AFFINITY MEDICARE. Ultimate (HMO-SNP)

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201 8

AFFINITY MEDICARE

Ultimate ^(HMO-SNP)

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Notificaciónanualdecambiospara2018

Usted está actualmente inscrito como miembro de Affinity Medicare Ultimate. El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informa los cambios.

Qué hacer ahora

1. PREGUNTAR: Qué cambios se aplican a usted

Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si lo afectan.

x Es importante hacer una revisión de su cobertura ahora para asegurarse de que cumpla con sus necesidades para el próximo año.

x ¿Estos cambios influyen en los servicios que usted utiliza?

x Consulte las Secciones 1 y 2 para obtener información sobre los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan.

Verifique en el folleto los cambios en nuestra cobertura de medicamentos con receta médica para ver si lo afectan.

x ¿Sus medicamentos tendrán cobertura?

x ¿Sus medicamentos están en un nivel distinto, con un costo compartido diferente?

x ¿Alguno de sus medicamentos tiene nuevas restricciones, que necesiten nuestra aprobación antes de que pueda surtir su receta?

x ¿Puede seguir usando las mismas farmacias? ¿Hay cambios con respecto al costo de utilizar esta farmacia?

x Revise la Lista de Medicamentos 2018 y consulte la Sección 1.6 para obtener información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.

Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año.

x ¿Sus médicos se quedarán en nuestra red?

x ¿Y los hospitales o demás proveedores que usted utiliza?

x Consulte la Sección 1.3 para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores.

Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)

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Piense sobre sus costos de atención médica generales.

x ¿Cuánto gastará de su bolsillo para los servicios y los medicamentos con receta médica que usa regularmente?

x ¿Cuánto gastará en su prima y deducibles?

x ¿Cómo se comparan los costos totales de su plan con otras opciones de cobertura de Medicare?

Piense si está conforme con nuestro plan.

Compruebe la cobertura y costos de los planes en su zona.

x Utilice la función de búsqueda personalizada en el Buscador de planes de Medicare en el sitio web https://www.medicare.gov. Haga clic en “Encuentre planes de salud y

medicamentos”.

x Revise la lista en la contraportada de su manual Medicare y usted.

x Consulte la Sección 3.2 para conocer más sobre sus opciones.

Una vez que delimite sus opciones a un plan preferido, confirme los costos y cobertura en el sitio web del plan.

2. COMPARAR: Infórmese sobre otras opciones de planes �

3. ELEGIR: Decida si desea cambiar de plan �

x Si desea conservar Affinity Medicare Ultimate, no necesita hacer nada. Permanecerá en Affinity Medicare Ultimate.

x Si desea cambiar a un plan diferente que se adapte mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan en cualquier momento. Su nueva cobertura comenzará en el primer día del siguiente mes. Consulte la sección 4, página 24 para conocer más sobre sus opciones.

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Recursos adicionales

 Esta información está disponible de forma gratuita en español.

 Comuníquese con nuestro Servicio al cliente al 1.877.234.4499 para obtener más

información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

 Esta información está disponible en diferentes formatos, que incluyen letra grande, grabaciones de audio y Braille. Comuníquese con Servicio al cliente al número que aparece arriba si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma.

 La cobertura que ofrece este plan califica como cobertura esencial mínima (MEC) y satisface el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en

https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información.

Acerca de Affinity Medicare Ultimate

 Affinity Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de atención administrada de Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en Affinity Health Plan depende de la renovación del contrato.

 Cuando este folleto dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Affinity Health Plan. Los términos “plan” o “nuestro plan” hacen referencia a Affinity Medicare

Ultimate.

H5991_ANOCEOCULTSP18 File & Use 09142017

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Resumen de los costos importantes para 2018

La tabla que aparece a continuación compara los costos de 2017 con los costos de 2018 para Affinity Medicare Ultimate en varias áreas de importancia. Tenga en cuenta que este es únicamente un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de la presente

Notificación anual de cambios y hacer una revisión de la Evidencia de cobertura adjunta para ver si lo afectan los demás cambios de beneficios o costos.

Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)

Prima mensual del plan*

* Su prima puede ser mayor o menor que esta cantidad. Consulte la

Sección 1.1 para obtener más detalles.

$0 $0

Visitas al consultorio del médico Visitas de atención primaria: Copago de $0 por visita.

Visitas a especialistas:

Copago de $0 por visita.

Visitas de atención primaria: Copago de $0 por visita.

Visitas a especialistas:

Copago de $0 por visita.

Estadías en el hospital como paciente internado

Incluye servicios hospitalarios intensivos, de rehabilitación, atención a largo plazo y otros tipos de servicios para pacientes

internados. La atención de pacientes internados comienza el día en que es hospitalizado formalmente por prescripción médica. El día anterior al alta es su último día como

paciente internado.

Copago de $0 por estadía. Copago de $0 por estadía.

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Cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D (Consulte la Sección 1.6 para obtener más detalles).

