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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
CAMPUS SALADO
TÉCNICA DE SANDRO COMO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA
CORRECCIÓN DE RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANEAL EN CANINOS.
ZULLY ALEXANDRA PEREZ GONZALEZ
ESTUDIANTE DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
IBAGUE TOLIMA – COLOMBIA 2022
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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
CAMPUS SALADO
TÉCNICA DE SANDRO COMO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA
CORRECCIÓN DE RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANEAL EN CANINOS.
ZULLY ALEXANDRA PEREZ GONZALEZ
ORIENDADOR: PROF. DR. JOSE JAVIER MESA SOCHA MODALIDAD DE GRADO ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE LITERATURA PRESENTADA A LA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA,
COMO PARTE DE LOS REQUISITIS PARA LA OBTENCION DEL TITULO DE MEDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA
IBAGUE TOLIMA – COLOMBIA 2022
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“LA MAYORÍA DE LAS IDEAS FUNDAMENTALES DE LA CIENCIA SON ESENCIALMENTE SENCILLAS Y POR REGLA GENERAL PUEDEN SER
EXPRESADAS EN UN LENGUAJE COMPRENSIBLE PARA TODOS”.
ALBERT EINSTEIN.
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A MIS PADRES, ALEXANDER PEREZ MOYANO Y YEINER GONZALEZ PRASCA, POR SU COMPAÑÍA EN TODOS MIS PROCESOS PERSONALES Y
PROFESIONALES, SU AMOR Y PACIENCIA.
A MIS HERMANOS, POR BRINDARME MOTIVACION DIARIAMENTE. A MIS DOCENTES POR HACER PARTE ESENCIAL EN EL DESARROLLO DE MI VIDA
ACADEMICA.
DEDICO Y OFREZCO.
5 Tabla de contenido
1. Resumen………...Pagina 8 2. Abstract………..Pagina 8 3. Introduccion ……….Pagina 9 4. Métodos de diagnóstico utilizados en ruptura de ligamento
cruzado craneal ……….. Pagina 10 5. Objetivo general ………..Pagina 12 6. Objetivos específicos ………Pagina 12 7. Metodología ……….Pagina 12 8. Descripción de la Menisquectomia como punto inicial
9. Procedimiento quirúrgico……….Pagina 13 10. Modificación anatómica con la técnica de Sandro………Pagina 14 11. Otras Técnicas utilizadas para Ruptura de ligamento cruzado
craneal en caninos……….Pagina 17 12. Nivelación de la meseta tibial ……….Pagina 17 13. Osteotomía niveladora de la meseta tibial ………..Pagina 19 14. Avance de la tuberosidad tibial (TTA)………Pagina 20 15. Resultados ………Pagina 21 16. Discusión ………..Pagina 21 17. Conclusiones ………...Pagina 22 18. Referencias biográficas……….Pagina 23
6 LISTA DE FIGURAS
- Figura 1. Corte horizontal sobre la piel entre la rótula y tuberosidad tibial.
Pág. 13
- Figura 2. Extracción del cuerno caudal del menisco medial. Pág. 14
- Figura 3. Incisión en sentido vertical de la fascia lata. Pág. 15
- Figura 4. Cinta de la fascia lata porción más larga. Pág. 16
- Figura 5. Desinserción de la cinta de la fascia lata de la unión muscular quedando una cinta suelta. Pág. 16
- Figura 6. Unión de ambas cintas (la de arriba con la de abajo) con una sutura polydioxanone. Pág. 17
- Figura 7. Se realiza el cierre de las capas musculares, tejido adiposo y piel.
