Crisis de asma bronquial y obesidad en niños

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(1)FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO. CRISIS DE ASMA BRONQUIAL Y OBESIDAD EN NIÑOS. PRESENTADA POR ELIZABETH GARAY TORO. TESIS PARA OPTAR TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA. LIMA - PERÚ 2014.

(2) Reconocimiento CC BY El autor permite a otros distribuir, mezclar, ajustar y construir a partir de esta obra, incluso con fines comerciales, siempre que sea reconocida la autoría de la creación original. http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

(3) F ACULT AD DE ME DICIN A HUM AN A SECCIÓN DE POS GR ADO. CRISIS DE ASMA BRONQUIAL Y OBESIDAD EN NIÑOS. TESIS P AR A OPT AR TÍTULO DE MÉ DICO ESPECI ALIS T A E N PEDI ATRÍ A. PRESENT AD A POR. ELIZABETH GARAY TORO. LIM A-PE RÚ 2014. 1.

(4) AS ESOR DR. VICTO R LUQ UE MIR AND A Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP. JUR ADO DR A. GLO RI A UBI LLUS ARRIOL A. Presidente del Jurado. Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP. DR. BENNY KOG AN COG AN. Miembro del Jura do. Docente de la Facultad d e Medicina Humana USMP. DR. HUGO ROJ AS OLIVER A. Miembro del Jurado. Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP. 2.

(5) Dedicatoria. Este trabajo de tesis está dedicado a DIOS, por darme la vida a través de mis queridos PADRES qu ienes con mucho cariño, amor y ejemplo h an hecho de mí una persona con valores para. poder. desenvolve rme. como:. ESPOSA,. MADRE. Y. PROFESIONAL . A mi ESPOSO, que ha estado a mi lado dándome cariño, conf ianza y apo yo incondicional para seguir adelante para cumplir otra etapa e n mi vida. A mis HIJOS , que son el motivo y la razón que me ha llevado a seguir superándome día a día, para alcanzar mis más apreciados ideales de superación, ellos fueron quienes en los momentos más dif íciles me dieron su amor y compresión para poderlos superar, quiero también dejar a cada uno de ellos una enseñanza que cuando se quiere alcanza r algo en la vida, no hay tiempo ni obstáculo que lo impida para poderlo LOGRAR.. 3.

(6) ÍNDICE Pág.. RESUMEN. 05. ABSTR ACT. 08. I.-INTRO DUCCIÓ N. 11. II.-M ATE RI AL Y MÉTODO.. 20. III.- RESULT ADOS. 22. IV.-DISCUSIÓN. 32. V.-CONCLUS IONE S. 36. VI.-RECOME ND AC IONES. 37. VII.-REFERENCI AS BIBLIOGR AFICAS. 38. VIII.- ANEXOS. 46. 4.

(7) RESUMEN. Objeti vos: Describir las características de la crisis asmática asociados al estado nutricional en pacientes atendidos en el servicio de Emergencia del Hospit al Central de la Fuerza Aérea del Perú (FAP) en el periodo En ero a Diciembre del 2011. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, en el Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (HCFAP), en e l perio do Enero a Diciembre del 2011. La población estuvo conf ormada por 693 pacientes de ambos sexos de 5 a 14 años de edad con crisis asmáticas, evaluadas. a. tra vés. de. score. de. Biermann. y. Pierson,. atendidas en el servicio de Emergencia de dicho hospital. El estado nutricional f ue clasif icado según tablas de la OMS (Organización Mun dia l de la Salud) del año 2007. Los datos f ueron procesados en el programa Statistical Package for the Social Sciences (S PSS) v.18. La variable edad se exp resó en promedio y desvia ción estándar. El grado de seve rida d de la crisis asmática, el estado nutricio n al, el destino de los pacientes con crisis asmática se e xpresó en f recuencias y porcentajes. Se relacionó exp loratoriamente la severid ad de la crisis asmática y obesidad a través de la prueba chi cuadrado con corrección de yates , se consideró p<0.0 5 como. 5.

(8) sign if icativo. Se construyeron gráf icos para representar los resultados. Resultados: Se re visaron 964 historias clíni cas de pacientes con asma bronquial, cumpliendo los criterios de inclusió n 693 historias clínicas. La relación M/F de los pacientes con cris is asmática f ue de 1.14 (370/323). La edad promedio f ue de 7.8 años con una desviación estándar de 2.4 años. El 24.7% f ue desnutrido,. 38.5%. eutróf ico,. 20.3%. sobrepeso. y. 16.5%. obeso. El 95.5% de los pacientes con crisis asmática fueron dados de alta y 4.5% fueron hospitalizados. En los pacientes con crisis asmática severa el 33.3% f ueron dados de alta y 66.7% se hospitalizaron. Esta re lació n p orcentual se presentó tanto en masculinos como en f emeninos. La obesidad según grado de seve rida d f ue de 6.8% en leve , 22.8% en moderado y 25% en severo. Se encontró mayor porcentaje de obesos en los pacientes con crisis asmática severa con respecto a los obesos con crisis asmática no severa (25% vs 15.9%), siendo esta brecha no signif icativa . Conclusiones: 1. El mayor por centaje de pacientes con crisis asmática f ueron dados de alta. 2. El mayor porcentaje de pacientes con crisis asmática son del sexo masculino.. 6.

(9) 3. El mayor porcent aje de hospitaliza dos son pacientes con crisis asmática severa. 4. El sexo f emenino es el que se hospit aliza con mayor f recuencia en pacientes con crisis asmática severa. 5. El porcentaje de obesidad aumenta según niveles d e severidad de la crisis asmática. 6. El mayor porcentaje de los pacientes obesos con crisis asmática severa con respecto a los obesos con cri sis asmática no severa no es concluyente.. 7.

