Análisis de costo-utilidad de dulaglutida en comparación con semaglutida en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Colombia
Juan Camilo García Guzmán Bridgeth Natalia Revelo Enriquez
Monografía presentada para optar al título de Especialista en Evaluación Económica en Salud
Asesor
Luis Esteban Orozco, Magíster (MSc) en Economía
Universidad de Antioquia Facultad de Ciencias Económicas
Especialización en Evaluación Económica en Salud Medellín, Antioquia, Colombia
2022
Estilo Vancouver/ICMJE
(2018)
utilidad de dulaglutida en comparación con semaglutida en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Colombia. [Trabajo de grado especialización]. Medellín, Colombia. Universidad de Antioquia; 2022.
Especialización en Evaluación Económica en Salud, Cohorte I.
Repositorio Institucional: http://bibliotecadigital.udea.edu.co
Universidad de Antioquia - www.udea.edu.co Rector: John Jairo Arboleda Céspedes Decano: Sergio Iván Restrepo Ochoa
Jefe departamento: Wilman Arturo Gómez Muñoz
El contenido de esta obra corresponde al derecho de expresión de los autores y no compromete el pensamiento institucional de la Universidad de Antioquia ni desata su responsabilidad frente a terceros.
Los autores asumen la responsabilidad por los derechos de autor y conexos.
Resumen ... 7
Abstract ... 8
Introducción ... 9
1 Antecedentes ... 11
2 Metodología ... 13
Probabilidades ... 16
Utilidad ... 17
Costos ... 17
Regla de decisión y análisis de la incertidumbre ... 20
3 Resultados ... 21
4 Discusión ... 24
5 Conclusiones ... 25
Referencias ... 26
Tabla 1. Estudios de evaluación económica identificados para análogos de GLP-1 .... 12
Tabla 2. Dosis de las tecnologías evaluadas ... 18
Tabla 3. Costos de los medicamentos evaluados ... 19
Tabla 4. Cuantificación costos fase mantenimiento del tratamiento de la DM2 ... 19
Tabla 5. Cuantificación costos evento macrovascular definido ... 20
Tabla 6. Distribución de probabilidades, costos y utilidades ... 20
Tabla 7. Resultados del caso base para 1 paciente ... 21
Figura 1. Modelo de Márkov ... 15
Figura 2. Algoritmo árbol de decisión ... 16
Figura 3. Análisis de tornado ... 22
Figura 4. Diagrama de dispersión del análisis de sensibilidad probabilístico... 23
Figura 5. Curva de aceptabilidad ... 24
AVAC Años de vida ajustados por calidad BMN Beneficio Monetario Neto
CUM Código único de medicamento DPP-4 Dipeptidil peptidasa-4
ECA Ensayos controlados aleatorios EPS Entidad promotora de salud GLP-1 Péptido similar al glucagón tipo 1 HbA1C Hemoglobina glicosilada fracción C
IETS Instituto de evaluación tecnológica en Salud NMA Metaanálisis en red
PICOT Population, intervention, comparison y outcome RICE Relación costo-efectividad incremental
SGLT2 Cotransportadores sodio-glucosa
SISMED Sistema de información de precios de medicamentos SLR Revisión sistemática de la literatura
SU Sulfonilurea
UPC Unidad de pago por capitación
Resumen
Introducción: actualmente la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es considerada una enfermedad crónica que constituye un problema de salud pública que impacta la calidad de vida y representa altos costos para los sistemas de salud, por lo cual es de gran importancia evaluar las nuevas estrategias de manejo farmacológico y la rentabilidad para los integrantes de estos sistemas.
Objetivo: estimar la relación de costo-utilidad de la dulaglutida y semaglutida en pacientes adultos con DM2, considerando las diferencias en los beneficios y los costos en salud desde la perspectiva del sistema de salud colombiano.
Metodología: se realizó un estudio de costo-utilidad, bajo un modelo de Márkov que incluye variables de control glucémico, eventos macrovasculares y años ajustados a calidad de vida en un horizonte temporal de 10 años. El estudio incluyó pacientes adultos con DM2 sin enfermedad cardiovascular establecida o sin alto riesgo que iniciaron tratamiento farmacológico con metformina y no alcanzaron las metas de control. Las variables clínicas y probabilidades se obtuvieron de la literatura y los costos de bases de datos (Sismed y manual tarifario) y estudios nacionales.
Resultados: dulaglutida 0,75 mg fue la opción costo-efectiva, con un BMN $ 342.273.661 superior al valor de las otras alternativas de comparación. Bajo el enfoque de la RICE, las alternativas de semaglutida 0,5 y 1 mg superaron el umbral definido con una razón de costo-efectividad de $ 432.361.237 y $ 195.492.181, respectivamente. La alternativa de dulaglutida 1,5 mg fue dominada.