Paga 17
- Figura 8. Se evidencia una radiografía lateral de rodilla mostrando el posicionamiento adecuado para obtener la medición del ángulo de inclinación del platillo tibial, donde el haz de rayos x está centrado sobre el espacio articular a nivel de los tubérculos intercondileos tibiales. En la marcación A se identifica el origen del ligamento colateral medial, la marcación B, la inserción del ligamento patelar y la marcación C-C la inclinación del plato tibial. Además, son identificables los cóndilos femoral y tibial estando superpuestos así mismo que los limites craneal y caudal del plato tibial. Pág. 18
- En la figura 9. Se evidencia la medición del ángulo de inclinación del plato tibial, mencionándose anteriormente, en la radiografía debe ser incluida la articulación tibiotarsal, dado esto, la inclinación del platillo tibial medial está determinada por una línea que une los limites craneal y caudal del cóndilo tibial medial. El eje funcional de la tibia es establecido uniendo el punto medio entre los tubérculos intercondileos con el centro de la articulación talocrural. Por otra parte, el ángulo del plato tibial es definido como el ángulo entre la inclinación del plato tibial y la perpendicular al eje funcional de la tibia. Pág. 19
7 ABREVIATURAS
1. TPLO: Osteotomía niveladora de la meseta tibial.
2. TTA: Avance de la tuberosidad tibial.
3. LCCR: Ruptura de ligamento cruzado craneal.
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Técnica de Sandro como tratamiento quirúrgico para la corrección de Ruptura de Ligamento Cruzado Craneal en caninos.
Resumen
La claudicación presentada en los miembros posteriores en caninos de porte grande es con frecuencia una de las consultas diarias en la clínica veterinaria de pequeños animales, teniendo como causa principal ruptura de ligamento cruzado craneal, para ellos existen varias técnicas quirúrgicas descritas en la literatura como tratamiento , entre esas tenemos la Osteotomía niveladora de la meseta tibial (TPLO) y el avance de la tuberosidad tibial (TTA) y la Técnica de Sandro como modificación anatómica. Por tal razón el Médico Veterinario tratante debe elegir la técnica más conveniente para su paciente y propietario. Este análisis literario se centra sobre todo en describir una técnica muy poco usada llamada Técnica de Sandro, pero que ha mostrado resultados muy significativos sobre los pacientes con ruptura de ligamento cruzado craneal, teniendo en cuenta el funcionamiento del sistema musculo esquelético y los adecuados abordajes quirúrgicos.
Palabras claves: Angulo de inclinación, desplazamiento craneal, articulación.
Abstract:
Claudication presented in the hind limbs in large canines is frequently one of the daily consultations in the veterinary clinic of small animals, having as main cause rupture of the cranial cruciate ligament, for them there are several surgical techniques described in the literature as treatment Among these we have the Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) and Tibial Tuberosity Advancement (TTA) and the Sandro Technique as an anatomical modification . For this reason, the treating Veterinary Doctor must choose the most convenient technique for his patient and owner. This literary analysis focuses above all on describing a very little used technique called the Sandro Technique, but which has shown very significant results on patients with cranial cruciate ligament rupture, taking into account the functioning of the musculoskeletal system and the appropriate surgical approaches.
Key Words: tilt angle, cranial displacement , articulation.
9 Introducción
La ruptura de ligamento cruzado craneal en caninos es de gran importancia en cuestiones de afecciones en el desplazamiento normal del animal por lo que genera inestabilidad de la articulación de la rodilla ocasionando un desplazamiento craneal de la tibia (1), (2).
Uno de los métodos utilizados para evaluar el movimiento anormal de la tibia es mediante la Prueba de cajón y el Test de compresión tibial, en caso de que el resultado no sea concluyente se deberá tomar imágenes radiográficas, aunque el desplazamiento de la tibia no siempre se evidencia en las imágenes radiográficas por lo que es más recomendable en estos casos una resonancia magnética (3). Sin embargo, la aplicación de estrés mecánico en las zonas articulares con daño del ligamento puede evidenciar de manera clara la disfunción de dicho ligamento al permitir el desplazamiento anormal de las estructuras óseas (4).
Se consideraba que el ligamento cruzado craneal podía verse afectado cuando se realizan los movimientos de hiperextensión de la articulación femorotibial por ejemplo cuando el perro durante su marcha normal o en el trote introduce el pie en un agujero y continua su desplazamiento (5), sin embargo en la actualidad se considera que la LCCR ( Ruptura de Ligamento Cruzado Craneal) se produce mediante una inestabilidad e inflamación crónica de la articulación debido a su anormalidad anatómica , basado en el aumento del ángulo del platillo tibial, en el momento del apoyo del pie da origen a fuerzas de desplazamiento hacia caudal del fémur sobre el plano inclinado del platillo tibial (6),(7),(8).
