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Carestream Health lanza un nuevo CR / Mini-PACS de soluciones de imágenes, diseñado para satisfacer las necesidades de Consultorios
de imagen y Clínicas Pequeñas
México, D.F., 26 de agosto 2010- La empresa Carestream Health anunció su nueva plataforma de software y lector, CR CARESTREAM Image Suite, una solución de CR/mini-PACS completamente accesible, que satisface las necesidades de imagen y se acomoda al presu- puesto de las clínicas y consultorios médicos pequeños. Image Suite se combina con modelos seleccionados de los sistemas CR y con el software PACS habilitando la ejecución de una variedad de estaciones de trabajo basadas en PC. El uso de PC estándar ayuda a disminuir los costos y ofrece una mayor flexibilidad para los usuarios.
Image Suite también ofrece herramientas para revisión de estudios de imagen que incluyen: ampliación, anotaciones, medidas, diseño y otras. Los médicos pueden ajustar y volver a procesar los datos de la imagen en la estación de trabajo para mejorar las capacidades de visualización y lograr una mejor atención en los cuidados del paciente. La mayoría de los sistemas de mini-PACS proporcionan a los médicos herramientas muy limitadas de manipulación de imagen, ya que sólo permiten ajustar la ventana y el nivel de ajustes de la imagen procesada. Image Suite también cuenta con características especiales del software de procesamiento de imagen de Carestream Health que sirve para optimizar aún más la calidad de imagen.
El Software Carestream Image Suite puede encontrarse en los modelos CR DIRECTVIEW Classic y PoC140 o PoC 360 y podrán ser adquiridos a través de distribuidores mayoristas, socios comerciales de Carestream Health.
El Software Agiliza el Flujo de Trabajo
El sistema habilita DICOM para almacenamiento e impresión y las imágenes pueden almacenarse en discos compactos y unidades de disco duro. El software de procesamiento de Carestream Health agiliza el flujo de trabajo y proporciona una identificación automática del cuerpo y/o proyección para eliminar la entrada de manual de datos.
Las opciones del Image Suite incluyen: planillas de reporte y notas; software completo de imágenes, y hasta ocho licencias concu- rrentes para la visualización web y/o registro de pacientes. Para lectores CR Classic, las imágenes de mamografía son compatibles con el sistema configurado.
Las imágenes digitales en formatos DICOM / JPEG / BMP / TIFF pueden importarse, el sistema puede conectarse al escáner de documentos para la digitalización de registros en papel.
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Para saber más de Carestream Health
La empresa Carestream Health es proveedor líder en sistemas de imágenes odontológicas y sistemas de imágenes médicas así como de soluciones IT, sistema de imágenología molecular para la investigación de ciencias de la vida, innovación de fármacos, desarrollo de segmentos de mercado, películas y productos de rayos X para pruebas no destructivas. Para mayor información sobre los productos, soluciones y servicios de la compañía, por favor contacte a su representante Carestream Health o visite www.carestreamhealth.com.
CARESTREAM es una marca comercial de Carestream Health, Inc. 2010
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Dra. Ma. del Carmen Lara Tamburrino Dr. Carlos Manzano Sierra
Dr. Ernesto Fernando Martín Biasotti Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez Dr. Héctor Murrieta González Dra. Julita Orozco Vázquez Dra. Hilda Palafox Vázquez Dr. José A. Pérez Mendizábal Dr. Gerardo M. Perdigón Castañeda Dr. Oscar Quiroz Castro
Dr. Luis Ramos Méndez Padilla Dr. Julián Sánchez Cortázar Dr. Miguel Stoopen Rometti Dra. Yuri Tsutsumi
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Dr. Francisco Arredondo Dr. William Bradley Dr. Wilfrido Castañeda Dr. Carlos R. Giménez Dr. Enrique Palacios
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Índice Artemisa a partir de la 13ª edición
Índice LILACS 2005 EBSCO, MedicLatina, Academic Search
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EDITORIAL
GO RAD: International Society of Radiology global outreach initiative
Eric J. Stern
ARTÍCULOS ORIGINALES
Hallazgos tomográficos en pacientes con sospecha clínica de urolitiasis. Evaluación de la certeza clínica y las afecciones asociadas más frecuentes
Iñigo Noriega-Negrete, Guadalupe Guerrero-Avendaño
Colangiopancreatografía por resonancia magnética:
correlación del diagnóstico clínico y los hallazgos de imagen en un estudio retrospectivo
Fernando Vaca-Montenegro, Guadalupe Guerrero-Aven- daño, Carmen Amezcua-Herrera
Curvas dinámicas de perfusión y espectroscopia en correlación con el grado histológico tumoral (Scarff- Bloom-Richardson) en pacientes con carcinoma ductal invasivo
Maribel Serralde-Vázquez, Julia Martín-Ramos, Félix Redondo-Santos, Guadalupe Guerrero-Avendaño
Elastografía hepática cuantitativa en la valoración de sujetos normales y con esteatosis hepática no alcohólica. Correlación interobservador
Néstor S. Piña-Jiménez, Alejandro E. Vega-Gutiérrez, Elena Romero-Ibargüengoitia, Manuel Cal y Mayor-Villa- lobos, Guadalupe Guerrero-Avendaño, Mara Cortés-Sosa
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Vías de diseminación y sitios frecuentes de implan- tación metastásica en carcinomatosis peritoneal;
hallazgos por tomografía
Luis Eugenio Graniel-Palafox, Guadalupe Guerrero- Avendaño
Meningiomas: apariencia por tomografía y por re- sonancia magnética. Localizaciones más frecuentes Iván Leyva-Pérez, Guadalupe Guerrero-Avendaño, José Ramón Hernández-Paz
CASOS CLÍNICOS
Angiomixoma agresivo: lo que el radiólogo debe saber
Alejandro Eduardo Vega-Gutiérrez, Magdalena Ramírez- Arellano
Displasia fibromuscular en arterias rectales. Pre- sentación de un caso
Miguel Ángel Carrillo-Martínez, Jesús Héctor Salinas- Sepúlveda, Luis Téllez-Martínez, Angélica Beatriz Rodríguez-Baca
Contenido
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51 2
14 7
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Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 ISSN 1665-2118
EDITORIAL
GO RAD: International Society of Radiology global outreach initiative
Eric J. Stern
ORIGINAL ARTICLES
Tomographic findings in patients with clinical sus- picion of urolithiasis. Evaluation of clinical certainty and most common associated pathologies
