Calidad de la atención: perspectivas de las mujeres usuarias de los servicios de prevención de cáncer cérvico uterino

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(1)CALIDAD DE LA ATENCIÓN: PERSPECTIVAS DE LAS MUJERES USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE PREVENCIÓN DE CÁNCER CÉRVICO-UTERINO1 Mónica Petracci, Mariana Romero, Silvina Ramos El cáncer de cuello de útero: prevención y programas Entre las enfermedades que afectan a las mujeres en muchas regiones y lugares se destaca, típicamente, el cáncer de cuello de útero. También denominado cáncer cérvicouterino, es causado por el virus del papiloma humano (VPH). A nivel mundial, cada año se producen 466.000 nuevos casos de cáncer cervical, lo que representa el 15 por ciento de todas las variedades de cáncer diagnosticadas en la mujer (Agenda Salud 2002); es el segundo más frecuente en la población femenina, por debajo del cáncer de mama; y es el tipo de cáncer más común entre las mujeres que viven en los países en desarrollo (Bosch y Muñoz, 2000). Más de 231.000 mujeres mueren anualmente a causa de esta enfermedad y el 82% - Asia: 235.000; África: 69.000; América Latina y el Caribe: 77.000- de estas muertes ocurre en los países en vías de desarrollo (Parkin 2000). Es considerado una de las formas de cáncer más fáciles de detectar y, por ende, de prevenir, debido a que su desarrollo es gradual y porque mediante el tamizaje periódico se puede detectar antes de que se propague. No obstante, este tipo de cáncer es una de las causas más frecuentes de muerte entre las mujeres y constituye, tal como se señaló previamente, un grave problema de salud reproductiva, especialmente en los países en desarrollo. Ello se debe, en gran parte, a la falta de programas eficaces dirigidos a investigar condiciones precancerosas y a tratarlas antes de que se transformen en cánceres invasores dado que muchas mujeres, en esos países, no se realizan la prueba de Papanicolau, la más conocida para detectar el cáncer de cuello del útero. Por lo tanto, el énfasis de los programas de detección debiera ponerse más bien en cubrir el mayor número de mujeres de alto riesgo que en la frecuencia de realización de los exámenes. No obstante, de acuerdo a la bibliografía, los programas presentan inconvenientes de diverso tipo, entre los cuales podemos mencionar a los siguientes: se ofrece practicar la prueba de Pap (a menudo a cambio de una compensación en dinero) a mujeres jóvenes que relativamente presentan un bajo riesgo; los servicios de citología son escasos y/o de calidad insuficiente2; el seguimiento diagnóstico y los servicios de tratamiento no están a disposición de la gran mayoría de las mujeres; las pacientes en general no comprenden que con la prueba de Pap se puede prevenir el cáncer (LazcanoPonce 1996/ 1999a). Un estudio realizado en la localidad de Morelos (Méjico), cuyo objetivo era determinar los principales factores relacionados con la participación en un programa de detección oportuna del cáncer en una población con elevada mortalidad por cáncer cervical, concluyó que los principales factores que determinan la utilización de la prueba de Pap en la localidad estudiada son: el conocimiento de su utilidad, la 1. . Trabajo en preparación. NO CITAR. . En México, por ejemplo, la mala calidad de estos servicios constituye una barrera importante. Un estudio de 13 centros de citología mostró una diversidad de problemas: desde servicios de mala calidad hasta técnicos poco entrenados. La tasa de falsos negativos para el examen de Pap en estos centros llegó hasta un 54% (Alonso de Ruiz y Lazcano Ponce 1995). Otro estudio realizado en Méjico señaló el problema de los falsos negativos (Hernández Peña et al 1997). La evaluación del programa de detección oportuna del cáncer cérvicouterino en el Estado de Nueva León concluyó que existían problemas en la validez y confiabilidad de las lecturas ya que la interpretación de las muestras está sujeta al grado de preparación y experiencia del personal de laboratorio (Salinas Martínez et al. 1997). 2.

(2) 2 historia de síntomas ginecológicos, abdominales y urinarios y el antecedente de la utilización de métodos de planificación familiar (Lazcano-Ponce 1999b). En síntesis, los hallazgos de Lazcano-Ponce et al (1999a, b) para la población mexicana señalan serias deficiencias en la calidad de la atención, particularmente en la información y la comunicación entre los proveedores y las usuarias. Un estudio en Nicaragua y Perú mostró que la calidad de la atención con que se ejecutan los programas de detección temprana es de pésima calidad en todos sus niveles y sectores, sea este público, privado o de la seguridad social; también mostró que existe una insuficiente e inadecuada capacitación del personal, sumada a la falta de recursos humanos, falta de información clínica, una pobre supervisión y seguimiento de casos en los centros de detección y distintos criterios de diagnóstico y de clasificación Los problemas señalados en el trabajo realizado en Nicaragua y Perú se presentan en casi todos los países latinoamericanos: la mala calidad en el proceso de la toma de la citología y su análisis, y la ausencia de un ente gubernamental regulador y responsable (Salvetto 1999). El cáncer de cuello de útero en la Argentina En la Argentina mueren anualmente entre 800 y 900 mujeres a causa del cáncer de cuello de útero. Los datos de la última década muestran un incremento de la tasa de mortalidad por ese tipo de cáncer. Durante el año 2001 murieron 947 mujeres por tumor maligno de cuello de útero, 383 por tumor maligno del cuerpo del útero y 1080 por tumor maligno en parte no especificada del útero (MSAS, 1992; MSAS, 1996; Gogna et al., 1998; MSAL 1989/2001). El elevado número de casos incluidos dentro de la última categoría durante todo el período analizado da cuenta de la existencia de problemas de clasificación. Es posible hipotetizar que hay casos de mujeres con tumor maligno de cuello de útero que no fueron registrados como tales y fueron incluidos dentro de la última categoría mencionada. El alto número de muertes por cáncer de cuello en la Argentina indica la presencia de problemas en la operacionalización de la toma del Papanicolau, el tratamiento y seguimiento de los casos, la cobertura de mujeres de alto riesgo, la cantidad y calidad de los servicios de citología, la capacitación del personal, etc. Un estudio realizado en nuestro país, a fines de los ochenta, entre mujeres usuarias de servicios del conurbano bonaerense, mostró un panorama altamente preocupante: cerca del 70%, de las 458 mujeres que obtuvieron un Pap positivo en cuatro hospitales públicos, habían abandonado su atención en el servicio donde se hizo la detección inicial de su enfermedad y el 40% había abandonado el tratamiento. Las autoras señalan, entre otros aspectos, que la precariedad de la información recibida por las usuarias era un factor de peso en la propensión a desertar (Ramos et al., 1996). Lo expuesto hasta aquí refleja, a nivel de la salud pública, la ausencia de una política pública de prevención y los escasos recursos del sistema de salud. A su vez, destaca la necesidad de identificar las deficiencias en la calidad de la atención dentro de la red asistencial, con énfasis en aquellas dimensiones referidas a información, comunicación y relación interpersonal (Sherris 1999). En este sentido, cabe resaltar que las evaluaciones de intervenciones en el campo de la salud pública que han incorporado la perspectiva de los sujetos y con ello, las dimensiones sociales y culturales de la atención médica (Helitzer-Allen y Kendall 1992; Pinto Días y Borges Días 1993; Langer et al. 1993;.