Conclusiones: dulaglutida 0,75 mg se presenta como la alternativa costo -efectiva frente a las alternativas del mismo grupo farmacológico evaluado, para pacientes con DM2 sin enfermedad cardiovascular establecida o sin alto riesgo, que no alcanzaron metas de control con metformina.
Palabras clave: análogos de GLP-1, diabetes mellitus tipo 2, costo efectividad, dulaglutida, semaglutida.
Abstract
Introduction: Diabetes mellitus type 2 (T2DM2) is currently considered a chronic disease that constitutes a public health problem that impacts the quality of life and represents high costs for health systems, which is why it is of great importance to evaluate new pharmacological management strategies and the cost-effectiveness for the members of these systems.
Objective: to estimate the cost-utility relationship of dulaglutide and semaglutide in adult patients with T2DM2, considering the differences in health benefits and costs from the perspective of the Colombian health system.
Methodology: a cost-utility study was performed under a Márkov model that includes variables of glycemic control, macrovascular events, and years adjusted for quality of life over a 10-year time horizon. The study included adult patients with T2DM2 without established cardiovascular disease or without high risk who initiated pharmacological treatment with metformin and did not reach control goals. The clinical variables and probabilities were obtained from the literature and the costs from databases (Sismed and tariff manual) and national studies.
Results: dulaglutide 0.75 mg was the cost-effective option, with a BMN $ 342,273,661 higher than the value of the other comparator alternatives. Under the RICE approach, the semaglutide 0.5 and 1 mg alternatives exceeded the defined threshold with a cost- effectiveness ratio of $432,361,237 and $195,492,181, respectively. The dulaglutide 1.5 mg alternative was dominated.
Conclusions: dulaglutide 0.75 mg is presented as the cost-effective alternative compared to the alternatives of the same pharmacological group evaluated, for patients with DM2 without established cardiovascular disease or without high risk, who did not reach control goals with metformin.
Keywords: glucagon like peptide 1, diabetes mellitus, type 2, cost effectiveness, dulaglutide, semaglutide.
Introducción
La DM2 es considerada una enfermedad crónica que actualmente constituye un problema de salud pública e impacta la calidad de vida. Pertenece al grupo de enfermedades que producen invalidez física por sus complicaciones multiorgánicas, con un incremento en la morbilidad y mortalidad en los últimos años (1). El constante aumento de la prevalencia y la complejidad en el cuidado de los pacientes diabéticos genera un costo significativo en los sistemas de salud, el cual demanda entre el 2,5 y el 15% de sus presupuestos en países de Europa, Estados Unidos y México (2).
De acuerdo con el ministerio de salud y protección social colombiano, los reportes de la cuenta de alto costo indican que 3 de cada 100 colombianos tiene diabetes mellitus;
sin embargo, se estima que el número real es mucho más elevado y 1 de cada 10 personas sufre de esta enfermedad y esto se debe a que casi la mitad de los individuos con esta patología no saben que están enfermos (3). Adicionalmente, en la actualidad es una de las principales causas de fallecimiento en personas entre los 30 y los 70 años, y favorece la aparición de infartos del corazón, trombosis cerebral, amputaciones de las extremidades inferiores y deterioro de la función del riñón (3).
El control glucémico es un objetivo clínico importante en el tratamiento de la DM2 y se evalúa midiendo la hemoglobina glicosilada (Hba1c). Las pautas de tratamiento actuales recomiendan que se alcance un nivel objetivo de Hba1c de <7% o ≤ 6,5%
mientras se minimiza el riesgo de hipoglucemia. El control del peso y la gestión del riesgo cardiovascular también son factores importantes en el tratamiento de la DM2 (4).
El tratamiento recomendado incorpora cambios en el estilo de vida y la administración de medicamentos, por lo que su correcto abordaje debe hacerse en conjunto con personal médico y profesionales en educación, psicología y nutrición, entre otros (5)(6).
La monoterapia con metformina es el tratamiento farmacológico de primera línea.
Si no se logran las metas glucémicas, se adicionan paulatinamente a la metformina diferentes fármacos (6).
En pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida o insuficiencia cardíaca, la primera intensificación puede combinar metformina con terapias como un inhibidor de
la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), una tiazolidindiona, una sulfonilurea (SU), un agonista del receptor de GLP-1 o insulina basal. La elección del fármaco se basa en evitar los efectos secundarios, en particular la hipoglucemia y el aumento de peso, el costo y las preferencias del paciente (5).