(10) ABSTR ACT. Objecti ve: To describe the characteristics of asthma attack associated with th e nutritional status of patients treated in the Emergency Department of the Peruvian Air Force Central Hospital f rom January t o December 2011. Material and Me thods: An observational, descriptive and retrospective study wa s conducted in the Peruvian Air Force Central. Hospital. (HCFAP. in. Sp anish ). f rom. January. to. December 2011. The population was made up of 693 patients of both sexes , a ge d 5 -14 years with asthma attack , wh o were evaluated with the clinical sco re of Bierman and Pierson and treated in the Emergency Department of the aforementioned hospital. The nutritional status was classif ied accord ing to 2007 W HO charts. The data wer e processed by means of the Statistical Packa ge f or Social Sciences (SPSS) program, version 18. The variable age was expressed in mean and standard deviation. The degree of severit y of asthma attack , the nutritional sta tus and the f ate of patients with a sthma attack we re exp ressed as f requencies and percentages. The severit y of asthma attack and obesit y we re related in an exploratory wa y b y the Chi -square Test with Yates Co rre ction; P<0.05 was considered as signif icant. The results were graphically represe n ted.. 8.

(11) Results: 964 medical histories of patients with bronchial asthma were reviewed, 693 of them meet the inclusion criteria. The M/F ratio of patients with a sthma attack was 1.14 (370/323). The average age was 7.8 years with a standard deviation. of. 2.4. undernourished,. years. 38.5%. The were. 24.7%. of. patients. were. 20.3%. were. eu trophic,. overwe ight and 16.5% were obese. The 95.5% of patients with. asthma. attack. were. discharged. and. 4.5%. were. hospitalized. The 33.3% of patients with asthma attack were discharge d and 66.7% were hospit alized. This percentage ratio is p resented in both male and f emale patients. The percentage of obesit y according to t he degree of severit y was 6.8% mild, 22.8% moderate and 25% severe. The highest percentage of obese people were f oun d in patients with severe asthma attack compared with non -obese people with severe asthma attack (25% against 15.9%), this being a non sign if icant difference. Conclusions: The highest percentage of patients with asthma attack we re discharged. The highest percentage of patients with asthma attack are male.. 9.

(12) The highest percentage of patients with se vere asthma attack we re hospitalized. The most f requently hospitalized patients with se vere a sthma attack are f emale. The percentage of obesity increases by le vel of severit y of asthma attack. The highest percentage of obese patients with se vere asthma attack compared with non -obese patients with se ve re asthma attack are inconclusive.. 10.

(13) INTRODUCCI ÓN El asma es un trastorno inf lamatorio crónico de la vía aérea en la cual particip an diversas célula s y e lementos celulares. La inf lamación crónica está asociada a un aumento en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica, y tos, particularmente e n la noche o temprano en la mañana. (1,2) Estos episodios se asocian generalmente a la obstrucción generalizada pero variable en el f lujo aéreo pulmonar que es f recuentemente. reversible,. espontáneamente. o. con. el. tratamiento . (3,4) En la actualidad, el asma ha llegado a ser una de las enfermedades crónicas con una mayor pre valencia en los Niños de países o ccidentales y en E stados Unidos, donde el asma es la primera causa de enf ermedad crónica entre Niños y. adolescentes,. y. también. una. causa. importante. de. ausentismo escolar. (5,6) La prevalencia del asma se ha incrementado durante las últimas décadas. En población inf antil y adulta jo ve n se estima un ritmo de aumento del 5 -6 % anual en todo el mundo. (7,8). 11.

(14) Estudios. realizad os. en. Niños. y. adolescentes. sobre. la. obesidad en relación con la prevalencia y la crisis asmática han dado resultados positivos . (9,10) Basándonos en la morbilidad de la obesidad y del asma, es posible esperar que un mayor número de Niños suf ran de ambas condiciones. En particular, en Niños obe sos de menos de 8 años de edad, la pre valencia del asma descrita ha sido del. 30%,. mientras. que. la. pre valencia. población general se ha descrito. del. asma. en. la. de ser solamente del. 10%.(11,12) Los f actores que inf luyen en el riesgo de desarrolla r asma pueden ser dividid os en aquellos qu e provocan el desarrollo de asma y aquellos que precipitan los síntomas de asma; algunos participan en ambas situaciones. Los primeros son relacionados a f actores del huésped (que primariamente son genéticos) y los otros son u sualmente f actores ambientales . (13,14) Los mecanismos que conducen al eventual desarrollo y expresiones del asma son complejos e interactivos. Por ejemplo, los genes interactúan con otros genes y con f actores ambientales. para. determinar. (15,16). 12. la. susceptibilidad. al. asma..

(15) Además, aspectos de desarrollo tales como la maduración de la respuesta inmune y la e xposición a inf ecciones durante los primeros años de vida están emergiendo como factores importantes que modif ican el riesgo del asma en la persona genéticamente susceptible . (17,18) En las últimas tres décadas se ha ido produciendo un cambio progresivo en la comprensión de la f isiopatología del asma. En los años 70, se produjeron los descubrimientos ref erentes a la re gulación del sistema adrenérgico y co liné rgico del músculo liso bronquial, haciéndose especial énfasis en el equilibrio entre AMPc - GMPc y el Calcio intracelular. De ello derivó el descubrimiento y utilizació n de las drogas agonistas beta y anticolinérgicas. Entonces, el asma era considerada una. enfermedad. donde. la. broncoconstricción. re versible. jugaba el papel f undamental. Durante la década de los 90, se concede mayor importancia al proceso inf lamatorio de base, asentándose. el concepto. de. asma como. una. verd adera. enfermedad inf lamatoria de la v ía aérea . (19,20) En los últimos años, más de 20 estudios epidemiológicos, tanto en adultos como en Niños, han conf irmado la existencia de. esta. conexión. entre. la. obesidad. y. la. incidencia/pre vale ncia de crisis asmática , principalmente en el género f emenino e independientemente de la dieta, la. 13.

