FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCIÓN DE FISIOTERAPIA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
TÉCNICAS FISIOTERAPEÚTICAS EN PREMATUROS CON ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ENSAYOS CLÍNICOS
CONTROLADOS ALEATORIZADOS
Autores:
Alexia María Bastardo Morales y Jennifer Díaz García
Tutor/es:
María Fernanda Hernández Gutiérrez Pablo A. Marrero Morales
CURSO ACADÉMICO 2021-2022
CONVOCATORIA JUNIO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCIÓN DE FISIOTERAPIA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
TÉCNICAS FISIOTERAPEÚTICAS EN PREMATUROS CON ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ENSAYOS CLÍNICOS
CONTROLADOS ALEATORIZADOS
Autores:
Alexia María Bastardo Morales y Jennifer Díaz García
Tutor/es:
María Fernanda Hernández Gutiérrez Pablo A. Marrero Morales
CURSO ACADÉMICO 2021-2022
CONVOCATORIA JUNIO
RESUMEN
Introducción: La enfermedad metabólica ósea involucra una serie de enfermedades sistémicas que conllevan una mineralización ósea insuficiente que afecta principalmente a recién nacidos pretérminos.
Objetivos: Realizar una revisión sistemática de la mejor evidencia posible sobre las principales técnicas fisioterapéuticas y ejercicios utilizados en recién nacidos pretérmino con enfermedad metabólica ósea.
Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica entre diciembre de 2021 y abril de 2022 en 4 bases de datos: PubMed, PEDro, Cochrane y EBSCOhost, con el objetivo de extraer ensayos clínicos controlados aleatorizados publicados en los últimos catorce años.
Resultados: Esta revisión incluye 12 estudios en los que participaron 422 sujetos, de los cuales todos son recién nacidos prematuros con un peso inferior a 1500 gramos y una edad gestacional comprendida entre las 26 y las 35 semanas, que realizaron técnicas fisioterapéuticas basadas en el protocolo de Moyer-Mileur, TKS y masoterapia. La calidad metodológica se evaluó con la Escala PEDro, obteniéndose una media de 6,4, calificada como buena. Los resultados indican que las técnicas utilizadas promueven la mineralización ósea.
Conclusión: Hay evidencia de los efectos positivos de las técnicas fisioterapéuticas en la EMO, en concreto, del protocolo de Moyer-Mileur y la TKS junto con la masoterapia. Este hecho convierte a las anteriores técnicas como una de las modalidades de Fisioterapia de opción para el tratamiento y la prevención de la osteopenia del prematuro. Además, se propone futuras investigaciones metodológicamente rigurosas para poder ampliar la evidencia.
Palabras clave: enfermedad metabólica ósea, prematuro, fisioterapia, recién nacido pretérmino, estimulación táctil/ cinestésica, mineralización ósea.
ABSTRACT
Introduction: Metabolic bone disease involves a series of systematic diseases that lead to insufficient bone mineralization that mainly affects preterm newborns.
Objetives: To carry out a systematic review of the best possible evidence on the main physiotherapeutic techniques and exercises used in preterm infants with metabolic bone disease
Methods: A bibliographic search was carried out between December 2021 and April 2022 in 4 databases: PubMed, PEDro, Cochrane and EBSCOhost. with the aim of extracting randomized controlled clinical trials published in the last fourteen years.
Results: This review includes 12 studies involving 422 subjects, all of whom are preterm infants weighing less than 1500 grams and with a gestational age between 26 and 35 weeks, who performed protocol-based physiotherapeutic techniques de Moyer- Mileur, TKS and massage therapy. The methodological quality was evaluated with the PEDro scale obtaining an average of 6.4, qualified as good. The results indicate that the techniques used promote bone mineralization.
Conclusion: There is evidence of the positive effects of physiotherapeutic techniques on EMO, in particular, the Moyer-Mileur protocol and TKS along with massage therapy. This fact makes the above techniques one of the modalities of Physiotherapy as an option for the treatment and prevention of osteopenia of prematurity. In addition, future methodologically rigorous research is proposed in order to expand the evidence.
Keywords: metabolic bone disease, preterm, physiotherapy, preterm newborn, tactile/kinaesthetic stimulation, bone mineralization
ABREVIATURAS NPT Nutrición parenteral
prolongada
LM Leche materna
EMO Enfermedad metabólica ósea RNT Recién nacido a término
MBPN Recién nacido de muy bajo peso al nacer
ESPGHAN Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica Hepatología y Nutrición
Ca Calcio AAP Academia americana de
pediatría (Del inglés;
American academy of pediatrics)
P Fósforo PTH Hormona paratiroidea
RNPT Recién nacido pretérmino ALP Fosfatasa alcalina (Del inglés; Alkaline phosphatase)
DBP Displasia Broncopulmonar MBD Enfermedad metabólica
ósea (Del inglés;
metabolic bone disease)
FA Fosfatasa Alcalina
CMO Contenido mineral óseo
DXA Densitometría con rayos X
de doble energía OC Osteocalcina
LP Leche de fórmula para
prematuros
PTHi Hormona paratiroidea intacta
LMF Leche fortificada TRAP Fosfatasa ácida tartrato
resistente
TRP Tasa de reabsorción de fosfato
DEXA Absorciometría de rayos X de energía dual
Cr Creatinina BMDA Densidad mineral ósea
aparente (Del inglés; bone mineral density apparent)
(UCa/Cr) Calcio/creatinina urinario QUS Ultrasonido cuantitativo
(UP/Cr) Fosfato urinario/creatinina SOS Velocidad del sonido (Del inglés; speed of sound)
Pyd Piridolina BAP Fosfatasa alcalina
específica del hueso (Del inglés; Bone Alkaline Phosphatase)
Dpd Desoxipiridinolina ROM Rango de movimiento (Del inglés; range of movement)
CTx C-Telopéptidos de los enlaces de colágeno
TKS Estimulación táctil/
cinestésica (Del inglés;
tactile/ kinesthetic stimulation)
NTx N-Telopéptidos de los enlaces de colágeno
UCIN Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
CCI Coeficiente de correlación interclase
U-MidOC Fragmentos medios de osteocalcina
ECCAs Ensayos clínicos controlados aleatorizados
GI Grupo de intervención
OFC Circunferencia
occipitofrontal (Del inglés: occipitofrontal circunference
GC Grupo de control
Mg Magnesio BMC Contenido mineral óseo
(Del inglés; bone mineral content)
M/Ks Masaje/ estimulación táctil (Del inglés;
Massage/ kinesthetic stimulation)
DMO Densidad mineral ósea
MOM Actividad física
proporcionada por la madre del bebé
WBV Vibración de cuerpo completo (Del inglés;
whole body vibration)
BMD Densidad mineral ósea (Del inglés; bone mineral density
ALT Alanina transferasa
unOC Osteocalcina
infracarboxilada urinaria