Los agonistas GLP-1 son un grupo de fármacos que mimetizan la acción de la GLP-1 endógena. Reducen efectivamente la Hba1c sin riesgo de hipoglicemia al aumentar la secreción de insulina en forma dependiente de glucosa y disminuir la secreción de glucagón. Además, producen baja de peso al retardar el vaciamiento gástrico y aumentar la saciedad (7). Entre los fármacos de esta clase comercializados en Colombia se incluyen los siguientes: dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatida, y semaglutida,
La guía de práctica clínica (GPC) del ministerio de salud colombiano de 2016 para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la DM2 en la población mayor de 18 años, realizó una evaluación de costo-efectividad para sulfonilureas, tiazolidinediona, inhibidores DPP-4, análogos GLP-1, inhibidores SGLT2 e insulina basal (8). Todas las alternativas fueron comparadas frente a glibenclamida donde mostraron incrementos tanto en efectividad como en costos y únicamente los agonistas de receptor GLP-1 arrojaron una razón de costo-efectividad incremental superior al umbral (8). Otra evaluación comparó 2 medicamentos análogos GLP-1 y estimó que dulaglutida domina a liraglutida pero no es costo-efectiva en comparación con la glargina en el escenario base (9).
Los análogos de GLP-1 hacen parte de los medicamentos más costosos en el tratamiento anual (de forma individual) frente a las demás alternativas en el tratamiento de la diabetes (8) y es una de las razones para ser evaluados desde el punto de vista económico con el fin de comparar los beneficios y costos relativos que puedan orientar a la optimización de los recursos.
Adicionalmente, ante referencias previas de no costo efectividad para algunos de los medicamentos de este grupo en el contexto colombiano, y ante la ausencia de evaluaciones económicas comparativas de todos los GLP-1 comercializados en nuestro país, este estudio permitirá estimar esta relación.
Finalmente, este grupo farmacológico fue incluido a partir de 2021 en la financiación con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC), por lo que la definición de costo efectividad y su uso puede impactar en la adecuada gestión de los recursos de dicha fuente de financiación, y constituye una gran oportunidad para que los actores del sistema de salud puedan contratar y garantizar a los ciudadanos todos los servicios y tecnologías que requieren generando eficiencia y control de gasto.
1 Antecedentes
Para contextualizar la problemática, se realizó una revisión de literatura mediante un protocolo de búsqueda para todos los medicamentos pertenecientes al grupo de GLP- 1 comercializados en Colombia que incluyo los desenlaces propuestos para la investigación. Se realizó búsqueda en las bases de datos Embasse, PubMed, CRD y Wiley con las siguientes palabras claves:
((((diabetes mellitus[MeSH Terms]) OR (diabetes mellitus, type 2[MeSH Terms])) AND ((((((glucagon like peptide 1[MeSH Terms]) OR (dulaglutide)) OR (exenatide)) OR (lixisenatide)) OR (liraglutide)) OR (semaglutide))) AND ((Quality-Adjusted Life
Years[MeSH Terms]) OR (Glycemic control))) AND (((((Cost-Benefit Analysis[MeSH Terms]) OR (Economics, Pharmaceutical[MeSH Terms])) OR (cost effectiveness[MeSH Terms])) OR (cost utility)) OR (Economic Evaluation)).
La búsqueda identificó un total de 112 publicaciones, a partir de los cuales se consolidaron por título, fuente y año, con el fin de eliminar duplicados, y posteriormente se excluyeron los artículos que no correspondían a evaluación económica. Finalmente se excluyeron aquellos que no cumplieron los siguientes criterios de inclusión:
• Criterio 1: sin acceso a texto completo.
• Criterio 2: comparador/intervención diferente. Se considera que cumple este criterio de cuando al menos incluye 2 de los medicamentos propuestos como alternativas.
• Criterio 3: población diferente.
• Criterio 4: diferentes a estudios de costo-efectividad.
• Criterio 5: diferentes a modelos de Márkov, dado el tipo de patología y horizonte temporal proyectado.
La ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. relaciona los estudios identificados como relevantes para la investigación, que corresponden a evaluaciones económicas en salud tipo costo-utilidad, con tasas de descuento entre un 3-5% con una perspectiva de tercer pagador, aunque en ningún caso se identificó estudios que incluyeran todos los medicamentos contemplados en la búsqueda.
Tabla 1. Estudios de evaluación económica identificados para análogos de GLP-1
Título Resultados
Cost effectiveness of dulaglutide compared with liraglutide and glargine in type 2 diabetes mellitus patients in colombia
La dulaglutida produjo el mayor número de AVAC y la liraglutida fue la opción más cara.
Evaluating the long-term cost- effectiveness of liraglutide versus exenatide bid in patients with type 2 diabetes who fail to improve with oral antidiabetic agents
Las proyecciones a largo plazo indicaron que la liraglutida fue asociada con beneficios en la esperanza de vida, AVAC y reducción de las tasas de complicaciones frente a exenatida. La liraglutida fue rentable desde la perspectiva del pagador de atención médica.
