchas veces lapalabra controlpuede indu- ciralprofesionalapensaren«ventilacióncontrolada»enla cualelpacienteestáparalizadopormediodebloqueadores neuromuscularesyseevitasuinteracciónconelventilador.

Eneste casoelventilador asumeun«control»totaldelos aspectosdelaventilaciónenlugardelpaciente.

Podemostambiénencontrarlaenelpaneldeselecciónde losmodosventilatorios,incluidaen«Assist/Control»(A/C).

LapalabraA/Csignificaqueenestemodolasrespiraciones puedenseriniciadasporelpaciente(elventiladorresponde

«asistiendo»elesfuerzoinspiratoriodelpaciente)oporla máquina (esta controla el comienzo dela ventilación del pacientecuandoestenolasinicia).PerotambiénenlaSIMV lasrespiracionespuedenseriniciadastantoporelpaciente comoporlamáquina(aligualquecualquierotromodoven- tilatorioquenotengasecuenciadeCSV);porlotanto,nonos permitetécnicamentediferenciarestos2modos.Debidoa esto,A/Cdeberíaserreemplazadaporventilaciónmanda- toriacontinua(CMV)enlacualcadarespiraciónpuedeser activadaporelpacienteoporlamáquinaalaFRprogramada yademásnosinformasobrelasecuenciaventilatoria,locual A/C nohace. Lamentablemente, la palabra A/C,técnica- menteerrónea,aúnpersistehastaeldíadehoyenmuchos ventiladores.

Ahoranosenfocaremosenlapalabra«control»incluida en la «variable de control» y que nos indica cuál es la variable que el ventilador utiliza como se˜nal deretroali- mentación para controlar la inspiración. Debemos aclarar quecuandonosreferimosaventilacióncontroladaporpre- siónoporvolumenestosnoconstituyenmodosventilatorios en sí (no los definen ni especifican), sino que solamente nos informa respecto a la variable controlada durante la inspiración enunmodoventilatorio pero¿encuál?yaque tanto lapresión como elvolumen pueden sercontrolados ensecuenciascomolaCMVolaSIMV.Porlotanto,paradefi- nirloyreferirnosaunmodoventilatoriodebemosmencionar conjuntamente la «variable de control» y «la secuencia respiratoria»(p.ej.:V-CMVo P-CMV,V-SIMV oP-SIMV)ysi queremosdefinirmáslaSIMVpodemoshacerlo(V-SIMV+PS oP-SIMV+PS).

Otrosdelosusosdelapalabracontrolestábajoeltér- mino«controldual»quehadadoorigenalaclasificaciónde

«modos duales».Si bien mencionamosantesqueel venti- ladorpuedecontrolardurantelainspiraciónlapresiónoel volumenperonolos2alavez,este «controldual»puede pasardeunavariablehacialaotraduranteunainspiración.

Taleselcasodemodosqueempiezanunainspiracióncon- trolandolapresiónycambianhaciaelcontroldelvolumen (oviceversa)alpredecirquenosevaallegaraunameta propuestaodeseada.Algunosautorestambiénincluyenden- trodelcontroldual losajustesdepresiónque serealizan

endiferentesrespiracionessucesivasparaaproximarseaun volumenmetaodeseado.Sibienlapresiónnuncadejade serla«variablecontrolada»,síserealizanajustesautomá- ticos deeste nivel depresión pero «jamás se controla el volumen»,sinoquelaintenciónometaesllegarlomáspró- ximoaélyenalgunassituacionesestonoselogra.Estonos dapasoaremarcatalvezotroerrorenlautilizacióndela palabra«control»,lacuallaencontramosbajoelnombredel modoPressureRegulatedVolumeControl(PRVC),enelcual, ycomoexplicamosantes,«jamássecontrolaelvolumen»y laúnicavariabledecontroleslapresión¹⁰.

Ventilación controlada por volumen

Dadoquehay2modosenloscualespodemos controlarel volumencomoV-CMVyV-SIMVdebemosespecificarqueesta revisiónlaenfocaremosenV-CMVtambiénconocidocomo V-A/C.

Al utilizar V-CMV debemos programar el Vt, la FR, la formadesuministrarelVtydemásprogramacionescomunes aotrosmodoscomoPEEPyFiO2,incluidaslasalarmas.

AlseleccionarelVtestamosdeterminandoqueesteserá suministradoen cada respiración mandatoriay asignamos elvolumencomola«variable decontrol».Enestecaso el volumenserálavariable«independiente»yelVtseráman- tenidoindependientementeantecambiosenlaresistencia yladistensibilidaddelsistemarespiratorioocambiosenel esfuerzoinspiratoriodelpaciente.

