Prof. Miguel María Sánchez Martín EL CIRUJANO MARBÁN

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Prof. Miguel María Sánchez Martín

Sánchez Mar tín

MARBÁN

ISBN: 978-84-18068-67-6

EL CIR UJA NO

MARBÁN

EL CIRUJANO

Miguel María Sánchez Martín

es Catedrático de Universidad, Académico y Jefe de Servicio

de Traumatología y Cirugía Ortopédica en el Hospital Clínico Universitario de Val-

ladolid. Ha desarrollado su formación en hospitales de las

universidades de Lyon, Paris, Montpellier, Estrasburgo, y perfeccionado en Alemania (Bad Rhein, Ulm), Austria (Viena, Linz), Italia (Bolonia) y Estados Unidos (Boston, Salt

Lake City). Ha escrito más de veinticinco libros sobre temas de especialidad en cirugía de rodilla, cadera y columna ver- tebral, con especial atención a la cirugía de la rodilla y al cartílago articular. Pertenece

a la Escuela de Cirugía de Rodilla de Lyon (Profesor Al- bert Trillat). Así mismo, sobre temas de historia de la Trauma- tología y Cirugía Ortopédica,

retos del cirujano moderno, medicina actual y del futuro;

relación médico-paciente, pro- fesionalismo, profundizando

en sociología y humanismo.

También es autor de numerosas publicaciones en revistas nacio-

cirujano, sus habilidades cognitivas, con una única misión: seguridad y mejores resultados a los problemas que plantean nuestros pacientes.

Se ofrece también la problemática de la mujer cirujano en un ambiente llamado de «club de hombres», pero admitiendo que la mitad de los servicios quirúrgicos en nuestro país están admirablemente ocupados por mujeres. Lideraz- go, toma de decisiones, vulnerabilidad del cirujano en el quirófano, bienestar y burnout, junto al control y normas éticas, culminan esta obra.

La mente humana está orientada a tomar importantes decisiones y realizar tareas altamente cualificadas. La imagen del cirujano es de acción. Sin embargo, las actuaciones efectivas de la cirugía requieren algo más que la simple destreza manual, y es evidente que los cirujanos competentes exhiben rasgos cognitivos que todos los expertos sostienen. Es importante que los cirujanos no caigan víctimas de su propia imagen de culto.

Pero, ¿cómo se valora la personalidad qui- rúrgica? Big-Five Factor estructura la persona- lidad para medir diferentes modelos, permitien- do así estudios comparativos. Los rasgos de personalidad que describe son: franqueza, escrupulosidad, extraversión, amabilidad y neuroticismo. Este test de personalidad puede ser una útil ayuda en el proceso de selección de los que aspiran a ser residentes de especialidades quirúrgicas y no quirúrgicas, y también para facilitar pronta intercepción de sufrir burnout e insatisfacción en el trabajo.

En un estudio entre cirujanos e internistas, ambos difieren en la mayor parte de rasgos de personalidad, lo que prueba que existe un estereotipo y se llega a la conclusión de que los cirujanos «nacen, no se hacen».

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En este trabajo se ofrecen al lector las impresiones de un cirujano sobre la cirugía, la vida del cirujano, sus habilidades cognitivas, con una única misión: seguridad y mejores resultados a los problemas que plantean nuestros pacientes. Se ofrece también la proble- mática de la mujer cirujano en un ambiente llamado de «club de hombres», pero admitiendo que la mitad de los servicios quirúrgi- cos en nuestro país están admirablemente ocupados por mujeres.

Liderazgo, toma de decisiones, vulnerabilidad del cirujano en el quirófano, bienestar y burnout, junto al control y normas éticas, culminan esta obra.

Como dijo Einstein, «el verdadero símbolo –nuestra inteligencia- no es el conocimiento sino la imaginación». La renovación de la cirugía precisa de trabajo duro y fortaleza. Winston Churchill opinó que «la persistencia es lo mejor –no la fuerza, ni siquiera la inteligencia-, es la clave para desbloquear nuestra potencia».

Aunque pueda creerse que existe una personalidad quirúrgica, no hay ninguna prueba que lo demuestre: valoración psicométrica y académica, habilidades quirúrgicas, pruebas de respuestas múlti- ples y realización clínica en las rotaciones quirúrgicas. Por tanto, va a ser difícil establecer cualquier criterio con intención de selección.