Por otra parte , es muy importante la función de la extremidad posterior en cuanto a la capacidad de la articulación para rotar alrededor del eje axial durante la flexión y extensión , por lo tanto en la extremidad del perro en movimiento de extensión sitúa al fémur y a la tibia en un ángulo de 150 grados (9).
En plano de movimiento de flexión y extensión se tiene un ángulo de movimiento normal de 110 grados , en rotación interna mínimo en extensión y de 20 a 45 grados en flexión y en rotación externa mínimo en extensión y flexión (9).
De igual forma los movimientos realizados por la rodilla actúan gracias a los músculos de la pierna y de regiones de la rodilla siendo de gran importancia los siguientes:
en la cara interna el musculo sartorio, donde su porción cráneo distal extiende la rodilla y su porción caudo distal la flexiona. El músculo recto interno también llamado gracilis, aduce la extremidad y flexiona la rodilla extendiendo la cadera y el corvejón. El músculopectíneo, abduce el miembro y rota la pierna hacia fuera. El músculo aductor como su palabra lo indica, abduce la extremidad y extiende la cadera. En la cara externa, el músculo extensor de la fascia, flexiona la cadera y extiende la rodilla. El músculo glúteo superficial extiende la cadera y abduce la rodilla. En la cara posterior, el músculo bíceps crural es extensor de la cadera, rodilla y corvejón y su parte caudal flexiona la rodilla y extiende el corvejón. El musculo semitendinoso en su inserción femoral extiende la rodilla
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mientras que su inserción tibial flexiona y extiende la rodilla según la posición de la extremidad (10).
En la cara anterior del muslo se localiza el músculo cuádriceps formado por tres vastos y el recto anterior cumpliendo la función de potenciar el movimiento de extensión de la rodilla. Entre los caudales el musculo gastronemío siendo el extensor del tarso y potencializador de la flexión de la rodilla (10).
Como se mencionó anteriormente la LCCR se produce en caninos de talla grande como Rottweiler, Bullmastiff y Chow chow , Mastín napolitano, el Akita, el San Bernardo, el Rottweiler, el Mastiff, el Newfoundland, el Chesapeake Bay Retriever, el Labrador y el Staffordshire Terrier Americano , ocurriendo en la mayoría de veces en los perros con edad menor de 4 años una ruptura aguda traumática del ligamento cruzado craneal (8).
Por otra parte los perros con claudicación crónica y enfermedad articular degenerativa oscila en edades entre los 5 y 7 años , por tal razón la resistencia del ligamento cruzado craneal disminuye con la edad , puesto que hay perdida de la organización de fibras y cambios metaplasicos de los elementos celulares , produciéndose el deterioro en el sector central del ligamento debido a su baja vascularización en esta porción (2).
No es posible encontrar una patogénesis de la LCCR por medio de una teoría , ya que existen múltiples factores que intervienen en la LCCR y al mismo tiempo desarrollar enfermedad degenerativa articular (11).
Métodos de diagnóstico utilizados en ruptura de ligamento cruzado craneal.
Para la detección de la inestabilidad articular en caninos se ha descrito anteriormente que existen dos pruebas clínicas como lo son la prueba de cajón y la prueba de compresión tibial , indicándonos un desplazamiento craneal de la tibia en relación al fémur , pero al tener pacientes con gran masa muscular , con fibrosis capsular o ruptura parcial de LCCR se podría obtener un falso negativo al momento de realizar estas pruebas (12) .
En la mayoría de los pacientes caninos con LCCR se detecta crepitación intra-articular al realizar los movimientos de extensión y flexión obteniendo generalmente una lesión meniscal secundaria (9) .
La prueba de diagnóstico principal , es la prueba de cajón , situando al paciente en decúbito lateral y de esta forma se establece fuerza con las manos realizando la traslación craneal de la tibia con respecto al fémur , el paciente debe estar anestesiado, ya que puede fracasar la inducción de movimiento de cajón (13).