Iñigo Noriega-Negrete, Guadalupe Guerrero-Avendaño
Magnetic resonance cholangiopancreatography:
correlation of clinical diagnosis and image findings in a retrospective study
Fernando Vaca Montenegro, Guadalupe Guerrero Aven- daño, Carmen Amezcua Herrera
Dynamic perfusion curves and spectroscopy in correlation with histologic tumor grade (Scarff- Bloom-Richardson) in patients with invasive ductal carcinoma
Maribel Serralde Vázquez, Julia Martín Ramos, Félix Re- dondo Santos, Guadalupe Guerrero Avendaño
Quantitative hepatic elastography in evaluation of normal subjects and subjects with non-alcoholic fatty degeneration. Inter-observer correlation Néstor S. Piña-Jiménez, Alejandro E. Vega-Gutiérrez, Elena Romero-Ibargüengoitia, Manuel Cal y Mayor-Villa- lobos, Guadalupe Guerrero-Avendaño, Mara Cortés-Sosa
REVIEW ARTICLES
Dissemination pathways and frequent metastatic implantation sites in peritoneal carcinomatosis;
findings by tomography
Luis Eugenio Graniel-Palafox, Guadalupe Guerrero- Avendaño
Meningiomas: appearance by tomography and by magnetic resonance. Most common localizations Iván Leyva-Pérez, Guadalupe Guerrero-Avendaño, José Ramón Hernández-Paz
CLINICAL CASES
Aggressive angiomyxoma, what the radiologist needs to know
Alejandro Eduardo Vega-Gutiérrez, Magdalena Ramírez- Arellano
Fibromuscular dysplasia in rectal arteries. Presen- tation of a case
Miguel Ángel Carrillo-Martínez, Jesús Héctor Salinas-Sepúl- veda, Luis Téllez-Martínez, Angélica Beatriz Rodríguez-Baca
Contents
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GO RAD: International Society of Radiology global outreach initiative
Eric J. Stern, M.D.
Editor-In-Chief for GO RAD
We are globally connected
In today’s world, we have unprecedented capabilities of globally sharing information and knowledge. As the world of scholar- ship and education shrinks by virtue of these readily available electronic tools, it is appropriate for radiology’s international leadership to look to current and future global educational needs. Most if not all radiology journals publish online and offer educational content of tremendous value to radiologists and related health care providers, but open and easy access to newly published content is often only available to subscribers or society members.
Through formal agreements between the International Society of Radiology (ISR) and cooperating radiology society members, and their respective publishers and journals, we are proud to have developed the innovative and successful global outreach project known as GO RAD (www.isradiology.org/gorad), as a way of bringing together and making freely available, some of the best, current, up-to-date radiology literature, from many of the world’s leading radiology journals. By way of agreements from the publishers, the GO RAD platform provides immediate free, worldwide access to a selected amount of otherwise restric- ted-access content by providing an open access electronic link back to the original online article at the time of first publication.
GO RAD was created for the purpose of advancing radiology education in our global radiology community. Currently we
regularly include content from over 30 journals, published on five continents. We select current, practical, and timely radio- logy literature with content primarily targeted and dedicated to improving public health in developing nations and underserved populations.
The radiology community can find many other interesting areas of freely available content on the ISR Web site, including past and upcoming ISR virtual congresses, which present refres- her courses given by internationally renowned radiologists, radiological cases, electronic posters, and discussion forums.
The content can be viewed anytime and registration is free. In addition, you can find several online textbooks, including The Imaging of Tropical Diseases, Gamuts in Radiology, Basic Physics of Ultrasonographic Imaging, and the WHO Manual of Diagnostic Imaging.
Also, through the development of content in the ISR’s Inter- national Commission on Radiology Education (ICRE), we are developing online educational modules in content areas such as tuberculosis, maternal fetal health, HIV related disease, and pediatric radiology. Look for these in the future.
Although tremendous health disparities remain around the world, we are making progress in our efforts to expand access to educational materials for all. We hope that you will take advantage of and spread the word about these available educa- tional opportunities.
Vice-Chair, International Commission on Radiology Education Professor of Radiology
Adjunct Professor of Medicine
Adjunct Professor of Medical Education and Bioinformatics Adjunct Professor of Global Health
University of Washington [email protected]
Artículo original
Anales de Radiología México 2013;1:2-6Hallazgos tomográficos en pacientes con sospecha clínica de urolitiasis.
Evaluación de la certeza clínica y las afecciones asociadas más frecuentes
Iñigo Noriega-Negrete,* Guadalupe Guerrero-Avendaño**
* Servicio de Radiología e Imagen.
** Servicio de Radiología Intervencionista
Hospital General de México. Dr. Balmis 148 Col. Doctores, 06726, México D. F.
Correspondencia: Dr. Iñigo Noriega-Negrete. Correo electrónico:
Recibido para publicación: 23 de noviembre 2012 Aceptado para publicación: 17 de enero 2013
RESUMEN
Introducción. Debido a la gran frecuencia con la que se solicitan urotomografías en el Servicio de Imagen en el Hospital General de México se despertó nuestro interés por identificar la certeza clínica y los diferentes tipos de diagnostico diferencial entre la población de nuestro centro.
Material y métodos. Se realizó un análisis retrospectivo de los estudios de tomografía computada de abdomen y pelvis en fase simple, solicitados a causa de un diagnóstico clínico de uro- litiasis, en pacientes de primera vez recibidos en el servicio de imagenología y provenientes de cualquiera de los pabellones de este nosocomio, en un período de 6 meses (408 estudios).
Resultados. Se confirmó nefrolitiasis en 22.5% de los casos. Los estudios sin evidencia de patología alcanzan 14.7%. Entre las patologías más frecuentemente encontradas se identificaron enfermedad discal (9.8%) y enfermedad diverticular (8.8%).