Cuandocontrolamoselvolumen,lapresióneslavariable

«dependiente».Así,unaumentodelaimpedanciarespira- toria resultará en un incremento en la presión de la vía aérea.Unareduccióndeladistensibilidadtoracopulmonaro unaumentodelaresistenciaencualquierpartedelsistema (aguaenlastubuladuras,compresionesdelasmismas,HME saturadodeagua,secreciones enel TETo enlavía área, broncoespasmoo activacióndela musculaturaespiratoria [tos])puedenserloscausantes.

Unincrementodeladistensibilidadounadisminuciónde laresistenciaresultanenunadisminucióndelaPIP,lacual puedeserhastanegativaantegrandesesfuerzosinspirato- riosporpartedelpaciente.

Acontinuación,nosreferiremosacómoelVtessuminis- tradopormediodeprogramarelflujopico(PIF),laforma de la onda del flujo inspiratorio o el tiempo inspiratorio (Ti).Estosparámetrospuedenserdegranimportanciapara determinarladistribucióndelVtdentrodelospulmones,la presiónpromediode lavía aérea (MAP),la toleranciadel paciente y el confort a la ventilación mecánica. A pesar dequecada unadeestasvariablesestánrelacionadas,no todassonofrecidasparaserprogramadasporlosdiferentes tiposdeventiladores.Algunosventiladoresofrecenlacapa- cidaddepoderseleccionarelflujopicoylaformadelaonda delflujoinspiratorio,siendohoyendíalasmáscomunesla

«constante»(rectangular)ylade«rampadescendente»(mal llamadadesacelerada).ElTiesmatemáticamentedetermi- nadocomounafuncióndelVtylaformadelaondadelflujo inspiratorioyelPIF.Otrosventiladoresofrecenlacapacidad deprogramar el Ti ylaforma deonda deflujo,mientras queelflujoinspiratorioescalculadomatemáticamenteen funcióndelVtprogramado¹¹.

Existe un debate sobre la morfología más adecuada de la onda de flujo inspiratorio a ser utilizada. Es

generalmenteaceptadoque lautilización deunaondade flujoen«rampadescendente» está másasociada con una mejor distribución del Vt, PIP mas baja, mejor toleran- ciaoconfortdelpacienteyunmenor trabajorespiratorio (WOB).Losalgoritmosparaladisminucióndelflujoinspira- toriodifierenentrelosdiferentesmodelosdeventiladoresy algunosventiladores pueden ofrecer diferentesformasde

«rampa descendente». Es de notar que cuando una per- sona normal respira a través de una resistencia su flujo inspiratorio asume una forma de «rampa descendente».

Cuandopasamosdeunflujo«constante»aunode«rampa descendente»seaumentaelTiyconsecuentementedismi- nuyeel Te y también hay un disminuciónde la PIP. Si el cambioesalrevéslosefectossoninversos.Generalmente pensamosque losmodosque controlan el volumen ciclan por«volumen»peroestoesincorrectoyaquealprogramar el volumen y la forma de suministro del flujo inspirato- rioestamosdeterminandoeltiempo enel quelamáquina vaatardar ensuministrarel Vt,por lotanto, «ciclanpor tiempo».Paralaseleccióncorrectadelflujoinspiratorio,su evaluaciónyajustes,podemosauxiliarnosdelagráficade

«presión/tiempo».

Unalimitaciónmayor delcontroldevolumenradica en que el suministro del flujo inspiratorio en cada respira- ción es fijo en sus valores y si el paciente está activo puedetenerdemandainspiratoriavariable,locualgenera

«disincroníaspor flujoinspiratorioinadecuado»o también

«doble disparo» al requerir un volumen mayor al progra- mado.Además,elvolumenpuededirigirsemásfácilmente haciaáreasdemenorresistenciaomayorcompliancecau- sando«áreassobredistendidas».

Lasalarmasprincipalescuandocontrolamoselvolumen sonla«alarmadepresiónmáxima»quenosalertadecondi- cionesdeaumentodelaPIP,la«alarmadepresiónmínima»

quenos alerta deflujos inspiratoriosinadecuados y lade FRtambiénquenosalertadeunpacientemuyactivoyla posibilidad degenerar auto-PEEP.La programación de las alarmasdebeajustarsealapolíticadecadainstitución.

Lamayorventajadecontrolarelvolumenesqueelope- radortiene uncontroldirectosobreel Vtyla ventilación minuto. La ventilaciónalveolar (VA), sin embargo, puede disminuirante unadisminución enla FR mandatoria, una disminucióndelVtounaumentodelespaciomuerto(Vd)ya seamecánicooalveolar.