CBC Hemograma (Del inglés;
complete bound count)
PCR Proteína C- reactiva
(LM) (g) Ganancia de masa magra
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Estado Actual………1
1.2 Definición………..2
1.3 Factores de riesgo………..2
1.4 Incidencia………...3
1.5 Etiología……….3
1.6 Diagnóstico……….5
1.7 Monitorización………6
1.8 Prevención y tratamiento………7
1.9 Principales marcadores bioquímicos del metabolismo óseo relacionados con la EMO de la prematuridad………...9
2.0 Intervenciones de fisioterapia en la EMO……….13
2.1 Justificación………..15
2. OBJETIVOS………..17
3. MÉTODOS………18
3.1 Criterios de elegibilidad………18
3.2 Fuentes de información……….19
3.3 Búsqueda según base de datos………..19
3.4 Fases para la selección de los estudios……….21
3.5 Proceso de extracción de datos……….21
3.6 Lista de datos………22
3.7 Riesgo de sesgo en los estudios individuales………23
4. RESULTADOS………24
4.1. Resultados de la búsqueda………...……24
4.2. Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos……...…… 25
4.3. Características de los estudios ...………...………..28
4.4. Criterios de valoración y síntesis de resultados………. 32
5. DISCUSIÓN………..33
6. CONCLUSIONES……….41
7. OTRA INFORMACIÓN………..42
8. BIBLIOGRAFÍA………...43
9. ANEXOS……….………52
1
1. INTRODUCCIÓN
1.1 ESTADO ACTUAL
Los progresos en el campo de la neonatología, más concretamente, en el manejo nutricional de los bebés prematuros han dado forma a la epidemiología del metabolismo óseo neonatal en los últimos 20 años. La reducción del uso de nutrición parenteral a largo plazo (NPT), la fortificación temprana de la nutrición enteral y la administración temprana de suplementos de vitamina D se han relacionado a mejores resultados de mineralización ósea en los recién nacidos a término y prematuros. Sin embargo, los trastornos metabólicos óseos en neonatos siguen siendo prevalentes, sobre todo en los recién nacidos de muy bajo peso (<1.500 g) y lactantes de peso extremadamente bajo al nacer (<1.000 g). 1
La enfermedad metabólica ósea (EMO) es una causa importante de morbilidad en bebés prematuros, de muy bajo peso al nacer (MBPN) y enfermos y, si no se diagnostica, puede provocar deformidades estructurales y fracturas espontáneas.
Ocurre entre el 16% al 40% de los recién nacidos de peso extremadamente bajo al nacer y se presenta entre las 6 y 16 semanas después del nacimiento. A pesar de que los cuidados intensivos neonatales han llevado a mejorar la supervivencia de los bebés extremadamente prematuros, esto no ha supuesto la abolición de la morbilidad y el logro de un crecimiento óptimo. 2
Durante el tercer trimestre se produce la mayor acumulación de calcio en el útero durante el embarazo, por esta razón los pretérminos se ven privados de la acumulación de minerales suficientes durante esta fase, y sus estructuras esqueléticas están predispuestas a la enfermedad metabólica ósea (EMO). 1
Debido a las complicaciones que se pueden presentar, es necesario determinar la EMO lo antes posible, con el fin de promover el tratamiento adecuado y evitar futuras complicaciones a corto y largo plazo. Para ello, es necesario realizar un cribado bioquímico de rutina en lactantes de MBPN para posteriormente realizar un tratamiento adecuado. 3
2
El enfoque principal para la prevención implica mejorar la ingesta de calcio y fosfato desde el primer día de vida, limitar el uso de medicamentos que aumentan la reabsorción ósea o la pérdida de calcio y, promover la alimentación enteral. 3
Además, en los últimos años se han incorporado programas de ejercicios y terapias fisioterapéuticas con el objetivo de mejorar la resistencia ósea. La fisioterapia ha demostrado ser uno de los recursos terapéuticos con los que se han dado mejores resultados en el abordaje de la osteopenia en el prematuro.4 Por ejemplo, protocolos de actividad física diaria con rango de movimiento asistido y compresión articular suave realizada de 5 a 15 minutos diarios durante cuatro a ocho semanas supuso la mejora de la mineralización ósea en los prematuros disminuyendo el riesgo de osteopenia. 5
1.2 DEFINICIÓN
La enfermedad metabólica ósea es la definición genérica que incluye diferentes tipos de enfermedades que afectan al esqueleto. Estas enfermedades están acompañadas de complejas manifestaciones y cursan con una alteración generalizada del metabolismo óseo.6
La etiología es multifactorial y se presenta como raquitismo, osteoporosis y osteomalacia. La enfermedad metabólica ósea puede causar fracturas, fracaso del crecimiento postnatal y puede afectar de manera considerable al desarrollo en la infancia.7,8
1.3 FACTORES DE RIESGO
Algunos de los principales factores de riesgo asociados a la EMO del prematuro son; la prematuridad extrema, la alimentación enteral tardía con restricción alimentaria y el peso al nacer menor de 1500 gramos. 9,10
Ciertos medicamentos administrados en bebés prematuros, como la furosemida, los esteroides y las metilxantinas (cafeína), aumentan la actividad
3
osteoclástica, disminuyen la proliferación osteoblástica, reducen la absorción de calcio y promueven la pérdida renal de calcio, lo que aumenta el riesgo de padecer EMO. 2
Otro factor de riesgo que se presenta con frecuencia es la nutrición parenteral prolongada y algunas patologías como la displasia broncopulmonar, enterocolitis, patologías cerebrales, acidosis y sepsis. Además, la malabsorción de la vitamina D y calcio pueden originar el síndrome del intestino corto o el síndrome colestásico. El déficit materno de los aportes necesarios para el prematuro, origina factores de riesgo como el raquitismo congénito o la hipocalcemia y está última, se encuentra con mayor frecuencia.9,10
1.4 INCIDENCIA
La Enfermedad Metabólica Ósea es una patología frecuente, pero la incidencia y la gravedad son inversamente proporcionales a la edad gestacional y al peso al nacer.
Aparece en el 25 al 30% de los menores con muy bajo peso al nacer (<1500 g) y en el 50 al 55% de los menores con peso extremadamente bajo (≤ 1.000 g) que no han recibido tratamiento preventivo. 2,10
De igual manera, es más habitual en neonatos menores de 28 semanas de gestación. La incidencia de EMO en bebés prematuros amamantados es del 40% y en bebés prematuros alimentados con fórmula (con suplementos orales de calcio y fósforo) es del 16%. A medida que aumenta la proporción de recién nacidos extremadamente prematuros la incidencia de enfermedad metabólica ósea también aumenta. 2
1.5 ETIOLOGÍA
La etiología es multifactorial, pero se produce principalmente por una disminución de Calcio (Ca) y Fósforo (P) que afecta de forma directa a la mineralización ósea.