Discusión y conclusiones: La exploración física y una anamne- sis adecuada pueden permitir al clínico disminuir la frecuencia de estudios innecesarios a pacientes disminuyendo el costo y tiempo de atención médica, así como la exposición innecesaria a radiación ionizante. Es importante conocer el tipo de patologías más frecuentes entre la población que recibe atención en este centro hospitalario. Este estudio pretende otorgar herramientas para aumentar la gama de diagnósticos diferenciales y enfatizar la búsqueda de una mejor calidad en la atención.
Palabras clave: urolitiasis, diagnósticos diferenciales, certeza clínica, exploración clínica, estudios innecesarios, radiación io- nizante.
ABSTRACT
Introduction. The considerable frequency with which uroto- mographies are requested at the Hospital General de Mexico Image Service has spurred our interest in identifying clinical cer- tainty and different types of differential diagnosis in the popula- tion at our center.
Material and methods. We conducted a retrospective analy- sis of computed tomography studies of abdomen and pelvis in single phase, requested as the result of a clinical diagnosis of urolithiasis in first-time patients received at the imaging service referred from any of the hospital wards, in a period of 6 months (408 studies).
Results. Nephrolithiasis was confirmed in 22.5% of cases. Stud- ies without evidence of pathology accounted for 14.7%. The pa- thologies encountered most commonly included discal disease (9.8%) and diverticular disease (8.8%).
Discussion and conclusions: Physical examination and adequate anamnesis may help the clinic reduce the frequency of unneces- sary studies on patients, lowering the cost and time of medical care, as well as unnecessary exposure to ionizing radiation. It is important to know the most common type of pathologies in the population that receives care at this hospital. This study seeks to provide tools to broaden the range of differential diagnoses and emphasize the search for better quality care.
Key words: urolithiasis, differential diagnoses, clinical certainty, clinical examination, unnecessary studies, ionizing radiation.
INTRODUCCIÓN
Debido a la frecuente solicitud de estudios de tomografía computada (TC), con técnica de abdomen simple, ante la sospecha clínica de urolitiasis basada en dolor lumbar, así como puntos ureterales positivos y los hallazgos clínicos asociados, es posible definir la frecuencia de otras causas visibles en la tomografía. La espondiloartrosis de la co-
lumna lumbar, por ejemplo, es otra causa frecuente del dolor lumbar y debería considerarse para un diagnóstico diferencial.1,2
La incidencia mundial de urolitiasis pude variar desde 4 hasta 17 casos por cada 1 000 habitantes, con un pico de edad entre los 20 y los 50 años; es más frecuente en hom- bres que en mujeres (2-3:1). En países industrializados su incidencia varía de 1 hasta 5% en la población general pero en México existen pocos estudios de frecuencia general pero la incidencia reportada es de hasta 2.4 casos por cada 10 000 habitantes.2,3
Entre los diagnósticos diferenciales a considerar durante la evaluación clínica se encuentran el aneurisma de aorta abdominal, trombosis de la arteria renal o mesentérica, apendicitis, torsión ovárica, torsión testicular, pielone- fritis, diverticulitis, embarazo ectópico, formación de abscesos y hematomas, endometriosis, obstrucción intes- tinal, cólico biliar, necrosis papilar e isquemia intestinal, entre otros.4
Es común el uso de la urografía excretora y el ultrasoni- do como primer opción para evaluar los datos directos e indirectos de dicha afección debido a su menor costo y exposición a radiaciones ionizantes, pero con una espe- cificidad menor a la tomografía helicoidal.4,5
Dicho esto, es claro que la tomografía abdominal simple es un método rápido y certero de diagnóstico para la evaluación completa del tracto urinario. Sin embargo, las dosis de radiación a las que los pacientes están expues- tos alcanza cifras comparables con la dosis que recibe el personal de un departamento de radiología en un año completo, equivalente a 300 radiografías de tórax en un estudio de abdomen simple. Dicha dosis se duplica en estudios contrastados en una fase e incluso se triplica en caso de requerirse una fase de eliminación.5,6
MATERIALES Y MÉTODO
Revisamos, de manera retrospectiva, los estudios pro- gramados de urotomografía (en un periodo de 6 meses) solicitados debido a un diagnóstico de urolitiasis; se incluyeron 408 estudios. Los parámetros de búsqueda fueron estudios simples de abdomen realizados entre el 1 de marzo de 2012 y el 31 de agosto de ese mismo año.
Se seleccionaron las urotomografías simples realizadas en el sistema PACS-RIS (en su versión 11.0) de Carestream-
Health. El equipo utilizado fue un tomógrafo Siemens· multidetector modelo Somatom Definition AS+ con pará- metros estandarizados descritos en el cuadro I. El estudio se realizó después de la ingestión de 1L de agua y tras la realización de un topograma; se realizó una adquisición para topograma o scout y posteriormente una segundo escaneo en fase simple.
Cuadro I. Parámetros técnicos utilizados
Parámetro Valor
mA 400 mA
kV 120 kV
Pitch 1.0
Colimación 1 x 16 mm
Tiempo de rotación 0.5 s
Filtro de reconstrucción Abdomen
Tiempo promedio 9.1 s
Dosis de radiación estimada 560 mGy
Reconstrucción Slide 0.6 mm
RESULTADOS
De las tomografías abdominopélvicas en fase simple rea- lizadas a 408 pacientes 38% fueron del sexo masculino y 63% del sexo femenino. El promedio de edad fue de 43 años (rango de 20 a 81 años) y la mediana fue 46. En 14.7%
de los casos no se encontró enfermedad demostrable por este método de imagen en las regiones exploradas.
Se reconoció alguna afección en el sistema urinario sólo en 44.1% de los casos; sin embargo, de todos ellos, úni- camente 51% cursaba con litiasis del sistema urinario;
el resto presentaba imágenes compatibles con cambios inflamatorios (13%) o quistes corticales (20%).
También se encontraron otras afecciones que cursaban con ectasia e hidronefrosis (imágenes 1a y 1b) sin poder identificar un sitio o causa de obstrucción en 18 de los casos. Se observaron también una tumoración renal iz- quierda de gran tamaño (imágenes 2a y 2b) y otra vesical (imagen 3); en conjunto, este tipo de afecciones represen- tó 0.4% de la incidencia total.