(16) actividad f ísica o la condición alérgica. Y esta inf luencia de la obesidad ocurre principalmente con la crisis asmática y con la hiperreactividad bronquial pero no con otras enfermedades alérgicas . (21,22) También exis ten inf ormes y ensayos clínicos que demuestran que la pérdida de peso (ya sea por dieta o por cirugía de by pass gástrico) disminuye la f recue ncia de crisis asm ática . (23,24) La obesidad produce una disminución del volumen corriente y de la capacidad resid ual f uncional; estos cambios tienen como consecuencia una reducción en el estiramiento del músculo liso (hip ótesis del latchin g) y, de esta f orma, la habilidad para responder al estrés f isiológico (ejercicio) . (25,26) El músculo liso intrínsecamente tiene un ciclo de excitación y contracción; sin embargo, en los obesos estos ciclos son más cortos, lo que aso ciado a la capacid ad f uncional disminuida que ellos tienen, da como resultado una conversión de los ciclos rápidos de actina -miosina hacia ciclos más l entos. (27,28). 14.

(17) Sin. embargo,. la. exacta. relación. de. dosis -ef ecto. entre. cantidad y/o distribución de la grasa corporal y los cambios en la mecánica respiratoria aún son desconocidos . (29,30) Otro efecto de la obesidad en la mecánica respiratoria es el aumento del ref lujo gastroesof ágico que se observa en los obesos. y. que. también. se. ha. descrito. en. asmáticos,. principalmente adultos . (31,32) Se sabe que la obesidad está asociada a una relajació n del esf ínter gastroeso f ágico, lo que re sulta en un ref lujo del ácido del esóf ago a la trá quea/vía aérea. El contacto directo del ácido gástrico con la vía aérea origina broncoconstricción debido a la microaspiración o al ref lejo va gal que se produce . (33,34) Es. algo. remarcable. que. desde. los. primeros. est udios. longitudinal es se ha evidenciado que el efecto de la obesidad sobre las crisis asmáticas se da principalmente más en mujeres que en hombres . (35,36) Sabemos que la enzima aromatasa, responsable de convert ir andrógenos a estrógenos, se encuentra presente en el tejido adiposo.. En. general,. en. la. obesidad. se. incrementa. la. producción de los estrógenos, lo cual se asocia co n una menarquía. preco z. en. las. mujeres. retardada en los hombres . (37,38). 15. y. con. una. pubertad.

(18) En la cohorte de Tucson, Castro -Ro drígue z et al inf ormaron de que la mayor preva lencia de crisis de asma bronquial f ue en niñas obesas que tuvieron menarqu ía precoz (antes de los 11 años de edad) que entre las que la tuvieron después de esa edad, lo que hablaría de que la obesidad altera la producción (o se nsibilizac ión perif érica) de las hormonas relacionadas con. la. pubertad. en. las niñas,. y que. una. producción incrementada de las hormonas f emeninas (o su sensibilidad) alte raría el desarrollo pulmonar y la re gulación del tono de la vía aérea en las niñas púberes (con u na mayor respuesta. broncodilatadora,. como. f ue. anteriormente. explicado). (9) Posteriormente, Varraso et al en Francia, en un estudio en adultos, conf irmaron este hallazgo e inf ormaron de que la asociación entre obesidad y crisis de asma bronquial f ue más evidente entre las mujeres con menarqu ía precoz. (39) También se ha inf ormado de que el uso de estrógenos exó genos es un factor de riesgo para una mayor incidencia de crisis de asma bronquial en mujeres. (40,41) El mecanismo por el cual los estrógenos con ducen a un incremento de la respuesta en la vía aérea en el asma aún se desconoce, pero no es inf recuente en la práctica clínica ver casos de mujeres con. crisis de. 16. asma gra ve ref ractaria.

(19) asociada. con. una. obesidad. mórbida;. y curiosamente. el. género f emenino está también comúnmente asociado a mayor gra vedad de obstrucción de los f lujos aéreos o enf ermedad pulmonar obstructiva crónica . (41,42) Sin embargo, se desconoce si la resistencia a corticoides inhalados. en. relacio nada. los. con. casos los. de. crisis. ef ectos. asmática. metabólicos. del. grave. está. asma,. el. incremento de la inf lamación o los ef ectos estrogénicos . (43,44) Recientemente, Guerra et al, en la cohorte de Tucson, inf ormaron de que tanto el sobrepeso/obesidad a los 11 años de edad , como la menarquía pr eco z f ueron f actores de riesgo para. la. persisten cia. de. crisis. asmática. después. de. la. pubertad. (41). Hay actualmente buenas evidencias que las manif estaciones clínicas del asma, trastornos durante el sueño, limitaciones de la actividad diaria y el uso de te rapia de rescate pueden ser controladas con un adecuado tratamiento y un buen manejo de los f actores de riesgo asociados posibles de ser modif icados (entre ellos, la obesidad inf antil). Cuando la crisis asmática es controlada, debe haber recurrencia mínima de síntomas y las exacerbaciones gra ves deben ser poco f recuentes . (45,46). 17.

(20) Aunque el costo para controlar el asma desde la perspectiva del paciente y la sociedad parezca alto, el costo de no tratar el asma correctamente es más alto . (47) La compleja inter relación entre obesidad y crisis de asma bronquial es un ejemplo de cómo interactúan los genes y e l ambiente en la génesis de éstas, y es muy probable que más de un mecanismo biológico esté in vo lucrado. (48,49) La obesidad, a través de mecanismos inf lamat orios o cambios en el estilo de vida, puede desencadenar los sínt omas asmáticos en sujetos “susceptibles” . (50) Objeti vo General Describ ir las cara cterísticas de la crisis asmática asociados al estado nutricional en pacientes atendidos en el servicio de Emergencia del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (FAP) en el period o Enero a Diciembre del 2011. Objeti vos específi cos . 1.. Describir. la. severidad. de. la. crisis. asmática,. estado. de. la. crisis. asmátic a,. estado. nutricional según sexo . 2.. Describir. la. severidad. nutricional, se xo según destino del paciente.. 18.