(3) 3 Scrimshaw 1996; Bronfman et al. 1998) han mostrado ser particularmente valiosas para orientar el diseño e implementación de estrategias eficaces. En las secciones siguientes se presentan los hallazgos de un estudio empírico sobre la percepción de la calidad de la atención por parte de las usuarias de tres servicios de ginecología. En primer lugar se desarrolla el marco teórico, luego se presenta el diseño empleado y el analisis de la información relevada. Finalmente se presentan las conclusiones y recomendaciones. La calidad de la atención percibida En esta sección se desarrollan los principales puntos del pasaje de la noción de calidad total, desde su inicio, hasta la calidad de la atención en salud sexual y reproductiva y el acceso a los servicios de salud con calidad para la ciudadanía femenina. La Calidad Total se inicia cuando las ideas de E. Deming (1989) fueron volcadas a la industria japonesa de posguerra. Para ese autor, la calidad como meta podía alcanzarse a partir de una dinámica de cambios organizacionales consistente en la aplicación de un sistema integral de gestión estratégica a largo plazo, en el mejoramiento de la calidad de vida laboral y en la promoción de la satisfacción (calidad percibida) del cliente/ usuario. Ese enfoque integral de la calidad se convirtió en un paradigma de gestión e ingresó, con posterioridad, al ámbito de las políticas públicas y de los servicios. En el campo de la salud, la perspectiva de la Calidad Total entiende a la calidad como una producción colectiva que resulta del involucramiento y la participación de todos los actores con la finalidad de mejorar el desempeño. A partir de esa fecha, el conocimiento producido sobre este tema corre por caminos paralelos. Uno de ellos corresponde a la discusión de las disciplinas vinculadas a la Administración acerca de las perspectivas mencionadas en el párrafo previo (De Azevedo y Korycan 1999). Esta línea se desarrolló básicamente en el sector privado y estuvo fuertemente acompañada por la consultoría organizacional, la planificación estratégica y la investigación operativa. Un caso de aplicación de un sistema de gestión de calidad ISO 9002 en un servicio de salud en la Ciudad de Buenos Aires fue el implementado en la Central de Emergencias del Hospital Italiano de la Ciudad de Buenos Aires (Peralta y Godoy 2001). El otro camino corresponde a la producción de los cientistas sociales especializados en salud. Por un lado, hay bibliografía con una postura crítica respecto de la calidad cuyo contenido puede sintetizarse en una pregunta: el/la paciente ¿es considerado por el modelo de la Calidad Total cómo un cliente/ consumidor o como un usuario de los servicios de salud? (Consorcio Mujer 1998). Por otro lado, existe una vasta producción empírica y conceptual a través de la elaboración de modelos acerca de la calidad de la atención y la satisfacción del usuario/a sobre el servicio ofrecido y los proveedores, especialmente los profesionales de la salud. Un área de desarrollo de este tema es el de la salud sexual y reproductiva, que incorporó las perspectivas de género y de derechos (Bruce 1990; Mensch, 1993; Matamala et al. 1995; Londoño 1995; Pizarro 1995; Consorcio Mujer 1998; Langer et al 1998; Matamala 1998; Romano Yalour 2001). No obstante el foco diferente de las producciones empíricas, ambas líneas de trabajo comparten el modelo teórico de calidad de la atención en el campo de la salud desarrollado por Donabedian (1966). Fue uno de los primeros autores que destacó la relevancia de la calidad de la atención y elaboró una teoría que expandió los límites del paradigma biomédico, basado en la mejora física y fisiológica de las condiciones individuales de.

(4) 4 salud y la aplicación adecuada de la ciencia y de la tecnología médica. Conceptualmente, Donabedian mostró la multidimensionalidad del concepto de calidad e incorporó, además de la calidad técnica, la relevancia de las dimensiones interpersonal (la interacción social y psicológica entre el usuario y el operador) y el nivel de confort ofrecido. Respecto de la gestión, incorporó tres perspectivas interrelacionadas – entre las que existe una relación demostrada o supuesta- para visualizar el desempeño de los servicios: estructura (misión y valores institucionales; recursos y financiamiento; costoefectividad; organización del trabajo; competencia profesional; en suma, los atributos materiales y organizacionales relativamente estables en un servicio); proceso (relaciones interpersonales que incluyen: comunicación, formas en que se provee la atención, respeto a los derechos individuales de los usuarios/as, involucramiento del paciente y de su entorno familiar); resultado (niveles de salud y bienestar; mejoramiento y mantenimiento de la salud, habilidad en el autocuidado; en suma, aquello que se logra para el paciente en términos de salud y de conocimiento sobre la enfermedad, cambios en la conducta conducentes a la salud y a la satisfacción del paciente). Judith Bruce (1998: 8/9) reflexiona acerca de la definición de calidad en estos términos: “La confusión acerca del significado de la palabra “calidad” tal vez haya inhibido un avance más rápido en este terreno. Por su connotación, calidad se asocia con un estándar intimidante y probablemente caro. Pero no se trata para nada de un estándar, sino más bien de una propiedad común a todos los programas. Sólo un juicio puede determinar si la calidad es buena o mala, satisfactoria o insatisfactoria. La palabra y el significado que se le atribuye han surgido en contextos contradictorios... Las fuentes de información, las herramientas y el apoyo intelectual para desarrollar medidas de calidad no se encuentran sólo en las publicaciones científicas. Estos textos nos ayudan hasta cierto punto, pero también es vital aprender de la experiencia de campo... en su mayoría transmitida en forma oral o anotada en informes”. El marco conceptual de este estudio descansa en el modelo de Bruce (1990) sobre calidad de la atención en planificación familiar y sus posteriores adaptaciones y ampliaciones a otros aspectos de la atención de la salud reproductiva (OPS 1996). Basándose en los trabajos de Donabedian y Simmon, Bruce desarrolló un modelo integral para evaluar la calidad, que integra los siguientes seis elementos: disponibilidad de un amplio rango de métodos, intercambio de información entre cliente y proveedor, competencia técnica, relaciones interpersonales, mecanismos para estimular la continuidad de uso y constelación apropiada de servicios (Mensch 1993). El modelo de Bruce tuvo adaptaciones y ampliaciones posteriores que incluyen las siguientes dimensiones tanto referidas a la gestión de la calidad como a la evaluación y utilización de los hallazgos de las evaluaciones (OPS 1996): accesibilidad (se refiere a los factores geográficos, económicos, socioculturales y organizacionales que afectan el acceso a servicios apropiados que satisfagan las necesidades de atención de la salud sexual y reproductiva); aceptabilidad (percepción de los/as usuarios/as sobre la accesibilidad, las relaciones interpersonales, el seguimiento y la competencia técnica); relaciones interpersonales (da cuenta de la interacción - mediada por factores como conocimiento, situación económica, valor social de la identidad de género, estructura y funciones jerárquicas dentro de las cuales se proveen los servicios- entre usuarios/as y proveedores); abordaje holístico (se refiere a aspectos biológicos, psicológicos, sociales, sexuales y culturales que colocan al usuario/a en un contexto social, no meramente médico); competencia humana y técnica (se refiere al uso de conocimiento, destrezas y tecnología de acuerdo al estado actual del desarrollo tanto desde una perspectiva tanto.

(5) 5 científica como humana); participación (se refiere a la creación de mecanismos participativos que faciliten la identificación y satisfacción de las necesidades de la población). A partir de estos elementos, distintos autores e investigadores de América Latina han trabajado para desarrollar un modelo que evalúe la calidad de la atención incorporando la perspectiva de género (Thaddeus y Maine 1994; Matamala et al 1995; Londoño 1995; Pizarro 1995; Consorcio Mujer 1998). Otros estudios hacen énfasis, más que en los componentes a ser evaluados, en comprender el mecanismo de las evaluaciones de la calidad que realizan las usuarias. En ese sentido, señalan que la satisfacción con la calidad de la atención está íntimamente relacionada con las expectativas de la población, la que a su vez depende de factores tales como la condición socioeconómica, el nivel educativo, las experiencias previas, el género, etc. (Langer et al 1998; Matamala 1998). El diseño: objetivo general y lineamientos metodológicos El objetivo general fue analizar la calidad de la atención percibida por las usuarias de los servicios de ginecología de tres hospitales del Área Metropolitana de la Ciudad de Buenos Aires. Fueron sus objetivos específicos: a) Describir las expectativas acerca de la atención por parte de las mujeres que se atienden en los servicios de ginecología; b) Evaluar la satisfacción de las usuarias respecto de la calidad de la atención recibida en los servicios de ginecología; c) Identificar las dimensiones de la calidad de la atención que, desde la perspectiva de las mujeres, facilitan u obstaculizan la prevención y la compliance con el tratamiento. El diseño del estudio tuvo dos etapas. La primera – de naturaleza cuantitativa- recurrió a una encuesta estructurada. Los criterios de selección de los servicios de ginecología fueron dos. El primero fue su carácter público y privado. El segundo, específicamente dentro del sector público, buscó la presencia de diferentes perfiles sociodemográficos de las usuarias y de dos localizaciones geográficas, la ciudad de Buenos Aires y el conurbano. A partir de esos criterios se seleccionaron los siguientes tres hospitales: un hospital público del Partido de General San Martín, ubicado en la zona noroeste del Gran Buenos Aires; un hospital público de la Ciudad de Buenos Aires; un hospital privado de comunidad. De ahora en adelante, los servicios de ginecología de los establecimientos asistenciales mencionados serán nombrados como Servicio X, Servicio Y y Servicio Z, respectivamente. En cada servicio de ginecología se aplicó la encuesta a 100 mujeres a la salida de la consulta. Los criterios de inclusión utilizados para el ingreso a la muestra fueron: 1. Que la mujer conozca qué es el Pap; 2. Que la mujer refiera que se le tomó un Pap en la consulta. Para cumplimentar 100 encuestas definitivas en cada servicio, se realizaron 185 contactos en el Servicio X; 155 en el servicio Y y 214 en el servicio Z. El diseño de la segunda etapa fue cualitativo. Se administró una entrevista semiestructurada a 30 mujeres – 10 en cada servicio- usuarias de patología cervical. Nivel de satisfacción general La medición de la calidad se inició con una pregunta global acerca del nivel de satisfacción. Los resultados obtenidos se pueden visualizar en la tabla siguiente:.