Evaluation of the long-term cost- effectiveness of liraglutide vs lixisenatide for treatment of type 2 diabetes mellitus in the uk setting.
Las proyecciones a largo plazo en el contexto del Reino Unido, indicaron que la liraglutida se considere altamente costo-efectivo en comparación con el tratamiento con lixisenatida.
Liraglutide versus lixisenatide:
long-term cost-effectiveness of glp-1 receptor agonist therapy for the treatment of type 2 diabetes in spain
Las proyecciones a largo plazo en el contexto español sugieren que es probable que liraglutida sea rentable en comparación con lixisenatida en pacientes con diabetes tipo 2 que no han alcanzado los objetivos de control glucémico con metformina en monoterapia. Liraglutida presenta una opción de tratamiento clínica y económica.
Long-term cost-effectiveness of two glp-1 receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes mellitus in the italian setting:
liraglutide versus lixisenatide
Las proyecciones a largo plazo en el contexto italiano sugieren que Lixisenatida 1,8 m se considere rentable frente a lixisenatida 20 μg para pacientes con diabetes tipo 2 que no logran el control glucémico con metformina en monoterapia.
Adicionalmente se asoció con una mejor esperanza de vida con descuento y esperanza de vida ajustada por calidad.
Long-term effectiveness and cost- effectiveness of metformin combined with liraglutide or exenatide for type 2 diabetes mellitus based on the core diabetes model study
Se demostró en el contexto chino, que la inyección de liraglutida una vez al día era superior a la inyección de exenatida dos veces al día en términos de coste y eficacia en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2.
Results of a model analysis of the cost-effectiveness of liraglutide versus exenatide added to metformin, glimepiride, or both for the treatment of type 2 diabetes in the united states
Se demostró en el entorno de los pagadores de EEUU que la liraglutida (en combinación con metformina y / o glimepirida) pareció ser rentable y se asoció con un aumento medio (DE) de la esperanza de vida y un aumento de los años de vida ajustados por calidad de vida.
Evaluating the long-term cost- effectiveness of daily administered glp-1 receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes in the united kingdom
Se demostró en el contexto del Reino Unido, que liraglutida 1,2 mg se considere rentable en comparación con los agonistas alternativos del receptor de GLP-1 administrados diariamente para el tratamiento de la diabetes tipo 2, asociado con una mejor esperanza de vida ajustada por calidad frente a exenatida y lixisenatida. Los ahorros de costes como resultado de las complicaciones evitadas compensan por completo el aumento de los costes de adquisición.
Evaluation of the long-term cost- effectiveness of once-weekly semaglutide versus dulaglutide and sitagliptin in the spanish setting
Semaglutida 0,5 mg y 1 mg una vez a la semana se consideraron dominantes (más eficaz y menos costoso) frente a sitagliptina 100 mg y dulaglutida 1,5 mg para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 con control glucémico inadecuado con medicamentos antihiperglucémicos orales.
Evaluation of the long-term cost- effectiveness of once-weekly semaglutide versus dulaglutide for treatment of type 2 diabetes mellitus in the uk
Se demostró en el contexto del Reino Unido, que en comparación con el tratamiento con dulaglutida, la semaglutida una vez a la semana representa una opción rentable para tratar a las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 que no logran el control glucémico con metformina, y se prevé que mejore los resultados clínicos, reduzca los costos y menos complicaciones relacionadas con la diabetes debido a un mejor control glucémico.
2 Metodología
Realizamos una estimación de costo utilidad para dos medicamentos pertenecientes al grupo farmacológico de los análogos de GLP-1: semaglutida (el medicamento más innovador de este grupo) y dulaglutida. Lixisenatida, aunque cuenta
con registro sanitario Invima vigente en Colombia, se encuentra descontinuado por el laboratorio titular. Exenatida y liraglutida no fueron contemplados dado la ausencia de resultados de efectividad comparativos para sus dosis usuales y recomendadas en las fichas técnicas: 1,8 mg día (10) y 20 mcg día (11) respectivamente.
Dulaglutida en dosis de 0,75 y 1,5 mg (Trulicity®, Eli Lilly & Co), para administración una vez a la semana mediante inyección. Después de 26 semanas de tratamiento semanal de pacientes con DM2, la dulaglutida en dosis de 1,5 mg reduce el peso corporal en casi un 3% con respecto al valor basal y reduce la HbA1c en un 1,4%
(7).
