Taquicardia ventricular idiopática del tracto de salida del VD
Facundo M. Altamirano (1), Camila Antonietta (2), Silvano Diangelo (2), Marcelo Lanzotti (2).
(1) Médico Residente. Servicio de Cardiología.
(2) Médico Cardiógo. Servicio de Electrofisiología.
Instituto Cardiovascular de Rosario, Bv. Oroño 450, Rosario, Argentina.
Correspondencia a: [email protected]
Citación sugerida: Altamirano F, Antonietta C y col. Taquicardia ventricular idipática del tracto de salida del VD.
Anuario (Fund. Dr. J. R. Villavicencio). 2015;23:144-148.
Resumen:
La taquicardia ventricular idiopática corresponde al grupo de arritmias en las que no se demuestra en- fermedad cardíaca estructural, representa el 10% de las taquicardias ventriculares. Las del tracto del salida del ventrículo derecho son la entidad clínica más fre- cuente. Los síntomas suelen estar relacionados con el ejercicio o situaciones de estrés. Pueden afectar la calidad de vida y las presentaciones incesantes pueden causar el desarrollo a largo plazo de taqui- miocardiopatía. Desde el punto de vista electrocar- diográfico se presentan como extrasístoles ventriculares frecuentes, TV no sostenida repetitiva o TV sostenida inducida por el ejercicio. Se presenta un caso de una taquicardia ventricular idiopática del tracto de salida del ventrículo derecho incesante y refractaria al tratamiento farmacológico, a la que se le realizó un procedimiento de ablación con radiofre- cuencia guiado por sistema de mapeo electroanató- mico.
Palabras clave: Taquicardia ventricular idiopática, ablación con catéter de radiofrecuencia, taquicardio- miopatía.
Abstract:
Idiopathic ventricular tachycardia corresponds to a group in which no structural heart disease is demonstrated, and represents 10% of ventricular tachycardia. Those of the right ventricular outflow tract are the most common clinical entity. The symptoms are usually related to exercise or stress.
They can affect the quality of life and incessant presentations may cause long-term development of tachycardiomyopathy. From an electrocardio- graphic point of view, they present as sustained repetitive or sustained exercise-induced frequent PVCs ventricular tachycardia. A case of idiopathic ventricular tachycardia of the right ventricular outflow tract incessant and refractory to drug treatment which underwent a Radiofrequency ablation procedure guided by electroanatomic mapping system, is presented.
Key Words: Idiopathic ventricular tachycardia - Radiofrequency catheter ablation - tachycardiom- yopathy.
Introducción:
La taquicardia ventricular (TV) idiopática corresponde al grupo de TV en las que no se demuestra enfermedad cardíaca estructural, anomalías electrocardiográficas que sugieran un defecto molecular de origen genético o alteraciones electrolíticas o metabólicas que las justi- fiquen.1,2
Representa el 10% de todas las TV 1. Existen dos gran- des subgrupos: la TV del tracto de salida (TS), que constituye el 88-90% y la TV fascicular, el 10-12% res- tante, existiendo otras variantes poco frecuentes. Den- tro de las del TS, el 80-90% se originan en el ventrículo derecho (TSVD) (más frecuentemente en su región sep- tal posterosuperior) y el 10-20% en el ventrículo iz-
quierdo (TSVI). Esta última se origina en el endocardio basal en un 60% de los casos (siendo el sitio más común la continuidad mitroaórtica) y en las zonas epi- cárdicas en un 40%. La TV de las cúspides aórticas re- presentan el 0.7% de todas las TV 2.
Se ha demostrado que las TV idiopáticas comparten un mecanismo electrofisiológico focal: actividad disparada por postpotenciales tardíos dependientes de AMPc- Calcio y menos frecuentemente automatismo incremen- tado.3,4 De allí que sean sensibles a adenosina y verapamilo, se favorezca su aparición con el ejercicio o la influencia adrenérgica, y no sean inducibles ni pre- senten "encarrilamiento" transitorio durante la estimu- lación eléctrica programada.