Por otro lado, el test de compresión tibial, siendo otra prueba diagnóstica para la LCCR, se realiza con el paciente en estación, una mano va sobre la articulación sujeta a la creta tibial, así mismo, se empuja en dirección caudal y con la otra mano se alternan los movimientos de flexión y extensión sobre el tarso. Para que, de un resultado positivo, debe ocurrir traslación craneal sobre el fémur, la maniobra se realiza en extensión moderada y en flexión. En caninos con ruptura de ligamento cruzado craneal, se origina un desplazamiento craneal de la tibia donde se puede evidenciar al momento de flexionar la articulación tarsal , permitiendo la acción de contracción del grupo de músculos del gastronemio (13).
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La herramienta de imagenologia más utilizada para el diagnóstico de la ruptura de LCCR es la radiografía, con vista medio lateral y craneocaudales de la rodilla en perros, siendo de utilidad para diagnósticos diferenciales o cambios a nivel de hueso. En pacientes con cronicidad de ruptura en LCCR se puede determinar por medio de radiografía esclerosis subcondral y osteofitos en la patela, sesamoideos a nivel del plato tibial y en los cóndilos femorales. Se puede determinar a su vez signos radiográficos como lo es , la obliteración o distorsión del tamaño triangular normal de la grasa infrapatelar debido a un edema , efusión o hemorragia en la articulación de la rodilla , desplazamiento craneal de la tibia proximal relativo al fémur distal en proyección lateral , desplazamiento caudo distal del hueso sesamoideo poplíteo caudal , elongación del ligamento colateral medial y lateral , deformación de la capsula articular y por ultimo fracturas por avulsión ya sea en la inserción del ligamento cruzado craneal , en el aspecto craneal del plato tibial o en la inserción del ligamento cruzado caudal , en el aspecto caudal del plato tibial (14) .
También puede utilizarse de forma complementaria la ecografía para valorar la articulación de la rodilla, tejido blandos como el ligamento patelar, la grasa infrapatelar.
Para evaluar la articulación en el perro se debe dinamizar la imagen inyectando solución salina intra-articular, por consiguiente, el ligamento cruzado craneal se separa de la grasa infrapatelar visualizándose hiperecoico por el efecto de contraste anecoico de la solución salina (10).
Este método de diagnóstico no es el más adecuado para evaluar la ruptura de ligamento cruzado craneal directamente, pero es especifico al momento de notar cambios patológicos de los tejidos blandos debido a la inestabilidad que se presenta en la articulación del perro (10) .
La resonancia magnética cada vez va tomando importancia en la medicina veterinaria demostrándose en algunos estudios la confiabilidad en el diagnóstico de ruptura de LCCR y lesiones meniscales.
Existe otro método poco invasivo que es específico para el diagnóstico de lesiones en los ligamentos cruzados, patologías meniscales y nos referimos a la artroscopia y artrotomia, en donde se pueden apreciar patologías como lesiones en el cartílago articular y en membrana sinovial en perros (15).
12 Objetivo general
El objetivo de este análisis sistemático de literatura, es presentar una alternativa quirúrgica al momento de considerarse el tratamiento para ruptura de ligamento cruzado craneal en caninos.
Objetivos específicos
• Describir detalladamente la técnica de Modificación anatómica con la técnica de Sandro, representándolo a su vez en un caso clínico de un paciente canino.
• Demostrar la importancia de realizar el procedimiento de Menisquectomia al momento de la corrección de la ruptura de ligamento cruzado craneal en caninos.
• Mencionar las diferentes técnicas quirúrgicas para la corrección de ruptura de ligamento cruzado craneal en caninos.
Metodología
Las fuentes de información para elaboración de este análisis sistemático de literatura proceden de diferentes bases de datos, en donde se han consultado artículos en inglés , revistas especializadas en cirugía ortopédica y traumatología (16),(17).