Otro interrogante es saber quiénes son los cirujanos en cualquier caso y cuál será su futuro. No sabemos cuáles son los atributos indispensables de un cirujano moderno, ni cuáles llegarían a ser en el futuro, y es algo que deberíamos atender inmediatamente si tene- mos que continuar sirviendo a los pacientes de la mejor manera posible.

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La mente humana está orientada a tomar importantes decisiones y realizar tareas altamente cualificadas. La imagen del cirujano es de acción. Sin embargo, las actuaciones efectivas de la cirugía requieren algo más que la simple destreza manual, y es evidente que los cirujanos competentes exhiben rasgos cognitivos que todos los expertos sostienen. Es importante que los cirujanos no caigan víc- timas de su propia imagen de culto.

Pero, ¿cómo se valora la personalidad quirúrgica? Big-Five Factor estructura la personalidad para medir diferentes modelos, permi- tiendo así estudios comparativos. Los rasgos de personalidad que describe son: franqueza, escrupulosidad, extraversión, amabilidad y neuroticismo. Este test de personalidad puede ser una útil ayuda en el proceso de selección de los que aspiran a ser residentes de especialidades quirúrgicas y no quirúrgicas, y también para facilitar pronta intercepción de sufrir burnout e insatisfacción en el trabajo.

Para puntualizar estilos de aprendizaje diferentes (visual, auditi- vo, táctil) en estudiantes que desean seguir carrera quirúrgica, se comparan con residentes de cirugía, apreciándose en ambos rasgos de personalidad y estilo de aprendizaje similares, prefiriendo ambos la modalidad de aprendizaje visual. En un estudio entre cirujanos e internistas, ambos difieren en la mayor parte de rasgos de personalidad, lo que prueba que existe un estereotipo y se llega a la conclu- sión de que los cirujanos «nacen, no se hacen».

Parece ser que las razones para dedicarse a una especialidad qui- rúrgica concreta no se limitan al salario. En una encuesta voluntaria y anónima se pregunta a estudiantes americanos si consideraban seguir una carrera y las razones de su selección. En este sentido se clasificaron tres tipos de razones: equilibrio en trabajo/vida, currí- culo de entrenamiento quirúrgico y cultura de organización. Tuto- ría temprana, oportunidad de investigación estructurada y grupos de interés de estudiantes son probablemente la norma en la mayoría de las facultades de medicina. Las conferencias didácticas hacen más que ofrecer información sobre la salida de las carreras, ya que orien- tan sobre las normas sociales, incluyendo diversos modelos de rol.

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Hay que reducir los obstáculos para que las mujeres que estudian medicina decidan llegar a ser cirujano. Sin embargo, la cirugía sigue siendo una elección impopular para las mujeres médico, debido sobre todo al desequilibrio trabajo/vida y a la percepción del estilo de la vida quirúrgica, e incluso de la mentalidad de que se trata de un «club de hombres».

Ver, hacer e imaginar, combinadas, forman las trayectorias para- digmáticas sobre las que los estudiantes se basan para tomar decisiones sobre su carrera quirúrgica y sirven como currículo oculto.

En el marco del liderazgo se ofrece un modelo cuya eficacia se basa en sabiduría, creatividad e inteligencia, que deberán ser siempre consideradas como modificables, flexibles y dinámicas más que fijas, rígidas y estáticas. En asistencia médica primaria se reconocen tres niveles de liderazgo: administrativo, adaptativo y permisivo. Si además el líder incluye (inclusivo) a todos los miembros del equipo, los cambios son más fáciles de poner en práctica. El liderazgo es especialmente crucial en equipos interdisciplinarios que funcionan en condiciones complejas, dinámicas y con tiempo ajustado para realizar tareas críticas, como equipos quirúrgicos, de urgencias, etc.

El liderazgo del cirujano en el quirófano se ha identificado como el componente clave para el éxito en el funcionamiento del trabajo en equipo; cuando desciende, contribuye a aumentar riesgo para el paciente. La decisión intraoperatoria del cirujano es un elemento fundamental en la práctica clínica. La toma de decisiones es la razón para examinar las habilidades cognitivas no sólo relevantes en emer- gencias quirúrgicas, sino también en cirugía electiva en condiciones de presión de tiempo, mayor riesgo y momentos imprevistos o ines- perados.

La seguridad del paciente en ambiente quirúrgico y su importancia son bien reconocidas, pero mucho menos lo es la seguridad del cirujano y su equipo. Varios factores pueden contribuir a su vulnerabilidad: patógenos transmitidos por la sangre, exposición a radiación y sobrecarga muscular y fatiga, y los humos producidos por el bisturí eléctrico.