(6) 6 Cuadro 1. Nivel de satisfacción con la atención recibida de las mujeres entrevistadas en cada servicio SERVICIO X. SERVICIO Y. SERVICIO Z. %. %. %. Muy satisfecha. 56,4. 23,0. 61,4. Satisfecha. 42,6. 59,0. 35,6. Ni satisfecha ni insatisfecha. 1,0. 17,0. 2,0. Insatisfecha. ---. 1,0. 1,0. Muy insatisfecha. ---. ---. ---. Total. 100,0. 100,0. 100,0. Base (Total de entrevistadas). (101). (100). (101). El nivel de satisfacción evaluado en los tres servicios presenta semejanzas y diferencias. La gran mayoría – 99% en el servicio X; 82% en el servicio Y; 97% en el servicio Zmanifiesta un alto nivel de satisfacción global (muy satisfecha o satisfecha) con la calidad de la atención recibida. Ahora bien, dentro de esa alta satisfacción, las mujeres entrevistadas en los servicios X y Z se ubican en el mayor nivel de satisfacción mientras que la mayoría de las mujeres entrevistadas en el servicio Y se encuentran satisfechas. En el servicio Y, un 17% de las mujeres entrevistadas no está ni satisfecha ni insatisfecha. El nivel de satisfacción general con la calidad recibida no presenta diferencias según edad, nivel educativo, situación ocupacional en los últimos treinta días, cobertura de salud y antigüedad en el servicio entre las mujeres entrevistadas dentro de cada servicio. A partir de la distribución obtenida, analizamos el porcentaje de casos que se encuentra muy satisfecha con la calidad de la atención recibida sobre el total de las categorías positivas (muy satisfechas + satisfechas). Ello nos lleva a concluir que en el servicio con un mayor nivel de satisfacción es el servicio Z, seguido de X y, finalmente, se encuentra el servicio Y. Los datos son los siguientes: 1. Servicio X: 57% (100 casos); 2. Servicio Y: 28,0 % (82 casos); Servicio Z: 63,2% (98 casos). En síntesis, el nivel de satisfacción de las usuarias es alto en los tres servicios. En primer lugar del ranking de la satisfacción se encuentra el servicio Z; en segundo lugar se encuentra el servicio X y, finalmente, el servicio Y. La menor satisfacción encontrada en el servicio Y – especialmente la presencia de dos de cada diez mujeres que no se encuentra satisfechas ni inastisfechas- no es explicada por las razones esgrimidas por las mujeres. Las razones por las cuales las mujeres usuarias de patología cervical se manifestaron muy satisfechas o satisfechas con la atención recibida en cada servicio presentan semejanzas y diferencias. En cuanto a las semejanzas, cabe destacar que hay un tipo de respuesta en los tres servicios que evalúa la calidad a partir de la experiencia personal positiva después de haber tenido un problema de salud. También merece ser señalada una consideración metodológica. El contenido de las respuestas que justifica porqué las usuarias de patología cervical se ubican en una u otra opción positiva de la satisfacción es similar..

(7) 7 Respecto de las diferencias, cabe señalar que las razones argumentadas difieren entre las mujeres del servicio privado y las de los dos servicios públicos. Las mujeres entrevistadas en Z basan su elección en la calidad profesional de los médicos/as pero también señalan la información provista, la celeridad en la asignación de turnos, las características de higiene y comodidad ambiental. Son mujeres que se encuentran satisfechas y, además, no manifiestan la presencia de problemas de la calidad técnica, interpersonal y ambiental. A diferencia, las mujeres entrevistadas en los dos servicios públicos reconocen los problemas que existen en términos de falta de provisión de insumos, demoras en los tiempos para la asignación de los turnos pero, dada la calidad de los/as profesionales y el trato recibido, soportan esos problemas. Son mujeres que se encuentran satisfechas y, además, manifiestan la presencia de problemas de la calidad técnica y ambiental. Todas estas son características de la buena evaluación que, aun en medio de la grave (y reconocida por las usuarias) crisis argentina, goza el hospital público y sus profesionales. Pero también, en esa evaluación anclada más en la calidad profesional que en la calidad de la atención, las mujeres se están haciendo eco de una representación social acerca del papel del médico/a como garantía de la calidad de la atención y de un papel del profesional más ligado a la función de curar que a la de prevenir. Bronfman et al (1997) sostienen “... cómo la vocación de curar aparece como “incuestionable” en la investidura profesional del médico y se convierte en una condición suficiente, desde la perspectiva de muchos médicos, para garantizar la calidad de la atención. Por ello, se dice que la calidad profesional de los médicos es la misma en cualquier institución, ya sea pública o privada: el médico de cualquier institución hace “lo mejor que puede con lo que tiene a la mano”. De esta manera, las diferencias en la calidad de la atención entre instituciones, según la percepción predominante de los médicos, son resultado de problemas de organización, normatividad y recursos de las instituciones y o de la capacitación de su personal”. Desde el punto de vista de la ciudadanía, en esa evaluación está pesando otra representación social: que las mujeres pobres reciben caridad y no derechos. Las mujeres pobres aparecen como ciudadanas pasivas que no exigen ni reclaman. Ello hace pensar en la necesidad de un enfoque que relacione ciudadanía y pobreza y desarrolle las estrategias necesarias para desarrollar la noción de ciudadanía entre las mujeres. La asimilación de la dimensión social de la ciudadanía en el horizonte referencial de los ciudadanos/as implica no solamente incorporar la noción del derecho a los bienes sociales, sino también a compartir el acceso a un conjunto de instituciones y servicios comunes, cuyo uso significaría la práctica de la ciudadanía social, en este caso en el espacio de los servicios de salud pública. Los estudios de medición de la satisfacción muestran que entre la relación entre expectativas y satisfacción no es lineal ya que las primeras pueden ser divididas en cuatro tipos: expectativas ideales; expectativas predecibles o basadas en la experiencia; expectativas normativas o centradas en el “deber ser”; d) inexistencia de expectativas (Costa Font, J. 2000). Desde los aspectos teórico-conceptuales de este estudio, el análisis previo – que reporta altos niveles de satisfacción unidos tanto a la ausencia como a la presencia de problemas- es un excelente ejemplo acerca de la necesidad de los estudios de calidad de complementar la pregunta acerca del nivel de satisfacción con otras medidas de evaluación. En ese orden, los capítulos que siguen están dedicados a analizar particularizadamente un conjunto de indicadores de las tres dimensiones de la calidad consideradas: interpersonal, técnica y ambiental..