Sin embargo, podemos destacar varias causas de esta enfermedad:
4
1. Prematurez: El 80% de los depósitos minerales óseos se desarrollan en el último trimestre de la vida intrauterina. Por lo tanto, los prematuros con peso inferior a 1000 gramos o menores de 27 semanas de edad gestacional presentan mayor riesgo de padecer la EMO.11
2. Deficiencia de Ca y P: La formación de minerales óseos es primordial en el tercer trimestre, concretamente entre la semana 32 a la 36, con una acumulación de calcio diaria en torno a 100 a 130 mg/kg y una acumulación de fosfato que ocurre a una tasa de 60-70 mg/kg de peso corporal fetal por día, con el fin de un período rápido de crecimiento óseo. Por lo tanto, la deficiencia de estos minerales se relaciona de forma directa con la EMO, provocando malabsorción y/o poca biodisponibilidad.12
Además, en la leche materna no suplementada en el recién nacido pretérmino (RNPT) sano, el aporte de estos minerales es insuficiente ya que está contiene sólo el 25-35 mg/dl de Ca y 10-15 mg/dl de P.11
3. Deficiencia de Vitamina D: La vitamina D es necesaria para la absorción transcelular de calcio y para la salud del esqueleto. La insuficiencia de esta vitamina en los lactantes aumenta el riesgo de una mala mineralización ósea.13 El objetivo principal es mantener las concentraciones de 25- hidroxi-vitamina D por encima de 50 nmol/L (20 ng/mL) para ayudar a controlar los niveles de fosfato y calcio.12 Los requerimientos mínimos en RNPT son de 400 UI/día, debiendo valorar aquellas situaciones que favorecen un déficit.11
4. Displasia Broncopulmonar (DBP): Esta patología produce mayor riesgo de desarrollar EMO. El suministro de nutrientes para el crecimiento óseo, sería insuficiente por un aumento del gasto energético y la restricción de líquidos, debido a que el gasto energético de los niños prematuros con DBP es un tercio mayor que en el resto de prematuros. Además, el tratamiento prolongado con diuréticos como furosemida y el uso de metilxantinas, aumentan aún más las pérdidas urinarias de estos minerales, por ello se debe evitar la sobrecarga
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hídrica con aportes necesarios para una diuresis suficiente, mientras que los corticoides sistémicos utilizados en algunos casos para facilitar la retirada de la ventilación mecánica, también estarían involucrados.11,14
5. Estimulación mecánica: El desarrollo del esqueleto requiere de estímulo mecánico. La falta de este estímulo genera aumento en la reabsorción ósea, con aumento en la excreción urinaria de calcio. Otro factor relacionado sería la falta de actividad física y contracción muscular contra resistencia, lo que al parecer aumenta la reabsorción ósea y desmineralización.11
1.6 DIAGNÓSTICO
Normalmente, el diagnóstico de la EMO según la patología se basa en los signos clínicos, determinaciones analíticas, los hallazgos radiológicos y gammagrafía ósea entre otras. Además, es difícilmente detectable en estadios precoces de la enfermedad.9
Respecto a las características clínicas de la enfermedad metabólica ósea destacan:
el agrandamiento de la fontanela anterior, ensanchamiento de las suturas del cráneo, de las protuberancias frontales, engrosamiento de las uniones costocondrales y articulaciones de la muñeca, además de fracturas de costillas y huesos largos. Por otro lado, en los exámenes radiológicos puede aparecer osteopenia, agrandamiento de la epífisis, límite irregular entre el cartílago de crecimiento y la metáfisis, además, en los casos más avanzados de la enfermedad pueden aparecer fracturas y reblandecimiento de las costillas.9
En cuanto a las determinaciones analíticas, la EMO se caracteriza por un bajo nivel de fosfato sérico y niveles elevados de fosfatasa alcalina (FA). Los niveles de FA superiores a 900 UI/l asociados a un nivel de fosfato sérico inferior a 1,8 mmol/l tienen una sensibilidad diagnóstica del 100% y una especificidad del 70% para la enfermedad metabólica ósea. 9
Por último, en la EMO, la gammagrafía ósea puede mostrar patrones anormales que muestran el aumento del metabolismo óseo, pero no son específicos y pueden
6
observarse en cualquier proceso hipermetabólico óseo, independientemente de su etiología.
Para el diagnóstico, se puede considerar la utilización de los siete criterios gammagráficos descritos por Fogelman et al. En este caso, el hallazgo de tres o más de las siguientes alteraciones puede ser sospecha de enfermedad metabólica ósea.6
● Hipercaptación del esqueleto axial.
● Hipercaptación en huesos largos.
● Hipercaptación en zonas periarticulares.
● Captación prominente en calota y mandíbula.
● Resalte de las uniones costocondrales.
● Hipercaptación en el esternón.
● Disminución de captación en riñones (no atribuible a causa renal).
Entre el 20 al 40% de los prematuros que presentan pérdida de mineralización ósea, no presentan cambios radiológicos. La densitometría con rayos X de doble energía (DEXA) y el ultrasonido cuantitativo son muy poco utilizados. Sin embargo, la DEXA es el patrón de oro para medir el contenido mineral óseo, pero en la actualidad no está establecido su uso y solo se utiliza en el ámbito de la investigación.10
1.7 MONITORIZACIÓN
Para la monitorización principalmente se usa el mecanismo de P-Ca. Se realiza un control rutinario de P sérico y de FA entre las 4 y las 6 semanas de vida en los pacientes con riesgo. Los controles posteriores se realizan quincenalmente, detallando los valores de Ca, P y FA o incluso semanalmente si existen factores de riesgos, como RNPT prolongada o la ingesta enteral inadecuada de Ca y P. En este último caso, se monitorizará la curva de FA hasta lograr alimentación enteral exclusiva con valores estables.
En los RNPT menores de 1500 gramos, la monitorización se seguirá realizando una vez dado de alta en la Unidad Neonatal, durante los primeros 6-12 meses.10
7 1.8 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Para prevenir la EMO del prematuro es necesario evitar los factores de riesgo postnatal mencionados. 15
Tendremos en cuenta: 10
● Nutrición parenteral
● Alimentación enteral precoz con Ca y P (relación Ca/P = 2/1) mediante leche de fórmula para prematuros (LP), LM fortificada (LMF), o reemplazar la mitad del volumen necesario de leche materna (LM) por LP si no se dispone de fortificante. Todo esto debido a que la acumulación de Ca y P en el organismo se eleva a partir de la semana 24, que es cuando se produce una alta tasa de crecimiento intrauterino, por lo que en el RNPT la necesidad de estos minerales es mayor que en el RNT. Además, se ha comprobado que en el RNPT el contenido mineral óseo es un 25 a 70% menor que en el RNT, con una destrucción ósea mayor a la formación.