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Las ventajas de realizar procedimientos quirúrgicos de tipo simu- lado en el cadáver y en simulación de otro tipo (simuladores) está siendo cada vez más importante para enseñar habilidades psicomo- toras a residentes de cirugía. Durante las dos últimas décadas el concepto de aprendizaje de esta manera ha llegado a ser especialmente aceptado en procedimientos invasivos y de alto riesgo, incluso con entrenamiento interactivo para aprendizaje de técnicas en 2D (radiografías) y 3D (TAC, RNM).

Las innovaciones en simulación quirúrgica extraclínica han llegado a formar parte de la formación de residentes, teniendo en cuenta la reducción de horas de trabajo actuales y los problemas derivados de la seguridad del paciente. Los modelos actuales de simulación (animal, cadáver, mesa de trabajo), realidad virtual (VR) y simuladores robóticos, se están utilizando cada vez más en programas de adiestramiento quirúrgico. Avances en telecirugía, impre- sión en tres dimensiones (3D) e incorporación de anatomía especí- fica del paciente están allanando el camino para que los simuladores lleguen a ser componentes integrales del entrenamiento médico del futuro. La cirugía robótica es un campo competitivo que evolucio- na con rapidez pero requiere que la comunidad esté dispuesta a renunciar al confor de los procedimientos tradicionales con el fin de mejorar los resultados. Desde que el robot da Vinci fue aproba- do por primera vez en el año 2000, el número de cirugías en que se ha utilizado ha crecido de manera importante, tanto como la demanda de procedimientos poco invasivos/abiertos. Sin embargo, el coste añadido de esta técnica robótica no está suficientemente siempre equiparada con bastantes procedimientos o por estancias más cortas en el hospital. La transición de las técnicas laparoscópi- cas a las robóticas ha sido bien recibida en algunos conceptos, pero aún se está desenvolviendo en otros. No obstante, no todos los tipos de cirugía se benefician de robots.

La transferencia de información clínica en Urgencias y Cirugía se ha definido como la transmisión de algunos o todos los aspectos de responsabilidad y fiabilidad profesional de la asistencia a un

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paciente o grupo de éstos a otra persona o grupo profesional, en base temporal o permanente. Esto mejora la seguridad del paciente al evitar situaciones de riesgo.

Los hospitales son áreas que tienen ciertos riesgos y donde casi el 10 por ciento de pacientes ingresados sufren eventos adversos, casi la mitad previsibles. Los métodos de priorización y las listas de verificación se utilizan comúnmente como métodos de gestión de error/seguridad para minimizar el riesgo del individuo. En la última década la importancia del equipo del quirófano y la comunicación han recibido mucha atención para optimizar la marcha del trabajo, evitando errores y mejorando el ambiente de seguridad, con mejo- res resultados para el paciente, mediante briefing (sesión corta de instrucciones) y debriefing (preguntas acerca de una misión termi- nada).

En sus más simples términos, ética es la ciencia del deber huma- no. Existe una clara conexión entre ética y ley: la primera tiende a centrarse en valores y la última en derechos. Es inevitable que se produzcan conflictos de interés en medicina cuando las aspiraciones individuales pugnan con la obligación. Tales conflictos están en relación con la forma de pago, las conexiones con la industria far- macéutica o de fabricación de productos para cirugía, las ambicio- nes a nivel médico y político y la impulsión para realizar innecesa- riamente una intervención quirúrgica que hacemos bien. En el diálogo de los pacientes que utilizan plataformas de medios sociales en asuntos de salud surgen cuestiones relacionadas con la adecuada conducta del médico.

Las innovaciones tecnológicas en medicina deben servir para curar enfermedades, reducir daño y riesgos en las intervenciones quirúrgicas, promulgar expectativas de vida media y, por tanto, aumentar la demanda de asistencia adicional con los costes corres- pondientes. Sin embargo, frente a esto, la implementación de ideas y prácticas novedosas en el trabajo, la puesta en escena de innovaciones en los hospitales es embarazosa. Muchos de los potenciales beneficios no consiguen llegar a los grupos clave y no se aplican en

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la práctica diaria. La difusión tecnológica de éxito en innovaciones se considera el resultado de un proceso de adaptación mutua entre los que producen la tecnología y los usuarios y grupos externos. La opción recíproca de estos factores puede dar forma a las propiedades de la nueva tecnología, a su uso y a la situación organizativa y social.