Por otra parte, se ha realizado la descripción de la técnica quirúrgica en caninos por medio de un caso clínico presentado en la Universidad Cooperativa de Colombia, siendo esta, la Técnica de Sandro que fue desarrollada por el Médico Veterinario Fernando Ramírez del departamento del Valle, Colombia. Esta técnica fue realizada en un paciente canino de 13 años de edad, de raza mestiza de talla grande. El cual ingreso la clínica de la Universidad Cooperativa de Colombia presentando una claudicación en el miembro posterior izquierdo, donde se le realizo el respectivo examen semiológico, planes diagnostico como radiografías . Diagnosticando al paciente ruptura de ligamento cruzado craneal (6), (11).
Al examen semiológico, se realizó principalmente la prueba de cajón dando como resultado positivo, el paciente presentaba dolor en la articulación de la rodilla del miembro posterior izquierdo, además de esto se realizó como método diagnostico radiografía donde se evidencio: En vista medio lateral del miembro posterior izquierdo se observa zona de esclerosis subcondral en la articulación femorotibiorotuliana con desplazamiento hacia craneal del fémur en relación a la tibia. Se observa además zona radio-opaca en la articulación femorotibial, se observan cambios degenerativos osteofitos y entensofitos en región patelar (13).
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Descripción de la Menisquectomia como punto inicial del procedimiento quirúrgico.
Para iniciar esta técnica se debe abordar realizando una incisión ubicando en primer lugar la rótula y la tuberosidad tibial y entre ellas la articulación, se hace un corte horizontal sobre la piel, luego un corte sobre el tejido subcutáneo y en el tejido muscular como se aprecia en la figura 1. Después con una aguja se realiza la ubicación del menisco (entre el cóndilo medial y la tibia) en la mitad de estas se encuentra ubicado el menisco. Se realiza una incisión de lado a lado del menisco, dirigiéndose hacia caudal para extraer el cuerno caudal del menisco medial, como se aprecia en figura 2 (18),(19).
Al realizar el procedimiento de la menisquectomia , ayudamos al paciente canino a liberarse del dolor articular , ya que esta realizando presión sobre el nervio y a su vez causa el dolor (7).
Muchas veces se hace la corrección del ligamento y no la Menisquectomia, en donde el animal sigue presentando claudicación, por tal razón es esencial realizar este procedimiento.
La función del menisco es amortiguar las articulaciones, si el menisco este inflamado va a tener contacto con la articulación y producir dolor (20).
Si hay un perro con más de 15 días con ruptura de ligamento cruzado craneal, hay que realizarse la Menisquectomia (21).
A Continuación se realiza el cierre de los tejidos convicryl 6-0 en la capa muscular (sutura reabsorbible), subcutánea y piel con grapas (2).
Figura 1. Se observa el corte horizontal sobre la piel entre la rótula y tuberosidad tibial.
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Figura 2. Se observa la extracción del cuerno caudal del menisco medial.
Modificación anatómica con la técnica de Sandro.
Se utiliza una cinta del músculos de la fascia lata, con esto se evita la vascularización de la tibia, y da estabilización a la articulación (22), (23).
Se realiza la incisión en sentido de la fascia lata (vertical) como se aprecia en la figura 3.
La técnica consiste en ir desde el trocánter mayor hasta la tuberosidad tibial, se va a necesitar una cinta de la fascia lata siendo esta una porción muy larga como se aprecia en la figura 4. Al incidir se verán los músculos que componen el cuádriceps femoral (musculo vasto lateral, musculo bíceps femoral, musculo sartorio) (24). Después de incidir el tejido subcutáneo y despejar la capa de tejido adiposo se procede a des insertar la cinta de la fascia lata de la unión muscular de ambos lados como se observa en la figura 5 (25).
Al realizar esto se encuentra con el músculos tensor de la fascia lata , luego se hace un corte arriba quedando la cinta suelta (26). Se baja la cinta paralela hacia la rótula hasta llegar a la cresta tibial (al final se hace más ancho para que quede más resistente).
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Hay que tener en cuenta la porción muscular del gastronecmio que se dirige a la porción latero caudal de la tibia y se inserta una porción en el cóndilo medial de su parte posterior y otra en el cóndilo lateral . Allí se encuentra el sesamoideo del gastronecmio que sirve de anclaje al realizar la técnica (27). Se va a debridar el musculo gastrocnemio de su inserción, debajo esta la arteria femoral y sus ramas, se pasa con una pinza quirúrgica , despejando el musculo gastrocnemio para no tocar los vasos sanguíneos (13).