Semaglutida a dosis entre 0,5 y 1mg (Ozempic®, Novo Nordisk) para administración inyectable 1 vez a la semana, es el medicamento del grupo más recientemente aprobado. Las inyecciones de semaglutida una vez a la semana, en función de la dosis, inducen una pérdida de peso corporal de hasta un 7% y reducen la HbA1c en un 1,8% después de 40 semanas de tratamiento en pacientes con DM2 (7).
Acorde a los lineamientos colombianos de evaluación de tecnologías sanitarias se usa la perspectiva del sistema de salud, por lo que se incluyen los recursos directos asociados al uso de las tecnologías y los beneficios en salud percibidos directamente por los pacientes. (12).
La DM2 es una enfermedad crónica que tiene implicaciones a mediano y largo plazo debido a las complicaciones y la mortalidad relacionadas. Se propuso un horizonte temporal de 10 años para capturar los costos y los beneficios para la salud asociados con los desenlaces propuestos de tratamiento. No se seleccionó un horizonte temporal mayor, debido a las limitaciones y supuestos del modelo.
Acorde a los lineamientos colombianos del instituto de evaluación en salud, la tasa de descuento, tanto para los costos como para los desenlaces en salud, debe ser del 5
% anual y se realizaron análisis de sensibilidad de 0 %, 3,5 %, 7 % y 12 % (12).
Dado la no posibilidad de acceso a modelos específicos y validados identificados en la revisión de literatura, como IQVIA CORE o IMS CORE Diabetes Model (CDM), se diseñó un modelo de Márkov de estructura idéntica para cada alternativa a evaluar, con tres estados: paciente con DM2 sin complicaciones, paciente con DM2 con evento macrovascular y muerte (ver Figura 1). Las complicaciones macrovasculares, como el
infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, desempeñan un papel fundamental en la determinación del pronóstico de las personas con diabetes y, por lo tanto, deben ser un foco principal de cualquier estudio de resultados. (13).
Inicialmente, todos los pacientes se encuentran en el estado paciente con DM2 sin complicaciones, pero con una condición de no control glucémico con metformina, que amerita adicionar un segundo antidiabético, en este caso un GLP-1. Posteriormente los pacientes podrían pasar a un estado de DM2 con evento macrovascular o incluso muerte, probabilidad que será determinada con un algoritmo de árbol de decisión en el cual se determina la probabilidad de ocurrencia del evento en función de la probabilidad de control glucémico (Hba1c < 7%) de cada alternativa de tratamiento (Figura 2). El estado de muerte, es un estado absorbente al que todos los pacientes pueden llegar desde cualquiera de los otros estados sin importar el ciclo.
Figura 1. Modelo de Márkov
Figura 2. Algoritmo árbol de decisión
Supuestos del modelo:
Los pacientes comienzan el uso del medicamento continúan con el mismo tratamiento hasta el final de la simulación.
El evento macrovascular definido es infarto agudo de miocardio no fatal.
Las ponderaciones de utilidad y probabilidad de muerte son constantes durante la progresión del paciente.
Probabilidades
Los resultados de control glucémico fueron obtenidos del estudio sustain 7, ensayo clínico fase IIIb abierto en el que se aleatorizó a pacientes con DM2 mal controlados en monoterapia con metformina y se adicionó tratamiento con semaglutida 0,5 y 1 mg vs dulaglutida de 0,75 mg y 1,5 mg de administración semanal (14).
La relación entre la Hba1c y los riesgos de complicaciones vasculares se extrajeron de un análisis posthoc al ensayo clínico action in diabetes and vascular disease: preterax and diamicron modified release controlled evaluation (Advance) que determino riesgos de eventos macrovasculares en función de umbrales de los niveles de Hba1c: HR 1,38 (1,30 – 1,47) para Hba1c > 7,0% y 1,02 (0,86 – 1,21) para Hba1c <7,0%
(15).
La probabilidad de morir en el paciente con DM2 con evento macrovascular, se estableció a partir de un metaanálisis que determinó una tasa de mortalidad del 10,3%
(8,5 -12,3%, IC) después de un primer infarto agudo de miocardio (16).
La probabilidad de morir dado que se padece DM2 sin complicaciones se obtuvo de las tablas de mortalidad publicadas por el DANE para el año 2020, ajustadas por el riesgo relativo 1,85 (95 % IC 1,79 – 1,92) de mortalidad por todas las causas en dicho diagnostico reportado en un metaanálisis (17).
Las probabilidades fueron ajustadas empleando las siguientes formulas, según el tipo de medida, transformando a tasas mensuales para luego ser ajustadas a las probabilidades de los ciclos trimestrales definidos:
r = − [ln(1−p)]
t
p = HR__
(1+ HR) p = 1 − e−rt,
En donde r = tasa fija, p = probabilidad, t= periodo, HR = hazard ratio.