La innovación en cirugía tiene facetas particulares, si bien no debe- ría hacer distinción entre investigación y asistencia clínica, ya que plantea sus propios aspectos de ética. En la literatura hay que dis- tinguir tres tipos de innovaciones: modificaciones menores de un procedimiento estándar; modificaciones importantes de una técni- ca establecida o innovaciones radicalmente nuevas; e innovaciones que son nuevas para la institución pero que han sido validadas en otra parte. El consentimiento informado es necesario para los procedimientos innovadores y los cirujanos deberían estar adecuada- mente entrenados para asegurar su competencia en abordar el pro- blema de la curva de aprendizaje; también encontrar alternativas al consentimiento informado para casos de pacientes vulnerables (inconscientes, en situación de urgencia, pacientes refractarios o la enfermedad y niños).

Durante el siglo XX, los cirujanos cambiaban continuamente en infinidad de operaciones quirúrgicas. La medicina basada en la evidencia que apareció en los años de 1990 atrajo la atención por debatir acerca de la comparación de efectividad de procedimientos quirúrgicos, lo cual ha llegado a ser una preocupación en investiga- ción quirúrgica y resulta má difícil que en otras disciplinas. En otra época, algunos factores complejos como contexto y cultura quirúr- gica juzgaban el valor de una variación sobre otra. Ahora se sospe- cha que juegan un papel más importante, más allá de las consideraciones tradicionales de eficacia y utilidad. A diferencia de las políticas claras que regulan el análisis de nuevos medicamentos y dispositivos médicos, actualmente no hay protocolo alguno estable- cido para introducir una nueva terapia quirúrgica. En ensayos qui- rúrgicos lo más singular es la ausencia de una auténtica posición de equilibrio en muchas intervenciones quirúrgicas innovadoras. El

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equilibrio de los investigadores clínicos, correlación al mérito tera- péutico comparativo de cada tratamiento, se define como un estado de incertidumbre. Otra dificultad para evaluar nuevas técnicas qui- rúrgicas es el tiempo de evaluación. Si se trata de nuevos dispositivos o de la modificación de una técnica quirúrgica, supone un refi- namiento constante. Si la técnica es nueva, la curva de aprendizaje de un cirujano individual también resulta ser un factor a tener en cuenta en el resultado quirúrgico.

La investigación quirúrgica se está reduciendo progresivamente.

La medicina comercial gerenciada por compañías y el Estado ofrecen escasa inversión en el futuro para investigación. Para los jóvenes doctores en medicina siempre ha sido un reto llegar a ser no sólo cirujano brillante, sino también un docente sobresaliente y un exce- lente científico. Es necesario reestructurar nuestro sistema de pre- paración en investigación para así mejorar su calidad en programas de técnicas y metodología de ciencia básica (biología molecular, bioquímica, genética), así como investigación clínica en ensayos controlados aleatorizados.

Burnout se ha definido como un síndrome de maladaptación a consecuencia de estrés crónico en el trabajo, caracterizado por un sentimiento disminuido emocionalmente y por tener una actitud distante o indiferente hacia pacientes y trabajo.

El burnout del cirujano puede tener consecuencias negativas a nivel personal e institucional. Por ello, identificar a los cirujanos que se encuentran en situación de alto riesgo de sufrir burnout puede facilitar el diagnóstico y la intervención precoz. Es importante incrementar la autoconcienciación física y emocional para reducir la reactividad ante experiencias desafiantes extremas.

Para algunos médicos, retiro es una palabra maldita, y muchos tienen previsto mantenerse en su trabajo mientras estén en este mundo, y mientras unos siguen funcionando en sus años mayores, otros, como muchos otros mortales a su edad, sufren declive cognitivo. En otro orden de cosas, es cierto que el contenido de la

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formación suele quedarse atrasado, obsoleto, y cuanto mayor sea el cirujano fácilmente la formación será exigua en su especialidad.

Por regla general, cirujanos y académicos se sienten extraños en el hospital: ausencia de satisfacción por logros profesionales o pér- dida de prestigio y calor de los colegas es lo más difícil de sobrelle- var; por ello es necesario explorar otros intereses profesionales o mejor, familiares y de ocio.

Los que hemos practicado cirugía en los últimos cuarenta años hemos sido testigos de la notable transformación de nuestra profe- sión. En las tres últimas décadas mucho ha cambiado: la fuerza de toma de decisión ha sido desplazada desde clínicos a gerentes y administradores. Los cirujanos ahora practican bajo ciertos miedos:

a litigación, a los gerentes y a los que crean reglamentación, de ahí que hoy se hable mucho de la pérdida del profesionalismo.