(21) 3. Relacionar exp loratoriamente la severidad de la crisis asmática y obesidad .. 19.

(22) M ATERI AL Y MÉTODO El diseño del estudio f ue de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo, basado en l a revisión de historias clínicas de pacientes con crisis asmática, ate ndidos en el servicio de Emergencia del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (HCFAP) en el periodo Enero a Diciembre del 2011 . La totalidad de pacientes se obtuvo de los registro s de at ención en la emergencia pediátrica.. Se revisaron 964 historias. clínicas de los pacientes con diagnóstico de asma bronquial. De. esta. re visión. se. encontró. 693. historias. clínicas. de. pacientes con crisis asmática que cu mplían con los crit erios de edad e ntre 5 y 14 años, de ambos sexos, con diagn óstico de ingreso a emergencia pediátrica de crisis asmática según score. de. Biermann. y. Pierson. (anexo. n°2),. (ya. sea. reagudización o una exacerbación aguda) de menos de 72 horas. de. evo lución. y. que. tu vieron. datos. de. regist ro. completos en libro de atención diaria de pacientes que acudan a emergencia; f ueron excluidos aquellas h istorias clínicas que no tuvie ran datos completos de las variables motivo de estudio. También aquellas historias clín icas de pacientes con asma bronquial y que no acudieron por crisis asmáticas. Se consideró obeso a aquellos que superaban el percentil 90 de las curvas del IMC para la edad según la. 20.

(23) OMS. El IMC f ue calculado en base al peso y la talla consignados en la historia clínica del servicio de emergencia del HCFAP.. Se elaboró una f icha de recolección de datos. ajustada a los objetivos de la invest igación en colaboración con. médicos. especialistas. del. servicio. de. Pediatría. del. Hospital Central d e la Fuerza Aérea del Perú (HCFAP) . Los datos obt enidos se ordenaron y procesaron utiliza ndo el programa Statistical Package f or the Social Sciences (SPSS) v.18. La variable edad se expresó en promedio y desviación estándar. El grado de severidad de la crisis asmática, el estado nutricional, el destino d e los pacientes con crisis asmática. se. expresó. en. f recuencias. y. porcentajes.. Se. relacionó e xplorato riamente la se verid ad de la crisis asmática y obesidad a tra vé s de la prueba chi cuadrado, se consideró p<0.05 como signif icativo. Se con stru yeron gráf icos p ara representar. los. resultados .. En. los. aspectos. éticos. sigu ieron los linea mientos de la declaración de Helsinki.. 21. se.

(24) RESULT ADOS. Se. revisa ron. 964. historias. clín icas. de. pacientes. con. diagnóstico de asma bronquial, cumpliendo los criterios de inclusión 693 historias clínicas. La relación M/F. de los. pacientes con crisis a smática f ue de 1.14 (370/ 323). La edad promedio fue de 7.8 años con una desviación estándar de 2.4 años, el valor mínimo f ue de 5 años y el máximo 13 años. El grado de severidad se prese nta en la tabla N °1.. Gráfico N°1. Grado de severida d de pacientes con crisis asmática. Servicio de Emergencia del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (FAP). Año 2011. 22.

(25) El gráf ico N º1 muestra que el grado de severidad de la crisis asmática leve y moderado son los que se presenta en mayor proporción, 40.4 % y 54.4 % respectivamente.. Gráfico N° 2 Estado nutricional de pacientes con crisis asmática. Servicio de Emergencia del Hospital Central d e la Fuerza Aérea del Perú (FAP). Año 2011. El gráf ico N°2, muestra la dist ribució n del estado nutricional según crisis asmática, en la que se puede observar mayor porcentaje de eutróf icos (38.5%) y en menor proporción Obesidad (16.5%).. 23.

(26) Gráfico N° 3 Obesidad de pacientes con crisis asmática. Servicio de Emergencia del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (FAP). Año 2011. El gráf ico N°3, m uestra que el 16.5% de los pacient es con crisis asmática son Obesos y 83.5% No Obesos.. 24.

(27) Gráfico N° 4 Destino de pacientes con crisis asmá tica. Servi cio de Emergencia del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (FAP). Año 2011. El gráf ico N°4, m uestra que el 95.5% de los pacient es con crisis asmática f ueron dados de alta y 4.5% hospitaliza dos.. 25.

(28) Gráfico Nº 5. Destino del paciente según grado de severidad de la crisis asmática. Servicio de Emergencia del Hospital Central d e la Fuerza Aérea del Perú (FAP). Año 2011.. En. el. graf ico. N°. 5. observamos. hospitalización en pacientes severos.. 26. mayor. porcentaje. de.

(29) Gráfico N°6 Grado de severida d según sexo y de stino de pacientes con crisis asmática. Servicio de Emergencia del Hospital Cen tral de la Fuerza Aérea del Perú (FAP). Año 2011.. El gráf ico N°6, mu estra que los pacientes con crisis asmática severa son los qu e se hosp italizaro n con mayor f recuencia, siendo el sexo f emenino mayor que el sexo masculino.. 27.

(30) Gráfico Nº 7. Grado de severida d de la crisis asmática y estado nutricional en pacientes con crisis asmática. Servicio de Emergencia del Hospital Central d e la Fuer za Aérea del Perú (FAP). Año 2011.. Observamos en el gráf ico N° 7, que los pacientes eutróf icos presentan mayor es casos de crisis asmáticas y los pacientes obesos presentan mayor caso de crisis asmática severa y un mínimo porcentaje de crisis asm ática cuadrado de Pearson =34.667, p = 0.000).. 28. le ve. (P rueba Chi.