También se identificaron 4 casos con riñón en herradura de los cuales tres presentaban litos coraliformes.
En el 41.1% de pacientes restante se identificaron enfer- medades de otro tipo como (en orden de aparición): en-
Noriega-Negrete I y Guerrero-Avendaño G
fermedad discal y osteoartritis de la columna lumbosacra (imagen 4) en 9.8% de los casos, enfermedad diverticular en 8.3% y crecimiento prostático en 3.6%. Se identificaron placas de ateroma calcificado en la arteria aorta abdominal sin poder descartar dicha afección en los vasos mesenté- ricos de hasta 4% de nuestra población.
Otras enfermedades con menos de 3% de incidencia en este estudio fueron: colelitiasis, miomatosis uterina, quistes ovári- cos, hepatomegalia o esplenomegalia. Se identificaron también pacientes con hernia inguinal unilateral o bilateral (1.8%).
A
B
Imagen 1a y b. Hidronefrosis izquierda y ectasia renal derecha.
Imagen 2a. Tumoración renal izquierda en fase simple. Corte axial.
Imagen 2b. Tumoración renal izquierda reconstrucción coronal.
A
B
DISCUSIÓN
La generalidad del diagnóstico de envío en los estudios evaluados limita el análisis y la correlación con estudios previos que buscan confirmar la litiasis. Existen también comorbilidades como la diabetes mellitus, enfermedad
Imagen 4. Enfermedad discal degenerativa lumbar y aortoesclerosis.
Imagen 3. Tumoración del epitelio vesical.
muy común que complica otras enfermedades (prin- cipalmente del tipo infeccioso) y cuya morbilidad está aumentando en nuestro país. La utilidad práctica de este estudio consistió en demostrar la necesidad de identificar las patologías más frecuentes (en grupos específicos de pacientes) con datos sugestivos de litiasis como lo son el dolor lumbar o en los flancos y puntos ureterales positivos;
se amplía así el abanico de diagnósticos diferenciales tanto para la rama clínica como para la diagnóstica. Es así como podemos instaurar un precedente para comparar el tipo de afecciones encontradas en este centro y los que pudieran presentarse en otros sitios. La tomografía simple es un estudio limitado que, sin embargo, permite identificar muchas enfermedades para iniciar, en forma oportuna, el manejo de un paciente o su derivación al servicio correcto para su atención específica. Esto podría evitar poner en riesgo a grupos de pacientes con daño renal o a aquellos que son alérgicos a los medios yodados.
CONCLUSIÓN
De acuerdo con nuestros resultados, en este centro hospitalario (Hospital General de México) y durante el periodo examinado, se tuvo certeza clínica de hasta 22.5% en los estudios referidos como litiasis renal en pacientes de primera vez. Otros padecimientos urinarios (englobando la patología renal) representaron 49% de los casos aunque fueron referidos como con litiasis. Estas cifras pueden ser interpretadas como falta de atención adecuada al paciente sin ignorar otros aspectos como la exposición innecesaria a la radiación ionizante y tam- bién, en forma indirecta, como un aumento innecesario de la carga de trabajo para los servicios de imagen. La gran cantidad de estudios solicitados podría disminuir con la realización de una exploración física más efectiva, dirigida o extendida. También esperamos que los resulta- dos obtenidos ofrezcan una mayor gama de alternativas durante la evaluación de diagnósticos diferenciales, con un mejor enfoque hacia la población de este centro hospitalario y del área geográfica de atención que abarca este nosocomio.
Referencias
1. Otero F, Lugo A, Durán A. Las enfermedades renales en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Rev Asoc Med Int Mex 11;1995:21-29.
2. Manthey DE, Teichman J. Nephrolithiasis. Emerg Med Clin North Am 2001;19(3):633-54.
Noriega-Negrete I y Guerrero-Avendaño G
3. Pearle MS. Prevention of nephrolithiasis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10(2):203-9.
4. Gambaro G, Favaro S, D’Angelo A. Risk for renal failure in nephrolithiasis. Am J Kidney Dis 2001;37(2):233-43.
5. Butler EL, Cox SM, Eberts EG, Cunningham FG. Symptoma- tic nephrolithiasis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2000;96:753-6.
6. Goldfarb DS, Coe FL. Prevention of recurrent nephrolithia- sis. Am Fam Physician 1999;60(8):2269-76.
7. Vieweg J, Teh C, Freed K, Leder RA, Smith RH, Nelson RH, et al. Unenhanced helical computerized tomography for the evaluation of patients with acute flank pain. J Urol 1998;160:679-84.
8. Chen MY, Zagoria RJ. Can noncontrast helical computed to- mography replace intravenous urography for evaluation of patients with acute urinary tract colic?. J Emerg Med 1999;17(2):299-303.
9. Perlman ES, Rosenfield AT, Wexler JS, Glickman MG. CT urography in the evaluation of urinary tract disease. J Com- put Assist Tomogr 1996;20(4):620-6.
10. Vrtiska TJ, King BF, LeRoy AJ, Hattery RR, McCollough CH, Quam JP. CT urography: analysis of techniques and compa- rison with IVU (abstr). Radiology 2000;217:225.
11. McCollough CH, Daly TR, King BF Jr, LeRoy AJ. An auxiliary CT tabletop for radiography at the time of CT. J Comput Assist Tomogr 2001;25(6):876-80.
12. McCollough CH, Hsieh J, Vrtiska TJ, King BF, LeRoy AJ, Fox SH. Development of an enhanced CT digital projection ra- diograph for uroradiologic imaging (abstr). Radiology 2001;218:609.
13. Noroozian M, Cohan R, Caoili E, Cowan N, Ellis J. Multislice CT urography: state of the art. The British Journal of Radio- logy 2004;77:74-86.