Como apéndice se incluye la preparación del paciente para una intervención quirúrgica para mejorar los resultados. Cada vez se precisa de mayor capacidad funcional preoperatoria porque es un vaticinio efectivo de los resultados postoperatorios, sin olvidar la rehabilitación psicológica en pacientes que van a sufrir cirugía mayor relacionada con el diagnóstico (cáncer), tratamientos (qui- mioterapia) o incapacidad.

En definitiva, se trata de un libro dedicado a todos los que per- tenecen a la «cofradía» de Cirugía: estudiantes, residentes, cirujanos, profesores e investigadores, y siempre los pacientes, con la intención de que sirva para conocer mejor las interioridades de esta profesión.

Miguel María Sánchez Martín

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1. El alba del renacimiento en Cirugía. La cirugía del futuro ... 15

El alba del renacimiento en Cirugía ... 15

Primer renacimiento quirúrgico ... 15

Segundo renacimiento quirúrgico ... 17

Tercer renacimiento en Cirugía ... 19

La cirugía del futuro ... 21

Bibliografía ... 23

2. El Cirujano ... 24

Selección de individuos para adiestramiento en cirugía ... 24

Características esenciales del cirujano moderno ... 26

3. Cirujanos y procesos cognitivos. Un modelo para valorar la personalidad médica ... 33

Cirujanos y procesos cognitivos... 33

¿Qué significa ser cirujano? ... 34

Selección ... 35

Un modelo para valorar la personalidad médica ... 38

4. Rasgos de personalidad y estilo de aprendizaje entre residentes de cirugía y estudiantes de medicina y entre internistas y cirujanos ... 42

Rasgos de personalidad y estilo de aprendizaje entre residentes de cirugía y estudiantes de medicina ... 42

Resultados de la encuesta ... 44

Rasgos de personalidad de internistas y cirujanos ... 45

Resultados de la encuesta ... 46

Autovaloración de los médicos ... 46

Influencia de la posición jerárquica ... 47

5. Razones para elegir y seguir una carrera quirúrgica. Opinión de estudiantes sobre cirujanos y cirugía ... 49

Razones para elegir y seguir una carrera quirúrgica ... 49

Equilibrio trabajo/vida... 51

Currículo de formación quirúrgica ... 52

Cultura de organización ... 52

Opinión de estudiantes sobre cirujanos y cirugía... 53

Cuestionarios ... 55

Entrevista ... 55

Resultados ... 56

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6. Las jóvenes mujeres médico... 60

Satisfacción en el trabajo ... 60

Maternidad en medicina ... 61

«Tenerlo todo» ... 61

Pequeña historia de la mujer en Cirugía ... 62

La mujer en el mundo de la Cirugía Ortopédica ... 63

Fuentes de información ... 63

Prejuicios sexuales ... 65

7. Obstáculos para llegar a ser cirujano femenino e influencia de los modelos de rol. Cómo trayectorias paradigmáticas disuaden a mujeres estudiantes de las carreras quirúrgicas ... 67

Obstáculos para llegar a ser cirujano femenina e influencia de los modelos de rol^... 67

Algunas consideraciones ... 68

Cómo las trayectorias paradigmáticas disuaden a mujeres estudiantes de las carreras quirúrgicas ... 70

Cómo son las trayectorias paradigmáticas... 72

8. Liderazgo médico ... 75

Cualidades para un buen liderazgo ... 75

Creatividad ... 75

Inteligencia ... 77

Sabiduría ... 78

9. Liderazgo y toma de decisiones en el quirófano ... 80

Comportamiento de liderazgo en intervenciones quirúrgicas ... 80

Liderazgo... 80

Comportamiento de liderazgo intraoperatorio... 81

Cómo toma el cirujano decisiones en intervenciones quirúrgicas ... 84

Toma de decisiones naturalísticas ... 85

10. Vulnerabilidad del cirujano en el quirófano ... 89

Vulnerabilidad del cirujano en el quirófano ... 89

Patógenos transmitidos por vía hemática ... 89

Exposición a radiaciones ... 90

Sobrecarga muscular y fatiga ... 91

Efectos adversos de diatermia (bisturí eléctrico) ... 91

Estrategias para reducir riesgos ... 91

Patógenos transmitidos por la sangre ... 91

Exposición a radiación... 91

Sobrecarga muscular y fatiga ... 92

Minimizar riesgo de humos de diatermia ... 92

11. Enseñanza de habilidades quirúrgicas con simulador ... 94

Diseño y creación de un laboratorio ... 96

Simulación quirúrgica ... 96

Simulación. Elementos fundamentales ... 97

Cómo adquirir habilidades ... 97

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12. Simuladores quirúrgicos y cirugía robótica ... 99