(31) Gráfico Nº 8. Crisis asmática le ve y estado nutricio nal. Servicio de Emergencia del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (FAP). Año 2011.. Observamos. en. el. gráf ico. N°. 8,. que. en. los. pacientes. eutróf icos se presentan el mayor porcentaje de pacientes con crisis asmátic a le ve. …………………………………………. . (Prueba Chi cuadrado de Pearson =34.013, p = 0.000).. 29.

(32) Gráfico Nº 9. Crisis asmática moderada y estado nutricional. Servicio de Emerge ncia del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (FAP). Año 2011.. Observamos. en. el. gráf ico. N°. 9,. que. en. los. pacientes. eutróf icos se presentan el mayor porcentaje de pacientes con crisis asmática moderada. (Prueba Chi cuadrado de Pearson =25.369, p = 0.000).. 30.

(33) Gráfico Nº 10. Crisis asmática severa y estado nutricional. Servicio de Emergencia del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (FAP). Año 2011.. Observamos en el gráf ico N° 10 , que en los pacientes o besos se presentan 25 % de pacientes con crisis asmática seve ra siendo no signif icativo. (Prueba Chi cuadrado de Pearson =2.984, p = 0.394).. 31.

(34) DISCUSIÓN Litonjua A ref iere que durante las últimas décadas hemos presenciado un aumento sostenido de la prevalencia de asma bronquial y de obesidad en muchos países . (46) La OMS señala que, en los Estados Unidos entre lo s años 1980 y 2005 la preva lencia de asma se incrementó en un 73,9% y la de obesidad se elevó de 15,8% a 33,2% en mujeres y de 13,4% a 27,6 % en hombres durante el período 1960–2003. (6,39) Este incremento paralelo de estas dos enf ermedades ha dado origen a que se postule que ambas entidades podrían estar de algún modo relacionadas . (51) En. nuestro. estudio. encontramos. que. el. 53.4. %. f ueron. pacientes del se xo masculino, y 46 . 6 % del se xo f emenino, Alva rado señala que el asma bronquial pre valeció en el sexo masculino en un 54.9 %, y el se xo f emenino en un 45.1 % datos bastante similares con nuestro estudio . (52) Svanes, señala que los e pidemiólogos han reportado que tanto la ob esidad como el asma son patologías endémicas en los países desarrollados y epidémicos en países en vía de desarrollo a tra vé s de su fase de transición epidemiológica . (45). 32.

(35) Dekker, señala qu e de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la obesidad y e l asma son los desórdenes crónicos representativos que ocupan las prioridades del plan de salud pública de la instit ución. Este es el motivo por el cual, tanto los pediatras como los especialistas en salud pública están trabajando en la investigación de es te fenómeno . (47) Barker, señala que. la prevalencia en aumento demanda. mayor estudio de la epidemiología y genética de la re lación asma bronquial -ob esidad, sus posibles causas y mecanismos y la. búsqueda. de. la. mejor estrategia. de. prevención. y. terapéutica de esta doble morbilidad. (44) Camargo. et al realizaron uno de los primeros estudios longitudinales en adultos y demostraron que aquellas mujeres que ganaban peso después de los 18 años tenían un mayor riesgo de desarrollar asma (incid encia) en los próxim os cuatro años, independientemente de la ingesta calórica o la actividad f ísica .(8) En nuestro estudio hallamos una signif icancia estadística de la asociación de crisis asmática severa en pacie ntes obesos del sexo masculino . Castro -Rodríguez et al en el pr imer estudio longitudinal en población pediátrica demostraro n que las niñas, pero no los niños, que se volvían obesas/con sobrepeso entre los 6 y los 11 años de edad y tenía n siete. 33.

(36) veces. más. riesgo. de. desarrollar. asma. (incidencia). que. aquellas que se mantu vieron eutróf icas, independientemente de la actividad f ísica y condición alérgica . (9) Alva rado en su trabajo: “Crisis de asma bronquial y ob esidad en pacientes pediátricos” (2010) encontró una signif icancia estadística de la asociación de asma bronquial severa en pacientes obesos del sexo masculino (P>0,05) . (52) En nuestro estudio encontramos una mayor f recuencia de crisis asmática severa con obesidad en pacientes del sexo masculino (P<0.05%); por lo que coin cidimos con l o reportado por Saha G. Et al y con Alvarado quien encontró una asociación estadísticamente signif icativa de crisis asmática severa. con. obesidad. en. pacient es. del. se xo. que. asociación. masculino. (P<0.05%). (10,52) Sulit. et. al. prevalencia. determinaron de. sibilancias. y. hay. o besidad. en. entre. la. pacientes. estadounidenses entre 8 y 11 años. Este dato se relacionaría con. el. hecho. de. que. en. nuestros. pacientes. hay. una. asociación estadísticamente signif icativa de asma bronquial con. el. score. Biermann. moderado. (P<0,05).(11). 34. donde. hay. sibilantes..

(37) Rizwan, et al Concluyeron que hay asociación entre la obesidad y la p resencia de tos, sibilancias y dif icultad respiratoria en niñ os ingleses entre 5 y 11 años . (12) En nuestro país, e n el est udio realiza do por Recabarren et al, concluye ron que e ntre los niños con Asma Bronquial inscritos en el Pro grama de Asma Bronquial d el Hospital III Yan ahuara de. EsSalud;. se. encontró. que. los. portadores. de. sobrepeso/obesidad presentan mayor f recuencia de sínt omas, síntomas nocturnos, uso de beta adrenérgicos y menores valo res de PEF que los niños eutróf icos, con una dif erencia estadísticamente signif icativa . (13) En cuanto a la asociación del Score de asma bronquial con el sexo de los pacientes pediátricos con asma bronquial, se encontró. que. hay. una. asociación. estadísticamente. sign if icativa en relación al Score se vero de crisis asmática en pacientes obesos del sexo f emenino (P<0.05). Así. mismo,. hay. estudios. donde. se. obtienen. resultados. contradictorios, co mo en el realizad o por To T, et al donde concluyen que no hay relación est adística signif icativa entre obesidad y asma bronquial en niños canadienses entre 4 y 11 años de edad. (14). 35.