(8) 8 Descripción y evaluación específica de los indicadores con relación a la consulta motivo de la “encuesta de salida” En primer lugar se presenta el modelo de calidad de la atención empleado para el análisis. En segundo término, se analizan los siguientes indicadores de calidad referidos a la consulta objeto de la encuesta de salida: trato e información recibida por parte de los/as médicos (dimensión interpersonal); tiempo de espera para ser atendida para que le den turno; lapso entre la atención y la asignación del turno; tiempo de espera desde la llegada al hospital hasta ser atendida; duración de la consulta (dimensión técnica) y privacidad (dimensión ambiental). En este trabajo se entiende a la evaluación de la calidad como la resultante entre las expectativas iniciales (calidad esperada) de la usuaria del servicio y los resultados obtenidos (calidad percibida) después de haber sido realizada la consulta. Esa información fue relevada a través de dos tipos de preguntas: 1. Un bloque de preguntas descriptivas que apuntaron a conocer cómo se caracteriza cada indicador de calidad en la realidad de cada servicio; 2. Un bloque de preguntas interpretativas que apuntaron específicamente a conocer cómo cada indicador es evaluado a la luz de lo esperado y lo recibido. La calidad de la atención recibida es "positiva" en dos casos: cuando las expectativas de las usuarias son confirmadas porque el servicio se comporta (calidad percibida) tal como se esperaba y cuando las expectativas son disconfirmadas positivamente porque el servicio se comporta (calidad percibida) mejor de lo que se esperaba. Esta última situación puede ocurrir tanto porque las expectativas hayan sido muy bajas cuanto porque el desempeño haya sido demasiado bueno. La calidad de la atención recibida es "negativa" cuando las expectativas son disconfirmadas negativamente porque la calidad percibida del indicador se haya comportado peor de lo que se esperaba. En estos casos el desempeño del servicio cae por debajo de las expectativas iniciales. Dimensión interpersonal de la calidad: trato Las mujeres entrevistadas en el servicio X describieron el trato recibido por parte del médico/a durante la consulta ginecológica de la cual estaban egresando de la siguiente manera: ? Casi la totalidad de la muestra (96%) contestó que el médico/a la saludó al llegar y seis de cada diez (57,4%) contestó que el médico/a no se presentó por su nombre cuando la saludó al inicio de la consulta; ? Casi la totalidad de la muestra (92,1%) contestó que el médico/a la llamó por su nombre al llegar. La mitad de la muestra (56,4%) contestó que el médico/a no la llamó madre, mamá, mamita, mujercita, madrecita, mami o gordita. Cuando se les consultó su preferencia acerca de que el médico/a las llame por su nombre, una ligera mayoría (59,4%) opinó que le gusta que el médico la llame por su nombre mientras que al 24,8% le da lo mismo; ? Casi la totalidad de la muestra (97%) contestó que el médico/a la escuchó con atención durante la consulta; ? Una gran mayoría (71,3%) contestó que el trato dado por el médico fue muy amable. ? Casi la totalidad de la muestra (98%) contestó que el médico/a se despidió al terminar la consulta;.

(9) 9 Cuando se solicitó a las entrevistadas que evaluaran si el trato dado por el médico/a coincidía con sus expectativas o era más/menos de lo que esperaban, la distribución obtenida en el servicio X es la siguiente: el 51,5% de las entrevistadas manifestó que el trato recibido por parte de los médicos/as era el que había esperado; el 26,7% contestó haber recibido mucho más de lo que esperaba y el 19,8% más de lo que esperaba, esto es, el 46,5% de las mujeres entrevistadas tuvieron una evaluación positiva del trato recibido por parte de los médicos/as por haber recibido mucho o más de lo que esperaban. Sólo el 2% de la muestra recibió menos de lo que esperaba. No se registran diferencias en la evaluación del trato recibido según edad, nivel educativo, situación ocupacional en los últimos treinta días, cobertura de salud y antigüedad en el servicio. Las mujeres entrevistadas en el servicio Y describieron el trato recibido por parte del médico/ en la consulta ginecológica de la cual estaban egresando de la siguiente manera: ? Una gran mayoría (88%) contestó que el médico la saludó al llegar. La mayoría (62%) contestó que el médico/a no se presentó por su nombre al ingresar a la consulta; ? Una amplia mayoría (77%) contestó que el médico/a la llamó por su nombre al llegar. La mitad de la muestra (51%) contestó que el médico/a no la llamó madre, mamá, mamita, mujercita, madrecita, mami o gordita. Cuando se les consulta si prefieren que el médico las llame por su nombre, una ligera mayoría (49%) opina que le gusta que el médico la llame por su nombre mientras que al 39% le da lo mismo; ? Nueve de cada diez contestaron que el médico/a las escuhó con atención durante la consulta; ? Casi la totalidad de la muestra (93%) contestó que el médico/a se despidió al terminar la consulta; Cuando se solicita a las entrevistadas que evalúen si el trato que le dio el médico/a coincidía con sus expectativas o era más/menos de lo que esperaban, la distribución obtenida en el servicio Y es la siguiente: el 62% de las entrevistadas manifestó que el trato recibido por los médicos/as era el que había esperado; el 10% contestó haber recibido mucho más de lo que esperaba y el 11% más de lo que esperaba, esto es, el 21% de las mujeres entrevistadas tuvieron una evaluación positiva del trato recibido por parte de los médicos/as por haber recibido mucho o más de lo que esperaban. Dos de cada diez entrevistadas dieron una evaluación negativa: el 17% manifestó que el trato recibido por parte de los médicos/as era menos de lo que esperaba. No se registran diferencias en la evaluación del trato recibido según edad, nivel educativo, situación ocupacional en los últimos treinta días, cobertura de salud y antigüedad en el servicio. Las mujeres entrevistadas en el servicio Z describieron el trato recibido por parte del médico/ en la consulta ginecológica de la cual estaban egresando de la siguiente manera: ? El 100% de la muestra contestó que el médico/a la saludó al llegar y cinco de cada diez (52,5%) contestó que el médico/a se presentó por su nombre cuando la saludó al inicio de la consulta; ? Casi la totalidad de la muestra (83,2%) contestó que el médico/a la llamó por su nombre al llegar y una proporción algo mayor (97%) que no la llamó madre, mamá, mamita, mujercita, madrecita, mami o gordita. Cuando se les consulta si prefieren que el médico las llame por su nombre, ocho de cada diez opina que le gusta que el médico la llame por su nombre;.

(10) 10 ? El 99% contestó que el médico/a la escuchó con atención durante la consulta; ? Seis de cada diez contestó que el trato dado por el médico fue muy amable; ? Casi la totalidad de la muestra (99%) contestó que el médico/a se despidió al terminar la consulta; Cuando se solicita a las entrevistadas que evalúen si el trato que le dio el médico/a coincidía con sus expectativas o era más/menos de lo que esperaban, la distribución obtenida en el servicio Z es la siguiente: el 60,4% de las entrevistadas dio una evaluación positiva ya que opinó haber recibido el trato de los médicos/as que había esperado, especialmente las entrevistadas con una mayor antigüedad en el servicio (72,5%). El 9,9% contestó haber recibido mucho más de lo que esperaba y el 25,7% más de lo que esperaba, esto es, el 35,6% de las mujeres entrevistadas tuvieron una evaluación positiva del trato recibido por parte de los médicos/as por haber recibido mucho o más de lo que esperaban. Este tipo de evaluación positiva crece ligeramente entre las entrevistadas con una menor antigüedad en el servicio (44%).3 Sólo el 4% de la muestra recibió menos de lo que esperaba. No se registran diferencias en la evaluación del trato recibido según edad, nivel educativo, situación ocupacional en los últimos treinta días, cobertura de salud. La descripción acerca del trato recibido por la mayoría de las pacientes en los tres servicios muestra que se trató de una consulta en la que el médico/a la saludó al llegar – a veces sin presentarse por su nombre por la existencia de un conocimiento previo, si bien la práctica de presentarse por el nombre es más señalada en el servicio privado que en los hospitales públicos- y se despidió de la paciente, que la llamó por su nombre, la atendió con amabilidad y la escuchó con atención. La práctica de llamar a la mujer “madre, mamita, etc.” prácticamente es inexistente en el hospital privado y tampoco es una práctica ampliamente difundida en los hospitales públicos. Este último es uno de los aspectos que marca las mayores diferencias en la descripción del trato en los servicios públicos y privados en la descripción del trato. El otro es la presentación del médico/a por el nombre. En síntesis y con las diferencias señaladas, el trato es positivamente evaluado por la mayoría de las entrevistadas en los tres servicios tal como puede observarse en la tabla siguiente: Cuadro 2. Evaluación de la calidad percibida en el trato recibido en cada servicio. Mucho más de lo que esperaba Más de lo que esperaba. SERVICIO X % 26,7. SERVICIO Y % 10,0. SERVICIO Z % 9,9. 19,8. 11,0. 25,7. 46,5 Lo que esperaba Menos de lo que esperaba Mucho menos de lo que esperaba Total Base total de entrevistadas 3. 21,0. 35,6. 51,5 2,0. 62,0 13,0. 60,4 4,0. ---. 4,0. ---. 2,0 100,0 (101). . Esta diferencia no es estadísticamente significativa.. 17,0 100,0 (100). 2,0 100,0 (101).