Innovación en cirugía con simuladores ... 99

Antecedentes ... 100

Historia de la simulación quirúrgica ... 100

Innovaciones en simulación quirúrgica y simuladores del futuro ... 101

Problemas de innovación en cirugía robótica ... 103

Cirugía robótica y su difusión ... 105

Ampliar el procedimiento en cirugía robótica ... 106

13. Transferencia de información clínica en Cirugía ... 108

Definición ... 108

Transferencia de información en Urgencias. Un modelo ... 110

Contenido de la transferencia de información ... 112

Transferencia de información en Cirugía: un modelo ... 112

Sistema de información en Cirugía ... 113

Modelo de transferencia de información... 114

14. Listas de verificación, briefing y situaciones adversas en quirófano... 116

Listas de verificación en Cirugía: uso e implementación ... 116

Mejora de cirugía ... 118

Percepción del personal ... 118

Briefing en el quirófano: seguridad y calidad del equipo ... 118

Definición de briefing ... 119

Evidencia de efectividad ... 120

Crear un proceso de briefing y de cultura de apoyo ... 120

Situaciones adversas ... 121

En el quirófano y UVI ... 122

15. Normas éticas en Cirugía. Innovación quirúrgica y ética... 127

Normas éticas en Cirugía ... 127

Cómo se debería proceder ... 131

Innovación quirúrgica y ética. Cómo diferenciar innovaciones tecnológicas en el hospital ... 131

Advertencia... 133

Consentimiento informado ... 134

Curva de aprendizaje ... 134

Intervenciones innovadoras en pacientes vulnerables ... 134

16. Variaciones de procedimientos quirúrgicos. Evaluar nuevas tecnologías ... 136

Conceptualización de influencias en variaciones de procedimientos quirúrgicos ... 136

Evaluar nuevas técnicas quirúrgicas ... 139

Cirugía innovadora ... 139

El reto de evaluar nuevas técnicas quirúrgicas ... 139

17. Cirujanos científicos ... 142

Preparación de residentes en investigación quirúrgica ... 143

Programa para el cirujano científico... 145

Programa de Hamburgo ... 146

Supervivencia del cirujano científico ... 148

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18. Bienestar y burnout médico ... 150

Es necesario un cambio en la cultura médica ... 150

Aspectos positivos de trabajar y prepararse como médico ... 150

Aspectos tóxicos de nuestra cultura médica ... 151

¿Cómo cambiar esta cultura en medicina? ... 152

Estado de bienestar y burnout en diferentes etapas de la carrera ... 152

Etapas de la carrera y bienestar ... 153

Opinión de los médicos sobre bienestar y burnout ... 155

Causas de insatisfacción y burnout ... 156

Impacto del burnout... 157

«Hay que curar al que cura»... 158

Opinión de un sabio cirujano en prevenir el burnout ... 159

¿Qué es burnout? ... 159

¿Cuál es la causa de este actual burnout epidémico? ... 160

Prevención ... 161

19. Burnout en cirujanos ... 165

Burnout y calidad de vida de los cirujanos ... 165

Factores que contribuyen al burnout ... 166

Trabajo y vida personal... 166

Sexo ... 167

Bajos ingresos económicos ... 167

Historia clínica electrónica (HCE) ... 167

Burnout en cirujanos ortopédicos. Investigación ... 167

Burnout del cirujano ortopédico: valoración, diagnóstico, tratamiento, prevención ... 169

Consecuencias... 169

Factores de riesgo ... 169

Tratamiento ... 170

Impacto de los errores médicos en el cirujano... 172

20. Retiro del cirujano ... 175

Actitudes y prácticas ... 176

¿Cuándo debe retirarse el cirujano? ... 178

¿Cuándo detener el declive cognitivo? ... 182

21. Futuro de la Cirugía como profesión ... 186

Ética y profesionalismo ... 187

Amenazas al profesional ... 187

Razones para ser optimista ... 192

Factores que distinguen la cirugía de otros aspectos de la medicina ... 193

El futuro ... 193

Apéndice ... 185

Preparar al paciente para una intervención quirúrgica mejora los resultados^...195

Prehabilitación ... 197

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