La LM, aunque es importante para la salud del RNPT, no cubre las necesidades nutricionales de los prematuros que nacen con menos de 32 semanas o, con un peso inferior a 1500g, debido a que es pobre en Ca, P y vitamina D e insuficiente para suplir las necesidades durante el crecimiento, por ello, es importante adaptar el tipo de alimentación en estos niños mediante la fortificación de la leche materna. 10,16
La LM generalmente aporta el 25% de Ca y P para la mineralización normal del hueso. Las recomendaciones a día de hoy de vitamina D son diferentes en Europa y EEUU. La Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica Hepatología y Nutrición (ESPGHAN), recomiendan la dosis de 800- 1600 IU/d, sin embargo, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda 400 UI / día. Por lo tanto, de forma general se puede establecer un suministro de 400- 800 UI diarias para prematuros. La utilización de leche materna puede acarrear un déficit de vitamina D (3UIpor 100 Kcal), por lo que se indica la suplementación de esta vitamina con la leche materna. 17
8
De todos modos, a pesar de estas recomendaciones, no existe una política unificada sobre las prácticas de alimentación enteral y la suplementación de la LM en los prematuros.16
Según diferentes estudios, existe una diferencia significativa de desarrollar enfermedad metabólica ósea entre los niños prematuros alimentados exclusivamente con leche materna, que conlleva un bajo aporte de minerales y vitamina D, frente a los niños prematuros alimentados con fórmulas fortificadas con un elevado contenido de estos minerales (40% vs 16%, respectivamente).18 De igual forma, los prematuros que tomaron leche materna únicamente presentan un riesgo superior de presentar osteopenia en relación con los niños prematuros que recibieron lactancia mixta (aportar una parte de la alimentación del lactante como lactancia materna y otra con leche de fórmula, en diferentes proporciones según el caso) 19
● Suplementos de Calcio y Fósforo.
● Vitamina D
● Fomentar el uso de ejercicios pasivos durante 5-10 minutos
● Revisión de medicamentos
● Seguimiento en RN < 1.500 gramos.
Los aportes minerales anteriormente nombrados dependen de la situación del prematuro, siendo necesario en muchos casos suplementación prolongada con dosis altas de Ca, P y vitamina D o incluso la administración de vitamina D en su forma activa.10
9
1.9 PRINCIPALES MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL METABOLISMO ÓSEO RELACIONADOS CON LA EMO DE LA PREMATURIDAD
Se pueden clasificar en biomarcadores séricos, urinarios y marcadores radiológicos.
Biomarcadores séricos
• Fosfatasa Alcalina (FA): De los marcadores bioquímicos, el más empleado es la fosfatasa alcalina sérica. Este marcador posee cinco isoenzimas diferentes:
hepática, renal, ósea, intestinal y placentaria, y su actividad plasmática es el resultado de la suma de ellas.20
Algunos estudios refieren que, debido a la afectación de la placenta de forma crónica en los prematuros, se produce alteración del suministro de fosfato, que puede relacionarse con osteopenia en los niños con restricción del crecimiento. De esta manera, consideran que el biomarcador más aceptado para su diagnóstico, es la fosfatasa alcalina.21
Normalmente, en prematuros con riesgo de enfermedad metabólica ósea se produce una elevación de la fosfatasa alcalina que aparece como resultado de la alta tasa de formación ósea en estos pacientes, que tiene como finalidad, la recuperación de la masa ósea y el crecimiento del esqueleto. 22
Por otro lado, como apunta Muñoz Torres y col, 20 (2000), en su trabajo de investigación sobre la utilidad de los marcadores de remodelado óseo, la concentración sérica de fosfatasa alcalina total, presenta baja sensibilidad y especificidad en el estudio de la enfermedad metabólica ósea, ya que engloba la actividad de las distintas isoenzimas. Estos mismos autores, exponen que la concentración sérica de la isoenzima ósea, es mayor en niños y adolescentes, demostrando que su monitorización es útil en varias enfermedades, entre ellas en la inadecuada mineralización o en la predicción del crecimiento longitudinal en niños. Sí bien, la baja sensibilidad y especificidad puede mejorar con el estudio de la parathormona (PTH), el calcio, y mediciones radiográficas que complementen la información para detallar la EMO. Por ello, un trabajo
10
reciente de Nieto Flores y col 22 (2018), en el que se comparan los datos de los biomarcadores séricos entre los lactantes sin EMO o con EMO leve, frente a lactantes con enfermedad metabólica ósea severa, concluyeron que los niveles máximos de fosfatasa alcalina y parathormona fueron significativamente más altos, y que los niveles mínimos de fósforo, fueron significativamente más bajos entre los lactantes que desarrollaron una EMO grave en comparación con los que no lo hicieron. Entre sus resultados estos investigadores encontraron que los niveles de fosfatasa fueron los más significativos a nivel de análisis serológico.
Un estudio similar de Moreira et al. 23 (2014), concluyeron que la PTH es un marcador temprano con mejor sensibilidad que la fosfatasa alcalina (ALP) en la detección de la enfermedad metabólica ósea (MBD). Además, encontraron que, a las 3 semanas de edad cronológica, un nivel de PTH >180 mg/dl-1 o un nivel de P <4,6 mg/dl-1 produjo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94 % para determinar MBD grave.
De la misma forma, Alicia Montaner et al 21 (2017) en el trabajo de investigación “Factores de riesgo y marcadores bioquímicos de la enfermedad metabólica ósea del recién nacido prematuro”, señala la importancia de la medición de los niveles de fosfatasa alcalina, indicándose cómo el marcador más fiable para interpretar el estado metabólico óseo del recién nacido, por lo que la otorgan cómo la prueba “Gold standard” para la medición del componente mineral óseo (CMO).
La medición de fosfatasa alcalina sérica en suero, se usa con frecuencia para detectar EMO en bebés de alto riesgo. Es una medida accesible en la mayoría de los laboratorios y los niveles séricos en serie, proporcionan utilidad para el seguimiento. Además, usarlo junto con los niveles séricos de P como herramienta de detección, aumenta significativamente la sensibilidad para reconocer a los bebés en riesgo de EMO. 24
En cuanto a los valores, no hay un criterio totalmente claro y definido, pero niveles de fosfatasa alcalina hasta 700 U/L-1 se establecen cómo normales.
11
De tal forma que, por encima de 800 a 1000 U/L-1 se pueden asociar con EMO
25. Otros autores 26, señalan que la ALP sérica, mayor a 700 UI/L-1 a las 3 semanas de edad postnatal, puede ser un predictor de osteopenia en bebés prematuros. El riesgo se ve aumentado en aquellos bebés con niveles de ALP
> 900 U/L-1 y un nivel de fósforo < 4,6 mg/dL-1. 23
• Osteocalcina (OC): La OC es la proteína ósea no colágena, más abundante.
La concentración es mayor en niños y adolescentes que en adultos, con un pico máximo en la pubertad. 20Está parcialmente regulado por los niveles de 1,25- dihidroxivitamina D. Sus concentraciones séricas se elevan cada vez que aumenta el recambio óseo, lo que la convierte en un biomarcador útil para diagnosticar la osteopenia del prematuro. Sin embargo, a pesar de su especificidad, no hay correlación entre los niveles de osteocalcina y la reducción del contenido mineral óseo en los primeros cuatro meses de edad. 24
• Hormona paratiroidea intacta (PTHi): Parece ser apropiado realizar medición seriada de PTHi en prematuros, junto con otros marcadores de metabolismo mineral óseo como fósforo, calcio, fosfatasa alcalina y mediciones radiográficas, dado que ayudan a identificar pacientes con EMO.