Ventilación controlada por presión

Dadoquehaydiferentesmodosenloscualespodemoscon- trolarlapresióncomoP-CMV(P-A/C),P-SIMV+PS,PS,PRVC ydemás,esnecesarioqueestablezcamosquesolonosrefe- riremosaP-CMVacontinuación.

Al utilizar P-CMVdebemos programar la presión límite omáxima,eltiempoinspiratorio (Ti),laFRydemásvalo- rescomunesaotros modoscomoel niveldePEEP,laFiO2 ylasalarmas.Todosestosparámetrosinicialespuedenser ajustadosluegoparaoptimizarlaventilaciónconbaseenla estrategiaventilatoriaautilizar.

Al programar la presión líimite o máxima esta será suministrada en cada ventilación mandatoria durante el Ti programado y, por consiguiente, se la está asig- nando como la «variable de control». La presión es la

«variable independiente» y será mantenida constante e

independientemente de cambios en la distensibilidad, la resistenciaydelesfuerzoinspiratoriodelpaciente.Durante laPCVelvolumeneslavariable«dependiente»ysepueden presentarsubstanciales variacionesdelVtpor cambiosen la resistencia, la distensibilidad del sistema respiratorio o del esfuerzo inspiratorio del paciente. Disminuciones de la distensibilidad o aumento de la resistencia de la vía aéreadisminuirán el Vt suministrado.Un aumento de la distensibilidad, una disminuciónde la resistencia o un aumentodelesfuerzoinspiratorio delpaciente producirán unaumentodelVt.

Cuandoutilizamosmodosquecontrolanlapresiónelven- tiladorproduceel flujonecesario parallegarrápidamente alniveldepresiónlímiteymantenerloduranteelTiprogra- mado.Laondadeflujoinspiratorioes«exponencialmente decreciente» (mal llamado desacelerado ya que el flujo nodesacelera, aunquesí lohacen las moléculasdel gas).

Actualmente,lamayoríadelosventiladoresofrecenlacapa- cidaddegraduarel tiempoenelquelamáquinatardaen llegaralniveldepresiónlímiteprogramado,haciéndolomás rápido o máslentamente. Esta opciónse encuentraen el panel o seleccióndeparámetrosbajoel nombrede «Rise Time». Aclaremos que si queremos presurizar másrápido elsistemadebemosreducirestetiempo.Estamaniobraes avecesdescrita como«incrementarelRise Time»,locual literalmente significa incrementareste tiempo ytiende a provocarconfusión. El ánguloo pendientededisminución del flujoinspiratoriodependerá dela impedancia o resis- tenciadelsistemarespiratorioydelesfuerzodelpaciente.

Vale destacarque el flujoes variableensus valores pero noenelTi,elcualesfijo.Porlotanto,laP-CMVciclapor tiempoysoloalgunosventiladoresnosofrecenlacapacidad dequecicleporflujo.ParagraduarelcorrectoTipodemos auxiliarnosdelagráficadeflujo/tiempoyseleccionarelTi necesarioparaqueelflujoinspiratoriolleguealalíneade base.

Lamayor limitante de modosque controlan la presión radicaenlasvariacionesdeVtqueseproduciránantecam- bios en la impedancia y, por lo tanto, no es la elección adecuada cuando se quiere controlar la PCO2 o el Vmin.

Al tenerestemodo unTi fijocualquier aumentodela FR sin un ajuste del Ti puede producir no solo asincronías, sinotambiéneldesarrollodeauto-PEEPysusconsecuencias adversas.Tambiénlacombinacióndeesfuerzosinspiratorios excesivosconpresionesaltaspuedengenerargrandesVty estopuedesercausadeinjuriapulmonar.

LasalarmasprincipalesdurantelaPCVsonlasdemínimo Vt,lacualnosadvertirádeunempeoramientoenlaimpe- dancia ylaconsecuentehipoventilación. Lademáximo Vt nosadvertirásobreunaposiblesobredistensiónalveolar.Las de bajo Vt y dealta FR nos advertiránde cambios en el pacienteylanecesidaddeevaluarloyhacerajustesenlos parámetros.TambiénlasalarmasdePmín.ymáx.nosaler- tarán sobrela mantencióndel nivel dePprogramado. La programación delas alarmasdebenajustarse alapolítica decadainstitución.