Luego se pasa la cinta por debajo del gastrocnemio y se devuelve por la cinta de abajo (28) . Se debe abducir y templar la cinta luego unirla sobre el ligamento rotuliano evitando que la rótula este luxada hacia medial y a su vez se siga luxando (sirve también para la luxación rotuliana medial). Se unen ambas cintas (la de arriba con la de abajo) con una sutura polydioxanone con presión hasta 80 libras , esta se absorbe hacia los 120 días, lo que dura mucho tiempo para que se fibrose como se observa en la figura 6.
Se hace una sutura al final en el periostio de la cresta tibial y la cinta, luego se une cinta con periostio se procede por último a cerrar las capas musculares y piel como se observa en la figura 7.
Se realiza nuevamente la prueba de cajón dando como resultado negativo.
Figura 3. Se observa una incisión en sentido vertical de la fascia lata sobre la piel y la articulación femorrotuliana .
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Figura 4. Se observa la cinta de la fascia lata en la porción más larga
Figura 5. Se observa la desinserción de la cinta de la fascia lata de la unión muscular quedando una cinta suelta.
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Figura 6. Se observa la unión de ambas cintas (la de arriba con la de abajo) con una sutura polydioxanone.
Figura 7. Se observa el cierre de las capas musculares, tejido adiposo y piel.
Otras Técnicas utilizadas para Ruptura de ligamento cruzado craneal en caninos.
Nivelación de la meseta tibial
El autor Slocum dio a conocer la causa de la translación craneal de la tibia, estando controlada por los músculos isquiotibiales que van a ejercer una fuerza caudal (29), (30).
Las fuerzas ejercidas de la rodilla son paralelas al eje de la tibia, pero si la meseta de la tibia esta inclinada hacia caudal, la compresión entre estas superficies de la articulación van a dar origen a la translación craneal de la tibia (31).
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La osteotomía niveladora de la meseta tibial es recomendada en perros como alternativa para proteger el ligamento cruzado craneal con ruptura parcial del estrés excesivo , posiblemente debido a la reducción de la magnitud del empuje tibial craneal (28).
A la hora de la intervención quirúrgica , se debe analizar el ángulo de la meseta tibial por lo que es necesario realizar una toma radiográfica medio lateral de la extremidad en flexión y sobre esta se dibujan unas líneas para realizar el cálculo (32), (4).
Para lograr una perfecta incidencia lateral de la rodilla, la tibia debe estar paralela a la película radiográfica, para esto, los cóndilo femorales y tibiales deben estar en perfecta superposición y que los tubérculos intercondilares tibiales sean evidenciados dentro del espacio articular como se aprecia en la figura 8. En la radiografía se incluye la articulación tibiotarsal , pero debido al haz de rayos x está centrado en la rodilla , las crestas del astrágalo no estarán superpuestas (32).
El ángulo de inclinación del platillo tibial se define como el ángulo dentro la inclinación del cóndilo tibial medial y la perpendicular al eje funcional de la tibia como se aprecia en la figura 9. Estudios han demostrado que la medición radiográfica del ángulo de inclinación del platillo tibial disminuía hasta 5, 8º a medida que la posición del miembro en relación con el haz de rayos x cambiaba en sentido craneal a caudal y de proximal a distal. A continuación se evidencian las radiografías del ángulo de inclinación de la meseta tibial (32).
Figura 8, se evidencia una radiografía lateral de rodilla mostrando el posicionamiento adecuado para obtener la medición del ángulo de inclinación del platillo tibial, donde el haz de rayos x está centrado sobre el espacio articular a nivel de los tubérculos intercondileos tibiales. En la marcación A se identifica el origen del ligamento colateral medial, la marcación B, la inserción del ligamento patelar y la marcación C-C la inclinación del plato tibial (32).