Se conoce que una PTHi elevada refleja mayor desequilibrio y, por lo tanto, mayor requerimiento de incrementar la síntesis de hueso. 22
• Fosfatasa ácida tartrato-resistente (TRAP): Debido a su baja especificidad se utiliza de forma limitada. 20
Biomarcadores urinarios:
Entre los biomarcadores urinarios más utilizados para la detección de la mineralización esquelética postnatal, destacan la excreción urinaria de Calcio (Ca) y Fosfato (P). 24
• Excreción urinaria de Ca: Alteraciones en el transporte de calcio se relacionan a nivel intestinal, renal y del hueso, por lo que debe ser expresada
12
en función del aclaramiento renal. Se identifica con frecuencia en procesos pediátricos. 20
• Excreción urinaria de P: A diferencia del Ca, el P no se une al plasma, por ello, se sugiere que el porcentaje de reabsorción tubular renal de fosfato (TRP) es el biomarcador más aceptado. Además, se asocia la fuga tubular renal de P con una ingesta inadecuada de Ca y un aumento de la concentración sérica de PTH. 24
Por otro lado, se han relacionado las proporciones urinarias de Ca y P con creatinina (Cr); el cociente Calcio/Creatinina urinario (UCa/Cr) y el Fosfato urinario/Creatinina (UP/Cr). 27
Sin embargo, para determinar la EMO con las concentraciones urinarias de Ca y P, es importante tener en cuenta otros factores que pueden intervenir en los resultados, cómo la ingesta dietética para la calciuria y/o la fosfaturia en el diagnóstico diferencial. Es decir, el aumento de la excreción urinaria de calcio o fosfato no siempre significa un suministro de estos iones al bebé prematuro, por lo tanto, debemos determinar las razones independientes de la nutrición para la hipercalciuria y/o la hiperfosfaturia. Por ejemplo, los efectos secundarios de los fármacos sobre la excreción de Ca (furosemida o la teofilina), una limitación de la reabsorción de fosfato renal-tubular en bebés prematuros o la insuficiente movilidad son factores para determinar el diagnóstico de hipercalciuria y/o hiperfosfaturia. 28
• Puentes piridinolínicos: Se dividen en Piridinolina (Pyd) y la Desoxipiridinolina (Dpd), estos determinan la actividad de los osteoclastos, aportando información sobre la resorción ósea. Pyd predomina en el cartílago, aunque también se encuentra en el hueso, en los tejidos conectivos, los tendones y vasos sanguíneos. Mientras que la Dpd forma parte casi exclusivamente del hueso y la dentina, y está presente en pequeñas fracciones de la aorta y los ligamentos.20,29 Estos marcadores tienen una relación inversa con el aumento de peso. 30
• C-Telopéptidos de los enlaces de colágeno (CTx) y N- Telopéptidos de los enlaces de colágeno colágeno tipo I (NTx): Estos nuevos índices de resorción
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ósea, especialmente NTX y CTX, han demostrado ser útiles en el remodelado óseo en diversas situaciones. Se consideran marcadores sensibles y específicos que reflejan adecuadamente la actividad osteoclástica, aunque existen pocos estudios de EMO que lo refieran. 20
Marcadores radiológicos:
Existen algunas técnicas radiológicas que nos permiten determinar el estado mineral óseo. Las más utilizadas son:
• Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA): Se considera el método más preciso para determinar la EMO. Se realiza al nacer y después del nacimiento en bebés prematuros y de término para la evaluación de la densidad mineral ósea aparente (BMDA), una estimación de la densidad mineral ósea volumétrica (en g/cm3). 31Sin embargo, hay riesgo de iatrogenia por las radiaciones ionizantes, y es necesario que el lactante esté dormido o sedado. 9
• Ultrasonido cuantitativo (QUS): Un procedimiento de cabecera simple, no invasivo y relativamente económico. Mide la atenuación de la velocidad del ultrasonido de banda ancha (SOS) y el tiempo de transmisión ósea., generalmente se realiza en la tibia. Además, nos proporciona información sobre la densidad ósea, el grosor cortical, la elasticidad y microarquitectura ósea. Pero, el QUS, en el último trimestre de gestación muestra cambios muy leves, es por ello, que se considera que DEXA es más sensible que el QUS para cuantificar EMO. 31
2.0 INTERVENCIONES DE FISIOTERAPIA EN LA EMO
En la actualidad no hay un tratamiento totalmente definido para la enfermedad metabólica ósea. Sin embargo, podemos indicar que el protocolo de nutrición; la administración de calcio, fósforo y vitamina D, al igual que el cribado bioquímico y las mediciones antropométricas y analíticas son necesarias para llevar un adecuado tratamiento.3 En cuanto a los valores nutricionales, no se ha establecido claramente la cantidad adecuada de Ca y P que debe acumular un lactante con MBPN. 29 Algunos estudios nos indican alrededor de 100 a 160 mg/kg/día de sales de Ca de alta
14
biodisponibilidad, de 60 a 90 mg/kg/día de P y de 800 a 1000 U/L-1 de vitamina D al día.32 Sin embargo, otros refieren valores entre Ca elemental 40–80mg/kg/día, P elemental en forma de P sódico o potásico 20–45 mg/kg/día y vitamina D 400 U/L-1 , todo dependiendo de las condiciones del prematuro10. No obstante, la mineralización ósea es un problema multifactorial que engloba diferentes factores, por lo tanto la nutrición parenteral y enteral, al igual que los cuidados intensivos posnatales sólo tienen un efecto parcial en la mejora de la EMO. 33
Es por ello que no podemos descartar el beneficio del tratamiento no farmacológico, como las estimulaciones mecánicas que son necesarias para promover el crecimiento y contribuir a la mejora del desarrollo muscular. 34 Cómo establecen en sus conclusiones, Gijón et al. 35 en el estudio sobre “ Beneficios de la fisioterapia en niños prematuros estables”, es necesario al menos dos sesiones diarias en atención temprana con niños prematuros, para conseguir mejoría en la mineralización ósea, demostrado a través de varios métodos de medición como la densitometría ósea (DEXA), la velocidad del sonido en el hueso (SOS), los niveles de fosfatasa alcalina específica del hueso (BAP) y desoxipiridinolina urinaria (DpD). Una revisión sistemática desarrollada por Schulzke SM y col. 36 sobre “Programas de actividad física para promover la mineralización y el crecimiento óseo en recién nacidos prematuros”, dónde se revisaron once ensayos clínicos aleatorizado y cuasialeatorios, encontraron que los programas diarios de actividad física entre 5 y 15 minutos por día, administrados durante un periodo entre tres y ocho semanas , durante la hospitalización inicial, podrían promover aumentos en el peso corporal, incremento de la longitud corporal, y mejoras en la mineralización ósea a corto plazo.