Los síntomas suelen estar relacionados con el ejercicio o situaciones de estrés; los pacientes pueden presentar palpitaciones con o sin disnea, mareos; es raro el sín- cope. Los síntomas pueden afectar la calidad de vida y las presentaciones incesantes pueden causar el des- arrollo de taquimiocardiopatía. Desde el punto de vista electrocardiográfico pueden presentarse como extra- sístoles ventriculares (EV) frecuentes, TV no sostenida repetitiva y TV sostenida inducida por el ejercicio.5,6El pronóstico es generalmente benigno y la incidencia de muerte súbita es rara.
Objetivos:
Describir mediante el desarrollo de un caso clínico una patología de frecuente presentación, pasible de ser tra- tada mediante ablación con radiofrecuencia, con un ele- vado porcentaje de éxito.
Presentación del caso:
Mujer de 52 años de edad, sin factores de riesgo ni an- tecedentes de enfermedad cardiovascular, con historia de 12 meses de evolución de palpitaciones rápidas, re- gulares, tanto en reposo como durante el esfuerzo, úl- timamente incesantes y refractaria al tratamiento antiarrítmico con múltiples fármacos, inclusive amioda- rona. El examen físico fue normal. El ECG de 12 deriva- ciones mostró extrasistolia ventricular frecuente con imagen de bloqueo completo de rama izquierda, eje eléctrico inferior, complejo QS en la derivación I y "rS"
en V1 y V2 y transición en V (Figura 1).
El Ecocardiograma y la resonancia magnética nuclear cardíaca no revelaron anomalías estructurales. La prueba ergométrica muestra la presencia de taquicardia ventricular monomorfa sostenida durante el máximo es- fuerzo que se interrumpe con el reposo (Figura 2).
El monitoreo ambulatorio de ECG de 24 horas informa
ritmo de base sinusal con arritmia ventricular frecuente, 15093 extrasístoles ventriculares monomorfas con ima- gen de bloqueo completo de rama izquierda, 552 du- plas y múltiples episodios de taquicardia ventricular monomorfa no sostenida (Figura 3).
En base a dichos hallazgos la paciente es sometida a evaluación electrofiosiológica invasiva.
Estudio electrofisiológico:
Se realiza doble punción en vena femoral derecha y punción simple en vena femoral izquierda con coloca- ción de catéteres electrodos multipolares deflectables (bajo visión fluoroscópica) posicionados en seno coro- nario, aurícula derecha, región del Haz de Hiz y ventrí- culo derecho, para registros intracavitarios, estimulación auricular, ventricular programada y aplica- ción de radiofrecuencia. Los intervalos basales registra- dos se encontraban dentro de los parámetros normales.
La paciente presentaba de manera espontánea EV que tras la infusión de isoproterenol EV se sostenía en TV con la misma morfología anteriormente descrita.
Luego del mapeo electrofisiológico convencional se ob- serva mayor precocidad electrograma-QRS de superfi- cie durante la extrasístole de 37 mseg en región septal alta (subpulmonar) de TSVD (Figura 4).
Posteriormente se realiza (durante extrasístoles ventri- culares) reconstrucción no fluoroscópica tridimensional de cámara e infundíbulo ventricular derecho (Sistema CARTO-Biosense-Webster) y mapa de activación con evidencia de máxima precocidad en región septal alta de esa cámara en concordancia con lo obtenido previa- mente (Figura 5).
Una vez ubicado el catéter de ablación en el sitio de ac- tivación ventricular más precoz se aplicó radiofrecuen- cia (Cateter Navistar Thermocool- Biosense 4 MM TIP) con una potencia de 40 Watts y una temperatura hasta 50º, observándose supresión de la actividad ectópica ventricular a los pocos segundos de iniciada la aplica- ción (Figura 6).