(11) 11. La mayoría recibió el trato que esperaba o más de lo que esperaba. Si bien la evaluación es positiva en los tres casos, el servicio Y es el que presenta un mayor porcentaje de usuarias que manifestaron haber recibido menos de la que esperaban en cuanto al trato dado por los/ profesionales. Ese descontento se desprende tanto de los indicadores de trato planteados en esta sección como de las cuestiones vinculadas a la información, tal como se verá en el capítulo siguiente. Dimensión interpersonal de la calidad: claridad, comprensión y cantidad de información brindada por el médico/a Un indicador íntimamente asociado al trato de los médicos/as recibido por las usuarias es el referido a la información brindada. En este caso, indagamos por la información recibida en general y específicamente por el Pap. La mayoría de las entrevistadas en el servicio X manifestó que el médico/a no le preguntó si sabía qué era el Pap (73,3%); no le explicó para qué sirve el Pap (66,3%) y tampoco le preguntó por las dudas y preguntas que le podrían haber quedado sin formular (71,3%). A diferencia, le explicó lo que le iba a hacer (76,2%); le dijo que era importante conocer el resultado del Pap (64,4%); le dio una respuesta clara a sus dudas o preguntas (86,1%) y le dijo que tenía que volver a la consulta para saber el resultado del Pap (90,1%). La mayoría de las entrevistadas en el servicio Y manifestó que el médico/a no le preguntó si sabía qué era el Pap (83,0%); no le explicó para qué sirve el Pap (76,0%); tampoco le preguntó por las dudas y preguntas que le podrían haber quedado sin formular (78,5%) ni le explicó lo que le iba a hacer (63,0%). A diferencia, le dijo que era importante conocer el resultado del Pap (53,5%); le dio una respuesta clara a sus dudas o preguntas (39,0%) y le dijo que tenía que volver a la consulta para saber el resultado del Pap (72,0%). La mayoría de las entrevistadas en el servicio Z manifestó que el médico no le preguntó si sabía lo que era y para qué sirve el Pap (55,4% y 51,5% respectivamente) o aclaró que ya se lo había dicho antes (33,7% y 35,6% respectivamente); la mayoría le explicó lo que le iba a hacer y le djo que era importante conocer el resultado del Pap; una gran mayoría (75,2%) manifestó que le dio una respuesta clara a sus dudas o preguntas y nueve de cada diez que tenía que volver a la consulta para saber el resultado del Pap (93,1%). Aparecen diferencias en el comportamiento de este indicador en los tres servicios. El servicio Y es el que presenta una menor comunicación entre los/as profesionales y sus pacientes en lo que respecta a dar explicaciones o consultar por dudas o preguntas. Si bien la evaluación mayoritaria es positiva, en el servicio Y aparece un porcentaje minoritario pero mayor que en los otros dos servicios que vio disconfirmadas sus expectativas en lo que respecta a la información que le dio el médico/a durante la consulta. Dos cuestiones que pueden estar incidiendo en esta cuestión es la necesidad de que los/as médicos les expliquen que le van a hacer y les aclaren dudas..

(12) 12 Cuadro 3. Evaluación de lo que le dijo el médico/a durante la consulta en cada servicio SERVICIO X. SERVICIO Y. SERVICIO Z. %. %. %. Mucho más de lo que esperaba. 12,9. 6,0. 7,9. Más de lo que esperaba. 17,8. 7,0. 12,9. Lo que esperaba. 61,4. 69,0. 75,2. Menos de lo que esperaba. 6,9. 12,0. 4,0. Mucho menos de lo que esperaba. 1,0. 6,0. ---. 30,7. 13,0. 7,9. 20,8. 18,0. 4,0. Total. 100,0. 100,0. 100,0. Base total de entrevistadas. (101). (100). (101). La situación comunicativa cara a cara que se da en la consulta ginecológica merece, dada su relevancia como mensaje preventivo, algunas reflexiones y nuevos estudios. En el caso de la investigación que analizamos, cuando las pacientes son consultadas acerca del circuito comunicacional seguido por la información que disponían sobre el Pap encontramos que la principal fuente de información era el médico/a. Al tratarse de una encuesta realizada al salir de la consulta y sobre esa consulta, cuando las usuarias manifestaron que el/la profesional no les brindó información sobre el Pap, ello no puede ser interpretado como inexistencia de información dado, como ellas lo manifiestan en la opción de respuesta elegida, que la información ya había sido dada previamente. No obstante, vale la pena detenerse en aquellos indicadores que muestran diferencias entre los servicios como tomar la iniciativa para saber si la mujer se quedó con dudas o preguntas, no con el propósito de insistir en las diferencias, sino para evidenciar el contenido comunicacional de una consulta que, en promedio, tiene una duración similar en estos tres diferentes servicios ginecológicos. De acuerdo a los datos recogidos, el lector/a puede imaginar que, fundamentalmente, cuando los/as profesionales hablan con sus pacientes en la consulta ginecológica lo que hacen es explicar y contestar las preguntas de aquellas mujeres que preguntan. En menor medida, dedican un tiempo de la consulta para conocer si la paciente quedó con alguna duda o inquietud. Desde todo punto de vista, que los médicos/as expliquen y contesten preguntas es auspicioso. No obstante, sería sumamente útil, especialmente cuando atienden pacientes de menor nivel de escolaridad y con menores posibilidades de formular preguntas, que tomen la iniciativa en esa tarea pedagógica. En la búsqueda por desbrozar el contenido de esa situación comunicativa, es importante que futuros estudios apunten a conocer qué dicen los/as profesionales en la consulta, cuál es el grado de consenso en la información brindada por la comunidad médica, por ejemplo, acerca de la frecuencia de realización del Pap y, finalmente, cuál es el consenso existente entre el conjunto de los actores que intervienen en la atención ginecológica:.

(13) 13 el médico/a, la enfermera, la empleada administrativa que entrega los resultados, el/la profesional que toma la colposcopía. En estas consideraciones estamos retomando las conclusiones de un estudio transversal realizado en la localidad de Morelos (Méjico) entre 520 profesionales de la salud (médicos que participan en la atención primaria como especialistas en medicina familiar; especialistas y residentes de áreas clínicas; enfermeras especialistas y generales y trabajadoras sociales), que participan en instituciones del primero y segundo nivel de atención, cuyo objetivo fue evaluar el nivel de conocimiento sobre la prevención del cáncer cervical (Arillo Santillán 2000). Los resultados obtenidos indican que, en una escala de 1 a 10, la media de conocimiento total fue de 4,74 puntos. El grado de conocimiento entre los médicos de especialidades clínicas fue mayor (5,21) en comparación con las trabajadoras sociales (3,07). Los datos muestran que existe un mayor conocimiento sobre las condiciones necesarias para la obtención del PAP entre las enfermeras en comparación con los médicos familiares (32,6%). La periodicidad con la que las mujeres deben hacerse la prueba del Pap en la mayoría de los casos se postula menor a un año y existe un pobre consenso en torno al período de edad en el que se debe obtener dicha muestra. Un alto porcentaje de los profesionales de la salud atribuye a las usuarias la inefectividad del programa de detección oportuna del cáncer. Se concluye que además de mejorar la concepción pedagógica de los programas académicos de formación, es necesario incrementar las intervenciones educativas entre los profesionales de la salud. El trabajo de concientización de los médicos/as acerca de la forma en que son percibidos por los usuarios así como las razones de esa percepción es, también, señalada por Bronfman y colaboradores (1997). Dimensión técnica de la calidad: tiempos para la asignación de turnos, tiempo de espera para ser atendida, duración de la consulta Turno para la consulta: modalidad del pedido y tiempo de espera Las mujeres entrevistadas en el servicio X, mayoritariamente (86,1%), pidieron el turno personalmente y se lo dieron para otro día. Una minoría (6,9%) pidió turno personalmente y se lo dieron para el mismo día. El tiempo promedio de espera fue de cuarenta minutos, con un valor mínino de dos minutos y un valor máximo de cuatro horas. El 53,1% contestó que el tiempo de espera para que le asignaran el turno coincidió con lo que esperaban, esto es, la evaluación del servicio es positiva en este aspecto. El 17,7% esperó menos del tiempo que pensaba esperar y el 2,1% mucho menos, esto es, el 19,8% dio una evaluación positiva. El 6,3% manifestó haber recibido mucho más de lo que esperaba y el 18,8% recibió más de lo que esperaba, o sea, una cuarta parte de las mujeres entrevistadas dio una evaluación negativa. No se registran diferencias significativas según las variables de cruce consideradas. Siete de cada diez (68,0%) mujeres entrevistadas en el servicio Y pidieron el turno personalmente y se lo dieron para otro día. A diferencia del servicio X, crece en este servicio la proporción de mujeres que se acercaron personalmente y le dieron turno para ese mismo día. El tiempo promedio de espera fue de setenta y seis minutos (1,16 horas), con un valor mínimo de cinco minutos y un valor máximo de seis horas. El 61,3% contestó que el tiempo de espera para que le asignaran el turno coincidió con lo que esperaban, esto es, la evaluación del servicio es positiva en este aspecto. El 10,8% esperó menos del tiempo que pensaba esperar y el 3,2% mucho menos, esto es, el 14,0% dio una evaluación positiva. El 11,8% manifestó haber recibido mucho más de lo que esperaba y el 12,9% recibió más de lo que esperaba, o sea, una cuarta parte de las mujeres (24,7%).