Utilidad
Ante la ausencia de ponderaciones de utilidad calculadas para Colombia de los estados de salud proyectados, se realizó una búsqueda en el registro de análisis de costo-efectividad (CEA) de Tufts Medical Center en la cual se identificó una publicación que analizo los datos de calidad de vida del estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS), para estimar el impacto de las complicaciones relacionadas con la diabetes en las medidas de calidad de vida. El instrumento utilizado fue EuroQol EQ-5D.
(18) Esta publicación fue seleccionada pues se reconoce esta cohorte como una importante fuente para proyecciones de resultados de salud y evaluaciones económicas de terapias para pacientes con DM2.
Costos
Los costos de los medicamentos se obtuvieron del promedio de registros de precios del sistema de información de precios de medicamentos (SISMED) del año 2020.
Los valores máximos y mínimos se usaron para los análisis de sensibilidad. Para la cuantificación del precio por unidad mínima de concentración, se calculó el precio promedio ponderado mediante el número de unidades reportadas para registros de operación de venta – canal institucional teniendo en cuenta la perspectiva escogida y las recomendaciones para la elaboración de evaluaciones económicas en salud del IETS.
Se realiza también la búsqueda en las circulares expedidas por la Comisión Nacional de Regulación de Precios de Medicamentos.
Las dosis de las alternativas de comparación se definieron a partir de los estudios clínicos, que a su vez permite la asociación con una referencia comercial específica de cada uno de los medicamentos (¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.).
Por su parte, los precios de los procedimientos, se obtuvieron del manual tarifario de ISS 2001 o búsquedas en la bibliografía. Los valores estimados a partir del manual tarifario del ISS 2001 se incrementaron en un 30 % para el año 2014, con variaciones entre 25 y 48 % para los análisis de sensibilidad, de acuerdo con la recomendación del manual para la elaboración de evaluaciones económicas en salud del IETS (12), ajustado para los siguientes años de acuerdo al IPC hasta obtener el valor presente a 2020.
Para los eventos generadores de costos para el control y seguimiento en el tratamiento de la DM2, se identificaron los principales recursos en salud a partir de las recomendaciones de la GPC de diabetes colombiana (8). (¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.).
Tabla 2. Dosis de las tecnologías evaluadas
Posología Principio
Activo
Nombre Comercial
% Uso
CUM Dosis Cantidad
Anual (Unidad de la posología) Dulaglutida TRULICITY®
0.75 mg/0.5 ml
100% 20091274-1;
20091274-2;
20091274-3;
0,75mg semanal
36
20091274-5;
20091274-6 Dulaglutida TRULICITY®
1.5 mg/0.5 ml
100% 20079057-1;
20079057-2;
20079057-3
1,5mg semanal
72
Semaglutida OZEMPIC®
(1.34 mg/ml)
100% 20125116-1 0,5 mg
semanal
23
Semaglutida OZEMPIC®
(1.34 mg/ml)
100% 20125116-3 1 mg
semanal
43
Tabla 3. Costos de los medicamentos evaluados
Medicamento – Dosis
Vlr. mín.
ponderado mg ($)
Vlr. prom ponderado
mg ($)
Vlr. máx.
ponderado mg($)
Circular (si aplica)
Vlr. mín.
dosis ($)
Vlr. prom dosis ($)
Vlr. máx.
dosis ($)
Vlr. mín.
anual ($)
Vlr. prom.
anual ($)
Vlr. máx.
anual ($)
Dulaglutida 0,75 mg
$68.433 $70.944 $71.242 $76.016 $51.325 $53.208 $53.431 $2.463.600 $2.553.994 $2.564.704
Dulaglutida 1,5mg
$59.600 $59.619 $60.574 $76.016 $89.400 $89.428 $90.861 $4.291.200 $4.292.563 $4.361.349
Semaglutida 0,5mg
$178.800 $178.800 $178.800 - $89.400 $89.400 $89.400 $4.112.400 $4.112.400 $4.112.400
Semaglutida 1mg
$109.914 $112.272 $112.398 - $109.914 $112.272 $112.398 $4.726.291 $4.827.702 $4.833.113
El costo para el manejo del infarto agudo de miocardio fue obtenido de una evaluación económica de 2015 en nuestro medio, que construyó un caso tipo para varios desenlaces cardiovasculares a partir de revisión de GPC y protocolos de atención de un hospital universitario colombiano (19). La estimación incluye la atención para el evento agudo (hospitalización, stent, medicamentos e insumos) y posteriormente el programa de rehabilitación cardiaca, manejo que se daría durante los 3 meses posteriores al evento.
Los valores también fueron ajustados para el año 2020 (¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.).