Unagran ventajade la PCV esque las áreas másnor- malesdelpulmónpuedenserprotegidasdesobredistensión pormediodelalimitacióndelapresióninspiratoria,aunque estoesrelativodebidoaqueelvolumenpulmonarregional dependemásdelapresióntranspulmonarquedelapresión delavíaárea.Otraimportanteventajapuedeserlamejoría

enelconfortdelpacientequerespiraespontáneamenteya queelventiladorpuedesuministrarflujosinspiratoriospicos yformasdeflujovariables,acomodándosemásalasvaria- cionesdel esfuerzo inspiratoriodelpaciente y mejorando asílasincroníaentreambos¹².

Ventilación controlada por volumen versus ventilación controlada por presión

Seguramenteenestemomentoyaplicandolosconceptosde medicinabasadaenlaevidencianadiepuedeasegurarque algunodelosmétodos seasuperior,almenosentodaslas circunstancias.Susbeneficiosdependerán deltipoysitua- ciónclínica delpaciente,del equipamientoquetengamos disponible y delas preferencias yconocimientos del per- sonalmédicoydeenfermeríaqueatienda alpaciente.En general,sepodríaestablecerquelaPCVpodríaaportarven- tajasespecialmenteen2situaciones:1)pacientesenlosque sea necesario el empleo deuna estrategiade ventilación protectoraconlimitaciónestrictadepresióny2)pacientes conmalaadaptaciónalsoporteventilatorio.Entodocasola decisióndebesersiempreindividualybasadaenlosfactores mencionados.

¿Porquéseprodujorealmenteestacontroversiaentrela VCVylaPCV?Realmentefuedebidoa3factores:

• Losantiguosrespiradoresproducíanunsistemadeemisión degasquegenerabaunflujoturbulentoenlosmétodos controladosporpresión.

• Existía la creencia de que losmétodos controlados por presióneranmenosseguros(pornoasegurarelVtencada respiración).

• Losantiguosobjetivosdelaventilaciónmecánicafavore- cíanelusodelosmétodoscontroladosporvolumenyaque elobjetivofundamentaldelaventilaciónmecánicaeran losmismosquelosdelaventilaciónespontánea,esdecir, garantizarunVminqueprodujeraunniveldeoxigenación adecuadoyunniveldePCO2normal¹³.

En estudios epidemiológicosde ventilaciónmecánica a nivel mundial seha podido comprobarcomo la VCV esel mododeventilaciónutilizadoconmayorfrecuenciadurante todo el tiempo de soporte ventilatorio de los pacientes (alcanzando el 60% del tiempo de ventilación mecánica total).Además,seha comprobadoque estafrecuenciade utilizaciónsemantieneindependientementedelaenferme- daddelpaciente(tantoenpacientesconreagudizaciónde EPOCcomoenelSDRA)¹⁴.

Sinembargo,lasactualesrecomendacionesparalaventi- laciónmecánicaóptimaincluyenunaestrategiaprotectora delpulmónquelimitalosVtpordebajode10ml/kgdepeso ideal,limitanlapresióntranspulmonara35cmdeH2O,la presión dedistensiónpulmonar inferior a 20cmde H2O y plantealaaplicacióndeunatempranayagresivaPEEPpara mantenerel volumenpulmonaralfinal delaespiración¹⁵. El objetivo de esta estrategia consiste en mantener un adecuado intercambio gaseoso (no necesariamente nor- mal),minimizarlosda˜nosporbarotraumayvolutraumadel pulmón, evitarel deteriorohemodinámicoylaprotección delafuncióndelventrículoderecho,evitarelbiotraumay laexpansióndelalesiónpulmonaraltiempoquetambién

pretende minimizar las necesidades de sedación de los pacientes^16,17. Estosobjetivos quizássean másfácilmente alcanzablescon los métodos controlados por presión o al menos con el empleo de patrones de flujo decelerado y variable.

EntrelosefectosbeneficiososdelaPCVseencuentrala reduccióndelapresióninspiratoriapicoqueseasociacon laproduccióndefenómenosdesobredistensióndelaszonas ventralesyapicalesdelpulmón. También se encuentrala mejoradelaoxigenaciónqueesespecialmenteútilensitua- cionesdehipoxemiagrave.Estamejoríadelaoxigenación tienelugarporunamejordistribucióndelgasdentrodelos espaciosalveolares^18,19.