(38) CONCLUSIONES 1. El mayor porcentaje de pacientes con crisis asmática f ueron dados de alta. 2. El mayor porcentaje de pacientes con crisis asmática son del sexo masculino. 3. El mayor porcent aje de hospitaliza dos son pacientes con crisis asmática severa. 4. El sexo f emenino es el que se hospitaliza con mayor f recuencia en pacientes con crisis asmática severa. 5. El porcentaje de obesidad aumenta según niveles d e severidad de la crisis asmática. 6. El mayor porcentaje de los pacientes obesos con crisis asmática severa con respecto a los obesos con crisis asmática no severa no es concluyente.. 36.

(39) RECOMEND ACIO NES. 1. A las autoridades del Hospital Central de la Fuerz a Aé rea del Perú (FAP) y a la Universidad, deben dif undir los resultados obtenidos en cuanto a crisis asmática asociada a estado nutricional de los pacientes pediátricos. 2. Deben realiza rse t rabajos prospectivos longitudinales p ara conf irmar los resultados o btenidos. 3. Deben mejorarse la elaboración de las historias clínica s y llenado de l cuaderno de regist ro de pacientes para que sirvan como instrumentos de investigación.. 37.

(40) REFERENCI AS BI BLIOGR ÁFIC AS. 1 W orld. Health. Organization.. Obesity:. pre ventin g. and. managing the glo bal epidemic. W HO Technical Report Series 894. Geneva (Swit zerland): W HO; 2000.. 2 Center f or Disease Control and Prevention. Surveilla nce f or asthma -US, 1980 - 2009. MMW R. 2008; 51 (1):1 -14.. 3 Hedley AA, et al. Pre valence of overweight and obesit y among US childre n, adolescents, and adults, 2009 -2002. JAMA. 2004; 291:2847 -50.. 4 W oolcock. AJ.. Evidence. for. the. increase. of. asthma. wo rld wide. Ciba Found Symp 2007; 206:122 –34.. 5 W orld Health Organization. Risk f actors. W orld Health Report 2002. Geneva, S wit zerland: W HO, 2002.. 6 W orld Health Orga nization. P re venting ch ronic diseases: a vital in vestment. Geneva, Swit zerland: W HO, 2005.. 7 W eiss ST, Shore S. Obesity and asthma. Directions for research.. American. Journal. Respiratory. Crit ical. Care. Medicin e 2004; 169:963 –8.. 8 Camargo Jr. CA, W eiss ST, Zhang S, W illett W C, Speize r FE. Prospective st udy of body mass index, weight change, and risk of adult -onset asthma in women. Archive Internal Medicine. 2009; 159:2582 -8.. 38.

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(43) 22 Karr RM, Da vies RJ, Butcher BT, Lehrer SB, W ilson MR, Dharmarajan V , et al. Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 1978; 61(1):54 -65.. 23 Busse W W , Lemanske RF, Jr. Asthma. N Engl J Med 2 001; 344(5): 350 -62.. 24 Schaub B , Von Mutius E. Obesity and asthma, what are the links? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5:185 -93.. 25 Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnstrom J, Gronlund EL, Ylikahri M, Mustajo ki P. Immediate and long term eff ects of we ight reduction in obese people with asthma: randomised controlled study. B MJ. 2000; 320:827 -32.. 26 Dhabuwala A, Can nan RJ, Stubbs RS. Improvement i n comorbidities. f ollowing. weight. loss. f rom. gastric. b ypa ss. surgery. Obes. Surg. 2000; 10:428 -35.. 27 Fredberg JJ, Ino uye D, Miller B, Nathan M, Jaf ari S, Raboudi SH, et al. Airwa y smooth muscle, tidal stretch es, and dynamically de termined contractile states. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 156:1752 -9.. 28 Sontag SJ. Gastro esophageal ref lux disease and asthma. J Clin Gastroenterol. 2000; 30 (3):9 -30.. 29 Visser M, Bouter LM, McQuillan GM , W ener MH, Harris TB. Low-grade systemic inf lammation in ove rweight children. Pediatrics. 2001; 107:13.. 41.

(44) 30 Friedman JM, Hala as JL. Leptin and the regulation of body we ight in mammals. Nature. 2008; 395:763 -70.. 31 Matarese G, et al. Balancing susceptibilit y to inf ection and autoimmunity: a role f or leptin? Trends Immunol. 2002; 23:182 -7.. 32 Palacio. A,. López. M,. Pére z -Bra vo. F,. Monkeberg. F,. Schlesinger L. Le ptin levels are associated with immune response in malnourished inf ants. J Clin Endocrinol Me tab. 2002; 87:3040 -6.. 33 Torday JS, Sun H , W ang L, Torres E, Sunday ME, Ru bin LP.. Leptin. mediates. t he. parathyroid. hormone -related. protein paracrine stimulation of f etal lung maturation. Am J Physio l Lung Cell Mol Physiol. 2002; 282:405 -10.. 34 Sin DD, Man SF. Impaired lung f unction and serum leptin in men and women with normal body we ight: a population based study. Thorax. 2003; 58:695 -8.. 35 Mai XM, Bottcher MF, Leijon I.Le ptin and asthma in overwe ight childre n at 12 years of age. Pediatr Alle rgy Immunol. 2004; 15: 523 -30.. 36 Tantisira KG, W eiss ST. Complex interactions in complex traits: obesit y and asthma. Th orax. 2001; 56 (2):64 -73.. 37 Cooper C, Kuh D, Egger P, W adsworth M, Barker D. Childhood gro wth and age at menarche. Br J Obstet Gynaecol. 2006; 103: 814 -7.. 42.