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Figura 9. Se evidencia la medición del ángulo de inclinación del plato tibial, mencionado anteriormente, en la radiografía debe ser incluida la articulación tibiotarsal, dado esto, la inclinación del platillo tibial medial está determinada por una línea que une los limites craneal y caudal del cóndilo tibial medial. El eje funcional de la tibia es establecido uniendo el punto medio entre los tubérculos intercondileos con el centro de la articulación talocrural. Por otra parte el ángulo del plato tibial es definido como el ángulo entre la inclinación del plato tibial y la perpendicular al eje funcional de la tibia (32).
Osteotomía niveladora de la meseta tibial
Se define esta técnica como TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) , que intenta intervenir en la biomecánica de la articulación con la finalidad de que el paciente soporte su propio peso y pueda caminar sin ligamento cruzado craneal y se llegue a realinear la meseta tibial perpendicular al eje axial del hueso , por lo que no pretende lograr estabilidad entre el fémur y la tibia (33) .
En esta técnica quirúrgica se debe ubicar en decúbito lateral al paciente para realizar el abordaje craneomedial de la rodilla, se incide a un centímetro proximal y medial a la rótula hasta el tercio proximal de la cara medial de la tibia (33), (34). Los músculos que se inciden son la fascia profunda, inserción del musculo sartorio, gracilis y semitendinoso despegándose del musculo poplíteo (33).
Desde el punto de vista experimental , el centro de la osteotomía en media luna se localiza 5 mm por debajo de la superficie del platillo tibial y a la altura del ligamento
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colateral medial , permitiendo que el platillo tibial rote alrededor de un punto idéntico al origen del eje funcional de la tibia , esta ubicación tiene como ventaja , mantener la posición del platillo tibial en el plano sagital , al mismo tiempo disminuye el riesgo de fractura de la cresta tibial y un mal posicionamiento de la placa . Todo esto es posible, basándose en la medición radiográfica pre quirúrgica del ángulo de inclinación del platillo tibial. Se sugiere que un ángulo posquirúrgico del platillo tibial de 6,5º es suficiente para dar estabilidad funcional a la rodilla limitando el estrés cargado sobre el ligamento cruzado caudal (35), (36).
Avance de la tuberosidad tibial (TTA)
Esta técnica se basa en la evaluación de la mecánica de todas las fuerzas articulares que actúan sobre la rodilla. Cuando el paciente apoya la extremidad posterior, el modelo es responsable de que todas las fuerzas que actúan, resulten en una fuerza total aproximadamente paralela al ligamento patelar. La técnica quirúrgica se centra en el desplazamiento craneal de la inserción del tendón rotuliano junto con la cresta tibial , reduciendo el ángulo formado entre el tendón patelar y la meseta tibial hasta máximo 90º con una extensión de la articulación de 135º (37), (10), (38).
En el paciente se realiza una radiografía en proyección medio lateral para calcular lo que se requiere de adelantamiento de la tuberosidad de la tibia por medio de una plantilla con el fin de que entre la meseta de la tibia y el tendón rotuliano y forme un ángulo de 90º.
(39), (40).
Para realizar el aborde quirúrgico se organiza al paciente en decúbito lateral sobre el lado de la rodilla que se va a intervenir. Mediante una artroscopia se va a evaluar los ligamentos cruzados y los meniscos. La incisión se realiza sobre los tendones del músculo sartorio, recto interno y semitendinoso , dejando elevadas las inserciones del ligamento colateral medial (LCM) y el ligamento rotuliano (41) . Se debe tener precaución a la hora de encontrarse con el paquete vascular y nervioso safeno (42).
Para esta técnica se usan implantes de titanio puro, que consisten en placas de 2 a 8 agujeros, con sus correspondientes peines, que pueden ser utilizadas de forma indistinta, tanto para la tibia derecha como para la izquierda, además, se usan cajas separadoras de 3, 6, 9, 12 y 15 mm de ancho y diferentes longitudes para ser insertadas en la osteotomía y contrarrestar la fuerza de compresión que está presente. Para la fijación de los implantes se usan tornillos de titanio autorroscantes y la fijación de las cajas separadoras se realiza con tornillos de 2,4 mm , la de las placas de 2 a 5 agujeros con tornillos de 2,7 mm y la de las placas de 6 a8 agujeros con tornillos de 3,5 mm (15).