Muchosclínicosnoestándispuestosaaceptarlanatura- lezadeunVt variableenlaPCV apesardelosbeneficios sobrelaoxigenaciónylamecánicapulmonar.Sinembargo, estudios aleatorizadosenpacientescon SDRA han demos- tradocómoelcontrolsobrelapresiónmesetayelVthansido similares independientemente de que el modo empleado fueracontroladoporvolumenopresión.Estohageneradoel desarrollodelosmodosdualesdeventilaciónquesonmodos quetienencomo metaobtenerunVt alavezque limitan lapresión.Estosmodoshansidovendidoscomoinnovadores peroenrealidadleofrecenalclínicolaopcióndesuministrar laVCVconunflujoderampadecreciente.

Una programación inadecuada del flujo inspiratorio durantelaVCVpuedeimponerungranWOBalospacientes.

Esmuyimportante queel flujoinspiratorio delventilador igualeo seaproxime alflujodemandado porel paciente.

Dadoquelademandainspiratoriadelpacientepuedevariar derespiraciónarespiración,cualquierflujoinspiratoriopre- determinado(tantoenmorfologíacomoenflujopico)puede substancialmenteafectareltrabajoimpuestoodesarrollado por el paciente. Durante la PCV el flujo es decelerado y fundamentalmentevariable,asísilademandadelpaciente aumentadurantecualquierpuntodelainspiraciónlapresión medidadisminuyepordebajodelaprogramadayleindicaal ventiladorqueaumenteelsuministrodeflujoconelobjetivo demantenerlapresiónprogramada.Estamaneraautorre- gulatoriadelflujoinspiratoriosuministradoporelventilador durantelaPCVpuedeofrecerventajasenlospacientescon demandasinspiratoriasvariables.

OtrotipodeWOBdelpaciente queavecessepasapor alto es el relacionado con la activación de los músculos espiratorios. La espiración debería de ser pasiva aun en ventilaciónmecánica.Unaespiraciónactivapuedeserpro- ducidaporunaprogramacióninadecuadadelTiyPEEPopor elusodeunapausainspiratoria.Losmodosoriginalesdela PCVrequeríanquelaválvulaespiratoriaestuviesecerrada durantetodoel Ti.Siel pacientequería toserotratarde exhalarlapresióndelavía aéreaenelpulmónenel apa- ratoseincrementabahastaalcanzarelumbraldelaalarma depresión máxima ycomo consecuencia seproducía una terminación dela inspiración antesdel Ti estipulado. Los nuevosventiladoresvienenequipadosconunaválvulaespi- ratoria«flotante»quelepermitealpacienteexhalardentro delTi.Elobjetivodepresiónylapresióninspiratoriapro- gramadasemantienepormedio demanipulaciones delas válvulasinspiratoriasyespiratorias.

Mejorarlatoleranciaalaventilaciónmecánicapormedio demodosque controlen/limiten la presiónpuede colabo- rara reducir la necesidad de utilizar sedación y agentes

bloqueantesneuromusculares,locualpuedefavorecerque lospacientespuedanasumirventilacionesespontáneastem- pranamentey últimamente reducir el número de díasde ventilaciónmecánicaydeestanciaenlaUCI.

En el único trabajo aleatorizado²⁰ que compara en pacientes con SDRA el modo ventilatorio controlado por volumenypor presión,enel seno de unaestrategiaven- tilatoriaprotectoradelpulmón,seobjetivócómoelcontrol depresiónmanteníadeformaseguralosparámetrosdeven- tilaciónypHaltiempoqueeneseestudiosecomprobóuna disminuciónde la incidencia de fallo multiorgánico en la evolución.Desgraciadamente,unfalloenlaaleatorización delestudioqueafectaalosresultadosdelanálisismultiva- riabledelmismohaceimposiblegeneralizarsusresultados peroposiblementeenelmomentoactualsedeberíarepetir unestudiosimilar.

Como conclusión podemos establecer que ambos tipos de control de la ventilación presentan algunas ventajas derivadas fundamentalmente de un mejor control de los parámetrosenlosmodoscontroladosporvolumenydeuna mayoradaptabilidadal paciente enlosmétodoscontrola- dosporpresiónque,sinembargo,hastaelmomentonohan demostradosueficaciaenensayosclínicos(ensayosqueen todocaso sondifícilesdellevaracaboenestemomento).

Entodocaso, larecomendaciónactual posiblementedeba ser utilizar el modo ventilatorio que nos permita alcan- zarlosobjetivos individualizadosala situaciónclínicadel pacienteydesumecánica pulmonardelaformamásefi- cazposible^21---23.Noestanimportanteelmododecontrolde parámetroscomoelverdaderocontroldelosmismos,quizás inclusoenelfuturoconnuevosmodosdemonitorización²⁴.

Conflicto de intereses

El Dr. H Abbona esGerente de Desarrollo e Investigación ClínicadeTECME.

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