Tabla 4. Cuantificación costos fase mantenimiento del tratamiento de la DM2
CUPS Intervención o procedimiento Cantidad total
% de uso
Valor unitario
Valor total 89030
2
Consulta de control o de seguimiento por medicina especializada
1 100 $20.800 $20.800
90342 6
Hemoglobina glicosilada por anticuerpos monoclonales
1 100 $32.497 $32.497
Tabla 5. Cuantificación costos evento macrovascular definido Intervención o procedimiento Cantidad
total
% de uso
Valor unitario Valor total
Evento agudo IM 1 100 $10.972.839 $10.972.839
Programa rehabilitación cardiaca 1 100 $1.085.280 $1.085.280
Regla de decisión y análisis de la incertidumbre
Se calculó la relación costo-efectividad incremental (RICE) entre las alternativas comparadas. El umbral del RICE se define de acuerdo con la referencia de 3 veces el producto interno bruto per cápita colombiano para el año 2020, esto, por no contar con una estimación más precisa de un umbral para Colombia (12). También se estimará el Beneficio Monetario Neto de cada alternativa, a partir del cual un. incremental positivo indica que la intervención es rentable en comparación con la alternativa en el umbral de disposición a pagar dado
Se realizó un análisis de sensibilidad determinístico y probabilístico sobre las variables que frecuentemente enfrentan incertidumbre: costos, probabilidades y ponderaciones de utilidad, usando las distribuciones resumidas en la siguiente ¡Error!
No se encuentra el origen de la referencia.:
Tabla 6. Distribución de probabilidades, costos y utilidades
Variable Distribució
n Utilizada
Valor Caso Base
Parámetros de la Distribución
Fuente Control semaglutida 0,5mg Beta 0,680 α=206; β=95 Sustain 7 Control dulaglutida 0,75mg Beta 0,520 α=156; β=143 Sustain 7 Control semaglutida 1mg Beta 0,790 α=236; β=64 Sustain 7 Control dulaglutida 1,5 mg Beta 0,670 α=199; β=100 Sustain 7 Probabilidad muerte
Colombia
Beta 0,0030 α=16997;
β=2583878
Dane 2020
Prob muerte evento macrovascular 1er año
Triangular 0,0254 Min=0,0210;
Max=0,0303
Law Col 2002 Evento macrovascular
paciente controlado
Triangular 0,0397 Min=0,0351;
Max=0,0448
Zoungas 2012 Evento macrovascular
paciente no controlado
Triangular 0,0490 Min=0,0471;
Max=0,0511
Zoungas 2012 RR muerte DM2 Uniforme 1,85 Min=1,79; Max=1,92 Nwaneri C
2013 Consulta de control o de
seguimiento por medicina especializada
Uniforme $20.800 Min=20000;
Max=23680
ISS 2001
Hemoglobina glicosilada por anticuerpos monoclonales
Uniforme $32.497 Min=31247;
Max=36997
ISS 2001 Costo evento macrovascular
(IAM)
Uniforme $10.972.839 Min=10783539;
Max=16472058
Mejia 2015 Costo Post-IAM Uniforme $1.085.280 Min=1043538;
Max=1235549
Mejia 2015 Costo semaglutida 0,5mg Uniforme $1.028.100 Min=1028100;
Max=1028100
Sismed 2020 Costo dulaglutida 0,75mg Uniforme $638.499 Min=615900;
Max=641176
Sismed 2020 Costo semaglutida 1mg Uniforme $1.206.925 Min=1181573;
Max=1208278
Sismed 2020 Costo dulaglutida 1,5 mg Uniforme $1.073.141 Min=1072800;
Max=1090337
Sismed 2020 Utilidad paciente DM2 sin
complicaciones
Triangular 0,785 Min=0,681;
Max=0,889
Clarke et al 2002 Desutilidad infarto agudo
miocardio
Triangular -0,055 Min=0,067;
Max=0,042
Clarke et al 2003 Utilidad paciente DM2 post
infarto agudo de miocardio
Triangular 0,730 Min=0,718;
Max=0,743
Clarke et al 2004
3 Resultados
La alternativa costo- efectiva es dulaglutida 0,75 mg, que presentó el mayor beneficio monetario neto. Las dos alternativas de semaglutida, presentaron valores superiores al umbral de costo efectividad definido. La alternativa dulaglutida 1,5 mg se presenta como una alternativa dominada, dado que presenta una efectividad menor y costo mayor frente a la alternativa previa en costo. Los resultados del caso base se presentan en la Tabla 7.