Colangiopancreatografía por
resonancia magnética: correlación del diagnóstico clínico y los hallazgos de imagen en un estudio retrospectivo
Fernando Vaca-Montenegro,* Guadalupe Guerrero-Avendaño,** Carmen Amezcua-Herrera***
RESUMEN
Introducción. Las enfermedades del árbol biliar y del abdomen superior son muy variadas; por ello es importante contar con una correcta información clínica de los pacientes y de los ele- mentos de la presunción diagnóstica como guías para la inter- pretación de los estudios de imagen. La colangiopancreatogra- fia por resonancia magnética (CPRM) utiliza la hidrografía (de los líquidos estáticos) como método diagnóstico. El objetivo de este análisis es conocer el porcentaje de certeza de los diagnós- ticos clínicos y su correlación con los hallazgos por este método de imagen en los pacientes referidos al Departamento de Reso- nancia Magnética del Hospital General de México.
Materiales y método. Se realizó un estudio retrospectivo de 208 pacientes (84 hombres y 124 mujeres) con edades entre los 13 y los 91 años (promedio 49 años) con diversos diagnósticos clí- nicos del árbol biliar y del abdomen superior, que fueron some- tidos a colangiorresonancia magnética mediante las secuencias non breath-hold, heavily T2 weighted y respiratory-triggered turbo spin-echo. Se utilizó un resonador Magnetom Avanto, Sie- mens® de 1.5 Tesla.
Resultados. Los diagnósticos clínicos fuero de una gran varie- dad. La mayoría fueron diagnósticos únicos, otras solicitudes consignaban dos diagnósticos y varias reportaban síndrome ic- térico. En 153 pacientes la CPRM fue congruente con los diag- nósticos clínicos pero en 55 pacientes ésta no concordó.
Discusión. La ictericia es el signo principal en las afecciones del árbol biliar (en los diferentes procesos obstructivos) y la infor- mación clínica es fundamental como guía del médico radiólogo en la interpretación de los estudios de CPRM. En algunos pacien- tes sería de gran utilidad contar con datos clínicos más específi- cos pues la CPRM no solamente es útil en la valoración del árbol biliar sino de otras enfermedades de esta región anatómica.
Conclusión. La información clínica que recibe el radiólogo debie- ra ser más amplia y detallada en los diagnósticos de envío dado que ello permitiría una mejor relación clínicorradiológica en be- neficio de los pacientes y permitiría el ahorro de valiosos recur- sos en las instituciones de salud.
Palabras clave. Colangiorresonancia, síndrome ictérico, coledo- colitiasis.
ABSTRACT
Introduction. Diseases of the biliary tract and the upper abdo- men are highly varied; consequently, it is important to have accurate clinical information on patients and the elements of the diagnostic presumption as guidelines for interpretation of image studies. Magnetic resonance cholangiopancreatogra- phy (MRCP) uses hydrography (of static fluids) as a diagnostic method. The goal of this analysis is to determine the percentage of certainty of clinical diagnoses and its correlation with find- ings by this imaging method in patients referred to the Depart- ment of Magnetic Resonance of the Hospital General de México.
Materials and method. We conducted a retrospective study of 208 patients (84 men and 124 women) between the ages of 13 and 91 years (average 49 years) with various clinical diag- noses of the biliary tract and upper abdomen, who underwent magnetic resonance cholangiopancreatography using the non breath-hold, heavily T2 weighted, and respiratory-triggered turbo spin-echo sequences. A Magnetom Avanto, Siemens® 1.5 Tesla resonator was used.
Results. The clinical diagnoses varied widely. Most were single diagnoses, other studies produced two diagnoses, and several reported icteric syndrome. In 153 patients MRCP was consistent with the clinical diagnoses, but in 55 patients it did not coincide.
Discussion. Jaundice is the primary sign of biliary tract disorders (in different obstructive processes) and clinical information is fundamental to guide the radiologist in interpreting MRCP studies. In some patients, it would be extremely helpful to have more specific clinical data, because MRCP is useful not only in evaluating the biliary tract but also for other diseases of that anatomic region.
Conclusion. The clinical information the radiologist receives should be more extensive and detailed in referral diagnoses be- cause it will permit a better clinico-radiological correlation for patients’ benefit and help achieve substantial savings in health- care institutions.
Key words. Magnetic resonance cholangiopancreatography, ic- teric syndrome, choledocolithiasis.
Vaca-Montenegro F et al
INTRODUCCIÓN
La evaluación de diferentes enfermedades hepatobiliares y de los conductos pancreáticos por medio de la resonancia mag- nética (colangiopancreatografía por resonancia magnética [CPRM]) fue descrita por primera vez en 1991 por Wallner y sus colaboradores1 utilizando el líquido estático y el movi- miento lento en el tracto biliar que presenta una intensidad de señal elevada en secuencias altamente ponderadas en T2;
esto ayuda en la evaluación en los tres planos espaciales y disminuye la intensidad de señal de los tejidos de los órganos sólidos y del movimiento de la sangre. El procedimiento ha demostrando superioridad como método diagnóstico no invasivo en la identificación de las diferentes estructuras anatómicas y sus variantes1,2 y de diversas enfermedades de esta región, con sensibilidad y especificidad elevadas: de 91 y 97%, respectivamente.2,3 La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE), que fue el anterior méto- do de elección para el diagnóstico y tratamiento desde su introducción en 1968, con el paso del tiempo se sustituyó por la CPRM y disminuyeron la morbilidad y la mortalidad;4 además, goza de las ventajas de no utilizar radiación, sedación ni medio de contraste. La CPRM se puede realizar en menos tiempo, permite una mejor visualización de los conductos proximales a la obstrucción y no se ve modificada por al- teraciones de la secreción biliar. Sin embargo, la CPRE y la colangiografía percutánea transhepática ofrecen el beneficio de ser métodos no solo diagnósticos sino terapéuticos para ciertas enfermedades.4,5
El espectro de las diferentes enfermedades de esta región anatómica se clasifica de acuerdo con la causa, la locali- zación anatómica y el índice de frecuencia.6 Para ello es importante contar con información correcta de los signos y síntomas de los pacientes, así como con una presunción clínica diagnóstica como guía para la interpretación de los estudios de imagen. Las enfermedades del árbol biliar producen como signo clínico principal la ictericia resul- tado de la acumulación, en los tejidos, de bilirrubina (Bb) clínicamente detectable cuando su concentración total es
mayor a 3 mg/dL teniendo siempre en cuenta que tiene dos componentes: Bb directa y Bb indirecta. La elevación de la concentración de Bb indirecta se produce por causas como su sobreproducción, por disminución en su captación, por almacenamiento o por disminución en su conjugación;
la elevación de la Bb directa se debe a la alteración en la excreción intrahepática, por desórdenes hereditarios7 o adquiridos, estos últimos con cambios ya observables en los estudios de imagen como son: cirrosis, cirrosis biliar pri- maria, ictericia posquirúrgica, y obstrucción de la vía biliar extrahepática; igualmente observables por radiología son la coledocolitiasis, el cáncer de la vía biliar, de páncreas o de la ampolla de Vater; estenosis benigna del conducto biliar, colangitis esclerosante, quistes del colédoco, atresia biliar en infantes, lesiones quirúrgicas de la vía biliar, compresión extrínseca (neoplasias) y pancreatitis.8,9 De acuerdo con estos antecedentes y los diferentes escenarios clínicos y de imagen, al ser un sitio anatómico con elevado porcentaje de enfermedades de distribución mundial, con un amplio rango de edad y alta prevalencia en hombres y mujeres, la CPRM ha demostrado alta eficacia y esto contribuye en la optimización de los recursos en beneficio del paciente y de los propios centros de salud.