(14) 14 entrevistadas dio una evaluación negativa. No se registran diferencias significativas según las variables de cruce consideradas. La modalidad de pedido de turno cambia en el servicio Z. Una amplia mayoría (64,4%) de mujeres manifestó haberlo pedido telefónicamente y se lo dieron para otro día. El 33,7% se acercó personamente y se lo dieron para otro día. El tiempo de espera para que le asignaran el turno fue de 7,7 minutos (valor mínimo y máximo, 1 minuto y 60 minutos respectivamente) para aquellas entrevistadas que se acercaron personalmente al servicio y de 5,8 minutos (valor mínimo y máximo, 1 minuto y 20 minutos respectivamente) para aquellas que lo pidieron telefónicamente. El 60% contestó que el tiempo de espera para que le asignaran el turno coincidió con lo que esperaban, esto es, la evaluación del servicio es positiva en este aspecto. El 17% esperó menos del tiempo que pensaba esperar y el 6% mucho menos, esto es, el 23% dio una evaluación positiva. El 5% manifestó haber recibido mucho más de lo que esperaba y el 12% recibió más de lo que esperaba, o sea, el 17% de las mujeres entrevistadas dio una evaluación negativa. No se registran diferencias significativas según las variables de cruce consideradas. Una usuaria del servicio X, en promedio, tiene 40 minutos de espera para conseguir que le asignen un turno y mayoritariamente evalúa positivamente que ese era el tiempo que esperaba (53,1%) o mucho menos/ menos de lo que esperaba (19,8%). Una usuaria del servicio Y, en promedio, tiene 75,8 minutos (más de una hora) de espera para conseguir que le asignen un turno y mayoritariamente evalúa positivamente que ese era el tiempo que esperaba (61,3%) o mucho menos/ menos de lo que esperaba (14,0%). Una usuaria del servicio Z, en promedio, tiene 7,7 minutos de espera para conseguir que le asignen un turno y mayoritariamente evalúa positivamente que ese era el tiempo que esperaba (60,0%) o mucho menos/ menos de lo que esperaba (23,0%). La evaluación de la calidad del indicador es buena independientemente del tiempo de espera. Una usuaria del servicio X, en promedio, tiene 33 días de espera entre el día que fue a sacar el turno y la fecha del turno y mayoritariamente evalúa positivamente que ese era el tiempo que esperaba (55,4%) o mucho menos/ menos de lo que esperaba (10,9%). Una usuaria del servicio Y, en promedio, tiene 49 días de espera entre el día que fue a sacar el turno y la fecha del turno y mayoritariamente evalúa positivamente que ese era el tiempo que esperaba (61,3%) o mucho menos/ menos de lo que esperaba (14,0%). Una usuaria del servicio X, en promedio, tiene 8 días de espera entre el día que fue a sacar el turno y la fecha del turno y mayoritariamente evalúa positivamente que ese era el tiempo que esperaba (60,0%) o mucho menos/ menos de lo que esperaba (23,0%). Una usuaria del servicio X, en promedio, tiene más de una hora y media de espera desde que llega al servicio hasta que la atienden y mayoritariamente evalúa positivamente que ese era el tiempo que esperaba (50,5%) – especialmente entre las mujeres de más edad de la muestra (67,9%) y con más de dos años de antigüedad en el servicio- o mucho menos/ menos de lo que esperaba (14,9%). Una usuaria del servicio Y, en promedio, tiene dos horas y trece minutos de espera desde que llega al servicio hasta que la atienden y mayoritariamente evalúa positivamente que ese era el tiempo que esperaba (40,0%) o mucho menos/ menos de lo que esperaba (13,3%). Una usuaria del servicio Z, en promedio, tiene media hora de espera y mayoritariamente evalúa positivamente que ese era el tiempo que esperaba (50,5%) o mucho menos/ menos de lo que esperaba (19,8%). La duración de la consulta no ofrece diferencias entre los tres servicios. La consulta dura, en promedio, 17,9 minutos en el servicio X; 16,2 en el servicio Y y 16,1 minuto.

(15) 15 en el servicio Z. En cuanto a la evaluación, mayoritariamente ello coincide con lo que esperaban (73,3% en X, 77,0% en Y y 89,1% en Z). Cuadro 4. Tiempos para la asignación de turnos, para la atención y de duración de la consulta SERVICIO X. SERVICIO Y. SERVICIO Z. TURNO: DESCRIPCIÓN DEL TIEMPO DE ESPERA Y EVALUACIÓN DE LAS EXPECTATIVAS 40,0 minutos (96) 75,8 minutos (93) 7,7 minutos (100) Tiempo de espera para obtener el turno (valor medio) Base: entrevistadas que pidieron turno Valor mínimo/ máximo 2 minutos/ 4 horas 5 minutos/ 6 horas 1 minuto / 1 hora % % % Mucho más de lo que 6,3 11,8 5,0 esperaba Más de lo que esperaba 18,8 12,9 12,0 25,1 24,7 17,0 Lo que esperaba 53,1 61,3 60,0 Menos de lo que espera17, 7 10,8 17,0 ba Mucho menos de lo que 2,1 3,2 6,0 esperaba 19,8 14,0 23,0 Total Base (entrevistadas que pidieron el turno personal o telefónicamente). 100,0 (94). 100,0 (93). 100,0 (100). TIEMPO DE ESPERA ENTRE EL PEDIDO DE LA CONSULTA Y EL DÍA DE LA CONSULTA: DESCRIPCIÓN DEL TIEMPO DE ESPERA Y EVALUACIÓN DE LAS EXPECTATIVAS 33,4 días (92) 49,2 días (71) 8 días (99) Tiempo transcurrido entre el turno y la fecha de la consulta Base: entrevistadas que pidieron turno y les dieron turno para otro día Valor mínimo/ máximo 2 días/ 6 meses 1 día/ 3 meses 1 día/ 1 mes % % % Mucho más de lo que 18,5 11,8 5,0 esperaba Más de lo que esperaba 15,2 12,9 12,0 33,7 24,7 17,0 Lo que esperaba 55,4 61,3 60,0 Menos de lo que espera7,6 10,8 17,0 ba Mucho menos de lo que 3,3 3,2 6,0 esperaba 10,9 14,0 23,0 Total Base (entrevistadas que pidieron turno y se lo dieron para otro día o lo pidió otra persona). 100,0 (92). 100,0 (70). 100,0 (99).

(16) 16. TIEMPO DE ESPERA PARA SER ATENDIDA: DESCRIPCIÓN DEL TIEMPO DE ESPERA Y EVALUACIÓN DE LAS EXPECTATIVAS Tiempo transcurrido 2 horas 18 minuutos 2 horas 13 minutos 32,5 minutos (101) (101) (100) desde que llegó al hospital hasta que entró a la consulta Base: total de entrevistadas Valor mínimo/ má10 minutos/ 4 horas 10 minutos/ 9 horas 1 minunto/ 4 horas ximo % % % Mucho más de lo 13,9 22,0 7,9 que esperaba Más de lo que espe20,8 18,0 21,8 raba 34,7 40,0 29,7 Lo que esperaba 50,5 46,0 50,5 Menos de lo que 13,9 10,0 15,8 esperaba Mucho menos de lo 1,0 3,3 4,0 que esperaba 14,9 13,3 19,8 Total Base total de entrevistadas. 100,0 (101). 100,0 (100). 100,0 (101). DURACIÓN DE LA CONSULTA: DESCRIPCIÓN Y EVALUACIÓN DE LAS EXPECTATIVAS Tiempo transcurrido 17,9 minutos (101) 16,2 minutos (100) 16,1 minuto (101) desde que ingresó hasta que salió de la consulta Base: total de entrevistadas % % % Mucho más de lo 5,0 1,0 --que esperaba Más de lo que espe7,9 5,0 2,0 raba 12,9 6,0 2,0 Lo que esperaba 73,3 77,0 89,1 Menos de lo que 13,9 13,0 6,9 esperaba Mucho menos de lo --4,0 --que esperaba 13,9 17,0 6,9 Total Base total de entrevistadas. 100,0 (101). 100,0 (100). 100,0 (101).