Tabla 7. Resultados del caso base para 1 paciente
Alternativas Efectividad (AVAC)
Efectividad incremental
Costo Costo incremental
RICE BMN
Dulagutida
0,75mg 6,1185 $23.065.188 $342.273.661
Semaglutida
0,5mg 6,1421 0,0236 $33.290.115 $10.224.927 $432.361.237 $333.460.831 Dulaglutida
1,5 mg 6,1406 -0,0015 $34.469.015 $1.178.900 -$787.733.853 $332.192.570 Semaglutida
1mg 6,1588 0,0181 $38.012.267 $3.543.252 $195.492.181 $329.731.559
Se realizó un análisis de tornado, comparando las alternativas en los extremos tanto para efectividad, como para costos: dulaglutida 0.75mg vs semaglutida 1mg.
Las variables que más impacto presentan en el análisis son la probabilidad de evento macrovascular en el paciente controlado, el costo del evento macrovascular, las probabilidades de control de ambas tecnologías y la tasa de descuento. Sin embargo, de acuerdo a los valores mínimos y máximos obtenidos en la literatura no se modifican los resultados, dado que en ningún escenario se cruza el umbral de costo efectividad definido. La ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. muestra los resultados obtenidos:
Figura 3. Análisis de tornado
Para evaluar la incertidumbre conjunta, se realizaron 1000 simulaciones de Montecarlo a partir de las distribuciones descritas en las ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.. Los resultados se muestran en el diagrama de dispersión y curva de aceptabilidad.
La ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. indica una similar variabilidad en los resultados de efectividad para todas las alternativas, que se extiende en un rango entre 5,8 – 6,8 AVAC, mientras que en términos de costos las interacciones siempre mostraron a dulaglutida 0.75mg como la alternativa de menor valor.
La curva de aceptabilidad revela que, hasta una disposición a pagar de 200 millones de COP, dulaglutida 0.75 mg presentó el 100% de probabilidad de ser la alternativa costo-efectiva. A partir de dicho valor, la alternativa semaglutida 1mg comenzaría a tener probabilidades de costo efectividad, superando a dulaglutida 0.75mg solo después de una disposición a pagar de 375 millones.
Figura 4. Diagrama de dispersión del análisis de sensibilidad probabilístico
Figura 5. Curva de aceptabilidad
4 Discusión
Los resultados del análisis de caso base para las alternativas evaluadas presentan valores de efectividad en términos de AVAC muy similares y cercanos a 6,1, mientras que los resultados de costos sí presentaron diferencias importantes, lo que finalmente se refleja en los resultados de costo-efectividad. Los análisis de sensibilidad (univariado y multivariado) mostraron que los resultados obtenidos son robustos a los cambios en los parámetros de entrada del modelo.
No se identificaron evaluaciones económicas en nuestro país o región que incluyeran las alternativas de semaglutida y dulaglutida para compararlos con los resultados obtenidos. Aunque evaluaciones económicas en España (20) y Reino Unido (21), compararon semaglutida 0.5 y 1mg contra dulaglutida 1.5mg, estas no incluyeron como alternativa dulaglutida 0.75mg por lo cual, adicional a la diferencia en los modelos y variables clínicas contempladas, no se permite establecer un comparativo. No obstante, las evaluaciones mencionadas reportaron como dominante y rentable semaglutida 0.5y 1mg frente a dulaglutida 1.5mg, resultado que coincide los hallazgos de la presente investigación.
Es posible que la alternativa de dulaglutida 0.75mg no haya sido contemplada en las evaluaciones económicas mencionadas o incluso pueda no ser preferida en la práctica clínica, por su menor proporción en alcanzar control de hemoglobina glicosilada, lo que corresponde a un enfoque glucocentrista, por lo cual su inclusión en nuestro estudio que evalúa resultados en términos de eventos macrovasculares y calidad de vida en pacientes diabéticos sin riesgos adicionales se considera válido.
El modelo de Márkov utilizado, puede ser considerado relativamente simple frente a las implicaciones de una enfermedad crónica y multifactorial como es la diabetes. De igual manera, nuestro estudio no contempló los resultados e impacto en la reducción de peso, variable relevante y diferencial para las alternativas y grupo farmacológico evaluado.
Futuros estudios que contemplen otros modelos, historia previa y variación por características individuales de los pacientes, así como la inclusión de otras variables clínicas permitirán estimaciones más precisas.
5 Conclusiones
Para el sistema de seguridad social colombiano, dulaglutida 0,75 mg se presenta como la alternativa costo efectiva frente al uso del mismo medicamento en su concentración de 1,5 mg y frente a semaglutida en las concentraciones de 0.5 y 1 mg, para pacientes con DM2 sin enfermedad cardiovascular establecida o sin alto riesgo, que requieren la adición de un segundo antidiabético por no alcanzar metas de control con metformina, lo cual puede orientar a los diferentes actores del sistema de salud y el aseguramiento a la selección y priorización de esta molécula como una alternativa de uso racional.
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