El conocimiento de la técnica utilizada en la CPRM, sus aplicaciones clínicas, limitaciones y errores en la evaluación como son los artificios producidos por el líquido y el aire que se encuentra en estómago y duodeno, la colecistecto- mía con material metálico, los movimiento respiratorios, la compresión vascular pulsátil, especialmente de la arteria hepática derecha, neumobilia, hemobilia y el material de contraste yodado utilizado en estudios previos10 son esen- ciales para la evaluación de los hallazgos encontrados en imagen. Las características benignas o malignas son indis- pensables para un abordaje adecuado y para el tratamiento a seguir, sea éste médico o quirúrgico.11,12
El objetivo del presente reporte es determinar el tipo de enfermedades más frecuentes, diagnosticadas por CPRM, en el árbol biliar y conocer el porcentaje de correlación entre el diagnóstico clínico en las solicitudes de los pa- cientes y los hallazgos de imagen en los pacientes referidos al Departamento de Resonancia Magnética del Hospital General de México.
MATERIAL Y MÉTODO
Todos los estudios de CPRM se realizaron en el Departa- mento de Resonancia Magnética del Hospital General de
* Servicio de Radiología e Imagen ** Servicio de Radiología Intervencionista
*** Servicio de Resonancia Magnética
Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Col. Doctores, 06726, México, D. F.
Correspondencia: Dr. Fernando Vaca Montenegro. Correo electrónico:
Recibido para publicación: 16 de noviembre 2012 Aceptado para publicación: 23 de noviembre 2012
México en el período comprendido entre septiembre de 2011 y agosto de 2012. Se utilizó un resonador Magnetom Avanto, Siemens® de 1.5 Tesla con gradientes ULTRA (25 mT/m). El protocolo realizado en la CPRM en nues- tro servicio con secuencias rápidas en T2 (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo [HASTE] Siemens Medical Solutions) en planos axial y coronal, con y sin supresión grasa (FS-Fat Sat) de 5 mm, colangio T2 thick slab 50 mm y thin slab 4 mm (20 cortes), colangio T2 turbo spin eco rst 0.7 mm coronal, T2 SPACE de 2 mm transverso, T2 fl2d en opp fase 5 mm, T2 Trufi 4 mm coronal. Estas secuencias diferentes se realizaron con la coordinación de los movimientos respiratorios, con detector de estos en el diafragma sin la utilización de sustancias supra- paramagnéticas que disminuyen la intensidad de señal del liquido residual en estómago y duodeno. El ensayo clínico realizado es de tipo retrospectivo, la muestra la constituyeron pacientes hospitalizados y ambulatorios, se recibieron solicitudes de pacientes con o sin ictericia, dolor o alteraciones de laboratorio, en los que se sospechó una enfermedad obstructiva de la vía biliar, enfermedades hepática o pancreática. La interpretación de las CPRM fue realizada por una médico radiólogo certificada por la SMRI (Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen). Las imáge- nes y la interpretación de las CPRM fueron archivadas en el sistema Picture Archiving and Communication System (PACS) Carestream versión 11, sistema que se utiliza en nuestro hospital.
RESULTADOS
La serie de CPRM quedó constituida por 208 pacientes:
60% mujeres y 40% hombres. Las edades variaron desde los 13 hasta los 91 años con un promedio de 49 años como se muestra en el cuadro I.
La mayor parte de los diagnósticos clínicos que fueron enviados en las solicitudes para la realización de la CPRM tenían un solo diagnóstico (185 pacientes) y un pequeño porcentaje tenía dos diagnósticos diferentes entre sí (11 pacientes) y un apartado especial para el síndrome ictérico en 12 pacientes.
Se recibieron una gran variedad de diagnósticos en la solicitudes de estudio que se clasificaron como procesos obstructivos de la vía biliar per se (incluyendo al síndrome ictérico) y como enfermedades hepáticas o pancreáticas.
La clasificación se resume en el cuadro II (imagen 1).
Cuadro I. Características de la serie
N Porcentaje
Sexo
Hombres 84 40
Mujeres 124 60
Edad Años
Promedio 49
Mínima 13
Máxima 91
*DS 18
*Desviación estándar
Cuadro II. Porcentajes de diagnósticos clínicos según localización anatómica
Localización anatómica Porcentaje
Obstrucción de la vía biliar 77.4
Enfermedades pancreáticas 15.4
Hepatopatias 2.4
El diagnóstico clínico enviado en las solicitudes de CPRM se corroboró con el diagnóstico de imagen en 153 pacien- tes pero resultó incorrecto en 55 pacientes imagen 2. Entre los resultados positivos hay que mencionar que todos los síndromes ictéricos tuvieron un diagnóstico de la causa del proceso obstructivo de la vía biliar, hepática o pancreática.
En los resultados negativos se incluyó a un paciente que fue enviado con el diagnóstico de coledocolitiasis y que no tuvo hallazgos positivos en relación con ningún tipo de enfermedad.