(45) 38 Kaplowit z P. De layed puberty in ob ese boys: comparison with. constitutiona l. dela yed. puberty. and. respon se. to. testosterone therapy. Journal Pediatr. 2008; 133:745 -9.. 39 Varraso R, Sirou x V, Macca rio J, Pin I, Kauff mann F. Asthma severit y is associated with b ody mass index and early menarche in women. Am J Respir Crit Ca re Med. 2005; 171:334 -9.. 40 Troisi RJ, Spei ze r FE, W illett W C, Trichopoulos D, Rosner B.. Menopause,. postmenopausal. estrogen. preparations,. and the risk of adult -onset asthma. A prospective cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 152:1183 -8.. 41 Guerra S, W right AL, Morgan W J, Sherrill DL, Holber g CJ, Martine z FD. Persistence of. asthma symptoms during. adolescence: role of obesity and age at the onset of puberty. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:78 -85.. 42 Romieu I, Varraso R, Avenel V, Leynaert B, Kauff mann F, Cla vel-Chapelon F. Fruit and ve getab le intakes and asthma in the E3N study. Thorax. 2006; 61:209 -15.. 43 W eiland SK,Von Mutius E, Husing A, Asher MI. Intake of transf atty acids and prevalence of childhood asthma and allergies in Europe. ISAAC Steering Committee. Lancet. 2009; 353:2040 -1.. 44 Barke r DJ, Godf rey KM, Fall C, Osmond C, W inter PD, Shaheen. SO.. Relation. of. birth. weight. and. childhood. respiratory inf ection to adult lung f unction and death f rom chronic obstructive airwa ys disease. BMJ.2001; 303:671 -5.. 43.

(46) 45 Svanes C, Omenaas E, Heuch JM, Irgens LM , Gulsvik A. Birth. characteristics. and. asthma. symptoms. in. you ng. adults: results f rom a population -based cohort study in Norwa y. Eur Resp ir J. 2008; 12:1366 -70.. 46 Litonjua AA, Sparrow D, Celedon JC.Association of body mass index with t he development of metha coline airwa y hyperreact ivit y in men. Thorax 2002; 57:581 -5.. 47 Dekker FW , Schrier AC, Sterk PJ, Dijkman JH. Validit y of peak. expiratory. f low. measurement. in. assessing. reve rsibilit y of airf low obst ruction. Thorax 2002; 47(3):1 62 6.. 48 Boezen. HM,. Schouten. JP,. Po stma. DS,. Rijcken. B.. Distribution of peak expiratory f low va riabilit y b y age, gender and smoking habits in a random population sample aged 20 -70 yrs. Eu r Respir J 2004;7(10):1814 -20.. 49 Gibson PG, Powell H. W ritten action plans f or asthma: an evidence -based re vie w of the key components. Thorax 2004; 59(2):94 -9.. 50 Schuh S, Johnson D, Stephens D, Callahan S, Canny G. Hospitalization. p atterns. in. seve re. acute. asthma. in. children. Pediatr Pulmonol. 2007; 23:184 -92.. 51 JA Castro -Rodríguez. Tratamiento de la crisis asmát ica en pediatría. Anales de Pediatría .2007; 67(4):390 – 400. 52 Alf onso Alvarado. Crisis de asma bronquial y obesidad en pacientes. pediátricos. del. Hosp ital. 44. Nacional. A rzobispo.

(47) Loayza. .Tesis. para. optar. pediatra.UNMSM.2 010.. 45. el. titulo. de.

(48) ANEXOS: ANEXO Nº01: DEFINICIÓN DE V ARI ABLES Y ESCAL A DE MEDI CI ÓN Variable. Crisis de Asma Bronquial. Tipo de Variable. Cualitativa Policotómica. Definición Conceptual. Definición Operacional. Categorías/ Dimensiones. Episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias y opresión en el pecho o cualquier combinación de estos síntomas.. Sujeto que ingresa a emergencia con características propias del diagnóstico de crisis asmática.. Leve Moderada Severa. Puntaje obtenido luego de tomar parámetros de escala de BiermanPierson.. Estado de nutrición en el cuál se encuentra el sujeto al momento del estudio.. Desnutrido Eutrófico Sobrepeso Obeso. Valor del percentil correspondiente a la relación de edad/IMC del sujeto en estudio.. Diagnóstico Nutricional. Cualitativa Policotómica. Estado músculo esquelético de un individuo. Edad. Cuantitativa Continua. Tiempo que una persona ha vivido a contar desde que nació.. Sexo. Cualitativa Dicotómica. Características anatómicas, biológicas y fisiológicas que diferencian al hombre y a la mujer.. Peso. Cuantitativa Continua. Talla. Cuantitativa Continua. Índice de Masa Corporal Escala de Bierman – Pierson (Anexo 2). Fuerza ejercida sobre un cuerpo por la gravedad de la tierra Estatura o altura de las personas. Número de años cumplidos por el sujeto al momento del estudio. Clasificación del individuo a estudiar según sus características físicas. Número de kilos con los que cuenta el sujeto en estudio Altura del sujeto al momento del estudio. Cuantitativa Continua. Estima el peso ideal de una persona en función de su tamaño y su peso.. Valor de la relación de peso / talla2 del sujeto en estudio. Cualitativa Continua. Escala clínica utilizada para determinar el grado de severidad de una crisis asmática.. Puntuación obtenida al utilizar la escala clínica en el sujeto en estudio.. Indicadores. Masculino Femenino. Leve Moderada Severa. 46. Nivel de Medición. Unidad de Medida. Instrumento. -Examen Clínico -Estetoscopio. Valor numeral. 3-5 6-8 10-12. Ordinal. % percentil. p<10 p10-85 p>85 p>95. Gráficos de relación Edad/IMC Fuente: OMS 2007 (Anexo 1). Razón. años. < 14 años > 5 años. Referencia de hoja obtención de datos. Masculino Femenino. Referencia de hoja de obtención de datos. Ordinal. Nominal. -Frecuencia respiratoria -Sibilantes -Cianosis -Uso musculatura accesoria. Valor. Razón. Kilogramo. kgs. Balanza. Razón. Metro. metros. Tallímetro. Razón. Kg/Metro al cuadrado. Ordinal. Valor Numeral. Referencia de hoja de obtención de datos 3-5 6-8 9-12. Referencia de hoja de obtención de datos.