Deducible: $0

Copago/coseguro durante la Etapa de cobertura inicial:

x Nivel 1 de

medicamentos: Usted paga un copago de $0.

Deducible: $0

Copago/coseguro durante la Etapa de cobertura inicial:

x Nivel 1 de

medicamentos: Usted paga un copago de $0. x Nivel 2 de

medicamentos: Usted paga por los

medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos): un copago de $0, $1.20 o $3.30 por receta médica.

Para todos los demás medicamentos: usted paga un copago de $0,

$3.70 u $8.25 por receta médica.

x Nivel 3 de

x Nivel 2 de

medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos): un copago de $0, $1.25 o $3.35 por receta médica. Para todos los demás

medicamentos: usted paga un copago de $0,

$3.70 u $8.35 por receta médica. x Nivel 3 de

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x Nivel 4 de

$3.70 u $8.35 por receta médica. x Nivel 5 de

x Nivel 5 de

Cantidad máxima de gastos de bolsillo

Esto es lo máximo que pagará de su bolsillo por sus servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B.

(Consulte la Sección 1.2 para obtener más detalles).

$6,700

Usted no es responsable del pago de ningún gasto de bolsillo como parte de su monto máximo de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos por la Parte A y Parte B.

$6,700

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Notificación anual de cambios para 2018 Índice

Resumen de los costos importantes para 2018 ... 4�

SECCIÓN 1 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año... 8�

Sección 1.1: Cambios en la prima mensual ... 8�

Sección 1.2: Cambios en la cantidad de sus gastos máximos de bolsillo... 8�

Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores ... 9�

Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias ... 9�

Sección 1.5: Cambios en los beneficios y costos por servicios médicos ... 10�

Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D... 11�

SECCIÓN 2 � Cambios administrativos ... 15�

SECCIÓN 3 Decidir qué plan escoger ... 16�

Sección 3.1: Si desea quedarse en Affinity Medicare Ultimate ... 16�

Sección 3.2: Si desea cambiar de planes... 16�

SECCIÓN 4 � Plazo para cambiar de planes ... 17�

SECCIÓN 5 � Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare y Medicaid ... 18�

SECCIÓN 6 � Programas que ayudan a pagar medicamentos con receta médica ... 18�

SECCIÓN 7 ¿Preguntas? ... 19�

Sección 7.1: Obtener ayuda de Affinity Medicare Ultimate ... 19�

Sección 7.2: Obtener ayuda de Medicare ... 20�

Sección 7.3: Obtener ayuda de Medicaid ... 20�

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SECCIÓN 1 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año

Sección 1.1: Cambios en la prima mensual

Prima mensual

(También debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare a menos que ya la tenga paga por Medicaid).

$0 $0

Sección 1.2: Cambios en la cantidad de sus gastos máximos de bolsillo

Para protegerlo, Medicare exige a todos los planes de salud limitar cuánto paga de su “bolsillo” a lo largo del año. Este límite se denomina “cantidad máxima de gastos de bolsillo”. Una vez alcanzada esta cantidad, usted generalmente no paga nada por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B durante el resto del año.

Cantidad máxima de gastos de bolsillo Como nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, son muy pocos los que alcanzan este monto máximo de gastos de bolsillo.

Sus costos por los servicios médicos cubiertos (como los copagos) cuentan para su cantidad máxima de gastos de bolsillo. Sus costos por los

medicamentos con receta médica no cuentan para su cantidad máxima de gastos de bolsillo.

$6,700 $6,700

Una vez que haya alcanzado los $6,700 de gastos de bolsillo por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B, no pagará nada más por sus servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B durante el resto del año calendario.

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Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores

Hay cambios en nuestra red de proveedores para el próximo año. En nuestro sitio web www.affinitymedicareplan.org podrá encontrar un Directorio de proveedores actualizado.

También puede llamar a Servicio al cliente para obtener información actualizada de los proveedores o para solicitarnos que le enviemos por correo un Directorio de proveedores.

Consulte el Directorio de proveedores de 2018 para ver si sus proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red.

Es importante que sepa que hemos hecho cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Hay varias razones por las cuales su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

x A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar a lo largo del año, Medicare requiere que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

x Realizaremos un esfuerzo con buena intención para notificarle al menos 30 días antes que su proveedor se retira de nuestro plan, para que tenga tiempo de elegir otro.

x Le brindaremos asistencia en la selección de un nuevo proveedor calificado para continuar satisfaciendo sus necesidades de atención médica.

x Si se está sometiendo a un tratamiento médico, usted tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo, y nosotros trabajaremos con usted para garantizar esto.

x Si considera que no le hemos ofrecido un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atención no está siendo administrada correctamente, tiene derecho a presentar una apelación contra nuestra decisión.

x Si se entera de que su médico o especialista está dejando su plan, comuníquese con nosotros para que podamos a ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y administrar su atención.

Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias

Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia que utiliza. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se despachan en una de las farmacias de nuestra red.

Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Podrá encontrar un Directorio de farmacias actualizado en nuestro sitio web: www.affinitymedicareplan.org. También puede llamar al Servicio al cliente para obtener información actualizada de proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de farmacias por correo postal. Consulte el Directorio de

farmacias 2018 para ver qué farmacias están en nuestra red.

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Sección 1.5: Cambios en los beneficios y costos por servicios médicos

Tenga en cuenta que la Notificación anual de cambios únicamente informa los cambios en sus beneficios y costos de Medicare.

Para el próximo año, introduciremos cambios en la cobertura de ciertos servicios médicos. La información presentada a continuación describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos por estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios (qué está cubierto y qué paga usted), en su Evidencia de cobertura de 2018. Se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre.

Acupuntura Paga un copago de $0 por visitas de acupuntura cubiertas por Medicare.

La acupuntura no está cubierta.

Artículos para la vista Tiene una cobertura de hasta

$200 por año para lentes de contacto y anteojos (cristales y marcos).

Tiene una cobertura de hasta

$100 por año.

Entrenamiento físico Paga un copago de $0 por las clases, programas y actividades de entrenamiento físico son dictadas por instructores aprobados por el Plan en los gimnasios y sedes de salud y bienestar participantes.

El entrenamiento físico no está cubierto.

Productos que no

requieren receta médica Asignación de $65 por mes.

NO se aplica la transferencia del saldo de un mes a otro.

Asignación de $63 por mes.

NO se aplica la transferencia del saldo de un mes a otro.

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Cobertura de

emergencia/atención de urgencias en todo el mundo

Paga un Copago de $75 por las visitas de atención de

emergencia cubiertas por Medicare en todo el mundo.

El transporte en todo el mundo no está cubierto.

Paga un Copago de $80 por el transporte en todo el mundo.

Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D

Cambios en nuestra Lista de medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o “Lista de medicamentos”. En este sobre, se incluye una copia de nuestra Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos incluida en este sobre comprende muchos de los medicamentos que cubriremos el próximo año, pero no todos. Si usted no encuentra su medicamento en esta lista, podría estar igualmente cubierto. Puede obtener una Lista de medicamentos completa llamando a Servicio al cliente (vea la contraportada) o visite nuestro sitio web (www.affinitymedicareplan.org).

Hicimos cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de ciertos

medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos el próximo año y ver si habrá alguna restricción.

Si a usted lo afecta un cambio en la cobertura de medicamentos, puede:

x Conversar con su médico (u otro profesional que emita las recetas) y solicitar al plan que haga la excepción de cubrir el medicamento. Invitamos a los miembros actuales a solicitar una excepción antes del próximo año.

o Para enterarse de qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el

Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura, (¿Qué debe hacer si tiene un problema o reclamo? (decisiones de cobertura, apelaciones y reclamos)), o llame a Servicio al cliente.

x Converse con su médico (o profesional que emita las recetas) para encontrar un medicamento distinto que sí cubramos. Puede comunicarse con Servicio al cliente para

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solicitar una lista de medicamentos cubiertos que sirvan para tratar la misma afección médica.

En algunas situaciones, se nos pide que cubramos un suministro temporal por única vez de un medicamento que no está incluido en el Formulario durante los primeros 90 días del año del plan o los primeros 90 días de afiliación para evitar una brecha en el tratamiento. (Para más

información sobre cómo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte la Sección 5.2 del Capítulo 5 de la Evidencia de cobertura). Durante el período en que esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debería conversar con su médico para decidir qué hacer cuando se termine. Puede cambiarlo por otro medicamento cubierto por el plan, o bien, solicitar al plan que haga una excepción y le cubra el medicamento actual.

Las excepciones actuales en el Formulario se traspasarán al año próximo, según el período de inicio de la asignación de excepción.

Cambios en los costos de los medicamentos con receta médica

Nota: Si usted está en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda adicional”), la información relativa a los costos para medicamentos con receta médica de la Parte D no se aplica a usted. Hemos incluido un encarte separado, llamado “Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para el pago de

medicamentos con receta” (a la que también se denomina “Cláusula adicional de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula adicional LIS”), que presenta más información sobre los costos de sus medicamentos. Debido a que usted recibe “Ayuda adicional” y no recibió dicho encarte junto con este paquete, comuníquese con Servicio al cliente y solicite la “Cláusula adicional LIS”. Los números de teléfono de Servicio al cliente se encuentran en la Sección 7.1 de este folleto.

Hay cuatro “etapas en el pago de medicamentos”. Cuánto paga por un medicamento de la Parte D depende de en qué etapa del pago del medicamento se encuentre. (Puede consultar la Sección 2 del Capítulo 6 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas).

La información que aparece a continuación presenta los cambios para el próximo año en las primeras dos etapas: la etapa del deducible anual y la etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no llegan a las otras dos etapas: la Etapa sin cobertura o la Etapa de cobertura por eventos catastróficos). Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Resumen de beneficios o en las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura).