Los diagnósticos más frecuentes encontrados en la CPRM se desglosan en el cuadro III en orden de frecuencia.
DISCUSIÓN
La ictericia es un signo que se presenta en una amplia variedad de enfermedades en diferentes edades. Existen, asimismo, diversos métodos de diagnóstico que pueden aportar información al médico clínico para identificar el origen de la afección. La anamnesis una es una herra- mienta fundamental y guía diagnóstica que siempre estará vigente, además de exámenes de laboratorio y de imagen como ultrasonografía, tomografía computada, CPRE y, en esta evaluación, la CPRM que aporta información al médico para determinar la causa y orientarle en el trata- miento.1-3,14 De esta manera la CPRM ha demostrado ser
Vaca-Montenegro F et al
superior como método diagnóstico dejando a la CPRE como técnica eminentemente terapéutica en procedimien- tos como el acceso al colédoco y al Wirsung, la esfinte- rotomía, la extracción de coledocolitiasis y la inserción de prótesis en los conductos biliar y pancreático.13 Sin embargo, estos procedimientos presentan complicacio- nes aproximadamente en 10% y mortalidad en 1% de los casos. Las cuatro complicaciones típicas de la CPRE son la pancreatitis aguda, la hemorragia posesfinterotomía, la sepsis de origen biliar (colangitis y colecistitis) y la perfo- ración, tanto del área papilar, por la esfinterotomía, como del duodeno por el endoscopio o las prótesis biliares.13 La información clínica que aportan los médicos en la solicitud de imagen de cada paciente es de suma utilidad para el médico radiólogo como guía para la interpretación de los estudios radiológicos de CPRM A
A
B
B
C
C
Imagen 1. Mujer de 59 años con diagnóstico de síndrome ictérico. Colangiopancreatografia por resonancia magnética A) T2, plano axial, lesión hipointensa en cuerpo de páncreas (flecha) B) T1 axial con gadolinio, lesión del cuerpo del páncreas que rodea el tronco celiaco (cabeza de flecha) con gran realce con el medio de contraste. C) T1 coronal, eco de gradiente en fuera de fase, lesión del cuerpo del páncreas (flecha) en relación con adenocarcinoma del cuerpo del páncreas.
Imagen 2. Hombre de 48 años con diagnóstico presuntivo de tumor hepático. Colangiopancreatografia por resonancia magnética en planos A) axial B) coronal C) sagital, se observa una lesión de predominio hiperintenso en los segmentos I, IVA y V que comprime las venas suprahepáticas, cava y porta. Se corroboró el diagnóstico de carcinoma hepatocelular.
Cuadro III. Frecuencia de los hallazgos de imagen
Hallazgos de imagen Porcentaje
Coledocolitiasis 18.6
Colelitiasis 18.6
Cambios posquirúrgicos de la vía biliar 18.6
Enfermedad hepática difusa 18.6
Pancreatitis 6.0
Cirrosis 4.0
Neoplasias de la vía biliar 3.3
Quistes pancreáticos 3.3
Colangitis esclerosante primaria 2.6
Síndrome de Mirizzi 2.0
Tumor hepático 0.6
Quistes hepáticos 0.6
en la búsqueda del proceso patológico que se encuentra en duda diagnóstica. Así, el médico radiólogo a cargo del Servicio de Resonancia Magnética recibió 208 so- licitudes de pacientes en el período mencionando, la mayor parte relacionadas con procesos obstructivos de la vía biliar (77.4%) (imagen 3), incluyendo el síndrome ictérico debido a que éste engloba varios diagnósticos.
Todas las solicitudes fueron firmadas por médicos es- pecialistas o residentes.
De la diversidad diagnóstica asentada en las solicitudes 73.5% obtuvo una confirmación por imagen (incluso el síndrome ictérico que, en su totalidad, corroboró algún tipo de proceso patológico de tipo obstructivo de la vía biliar, hepática o pancreática), además de cambios posqui- rúrgicos de la vía biliar (imagen 4). En 26.5% de los casos no coincidieron el diagnóstico clínico con el de imagen.
En dichos casos la CPRM aportó valiosa información tanto para el diagnóstico definitivo como para el tratamiento
(imagen 5). Un único paciente se reportó sin alteraciones en el análisis por imagen pero no se descartó la posibilidad de que algún tipo de alteración metabólica hereditaria altere su conjugación, captación o almacenamiento de bilirrubina.
La CPRM no solamente es útil en la evaluación del árbol biliar sino también en el estudio de trasplante hepático, pancreatitis, quistes pancreáticos o de colédoco (ima- gen 6), enfermedad de Caroli, síndromes obstructivos, neoplasias, colangitis esclerosante, (controvertida por no poder distender los conductos biliares con contras- te), trastornos por cirugía de derivación de la vía biliar (bilioenteroanastomosis) o procedimientos de drenaje gastroentérico como Billroth II, estenosis de anastomo- sis, diagnóstico de litiasis del tracto biliar proximal a la misma y síndrome de Mirizzi. Todo ello en pacientes en los cuales la ecografía y la CPRE no sean concluyentes o no puedan realizarse.
Imagen 3. Hombre de 75 años con diagnóstico presuntivo de colangiocarcinoma A) T2 axial con dilatación del colédoco en su tercio distal con cálculo (flecha). B) T2 sagital, cálculo en el conducto colédoco (flecha) con dilatación de la vía biliar intrahepática (cabeza de flecha). C) Proyección de máxima intensidad (PMI) 3D donde se identifican los cálculos en el colédoco en sus tercios proximal y distal (flechas).
Imagen 4. Mujer de 47 años, se envía con el diagnóstico de sonda en “T” disfuncional, probable trayecto fistuloso. A) T1 axial con ga- dolinio, sonda en T disfuncional en tercio proximal de colon transverso. B) T2 3D: se puede ver que la sonda en “T” no llega hacia las vías biliares. C) Administración del medio de contraste a través de exteriorización de sonda en “T”, el medio de contraste permanece en colon transverso. Las flechas indican la sonda y su localización en el colon transverso.