Para este fin se utilizarán varias técnicas fisioterapéuticas, en las que destaca las movilizaciones pasivas centrándose en la mejoría del rango articular de movimiento (ROM). Es por ello que se lleva a cabo el protocolo de Moyer-Mileur cuyo tratamiento consiste en llevar a cabo movilizaciones pasivas, tanto en miembro superior como inferior. 35 También, se ha encontrado evidencia de la mejoría de la mineralización ósea a través de otros tratamientos cómo la estimulación táctil/
cinestésica (TSK). 37,38
15 2.1 JUSTIFICACIÓN
Los bebés prematuros tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades metabólicas óseas debido a la disminución del contenido mineral óseo, lo que lleva a numerosas consecuencias a largo plazo, que nos sugiere la importancia de estudiar esta enfermedad para prevenirla. 3
La enfermedad metabólica ósea (EMO) sigue siendo un problema importante para los recién nacidos prematuros. Se estima que 15 millones de bebés nacen en todo el mundo cada año antes de la 37 semana de gestación, es decir, más del 10% de los bebés que nacen son prematuros4, esto se relaciona de forma directa con desarrollar patologías óseas, entre ellas, la EMO. Debido a su inadecuado desarrollo y a las alteraciones placentarias, se ven privados de nutrientes que conllevan a una desmineralización ósea.39
La interrupción anticipada de un embarazo provoca una detención repentina en el suministro vertical de nutrientes. En consecuencia, se interrumpe la entrada de proteínas y minerales, que son indispensables para la formación de la matriz ósea y los huesos. Además, es en el último trimestre del embarazo cuando se produce el 80% de las ganancias totales de calcio y fósforo, período en el que coincide con la mayor parte de la mineralización. 40
Hasta hace unos años el tratamiento principal se centraba en el ámbito nutricional, pero estudios recientes han destacado la importancia de la estimulación mecánica y cinestésica para evitar futuras complicaciones. 4
De tal forma que, la inactividad del bebé provocado por una falta de tono sumándole los cuidados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) que suelen ser mínimas manipulaciones, pueden limitar sus movimientos y la disminución de la formación ósea. 4 Es por ello, que el tratamiento en los niños prematuros con EMO se centra en mejorar la mineralización ósea y favorecer un crecimiento óptimo. Para ello, es eficaz los programas de actividad física, que precisan ser evaluados para proporcionar a los profesionales de la salud datos clínicamente relevantes sobre su eficacia y seguridad.
16
No obstante, a pesar de la existencia de varios estudios en los que destacan el trabajo mecánico a través de la fisioterapia, aún no existe una evidencia clara y totalmente definida, por lo que sería conveniente la realización de nuevos trabajos para apoyar la eficacia del tratamiento físico y su efecto a largo plazo. 38
17
2. OBJETIVOS:
Objetivos principales:
• Realizar una revisión sistemática de los estudios publicados acerca de la intervención de fisioterapia y ejercicios utilizados en niños prematuros con enfermedad metabólica ósea
• Descubrir la evidencia sobre el efecto de Fisioterapia en la prevención y tratamiento de la EMO.
Objetivos secundarios:
• Evaluar la eficacia de las intervenciones fisioterapéuticas en la prevención y tratamiento de la EMO en niños prematuros.
• Comparar los distintos tipos de intervenciones para la EMO.
• Determinar los tiempos de los diferentes protocolos de intervención.
• Sintetizar el tratamiento de fisioterapia para la EMO.
18
3. MÉTODOS
• Para realizar la revisión sistemática, utilizamos las recomendaciones de la Declaración PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses). Se utiliza con el objetivo de ayudar a los revisores sistemáticos a informar de manera clara por qué se realizó la revisión, qué hicieron los autores y qué encontraron. Para ello, nos basamos en la guía de las revisiones sistemáticas de estudios que evalúan los efectos de las intervenciones sanitarias. 41
3.1 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Diseño del estudio: ensayos controlados aleatorizados
Intervenciones que no tengan relación con fisioterapia o ejercicio físico
Muestra de niños prematuros diagnosticados de EMO o con riesgo de enfermedad metabólica ósea
Estudios que utilicen como muestra a animales
Estudios que incluyan sistemas de valoración estandarizados
Fecha de publicación entre 2008 y 2022.
Intervenciones basadas en ejercicio físico y técnicas fisioterapéuticas
Rango de edad: bebés nacidos < 37 semanas
Texto completo
Muestras ≥ 10 pacientes
19 3.2 FUENTES DE INFORMACIÓN
Se realizó una búsqueda bibliográfica a partir del 18 de diciembre de 2021 en la cual se consultaron las siguientes bases de datos: PubMed, PeDRO, Cochrane, EBSCOhost y Web Of Science. Para realizar esta búsqueda se escogieron únicamente los estudios publicados entre 2008 y 2022 y que cumplieran todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión.
3.3 BÚSQUEDA SEGÚN BASE DE DATOS Pubmed:
En esta primera base de datos para determinar la búsqueda se utilizó vocabulario terminológico controlado para distintos tipos de publicaciones científicas a través de los términos MeSH (Medical Subject Headings), excepto una de las búsquedas en las que se utilizaron términos libres y, se introdujo directamente en el buscador el tema de interés, que en este caso fue “Metabolic bone disease of prematurity”. Los descriptores anteriores fueron combinados con el booleano, “AND”, que se utilizó para combinar conceptos sumatorios.
(Bone Density[MeSH Major Topic]) AND (physiotherapy[MeSH Major Topic])
("Bone Diseases, Metabolic"[Mesh]) AND "Infant, Premature"[Mesh]) (physical therapy) AND (bone mineralization)
Imagen 2: Vocabulario de la búsqueda en Pubmed.
Además, se utilizaron otros filtros para acotar la búsqueda:
• Tipo de ensayo: Ensayo controlado aleatorizado
• Fecha de publicación: 2008-2022
• Rango de edad: Recién nacido: Nacimiento - 1 mes
20 PeDRO:
En PeDRO se utilizó como términos libres: “Bone mineralization” para el resumen o tema, y en la subdisciplina se marcó “Pediatría”. Además, para seguir los criterios de elegibilidad, se comprobó la fecha de publicación (2008-2022) y el tipo de estudio (ensayo controlado aleatorizado) en cada uno de los ensayos obtenidos.
Cochrane:
En esta base de datos, la búsqueda se realizó de forma abierta, a través de los términos ("bone mineralization"):ti,ab,kw AND ("physical therapies"):ti,ab,kw.
Como límites de la búsqueda se añadió el intervalo de fecha de publicación (2008- 2022) y que los estudios fueran ensayos controlados aleatorizados.
WOS:
Para la base de datos WOS, se realizaron dos búsquedas con términos libres y el uso del booleano “AND”. En la primera se escogieron los términos ((TS=(bone mineralization)) AND TS=(pediatric) AND TS=(exercise)). En cambio, en la segunda búsqueda se utilizaron ((TS=(osteoporosis)) AND TS=(pediatric) AND TS=(physical therapy).
En ambas búsquedas se añadieron los mismos intervalos; fecha de publicación (2008- 2022), y el tipo de estudio (ensayo clínico aleatorizado).
EBSCOhost:
En este caso la búsqueda se efectuó a través de términos libres, “physical activity AND pre-term infants”. Para acotarla, se agregaron los filtros; fecha de publicación (2008-2022), y el tipo de estudio (ensayo clínico aleatorizado).
Por otro lado, se emplearon otros términos para una segunda búsqueda, “physical activity” AND “physiotherapy” AND “bone mineralization”, y se refinaron los años de publicación (2008-2022).