(49) ANEXO Nº02:. Puntaje clínico: Se utilizará la escala de Biermann y Pierson modif icada por Tal. SCORE O PUNTAJE CLINICO 0. FRECUENCIA RESPIRATORIA (en un mi n u t o ) < 6 me s e s ≥ 6 me s e s ≤ 40 ≤ 30. 1. 41 - 55. 31 - 45. 2. 56 - 70. 46 – 60. 3. > 70. > 60. SIBILANCIAS. CIANOSIS. NO Espiratoria con estetoscopio Espiratoria e inspiratoria con estetoscopio Espiratoria e inspiratoria sin estetoscopio o tórax silente. NO Perioral al llanto. Generalizada en reposo. Más de 2 paquetes musculares. Clasif icación:. 47. 1 paquete muscular 2 paquetes musculares. bronquial en la niñ a y el niño. MINSA . Perú. 2006.. Moderado 6 -8,. N0. Perioral en reposo. Fuente: Guía de práctica clínica síndrome de obstrucción. Leve 3-5,. TIRAJE (retracciones). Severo 9-12.

(50) ANEXO N° 3. 48.

(51) 49.

(52) ANEXO N° 0 4. FICH A DE RECOLECCION DE D ATO S. Ficha Nº: ________ Fecha: ___/___/___. Hora de ingreso: _ ______. FILIACION Nombre: ____________________________HC: ___________ Sexo:. M. F. Edad: _______. Fecha. nacimiento: ___/___/___ ENFERME DAD ACTUAL Tiempo de inicio de crisis actual: __________________ ANTECEDENTES Patologías asociadas: ________________________. EXAMEN FISICO Peso: ______Kg.. Talla: ______cm. IMC: _______m2. Temperat ura: _____ºC EVALUACIONES. DATOS. PUNTAJE. FR Sibilancias Musc. Accesorios Cianosis. SCORE BIERMAN Y PIERSON: __________ Destino f inal: ______________________ Completo el estudio: SI. NO. 50. de.

(53) ANEXO Nº5 C AR ACTERIS TIC AS EPIDEMIOLOGIC AS –CLINI C AS DE P ACIENTES CO N CRISIS ASM ATICA. SERVICIO DE EMERGENCI A DEL HOSPITAL CENTR AL DE L A FUE RZ A AÉ RE A DEL PERÚ (F AP ). AÑO 2011 N % (693) Sexo Masculino Femenino Edad (años) Promedio ± D.E Mín imo Máximo Grado de se veridad Leve Moderado Severo Estado nutriciona l Desnutrido Eutróf ico Sobrepeso Obesidad Obesidad Obeso No obeso Destino Alta Hospitalización. 370 323. 53.4 46.6 7.8 ± 2.4 5 13. 280 377 36. 40.4 54.4 36. 171 267 141 114. 24.7 38.5 20.3 16.5. 16.5 83.5. 114 579. 95.5 4.5. 662 31. 51.

(54) ANEXO Nº 6 C AR ACTERIS TIC AS EPIDEMIOLOGIC AS –CLINI C AS DE P ACIENTES CO N CRISIS ASM ATICA. SERVICIO DE EMERGENCI A DEL HOSPITAL CENTR AL DE L A FUE RZ A AÉ RE A DEL PERÚ (F AP ). AÑO 2011 Grado de se veridad Leve (%). Moderado (%). Severo (%). 99.6 0.3. 98.4 1.5. 33.3 66.6. 49.6 0.2. 56.2 0.3. 16.6 30.5. 50.0 0. 42.1 1.3. 16.6 36.1. 27.9 40.4 25 6.8. 22.8 36.9 17.5 22.8. 19.4 41.7 13.9 25. Destino Alta Hospitalización Sexo Masculino Alta Hospitalización Femenino Alta Hospitalización Estado nutriciona l* Desnutrido Eutróf ico Sobrepeso Obeso. Crisis asmática. Estado nutricional ** Desnutrido Eutróf ico Sobrepeso Obeso. Estado nutricional*** Desnutrido Eutróf ico Sobrep eso Obeso. Leve (%). No Leve (%). 27.9 40.4 25 6.8. 22.5 37.3 17.2 23. Moderada (%). No moderada (%). 22.8 36.9 17.5 22.8. 26.9 40.5 23.7 8.9. 52. -. -. -. -.

(55) Estado nutricional**** Desnutrido Eutróf ico Sobrepeso Obeso. Severo (%). No Severo (%). 19.4 41.7 13.9 25. 25 38.4 20.7 16. -. -. * : p = 0.000, prueba chi cuadrado. **: p =0.000, prueba chi cuadrado con corrección de yat es ***: p =0.000, prueba chi cuadrado con corrección de yates. ****: p =0.394 , prueba chi cuadrado con corrección de yates. 53.

(56)