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Cambios en la etapa del deducible

Etapa 2017 (este año) 2018 (próximo año)

Etapa 1: Etapa del deducible

anual Debido a que no aplicamos

un deducible, esta etapa de pago no le corresponde.

Debido a que no aplicamos un deducible, esta etapa de pago no le corresponde.

Cambios en sus costos compartidos en la etapa de cobertura inicial

Para saber más sobre cómo funcionan los copagos y el coseguro, consulte la Sección 1.2 del Capítulo 6, Tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura.

Etapa 2: Etapa de cobertura inicial

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus

medicamentos y usted paga su parte del costo.

Los costos de esta línea

corresponden al suministro de un mes (30 días) cuando surte su receta en una farmacia de la red que ofrece costos compartidos estándar.

Su costo para el suministro de un mes que se haya despachado en una farmacia de la red con costos compartidos normales:

Nivel 1: Genéricos preferidos:

Usted paga un copago de

$0.

Nivel 2: Genéricos: Usted paga por los medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos): un copago de

$0, $1.20 o $3.30 por receta médica. Para todos los demás medicamentos:

usted paga un copago de

$0, $3.70 u $8.25 por receta médica.

Su costo para el suministro de un mes que se haya despachado en una farmacia de la red con costos compartidos normales:

Nivel 1: Genéricos preferidos:

Usted paga un copago de

$0.

Nivel 2: Genéricos: Usted paga por los medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos): un copago de

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Para obtener información sobre los costos para un suministro a largo plazo; y para recetas mediante pedido por correo, consulte la Sección 5 del Capítulo 6 de su Evidencia de cobertura.

Cambiamos el nivel para algunos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos. Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel distinto, búsquelos en la Lista de medicamentos.

Nivel 3: De marca preferida:

Usted paga por los medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos): un copago de

Nivel 4: De marca no preferida:

Nivel 3: De marca preferida:

Nivel 4: De marca no preferida:

Nivel 5: Nivel de especialidad: Usted paga por los medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos): un copago de

(16)

______________

Una vez que haya pagado

$4,950 en gastos de bolsillo por medicamentos de la Parte D, pasará a la próxima etapa (la Etapa de cobertura por eventos catastróficos).

______________

Una vez que haya pagado

$5,000 en gastos de bolsillo por medicamentos de la Parte D, pasará a la próxima etapa (la Etapa de cobertura por eventos catastróficos).

Cambios en las Etapas sin cobertura y de cobertura por eventos catastróficos La Etapa sin cobertura y la Etapa de cobertura por eventos catastróficos son otras dos etapas de cobertura de medicamentos para personas con costos altos de medicamentos. La mayoría de los miembros no llegan a ninguna de las dos etapas. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Resumen de beneficios o en las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de su Evidencia de cobertura.

SECCIÓN 2 Cambios administrativos

Servicios de rehabilitación cardíaca y

pulmonar No se requiere

autorización previa para los servicios de

rehabilitación cardíaca y pulmonar.

Se requiere autorización previa para los servicios de rehabilitación

cardíaca y pulmonar.

Dental integral No se requiere

autorización previa para los servicios dentales integrales.

Se requiere autorización previa solamente para los servicios de periodoncia.

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Suministros para diabéticos No se requiere

autorización previa para los suministros para diabéticos.

Se requiere autorización previa para las máquinas de control continuo de la glucosa.

Se requiere autorización previa para medidores de la diabetes y tiras

reactivas EXCEPTO para Contour y Accu- check.

Prótesis/suministros médicos No se requiere

autorización previa para los suministros de estudios de sueño.

Se requiere autorización previa para suministros de estudios de sueño cada tres meses.

Servicios de diagnóstico para

pacientes ambulatorios Se requiere autorización previa para PET, MRI, MRA y tomografía computarizada cardíaca.

Se requiere autorización previa para PET, MRI, MRA y tomografía computarizada cardíaca, ultrasonidos y estudios de sueño.

SECCIÓN 3 Decidir qué plan escoger

Sección 3.1: Si desea quedarse en Affinity Medicare Ultimate

Para quedarse en nuestro plan no es necesario que haga nada. Si no opta por suscribirse en un plan distinto o cambiar a Original Medicare, quedará inscrito automáticamente como

miembro de nuestro plan para 2018.

Sección 3.2: Si desea cambiar de planes

Esperamos contarlo entre los miembros para el próximo año, pero si desea cambiar para 2018, siga estos pasos:

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Paso 1: Conozca sus opciones y compárelas

x Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente en cualquier momento.

x -- O-- Puede optar por Original Medicare en cualquier momento.

Su nueva cobertura comenzará en el primer día del siguiente mes. Si cambia por Original Medicare, deberá decidir si se inscribe en el plan de medicamentos de Medicare.

Para obtener más información sobre Original Medicare y los distintos tipos de planes de

Medicare, lea Medicare y usted 2018, comuníquese con su Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (consulte la Sección 5) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).