21
3.4 FASE PARA LA SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS
El proceso de selección de ensayos se dividió en dos fases principales:
• Primera lectura. Cada revisor realizó una lectura de los títulos y resúmenes seleccionados. El objetivo de esta lectura fue, que cumplieran los criterios de elegibilidad y que estuvieran pertinentes para la revisión. Además de verificar que los resultados fueran similares para ambas investigadoras, en el caso de que las investigadoras no alcanzaran un consenso se realizó una lectura completa del trabajo de investigación. De esta manera, pasaron a la siguiente fase los estudios que obtuvieron aprobación por ambas revisoras.
• Segunda lectura. Consistió en realizar una lectura completa de los ensayos que se seleccionaron en la fase anterior. En este caso, la lectura fue detallada y pausada, por cada investigador. Los ensayos que fueron seleccionados en la segunda lectura pasaron a formar parte de esta revisión sistemática.
3.5 EXTRACCIÓN DE DATOS
La extracción de datos se desarrolló en dos partes. Por un lado, el primer paso consistió en la división de los estudios para sacar los datos necesarios para elaborar las tablas. A continuación, se intercambió la información para objetivar y comprobar que los datos extraídos por ambas investigadoras estuvieran en consonancia con los objetivos del estudio.
• TABLA 1: Recoge los datos sobre el diseño y las características de los trabajos de investigación.
• TABLA 2: Muestra datos en torno a las variables de elegibilidad, el protocolo y los resultados obtenidos.
22 3.6 LISTA DE DATOS
La tabla 2 de recogida de datos contiene la tabla 3,4 y 5 cuyo contenido se describe a continuación.
• Tabla 3 contiene los datos descriptivos del estudio, que se basaron principalmente en la población y los participantes, al igual que en los protocolos de tratamiento.
• Tabla 4 recoge datos sobre las técnicas fisioterapéuticas.
• Tabla 5 se muestran las variables analizadas, los instrumentos de medida, los resultados obtenidos y las conclusiones logradas en cada uno de los ensayos clínicos revisados.
Los anteriores datos están reunidos en la siguiente tabla:
Tabla 2. Lista de datos
23
3.7 RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS INDIVIDUALES
Para valorar los sesgos en los ensayos encontrados, se utilizó la escala PEDro.
Está escala está basada en la lista Delphi desarrollada por Verhagen. Permite identificar los ensayos clínicos aleatorizados que pueden tener suficiente validez interna (criterios 2-9) y suficiente información estadística para hacer que sus resultados sean interpretables (criterios 10-11). 42
Cada ensayo se valora en un rango de 0 a 10 y consta de 11 ítems. 43En cuanto, a la fiabilidad, presenta una variación del Kappa entre buena a excelente y el coeficiente de correlación interclase (CCI) de malo a excelente. 44
24
4. RESULTADOS
4.1 RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA
Al principio del desarrollo de la búsqueda se encontraron 129 resultados repartidos entre las siguientes bases de datos: PubMed (70), PEDro (11), Cochrane(36), EBSCOhost (5), WOS (7). Con el objetivo de refinar la búsqueda, se realizó la primera fase para la selección de estudios en la cual se aplicaron diferentes filtros y como resultado se redujo el número de estudios, quedando distribuidos de la siguiente manera por bases de datos; PubMed (9), PeDRO (3), Cochrane (2), EBSCOhost (3), y de WOS (2). Posteriormente, se realizó una lectura detallada de cada estudio y se descartaron aquellos que no incluyeran los criterios de selección del estudio. Los resultados se muestran en el siguiente diagrama de flujo (fig. 4)
PRIMERA BÚSQUEDA: ENSAYOS ENCONTRADOS PubMed
70
PEDro 11
WOS 7
EBSCOhost 5
Cochrane 36 N: 129 RESULTADOS
BÚSQUEDA CON LOS CRITERIOS DE SELECCIÓN CORRESPONDIENTES:
ENSAYOS ENCONTRADOS PubMed
9
PEDro 3
WOS 2
EBSCOhost 3
Cochrane 2
N: 19 RESULTADOS
Figura 4. Diagrama de flujo de la selección de los estudios ELIMINACIÓN DE ENSAYOS REPETIDOS
N: 18 RESULTADOS
ELEGIBILIDAD Fase 1: Lectura de título y
resumen
Fase 2: Lectura completa
N:14 N:12
INCLUSIÓN PARA EL ANÁLISIS
Ensayos restantes para la revisión sistemática
Se elimina 1 ensayo porque estaba duplicado
Se eliminan 4 ensayos porque no cumplen los criterios de inclusión Se eliminan 2 ensayos porque no especifican los resultados
N =12
25
4.2 EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS INCLUIDOS
Mediante la utilización de la escala PEDro y Jadad se realizó la valoración del riesgo de sesgo de los 12 estudios de esta revisión sistemática.
• Escala PEDro
La escala PEDro (Anexo I) clasifica la calidad metodológica de los ensayos clínicos. En total, esta escala consta de 11 ítems que abarcan la validez externa (ítem 1), la validez interna (ítem 2-9), y el informe estadístico (ítems 10 y 11). Además, las puntuaciones más altas reflejan una calidad metodológica superior. 43
11 de los 12 ensayos seleccionados pudieron ser evaluados en la base de datos de PEDro, excepto un ensayo que fue evaluado por parte de las autoras utilizando los 11 ítems correspondientes. Los resultados se muestran en la siguiente tabla (TABLA 6).
Para valorar el estudio que no se encontró en la base de datos de PEDro, se realizó una valoración previa por cada una de las autoras. Con la puesta en común se decidió otorgar a este ensayo una puntuación de 6/10. (Anexo 2)
TABLA 6. Evaluación de la calidad metodológica por la escala PEDro
26
Los ensayos evaluados obtuvieron una media de 6,42/10 puntos, lo que significa una buena calidad metodológica (6-8), y la mediana fue de 6,5. Todos los estudios entran dentro de este rango de puntuación, excepto los trabajos de investigación 51,54 que se califican con una calidad regular (5 puntos). Además, ninguno de los estudios tuvo una calificación excelente (9-10 puntos).
De manera porcentual, podemos clasificar los estudios según el siguiente diagrama:
La mayoría de los estudios no cumplió con los siguientes ítems; análisis por intención de tratar o terapeutas cegados, a excepción de los estudios 48, 50, o sujetos cegados a excepción de los estudios 48,49,50
• Escala Jadad
La escala de Jadad o puntuación de Jadad, que también recibe el nombre de sistema de puntuación de calidad de Oxford (Anexo 3), se utiliza para evaluar la calidad metodológica de un ensayo clínico. Se ha adaptado su uso en muchas áreas de la salud, convirtiéndose en la más citada y utilizada por la comunidad de atención médica 57.
La escala tiene 5 ítems relacionados con la aleatorización, los métodos utilizados y las pérdidas de seguimiento.