Por último, luego de un período de espera de 60 minu- tos y al comprobarse la ausencia total de latidos ectó- picos ventriculares durante la administración de isoproterenol se dio por finalizado el procedimiento.
La paciente fue monitorizada por 24 horas luego de la ablación (Figura 7) y dada de alta sin complicaciones.
Tras un seguimiento de 12 meses continúa asintomá- tica, sin tratamiento antiarrítmico y en el holter de con- trol al año, el numéro de EV fue de 3 en 24 horas (Fig.
8).
Figura 1: ECG de 12 derivaciones.
Se observan extrasístoles ventriculares con la morfología anteriormente descrita en el texto.
Figura 2: Prueba ergométrica graduada.
Taquicardia Ventricular sostenida, durante el máximo esfuerzo.
Figura 3: Registro Holter de 24 horas.
Ritmo de base sinusal con arritmia ventricular frecuente, 15.093 extrasístoles ventriculares monomorfas con imagen de bloqueo completo de rama izquierda, 552 duplas y múltiples episodios de taquicardia ventricular monomorfa no sostenida.
Figura 4: Estudio electrofisiológico. Figura 5: Estudio electrofisiológico.
Electrograma local en el sitio de mayor precocidad que precede en 37 msg al comienzo del complejo QRS ectópico.
Imagen fluoroscópica en proyecciones oblicua anterior derecha (A) y oblicua anterior izquierda (B) se observan tres catéteres-electrodo:
ablación, punta de VD y seno coronario. C: Imagen de la reconstrucción electroanatómica 3D mediante sistema CARTO, en proyección potero anterior que muestra zona de máxima precocidad en rojo en región septal de TSVD.
Figura 7: ECG de 12 derivaciones post ablación.
Figura 8: Registro Holter de 24 hs.
Registro Holter de actividad ectópica ventricular pre (A) y post ablación (B), donde se observa la supresión de la arritmia previamente descrita.
Figura 6: Estudio electrofisiológico.
Ausencia de arritmia ventricular.
Supresión de la arritmia ventricular tras aplicación de radiofrecuencia.
Discusión:
La arritmia ventricular no asociada a cardiopatía estruc- tural (idiopática) es una entidad frecuente, siendo la TV originada en el TSVD la más frecuente de las taquicardias ventriculares idiopáticas 8. Generalmente no relacionada a mal pronóstico. En la mayoría de las series la mortalidad es muy baja y los casos de muerte súbita se han debido a enfermedades inicialmente inaparentes. Sin embargo, esta entidad puede afectar de manera importante la cali- dad de vida de los pacientes y desarrollar a largo plazo insuficiencia cardíaca por Taquicardiomiopatía.
El diagnóstico es de exclusión, usualmente se establece sobre bases clínicas, incluyendo exámenes complemen- tarios de uso rutinario, tales como ECG de 12 derivacio- nes, Holter de 24 hs, ergometría y estudios de imágenes, pero que no necesariamente excluyen otros diagnósticos que sólo con el seguimiento pueden hacerse evidentes.
La respuesta al tratamiento farmacológico con drogas an-
tiarrítmicas suele ser limitada, no obstante puede ser el tratamiento de inicio.
La ablación con radiofrecuencia de este tipo de Taquicar- dia Ventricular del TSVD suele presentar un éxito superior al 80%, por lo que constituye el tratamiento de elección en pacientes refractarios al tratamiento antiarrítmico 7. Conclusiones:
En el presente caso clínico las características del ECG de superficie y la escasa respuesta al tratamiento farmaco- lógico nos orientó a plantear una estrategia terapéutica invasiva, que permitió lograr el control de la arritmia. La ablación con radiofrecuencia como tratamiento de elec- ción en nuestra paciente resultó ser un método eficaz y seguro, con un alto índice de curación y baja probabilidad de complicaciones y recidivas a largo plazo.
Conflicto de intereses:
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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