A
A
B
B
C
C
Vaca-Montenegro F et al
CONCLUSIONES
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es un excelente método no invasivo para la evaluación de procesos patológicos obstructivos de la vía biliar, que en muchas ocasiones no son valorables por otros métodos. Además, permite la localización de la lesión con más precisión y no se limita a la vía biliar sino que ayuda a evaluar estructuras sólidas en las diferentes secuencias de la CPRM como son el hígado y el páncreas.
Es importante que los médicos radiólogos solicitemos a los médicos clínicos mayor especificidad en los diagnósti- cos de envío; la información clínica detallada es de gran utilidad para el médico radiólogo y no sólo beneficia a los pacientes sino que permite el ahorro de valiosos recursos en las instituciones de salud.
Referencias
1. Wallner BK, Schumacker KA, Weidenmaier W, Freicrich JM.
DIlated Biliary tract: evaluation with MR cholangiography
Imagen 6. Mujer de 16 años con diagnóstico presuntivo de quiste de colédoco. A) T2 axial, imagen quística dependiente del colédoco de contenido mixto. B) T2 sagital, lesión quística que produce dilatación de la vía biliar intrahepática y com- presión del riñón derecho. C) T2 coronal, tercio anterior de aspecto líquido.
Imagen 5. Mujer de 91 años enviada con el diagnóstico de colangiocarcinoma. Colangiopancreatografia por resonancia magnética don- de se observa cálculo en el conducto cístico que comprime el conducto biliar común, causa dilatación proximal, síndrome de Mirizzi.
Proyecciones A) axial B) sagital y C) coronal. D) Proyección de máxima intensidad (PMI) 3D.
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Artículo original
Anales de Radiología México 2013;1:14-20Curvas dinámicas de perfusión y
espectroscopia en correlación con el grado histológico tumoral (Scarff-
Bloom-Richardson) en pacientes con carcinoma ductal invasivo
Maribel Serralde-Vázquez,* Julia Martín-Ramos,** Félix Redondo-Santos,** Guadalupe Guerrero-Avendaño***
RESUMEN
Introducción: La resonancia magnética (RM) es un estudio para valorar la multicentricidad y multifocalidad del carcinoma, así como el componente invasivo de las lesiones y su seguimiento postratamiento. La espectroscopia protónica por resonancia magnética (ERM 1H), que cuantifica la concentración de colina, junto con la realización de curvas dinámicas de perfusión, aporta información acerca de la benignidad o malignidad de las lesiones y eleva la especificidad de la resonancia. La escala histológica de Scarf Bloom Richardson (SBR) se utiliza como factor pronósti- co predictor de la supervivencia de los pacientes con cáncer de mama debido a que se le ha relacionado con el riesgo de recu- rrencia de los tumores y con mayor frecuencia de metástasis.
Material y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, realiza- do en el área de Imagenología Mamaria del Hospital General de México a 46 pacientes, entre 31 y 74 años de edad, con diag- nóstico histopatológico de carcinoma ductal invasivo entre el primero de marzo de 2009 y el 24 de julio de 2012. A estas pa- cientes se les cuantificó la integral de colina así como las curvas dinámicas de perfusión de los tumores con un método estanda- rizado ERM 1H y se clasificó la gradación histológica de magni- tud con la escala de SBR modificada por Elston.
Resultados: Se encontraron, en 42 (95.5 %) de las 44 mujeres estudiadas, picos de colina mayores a 2.38 ppm (valor máximo observado: 453 ppm) y, en dos pacientes, ningún rastro de coli- na. En cuanto a las curvas de perfusión las de tipo III se obtuvie- ron en 22 pacientes (50%), tipo II en 11 (25%) y tipo I en 5 pa- cientes (11.3%). En la clasificación tumoral de SBR se obtuvie- ron 21 lesiones con grado II (47.7%); 15 con grado I (34.09%) y ocho como grado III (18.2%).
Discusión: Este estudio muestra que no hubo una relación direc- ta entre el valor de colina obtenido y el grado histológico tumo- ral; es decir, un valor elevado no precisamente correlaciona con un grado histológico mayor y viceversa. Por otro lado, las curvas de perfusión tampoco se correlacionan con el grado de diferen- ciación tumoral. Sin embargo, al encontrarse mayoritariamente curvas tipo III y picos positivos de colina en las lesiones estu- diadas podemos decir que la utilización, en conjunto, de estos
ABSTRACT
Introduction. Magnetic resonance (MR) is a study used to eval- uate the multicentricity and multifocality of carcinoma, as well as the invasive component of lesions and their post-treatment monitoring. Proton magnetic resonance spectroscopy (1H- MRS), which quantifies the concentration of choline, combined with plotting of dynamic perfusion curves, provides informa- tion on the benignancy or malignancy of lesions and raises the specificity of resonance. The Scarf Bloom Richardson (SBR) histologic scale is used as a predictive and prognostic factor of survival in patients with breast cancer because it has been asso- ciated with the risk of tumor recurrence and greater frequency of metastasis.
Material and methods. A retrospective, descriptive study, con- ducted in the Hospital General de Mexico Breast Imaging Area in 46 patients, between 31 and 74 years of age, with histopathologi- cal diagnosis of invasive ductal carcinoma between March 1, 2009, and July 24, 2012. For these patients, the integral of choline was quantified and dynamic perfusion curves were plotted for the tu- mors with a standardized 1H-MRS method and the histologic grade of magnitude was rated on the SBR scale modified by Elston.
Results. Choline peaks above 2.38 ppm (maximum value ob- served: 453 ppm) were found in 42 (95.5 %) of the 44 wom- en studied, and no trace of choline in two patients. As regards perfusion curves, type III curves were obtained in 22 patients (50%), type II in 11 (25%), and type I in 5 patients (11.3%). In the SBR tumor scores, 21 lesions were rated grade II (47.7%);
15 grade I (34.09%), and eight grade III (18.2%).
Discussion. This study shows that there was not a direct rela- tionship between the choline value obtained and the histologic tumor grade; in other words, a high value does not precisely correlate with a higher histologic grade and vice-versa. On the other hand, perfusion curves are also not correlated with the degree of tumor differentiation. However, having found mostly type III curves and positive choline peaks in the lesions studied, we can say that the combined use of these two parameters rais- es the sensitivity of magnetic resonance and of the established morphological criteria.