También puede encontrar información sobre los planes de su área usando el buscador de planes de Medicare del sitio web de Medicare. Visite https://www.medicare.gov y haga clic en “Encuentre planes de salud y medicamentos”. Aquí, puede encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para los planes de Medicare.

Como recordatorio, Affinity Health Plan ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en cuanto a cobertura, primas mensuales y cantidades de costo compartido.

Paso 2: Cambie su cobertura

x Para cambiar a un plan de salud diferente de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Su afiliación al plan Affinity Medicare Ultimate finalizará automáticamente.

x Para cambiar a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta médica, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Su afiliación al plan Affinity Medicare Ultimate finalizará automáticamente.

x Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta médica, debe o bien:

o Envíenos por escrito una solicitud de cancelación de inscripción. Ponerse en contacto con Servicio al cliente, si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono aparecen en la Sección 7.1 de este folleto).

o – o – Ponerse en contacto con Medicare, al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar la cancelación de su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Si cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan aparte de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por quedar excluido de la inscripción automática.

SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de planes

Debido a que usted es elegible para Medicare y los beneficios completos de Medicaid puede cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a cualquier otro plan

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x

de salud de Medicare (con o sin cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare) o cambiar a Original Medicare (con o sin un plan de medicamentos con receta de Medicare por separado) en cualquier momento.

SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare y Medicaid

El Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (SHIP) es un programa del gobierno con consejeros capacitados en cada estado. En Nueva York, el SHIP se denomina Programa de asistencia y asesoría de información sobre el seguro de salud (HIICAP).

El Programa de asistencia y asesoría de información sobre el seguro de salud (HIICAP) es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Se trata de un programa estatal que recibe dinero de parte del gobierno federal para brindar

asesoramiento sobre seguros de salud locales de manera gratuita a personas con Medicare. Los consejeros del Programa de asistencia y asesoría de información sobre el seguro de salud

(HIICAP) pueden ayudarlo con sus consultas o problemas referidos a Medicare. Pueden ayudarlo a comprender sus opciones de planes de Medicare y a responder preguntas referidas a cambiar de plan. Puede comunicarse con el Programa de asistencia y asesoría de información sobre el seguro de salud (HIICAP) llamando al 1.800.701.0501.

Para hacer preguntas sobre sus beneficios de Medicaid del Estado de Nueva York, comuníquese con Medicaid Choice de Nueva York al 1-888-401-6582 o TTY: 1-888-329-1541 lunes a viertes, de 8:30 a.m. – 8:00 p.m. sábados, de 10:00 a.m. – 6:00 p.m. Pregunte de qué manera su

inscripción en otro plan o su regreso a Original Medicare afecta su cobertura de Medicaid del Estado de Nueva York.

SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar medicamentos con receta médica

Usted puede reunir los requisitos para recibir ayuda para medicamentos con receta médica.

A continuación, enumeramos distintos tipos de ayuda:

“Ayuda adicional”de Medicare. Como usted tiene Medicaid, ya está inscripto en

“Ayuda adicional”, que también se denomina subsidio por bajos ingresos. La “Ayuda adicional” paga algunas de las primas del plan de medicamentos con receta médica, los deducibles anuales y el coseguro. Como usted reúne los requisitos, no tiene la multa por brecha de cobertura ni inscripción tardía. Si tiene preguntas sobre la Ayuda adicional, llame al:

o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

o Para comunicarse con la Oficina del Seguro Social debe llamar al

1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

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o Su oficina de Medicaid estatal (solicitudes).

x Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado. Nueva York cuenta con un programa llamado Cobertura de seguro farmacéutico para personas de la tercera edad (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, EPIC), que ayuda a las personas a pagar medicamentos con receta médica según su necesidad financiera, edad o afección médica.

Para obtener más información sobre el programa, consulte a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (el nombre y los números de teléfono de esta organización aparecen en la Sección 5 de este manual).

x Asistencia de costos compartidos de medicamentos con receta médica para personas con VIH/SIDA. El Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a garantizar que individuos con VIH/SIDA elegibles según el ADAP tengan acceso a medicamentos para el VIH que pueden salvarles la vida. Los individuos deben cumplir con ciertos criterios, los cuales incluyen una prueba de residencia en el Estado y de la condición respecto al VIH, bajos ingresos según la definición del Estado y no tener seguro o tener un seguro insuficiente. Los medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP reúnen los requisitos para asistencia de costos compartidos de medicamentos con receta médica a través del Instituto del SIDA del Departamento de Salud del estado de Nueva York. Para obtener más información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al 1-800-542-2437.

SECCIÓN 7 ¿Preguntas?

Sección 7.1: Obtener ayuda de Affinity Medicare Ultimate

¿Tiene preguntas? No dude en contactarnos si necesita ayuda. Llame a Servicio al cliente al 1-877-234-4499. (Los usuarios de TTY solamente, deben llamar al 711). Estamos disponibles para llamadas telefónicas de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas a estos números son gratuitas.