(17) 17. Dimensión ambiental de la calidad: privacidad La mayoría de las pacientes del servicio X (60,4%) manifestaron haber tenido privacidad en la consulta: no entró ni salió gente del consultorio (68,3%). Respecto de la existencia de un lugar donde desvestirse, la muestra se divide siendo ligeramente mayor la proporción de casos que contesta afirmativamente. Seis de cada diez responde que se escuchaba lo que hablaban otros médicos. No se registran diferencias significativas. La mayoría de las pacientes del servicio Y (58,0%) manifestaron haber tenido privacidad en la consulta. No obstante esa respuesta, cinco de cada diez opina que entró y salió gente durante la consulta; seis de cada diez manifestó que no había un lugar dónde desvestirse y seis de cada diez que se escuchaba lo que hablaban otros médicos con sus pacientes. No se registran diferencias significativas. La mayoría de las pacientes del servicio Z (93,1%) manifestaron haber tenido privacidad en la consulta: el 91,1% manifestó que no entró ni salió gente del consultorio; el 96% que había un lugar para desvertirse sin que nadie la vea y el 96% que no se escuchaba lo que decían otros médicos durante la consulta. No se registran diferencias significativas. Recomendación del servicio La gran mayoría de las entrevistadas en los tres servicios recomendaría el servicio a otra mujer: el 97% - sin que se registren diferencias significativas según las variables de cruce- de las mujeres entrevistadas en el servicio X; el 85% - especialmente entre aquellas mujeres que no tienen cobertura de salud ni la han tenido en los últimos cinco años (86,7%)- de las mujeres entrevistadas en el servicio Y; el 99% - sin que se registren diferencias significativas según las variables de cruce- de las entrevistadas en el servicio Z. La recomendación del servicio, a semejanza del nivel de satisfacción, constituyen medidas globales de la calidad de la atención. Esto es, permiten conocer cuál es la evaluación de un servicio de salud aun a sabiendas de la existencia de problemas y de la resolución (o no) de los mismos. En los tres servicios evaluados en este estudio la evaluación es positiva: la mayoría de las mujeres entrevistadas tanto en los servicios públicos como en el servicio privado manifestaron un alto nivel de satisfacción y de recomendación del servicio. Ello ocurre tanto con los servicios públicos como con el servicio privado. Dentro de los servicios públicos, Y presenta más problemas que X. Entendemos que esos problemas aparecidos en este estudio provienen, sobretodo, por la composición social de las mujeres usuarias. Esto es, por la concurrencia de mujeres que han visto deteriorarse su nivel de vida. De ahí la tendencia en el caso de recomendación: el 85% recomendaría el servicio a otra mujer decrece a medida que mejora la situación en lo que respecta a la cobertura de salud4 (Tienen actualmente cobertura de salud: 71,4%; No tienen actualmente, sí en los últimos cinco años: 84,8%; No actualmente ni en los últimos cinco años: 86,7%). Problemas con el servicio Tanto la presencia de problemas como la intención y la capacidad de resolución son aspectos importantes en la evaluación de la calidad de un servicio. Sin pensar en la existencia de un servicio ideal de ginecología en el cual no existan problemas, la cues4. . Chi cuadrado: 12,677; gl: 6; p: 5%. El cuadro presenta celdas con valor cero..

(18) 18 tión principal pasa - desde el punto de vista de la calidad percibida por las usuarias- por la capacidad de resolución de los problemas que se presentan. Por ende, la evaluación de la calidad será tanto mejor cuanto menos hayan sido los inconvenientes padecidos por las usuarias. Tal como podrá observarse, el servicio en el cual una mayor proporción de mujeres contesta que ha tenido problemas es el servicio peor evaluado a lo largo de este estudio. El 92,1% de las mujeres entrevistadas en el servicio X no tuvo problemas con el servicio. Siete de las ocho personas que tuvieron problemas manifestó que los mismos no fueron resueltos. Los problemas que tuvieron fueron los siguientes: falta de aviso de la ausencia del médico/a (2 casos); problemas con los turnos (3 casos); falta de higiene (1 caso); pérdida de tiempo por rotura del colposcopio (1 caso); pérdida de tiempo porque el Pap y la colposcopía se realizan por separado (2 casos). El 75,0% de las mujeres entrevistadas en el servicio Y no tuvo problemas con el servicio. Vientidos de las veinticinco personas que tuvieron problemas con el servicio manifestó que los mismos no fueron resueltos. Los problemas que tuvieron fueron los siguientes: prolongados tiempos de espera para conseguir turnos (7 casos); prolongados tiempos de espera para ingresar a la consulta (6 casos); exceso de burocracia (3 casos); pérdida de estudio (1 caso); no se respetan los turnos (2 casos). Dado que el servicio Y es el que presenta una mayor presencia de problemas, creemos conveniente esclarecer las categorías de respuesta con los testimonios de las mujeres entrevistadas: No se respetan los turnos. La incomodidad de obtener turnos es el mayor problema, no hay organización, la gente entra en malón, es sálvese quien pueda. Hay que esperar mucho para que te den turno, para los estudios dan a muy largo plazo. El resultado también tarda. Abren tarde para los números. Tardanza en la parte administrativa. No se dan turnos por teléfono ni por anticipado cuando se trata de problemas urgentes, porque sería mucho más cómodo. Ahora es más organizada la atención que antes pero falta dar turnos por teléfono. Hay que esperar, la atención es buena, pero hay que tener paciencia. Vine muchas veces a sacar turno y no había porque estaban todos ocupados. El turno es muy para adelante y termino haciéndolo en privado. Nunca conseguí turno para ecografía. La última vez que vine por capricho de la administradora no me quiso dar turno diciéndome que no había. Tuve que esperar un mes para pedir turno para hacer un estudio cuando vine a buscar el resultado no estaba y tuve que esperar otro mes. La organización no me gusta. Tardan mucho para atender. El problema de la cantidad de gente que viene. Es mucha gente la que tiene que ser atendida. Es un problema para el hospital. La falta de privacidad, la escasez de turnos. La atención para pap resulta promiscua y totalmente imposible de abordar por una adolescente. Mientras el doctor te está haciendo un papa, la secretaria da turnos a otras mujeres en la misma sala. Los tiempos de espera para el pap son muy largos..

(19) 19 El resultado del pap anterior lo perdieron, por eso tuvo que realizarse otro. Cuando la ginecóloga me llama, no estaba, entonces después no me quería atender, tuve que quejarme y hacer lío para no perder el turno. La espera, hay que venir como cuatro horas antes, tenes que esperar demasiado. Hoy espero más que otros días. El único problema es que te dicen un horario y no te atienden nunca. No respetan los turnos. Los turnos son muy prolongados, nunca se espera menos de 2 meses. Nunca se respetan los turnos. No me gusto como me atendió uno de los médicos: me pidió que me desvista y cuando lo hice me dijo: `que rápido que son las mujeres para desvestirse! Es un irrespetuoso. Si no venís a las 6 de la mañana no conseguís turno. Antes no era así. Las esperas, pasa por organización. Hay mucha demora con el Pap. No dan número, no sé si es por falta de personal o es desorganización. No se respetan los turnos, hay una mala distribución de los turnos, citan a todas las mujeres a la misma hora. Los médicos llegan más tarde que antes. No se respetan los turnos, a veces las primeras somos las últimas en atendernos. No me explicaron donde hay que retirar los estudios ni a qué hora. Vine a las cinco de la mañana y resulta que atendían a partir de las 11 hs. El 90,1% de las mujeres entrevistadas en el servicio Z no tuvo problemas con el servicio. Siete de las nueve personas que tuvieron problemas manifestó que los mismos no fueron resueltos. Los problemas que tuvieron fueron los siguientes: prolongados tiempos de espera para ser atendidas en la consulta (2 casos); pérdida de resultados (2 casos); trato irrespetuoso del médico/a (1 caso); falta de aviso de la ausencia del médico/a (2 casos). Conclusiones y recomendaciones La incorporación de la dimensión de la calidad de la atención percibida, con las limitaciones que hemos indicado, es en sí misma un cambio de paradigma en la evaluación de los servicios de salud. Este cambio es un proceso de reciente desarrollo en la Argentina. Los resultados de este estudio pueden orientar a los responsables del diseño e implementación de servicios y programas de prevención y tratamiento del cáncer de cuello de útero para introducir cambios que tomen en cuenta las necesidades y expectativas de las mujeres usuarias de los servicios..