83%
17%
Calidad metodológica de la escala PEDro
Calidad excelente Calidad buena Calidad regular Calidad deficiente
27
El rango de puntuación es de 0-5 puntos. Si el estudio obtiene una puntuación ≥ 3 puntos tienen una calidad adecuada. En cambio, si la puntuación obtenida es < 3 la calidad de dicho estudio es baja. 58
En este caso, los 12 trabajos de investigación fueron evaluados mediante la Escala Jadad.
Desglose Escala de Jadad Aleatorización del estudio Aleatorizació n adecuada Estudio doble ciego Enmascaramient o adecuado Especificación de retiradas y abandonos Puntuación (1-5)
Shaw 2017 (45)
+1 +1 0 -1 +1 2
Litmanovitz 2016 (46)
+1 +1 0 -1 0 1
Vignochi 2012 (47)
+1 +1 0 -1 0 1
Sezer 2019 (48)
+1 -1 +1 +1 +1 3
Haley 2012 (49)
+1 +1 0 -1 +1 2
El-Farrash 2020 (50)
+1 +1 +1 +1 0 4
Tosun 2011 (51)
+1 -1 0 -1 0 -1
Vignochi 2008 (52)
+1 +1 0 -1 0 1
Moyer-Mileur 2008 (53)
+1 +1 0 -1 +1 2
Chen 2010(54)
+1 -1 0 -1 +1 0
Massaro 2009 (55)
+1 +1 0 -1 +1 2
Erdem 2013 (56)
+1 -1 0 -1 0 -1
TABLA 7. Evaluación de la calidad metodológica por la Escala Jadad
28
La evaluación final en la escala Jadad se puede reflejar de manera porcentual según el siguiente diagrama:
Todos los estudios cumplen los criterios de aleatorización del estudio y aleatorización adecuada. Referido a las retiradas y abandonos, la mitad de los estudios especifican este criterio. 45,48,49,53,54,55 Sólo dos estudios cumplen los criterios de doble ciego y enmascaramiento adecuado. 48,50
4.3 CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS
Las variables descriptivas relacionadas con la población de los trabajos de investigación revisados se muestran en la Tabla 3 (Anexo 4).
4.3.1 Tipo de estudios analizados
Los 12 estudios que se incluyen en la revisión fueron ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCAs), publicados entre el 2008 52, 53 los más antiguos y el 2020 el más reciente 50.
4.3.2 Participantes
• Tamaño muestral:
Los trabajos de investigación de esta revisión sistemática estudiaron un total de 422 sujetos, de los cuales todos son niños prematuros con un peso ≤ a 1500 g.
La media del tamaño muestral es de 35,16 participantes.
17%
83%
Calidad metodológica de la Escala Jadad
Buena calidad Mala calidad
29
• Edad y sexo:
En cuanto a la edad de los pacientes, todos los estudios seleccionan RNPT con una edad gestacional entre 26 y 34 semanas. El límite inferior se encuentra en RNPT de 26 semanas 51,52,53,56 y el límite superior en 34-35 semanas 45,47,52. Por otro lado, en cuanto al sexo de los sujetos, en los estudios analizados fueron seleccionados ambos sexos.
• Criterios de inclusión y exclusión:
La mayoría de los estudios utilizaron criterios semejantes de inclusión y de exclusión; edad gestacional, edad postnatal, peso al nacer, tipo de alimentación, consentimiento informado de los tutores legales y situación médica estable.
En cuanto al rango de edad gestacional, el intervalo se encuentra entre las 26 y las 32 semanas de gestación, estos valores se ven modificados en los estudios 45,46, con un rango de edad gestacional mayor, comprendido entre las 27-34 semanas de gestación. Solo en dos trabajos encontramos edades gestacionales superiores, en el 47
≤ a 35 semanas o en el 50,55 ≤ 32. Dos estudios lo refieren con la edad media, sin intervalos, es decir, 28,6 semanas de gestación. 46,54
Respecto al peso al nacer, la mayoría seleccionan sujetos con un peso menor a 1500 gramos, excepto el 51, con peso entre 800-1600 gr, el 52 con peso ≤ 1600gr y el
56 que entre sus criterios de inclusión selecciona sujetos de peso ≤ 1000 gramos.
Otro criterio de inclusión recogido en la mitad de los trabajos, es el tipo y la cantidad de alimentación enteral tolerada en los RNPT 47, 49, 51, 52, 53, 54, 55. Las cantidades suministradas de alimentación enteral se reflejan con distintas unidades de medida; kcal/kg/día 47,52,53 o por ml/kg/día 49,55,54. La suministración de alimentación enteral se encuentra entre los 100 49,54 y 110 47,52,53 kcal/kg/ día o ml/kg/día. Excepto, el 51, que se encuentra entre 120-125 kcal/kg/día, y el 55 que establece un avance de 20 ml/kg/día.
Por otro lado, entre los criterios de exclusión más destacados en los trabajos de investigación se encontraría; la presencia de hemorragia intraventricular grave grado 3 y 4 45,47,50,52, anomalías congénitas 46,47,49,50,54,55 o trastornos del sistema nervioso
46,47,49, 55.
30 4.3.3. Programas de ejercicios
Dentro de la tabla 4, se muestran las variables descriptivas en relación con las intervenciones de fisioterapia llevadas a cabo en los diferentes estudios. (Anexo V).
Tipo de ejercicio
La mayoría de los estudios analizados aplicaron como intervención de fisioterapia el protocolo de Moyer-Mileur 45,46,47,48,50,51,52,53,54,56. Por otro lado, los estudios 49,55 utilizaron como terapia la estimulación cinestésica, pero, además, el estudio55 incluyó en el plan de tratamiento la masoterapia.
Tiempo de la sesión
La duración de cada sesión osciló entre los 5-10 minutos 46,48,50,51,53,54,56, en otros estudios las sesiones duraban alrededor de 15 minutos 45,47,52,55. Asimismo, hubo un estudio en el que el tiempo de sesión se alargó hasta los 20 minutos 49, de esta forma, la media de tiempo sería de 11,9 minutos.
Lugar de la intervención
La mayoría de las intervenciones fueron realizadas en centros médicos u hospitales 46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56 por personal sanitario, a excepción de un estudio que se llevó a cabo en el domicilio, la intervención durante la primera semana la desarrolló un terapeuta y posteriormente la madre 45.
Frecuencia del ejercicio
La frecuencia del ejercicio cambió entre los diferentes estudios que utilizaron el protocolo de Moyer-Mileur. El número de movilizaciones varió en los diferentes trabajos revisados, 5 movilizaciones en cada articulación tanto de la extremidad superior (hombro, codo y tobillo) como inferior (cadera, rodilla y tobillo) 45,46, 8 movilizaciones 48,51,56 y 10 repeticiones 47,52. De la misma forma, tres estudios 50,53,54 realizados con el protocolo de Moyer-Mileur, no especifican la frecuencia del ejercicio.
El trabajo revisado que no implementa el protocolo de Moyer-Mileur 55, realizó terapia de masajes para un grupo, y terapia de masaje con estimulación cinestésica para el otro grupo. La frecuencia del masaje fue de seis repeticiones con una duración de 10 s cada una en posición prona y, por otro lado, en el grupo que recibió estimulación