Lea su Evidencia de cobertura de 2018 (tiene detalles sobre los beneficios y los costos del próximo año)

La presente Notificación anual de cambios le presenta un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para 2018. Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de cobertura de 2018 correspondiente a Affinity Medicare Ultimate. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las normas que debe seguir para acceder a servicios cubiertos y medicamentos con receta médica. En este sobre, se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.

Visite nuestro sitio web

También puede visitar nuestro sitio web en www.affinitymedicareplan.org. Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores

(21)

(Directorio de proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos).

Sección 7.2: Obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite el sitio web de Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). Incluye información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los planes de salud de Medicare. También puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área usando el buscador de planes de Medicare del sitio web de Medicare. (Para ver información sobre los planes, visite https://www.medicare.gov y haga clic en “Encuentre planes de salud y

medicamentos”).

Lea Medicare y usted 2018

Puede leer el manual Medicare y usted 2018. Todos los años en otoño, se envía este folleto por correo a las personas con Medicare. Es un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y las respuestas a las preguntas formuladas con mayor frecuencia sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de Medicare

(https://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 7.3: Obtener ayuda de Medicaid

Para obtener información sobre Medicaid del Estado de Nueva York comuníquese con Medicaid Choice de Nueva York al 1-888-401-6582. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.

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1 de enero al 31 de diciembre de 2018

Evidencia de cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la cobertura de medicamentos con receta médica como miembro de

Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP)

Este folleto le brinda los detalles sobre la cobertura médica y la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2018. Además, explica cómo obtener cobertura para la atención médica y los medicamentos con receta médica que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, Affinity Medicare Ultimate, es ofrecido por Affinity Health Plan. (A lo largo de esta Evidencia de cobertura, los términos “nosotros” o “nuestro” refieren a Affinity Health Plan. Los términos “plan” o “nuestro plan” refieren a Affinity Medicare Ultimate).

Affinity Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de atención administrada de Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en Affinity Health Plan depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible de forma gratuita en español.

Comuníquese con nuestro Servicio al cliente al 1.877.234.4499 para obtener información

adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de lunes a viernes, de 8 a.m.

a 8 p.m.

Esta información está disponible en diferentes formatos, que incluyen letra grande, grabaciones de audio y Braille. Comuníquese con Servicio al cliente al número que aparece arriba si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma.

Los beneficios, la prima, el deducible o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019.

El formulario, la red de farmacias y la red de proveedores están sujetos a modificaciones en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.

H5991_ANOCEOCULTSP18 File & Use 09142017

Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)

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Evidencia de cobertura 2018 Índice

Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro ... 6 Explica qué significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Habla sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y sobre cómo mantener actualizado el registro de su membresía.

Capítulo 2. Recursos y números telefónicos importantes ... 22�

Le explica cómo comunicarse con nuestro plan (Affinity Medicare Ultimate) y con otras organizaciones, incluida Medicare, el Programa estatal de

asistencia sobre seguros de salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico estatal para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a la gente a pagar sus medicamentos con receta médica y la Junta de jubilación ferroviaria.

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para obtener servicios médicos ... 42�

Explica aspectos importantes que usted debe tener en cuenta sobre la obtención de atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores en la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de beneficios (qué está cubierto)... 58�

Brinda los detalles sobre qué tipos de atención médica están cubiertos y cuales no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan.

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para medicamentos con receta

médica de la Parte D... 102 Explica las normas que debe cumplir cuando recibe los medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Establece qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de

restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos.

Le indica dónde surtir sus recetas. Ofrece información sobre los programas del plan para seguridad y administración de medicamentos.

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3 Evidencia de cobertura 2018 para Affinity Medicare Ultimate

Índice

Capítulo 6. � Lo que usted debe pagar por los medicamentos con receta

médica de la Parte D... 128 Explica las dos etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de

cobertura inicial y Etapa de cobertura por eventos catastróficos) y cómo estas etapas inciden en la cantidad que usted paga por sus medicamentos.

Explica los cinco niveles de gasto compartido de sus medicamentos cubiertos por la Parte D e indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.

Capítulo 7. � Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde por una factura que usted ha recibido por servicios médicos o

medicamentos cubiertos ... 148 Indica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que

le reembolsemos nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 156�

Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Indica qué puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos.

Capítulo 9. � ¿Qué debe hacer si tiene un problema o reclamo? (decisiones

de cobertura, apelaciones y reclamos)... 170 Le dice qué hacer paso a paso si tiene problemas o inquietudes como

miembro de nuestro plan.

x Explica cómo solicitar decisiones con respecto a la cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta médica que usted cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las normas o restricciones adicionales sobre su cobertura de medicamentos con receta médica y pedirnos que sigamos cubriendo atención

hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto.

x Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Cancelación de su afiliación al plan... 236�

Explica cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan.