(20) 20 La prevención del cáncer de cuello de útero mediante la consulta periódica al ginecólogo/a y la realización de una prueba de detección temprana como es el Papanicolau se sitúa en el cruce de cuestiones subjetivas, institucionales y políticas. Si bien hay decisiones respecto de la atención de la salud que van a ser tomadas individualmente por cada mujer, el tipo de atención que recibe por parte del servicio también juega un papel clave en la prevención. Por ello, la calidad de la atención desde el punto de vista de las usuarias constituyó el núcleo teórico y empírico de este estudio. Dada la iniquidad del sistema de salud argentino en cuanto a la cobertura, accesibilidad y calidad de los servicios, una de las hipótesis de trabajo buscó observar si la evaluación de la calidad difería según se trate del sector público o privado de salud. Para explorar posibles diferencias entre establecimientos del sector público y privado, tal como se adelantó en el capítulo metodológico, el estudio incorporó un hospital privado de la Ciudad de Buenos Aires que atiende a mujeres de los sectores medios y medios altos y dos hospitales públicos que difieren en cuanto a los recursos disponibles por parte del servicio y el nivel económico social de la población atendida. No obstante las diferencias en los perfiles socio-demográficos diferentes de las poblaciones usuarias de cada establecimiento y en las características de emplazamiento y ambientación física, los servicios estudiados no muestran diferencias en el nivel de satisfacción global y en los indicadores de la calidad de la atención según su pertenencia al sector público o al sector privado. La dimensión de calidad de la atención que mostró mayor contraste entre los servicios públicos y privados por un lado, pero también entre los servicios públicos, fue la dimensión interpersonal médico-paciente (la amabilidad en el trato): el hospital X (público) goza de una mejor evaluación del trato interpersonal que la que recibe el hospital Z (privado) y también mejor que la que recibe el hospital Y (público). La gran mayoría de las usuarias en los tres servicios manifestó un nivel de satisfacción global positivo con respecto a la atención recibida. De las tres dimensiones de calidad evaluadas (técnica, ambiental e interpersonal), las cuestiones relativas al trato y al manejo de la información por parte del profesional son las más importantes para las mujeres e incluso llegan a “compensar” aspectos negativos de otros indicadores de calidad. Dada la relevancia que esta dimensión tiene para las mujeres, parece necesario reforzar las habilidades comunicacionales de los profesionales y las estrategias comunicacionales de los servicios para garantizar que toda mujer usuaria de los servicios de salud que sea sometida a la prueba de Pap reciba la información adecuada sobre la función que el Pap cumple y la importancia de conocer el resultado en un lenguaje y estilo de trato que responda a sus necesidades y expectativas. Vale la pena considerar a este respecto la sugerencia de ofrecer esta información durante la consulta en la que se toma el Pap y no en el momento de entrega de los resultados, ya que la disposición a recibir el mensaje y la utilidad del mismo pueden resultar muy diferentes en una u otra ocasión. De la evaluación de otros indicadores de calidad se desprenden otras recomendaciones para los servicios. Respecto de la calidad técnica, se deberían disminuir los tiempos de espera en general, especialmente el tiempo de espera para la consulta, dado que esta demora es la que resulta más negativamente evaluada por las mujeres, probablemente porque resulte muy disruptivo para la organización de la vida cotidiana. Respecto de la calidad ambiental, los servicios deberían asegurar la privacidad del lugar donde se realizan las consultas no sólo en su aspecto físico sino también en relación a la.

(21) 21 circulación de otras personas (profesionales y no profesionales) durante el desarrollo de las mismas. Por otra parte, los servicios podrían utilizar los tiempos muertos en las salas de espera para ofrecer información tanto acerca de las pautas de funcionamiento de la institución como de temas relacionados con la salud reproductiva, y en particular con la prevención del cáncer de cuello de útero. Por último, algunas conclusiones teórico-metodológicas. Uno de las estrategias más utilizadas para evaluar el funcionamiento de los servicios de salud es la medición de la calidad de la atención percibida por las usuarias. Su importancia deriva del hecho de ser una percepción de carácter personal y subjetiva y, en ese sentido, permite recuperar el punto de vista del usuario. Este estudio intentó superar la medición de la calidad a través del uso exclusivo de una pregunta sobre el nivel de satisfacción. Para ello incluyó la dimensión de las expectativas, esto es, de la calidad esperada. La evaluación de la calidad fue entendida como el resultado entre las expectativas iniciales y los resultados obtenidos. Este modelo resultó particularmente útil para contextualizar las evaluaciones obtenidas y discriminar situaciones: por ejemplo, frente a evaluaciones positivas globales similares permitió discriminar situaciones diferentes dadas expectativas iniciales disímiles. No obstante la probada eficacia de este modelo para sortear algunas de las limitaciones de la medición de la calidad esperada, en futuros estudios sería conveniente profundizar algunos aspectos de la medición de la calidad percibida. En esta línea, el proceso de formación de las expectativas merece particular atención. La evaluación que se hace de un servicio puede estar influida por las imágenes ideales que se tengan acerca de cada una de las dimensiones de calidad, así como por la acumulación de experiencias singulares que un sujeto haya transitado. Estudiar el significado y el peso relativo de cada una de estas cuestiones puede ayudar a diseñar instrumentos más sensibles para captar la heterogeneidad de situaciones. Como aporte para la un análisis más comprehensivo del fenómeno de la calidad percibida de la atención de la salud por usuarias de diferentes sectores sociales, parece conveniente que la interpretación de los hallazgos de este tipo de estudios tome en consideración los conceptos de derecho y de cuidadanía. La perspectiva de derechos puede ayudar a interpretar la coexistencia de altos niveles de satisfacción de los usuarios con indicadores de calidad inadecuada, conforme estándares técnicos y normativos..

(22) 22. Bibliografía Agenda Salud. 2002. Publicación trimestral del Programa Mujeres y Salud de ISIS Internacional, Santiago, Chile. Alonso de Ruiz, P. y Lazcano Ponce, E. 1995. “Quality control in Cytopathology Laboratories in Six Latin American Coutries”. Compendium on Quality Assurance , Proficiency Testing and Workload Limitations in Clinical Citology. Citado en Outlook 1998. Arillo Santillán, E. y colaboradores. 2000. “El conocimiento de los profesionales de la salud sobre la prevención del cáncer cervical. Alternativas de educación médica”. Salud Pública en México, Enero-Febrero 2000. Volumen 42. Número 1. Bosch, X., Muñoz, N., “Cervical Cancer”, en: Goldman, M. and Hatch, M. (edit.). Women and Health, Academic Press, New York, 2000. Bronfman, M y colaboradores. 1997. “Hacemos lo que podemos”: los prestadores de servicios frente al problema de la utilización. Mario Bronfman y colaboradores. Salud Pública en México. Noviembre- Diciembre 1997. Volumen 39. Número 6. Bronfman, M. et al.. 1998. “Control and Prevention of Teniasis and Cysticercosis in Rural Areas of Mexico” (mimeo). Bruce, J. 1990. Fundamental Elements of the Quality of Care: A Simple Framework, in Studies in Family Planning 21, N° 2, March-April. Bruce, J. 1998. Elementos fundamentales de la calidad de la atención. Un marco conceptual sencillo. Documentos de Trabajo, número 21, Méjico: Population Council. 5 Cervical cancer prevention, Fact sheet. "Pap Smears: An important but imperfect screening model, Path. Internet. Clasen, C., Vernon, S., Mullen, P. and Gilchrist Jackson. 1994. "A survey of physician beliefs and self-reported practices concerning screening for early detection of cancer". Social Science and Medicine, vol. 39, Nº 6, pp. 841-849. Consejo Nacional de la Mujer. 2001. Mujer y Salud. Nota informativa nº 1. Buenos Aires. Consejo Nacional de la Mujer. 2000. Las mujeres y el cáncer en la Argentina. Consorcio Mujer, Calidad de atención en la salud reproductiva: una mirada desde la ciudadanía femenina, Lima, 1998. Costa Font, J. 2000. “Evaluación de la satisfacción del paciente”. Universidad de Barcelona: Departamento de Teoría Económica. De Azevedo, A. y Korycan, T. 1999. Transformar las organizaciones de salud por la calidad. Santiago de Chile: PARNASSAH. Deming, E. 1989. Out of The Crisis. Madrid: Díaz de Santos. Donabedian, A. 1966. “Evaluating the quality of medical care”, Miltbank Memorial Fund Quarterly.. 5. . Este texto es una versión resumida y adaptada del artículo “Fundamental elements of the quelity of care: a simple framework”, Studies in Family Planning, vol. 21(2): 61-91, 1990..