Se realiza una osteotomía de la tuberosidad de la tibia con la rodilla en 90º donde se fija el peine y la placa. Específicamente craneal respecto al menisco medial y distal entre la tuberosidad de la tibia y diáfisis (8) ,(43) .
El avance de la tuberosidad tibial se ha empleado en perros pequeños de 5 kg hasta perros tan grandes como de 92 kg, la limitación de tamaño depende de la disponibilidad de implantes del tamaño apropiado. Por otra parte, estudios han descrito complicaciones menores de la técnica como inflamación postoperatoria y hematomas. Otras mas serias
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como lo son desgarros de menisco , infección , luxación media de la rotula , fracturas de tibia y fallo del implante (34).
Resultados
Se realizo la técnica de Sandro en paciente canino de 13 años de edad con ruptura de ligamento cruzado craneal, se inicio con una menisquectomia y se termino con una modificación anatómica de la Fascia lata (45).
Para esta técnica hay que tener en cuenta que los meniscos son unos discos fibrocartilaginosos semilunares que se encuentran entre las superficies articulares de la tibia y el fémur. En su borde mas externo contiene la vascularización y la inervación (46) . El liquido sinovial ayuda a lubricar la superficie de los meniscos y nutren el cartílago articular de la tibia y fémur aumentando a su vez la estabilidad de la articulación, junto con la función sensorial permite las acciones musculares como la rotación de la rodilla.
Los meniscos pueden sufrir daños en casos de ruptura de ligamento cruzado craneal siendo este una consecuencia del movimiento craneal de la rodilla por ejemplo en rupturas crónicas (11),(47),(48), (49).
Esta técnica de modificación anatómica de la fascia lata es muy poco reconocida, pero existen informes anecdóticos por médicos veterinarios de buenos y excelentes resultados. Por otra parte, se recomendó al propietario del paciente del caso clínico, controles y fisioterapia para una evolución más rápida. El paciente a los 8 días de control veterinario ya mostraba un apoyo casi perfecto del miembro posterior izquierdo. A los 15 días del procedimiento quirúrgico la propietaria evidencio la evolución del paciente por medio de un video , demostrando la biomecánica de la rodilla del paciente sin presencia de claudicación ni de dolor demostrando a su vez efectividad del procedimiento quirúrgico realizado (44).
Discusión
La realización de la técnica quirúrgica basada en la menisquectomia y la modificación anatómica de la fascia lata es una innovación para el tratamiento basado en nuevos principios biomecánicos responsables de la ruptura del ligamento cruzado craneal , siendo causado con frecuencia por el desequilibrio de las fuerzas de la articulación de la rodilla , estas fuerzas actúan sobre los cóndilos femorales y la inclinación de la meseta tibial con respecto al axis de la tibia , produciendo el desplazamiento craneal de la tibia que naturalmente se encuentra anulado por los músculos flexo – extensores y la correcta angulación de la rodilla . Por consiguiente los caninos que ingresan a consulta veterinaria por ruptura de ligamento cruzado craneal cursan con claudicación de la extremidad posterior (47).
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De igual importancia , cabe resaltar que existen otras tecnicas quirúrgicas con demostraciones experimentales y teóricas , con muy buenos resultados posquirúrgicos y siendo mas reconocidas frente a la modificación anatómica de la fascia lata , como lo es la TTA Y TPLO , sin embargo hay que tener en cuenta cual es la técnica mas favorable para cada paciente y la menos invasiva (47).
Conclusiones
Para concluir , el caso clínico demostrado anteriormente fue de gran importancia la realización de la prueba de cajón y las tomas radiográficas del miembro posterior izquierdo. No obstante, al momento de la cirugía se realizaron adecuadamente los protocolos de anestesia, asepsia y antisepsia. Durante el procedimiento no hubo ninguna complicación sobre el paciente y en recuperación pos quirúrgica no se presentaron alteraciones . El paciente tuvo una evolución favorable con la técnica descrita durante el periodo de seguimiento , se requiere de un estudio con un mayor numero de pacientes y un seguimiento mas prolongado para confirmar la eficacia de la técnica quirúrgica .
23 Referencias Bibliográficas
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