Explica situaciones en las cuales nuestro plan está obligado a finalizar su membresía.

Capítulo 11. Avisos legales ... 244�

Incluye avisos sobre leyes aplicables y la no discriminación.

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Capítulo 12. Definición de términos importantes ... 248�

Explica términos clave usados en este folleto.

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CAPÍTULO 1

Cómo comenzar como miembro

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Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro

SECCIÓN 1 � Introducción... 8�

Sección 1.1 Usted está inscripto en Affinity Medicare Ultimate, un plan Medicare�

Advantage especializado (plan de necesidades especiales) ... 8�

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura? ... 9�

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ... 9�

SECCIÓN 2 � ¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan? ... 10�

Sección 2.1 Sus requisitos... 10�

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 10�

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? ... 11�

Sección 2.4 A continuación se incluye el área de servicio de Affinity Medicare

Ultimate ... 11�

Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o residencia legal ... 12�

SECCIÓN 3 � ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?... 12�

Sección 3.1 Su tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los servicios de atención y los medicamentos con receta médica cubiertos ... 12�

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía de los proveedores incluidos en la red del plan ... 13�

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía de las farmacias de la red... 13�

Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ... 14�

Sección 3.5 Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): informes�

con un resumen de los pagos de sus medicamentos con receta médica de la Parte D ... 14�

SECCIÓN 4 � Su prima mensual por Affinity Medicare Ultimate... 15�

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima mensual de su plan? ... 15�

Sección 4.2 Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen varias maneras de hacerlo ... 16�

Sección 4.3 ¿Las primas mensuales del plan pueden cambiar durante el año? ... 17�

SECCIÓN 5 � Ayúdenos a mantener actualizado su registro de miembro... 18�

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tenemos la información correcta sobre usted ... 18�

SECCIÓN 6 � Protegemos la privacidad de su información personal de

salud... 19�

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ... 19�

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Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro

SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan... 19�

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? ... 19�

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SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscripto en Affinity Medicare Ultimate, un plan Medicare Advantage especializado (plan de necesidades especiales)

Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:

x Medicare es el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal).

x Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía dependiendo del estado y del tipo de Medicaid que usted tiene. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos.

Otras personas también obtienen cobertura para servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare.

Usted eligió obtener su cobertura de atención médica y de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, Affinity Medicare Ultimate.

Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Affinity Medicare Ultimate es un Plan Medicare Advantage especializado (un “plan de necesidades especiales” de Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas que necesitan recibir una atención médica especial. Affinity Medicare Ultimate está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y además tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.

La cobertura que ofrece este plan califica como cobertura esencial mínima (MEC) y satisface el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA).

Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en: https://www.irs.gov/Affordable- Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información.

Debido a que usted recibe asistencia de Medicaid a través de sus costos compartidos de Medicare Parte A y B (deducibles, copagos y coseguro) es posible que no pague nada por sus servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también puede proporcionarle otros beneficios a través de servicios de atención médica tales como ciertos medicamentos con receta médica (limitados) y otros servicios que por lo general no cubre Medicare. Además recibirá “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica de Medicare.

Affinity Medicare Ultimate le ayudará a administrar todos estos beneficios a fin de que obtenga los servicios de atención médica y asistencia de pagos a los que usted tiene derecho.

Affinity Medicare Ultimate es administrada por una organización sin fines de lucro. Al igual que todos los planes Medicare Advantage, este plan de Medicare para personas con necesidades especiales está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa de Medicaid del estado de Nueva York para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace

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proporcionarle su cobertura de atención médica de Medicare, incluida su cobertura de medicamentos con receta médica.

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?

Este folleto de Evidencia de cobertura explica cómo obtener cobertura de atención médica y medicamentos con receta médica de Medicare a través de nuestro plan. Explica sus derechos y responsabilidades, lo que el plan cubre y lo que usted debe pagar como miembro del plan.

Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" se refieren a la atención y los servicios médicos y a los medicamentos con receta médica que tiene disponibles como miembro de Affinity Medicare Ultimate.

Es importante que usted aprenda cuáles son las normas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que se haga un momento para repasar este folleto de Evidencia de cobertura.

Si está confundido o preocupado o simplemente tiene alguna pregunta, comuníquese con nuestro Servicio al cliente del plan (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura�

Forma parte del contrato que tenemos con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte del contrato que tenemos con usted y trata sobre la cobertura de su atención por parte de Affinity Medicare Ultimate. Las otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviemos sobre cambios o condiciones que afectan su cobertura. A veces estas notificaciones se denominan "cláusulas adicionales" o "enmiendas".

Este contrato tiene vigencia durante los meses en los que esté inscrito en Affinity Medicare Ultimate entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.

Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Affinity Medicare Ultimate después del 31 de diciembre de 2018. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del lunes, diciembre 31, 2018.

Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años

Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) y Medicaid deben aprobar el plan Affinity Medicare Ultimate todos los años. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, en la medida en que decidamos continuar ofreciendo el plan y en la medida en que Medicare nos renueve la autorización.

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SECCIÓN 2 � ¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos�

Reúne los requisitos de nuestro plan siempre que:�

x tenga las Partes A y B de Medicare (la Sección 2.2 le informa acerca de las Partes A y B de Medicare);

x -- y -- viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio)

x -- y -- sea ciudadano estadounidense o residente legal de los Estados Unidos

x -- y -- no tenga enfermedad renal terminal (ESRD), con excepciones limitadas, tales como si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o era miembro de un plan diferente que se dio por terminado.

x -- y -- cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que reciben determinados beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados). Para ser elegible para el plan usted debe ser elegible para Medicare y los beneficios completos de Medicaid.

Tenga en cuenta que: Si pierde su elegibilidad, pero se puede suponer razonablemente que recuperará la elegibilidad dentro de los 6 meses, entonces todavía cumple los requisitos para la membresía en nuestro plan (la sección 2.1 del capítulo 4 brinda información sobre la cobertura y los costos compartidos durante un período de elegibilidad considerada continua).

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?�

Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios que se encuentran cubiertos por las Partes A y B de Medicare. Recuerde:

x Generalmente la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios que brindan los hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de atención de la salud en el hogar).

x La Parte B de Medicare ayuda a cubrir la mayoría de los demás servicios (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipos médicos duraderos y suministros).

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Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?�

Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a determinadas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué cuenta como ingresos y recursos, quién cumple con los requisitos, qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa siempre que sigan las pautas federales.

Además, hay programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos

“Programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero todos los años:

x Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también cumplen los requisitos para beneficios completos de Medicaid (QMB+)).

x Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también reúnen los requisitos para los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).

x Qualifying Individual (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

x Individuos calificados, discapacitados y que trabajan (Qualified Disabled &

Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Sección 2.4 A continuación se incluye el área de servicio de Affinity Medicare Ultimate

Si bien Medicare es un programa federal, Affinity Medicare Ultimate está disponible solamente para individuos que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye estos condados en Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Orange, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk y Westchester.

Si piensa mudarse del área de servicio, comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá derecho a un período de inscripción especial, durante el cual podrá cambiarse a Original Medicare o

inscribirse en un plan médico o de medicamentos de Medicare disponible en su nuevo lugar de residencia.

También es importante que se comunique con el Seguro Social si se mudará o cambiará su dirección postal. Puede encontrar números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

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Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o residencia legal�

Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano estadounidense o residente legal de los Estados Unidos. Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Affinity Medicare Ultimate si usted no cumple este requisito para seguir siendo miembro. Affinity Medicare Ultimate debe cancelar su afiliación si usted no cumple este requisito.

SECCIÓN 3 � ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los servicios de atención y los medicamentos con receta médica cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de miembro para obtener servicios cubiertos por este plan y medicamentos recetados en farmacias de la red. Además, deberá

presentarle al proveedor su tarjeta de Medicaid, si corresponde. Muestre su tarjeta de identificación de Affinity y su tarjeta de Medicaid cuando recibe servicios para que su

proveedor pueda facturar a Medicaid por cualquier costo de bolsillo. A continuación se presenta una muestra de cómo es la tarjeta de miembro.

Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de

Medicare para recibir servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de atención para enfermos terminales). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita después.

Por qué es esto tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de miembro del plan

Affinity Medicare Ultimate mientras es miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo completo usted mismo.

Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de miembro, llame a Servicio al cliente de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono de Servicio al cliente se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

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Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía de los proveedores incluidos en la red del plan

El Directorio de proveedores enumera nuestros proveedores de equipos médicos duraderos y otros proveedores de la red. Todos los proveedores en nuestro directorio aceptan tanto Medicare como Medicaid.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otras instalaciones de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo

compartido del plan como pago total. Tenemos un acuerdo con estos proveedores para que brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores está disponible en nuestro sitio web en www.affinitymedicareplan.org.

¿Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con algunas excepciones, mientras usted es miembro de nuestro plan debe utilizar los servicios de

proveedores de la red para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencias cuando la red no está disponible (por lo general, fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Affinity Medicare Ultimate autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para obtener servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.

Si no tiene el Directorio de proveedores, puede solicitar una copia en Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Puede solicitar más información acerca de los proveedores de nuestra red, incluso sus títulos profesionales, a Servicio al cliente. También puede consultar el Directorio de proveedores en

www.affinitymedicareplan.org o descargarlo de este sitio web. En Servicio al cliente y el sitio web pueden suministrarle la información más actualizada sobre los cambios en nuestros proveedores de la red.

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía de las farmacias de la red�

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que acordaron entregar medicamentos con receta médica a nuestros miembros del plan.

¿Por qué es necesario que conozca las farmacias de la red?

En el Directorio de farmacias encontrará la farmacia de la red que desee. Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Podrá encontrar un Directorio de farmacias