Implante de dispositivos
filtrantes
Información para pacientes
Contenido
1. Introducción- ¿ Que es un dispositivo filtrante para glaucoma ? 3 2. Cuál es la apariencia del ojo después de la cirugía ? 4-5 3. Medicamentos previos a la cirugía 6
4. La cirugía misma 6-7
5. Después de la cirugía - Cuidado post operatorio 8-10 6. Tasa de éxito y complicaciones 11
7. Referencias 12
8. Glosario 13
1 Introducción – Que es un dispositivo filtrante para glaucoma ?
Los implantes filtrantes son dispositivos que se usan para reducir la presión del ojo (presión intraocular) en el glaucoma mediante el drenaje de líquido (humor acuoso) desde el interior del ojo hacia una pequeña ampolla en la parte posterior de este. La reducción de la presión sobre el nervio óptico previene el daño y perdida progresiva de la visión.
Nota: El control de la presión intraocular con el implante filtrante no va a
restaurar la visión que se perdió producto del glaucoma.
El humor acuoso es el liquido que se encuentra dentro del ojo y no guarda relación con las lagrimas. El lagrimeo del ojo es causado por la secreción de lagrimas y no de humor acuoso. El implante filtrante reduce la presión intraocular mediante el drenaje de humor acuoso.
Los implantes filtrantes tienen otros nombre como dispositivos de drenaje para glaucoma, tubos de drenaje o Shunts para glaucoma, los cuales se refieren a las misma cosa. A pesar de que existen diferentes tipos de implantes filtrantes disponibles, dos marcas son las que se usan comúnmente en la actualidad y funcionan de manera similar. Los nombres de estos dos dispositivos son válvula para glaucoma de Ahmed y implante para glaucoma de Baervedlt. En ciertas circunstancias un tercer tipo, conocido como implante de Molteno puede ser utilizado.
Implante Baerveldt 350 Válvula de Ahmed
Estos dispositivos están hechos de un pequeño tubo de silicona (menor de 1 milímetro (mm) de diámetro) adosado a un plato. El tubo permite drenar el humor acuoso desde dentro del ojo hacia el plato de filtración que esta ubicado sobre la parte blanca del ojo (esclera) hacia el sector más posterior del ojo. El plato de filtración queda cubierto por la piel del ojo (conjuntiva), detrás del parpado
A pesar de que todos los dispositivos funcionan de manera similar, existen diferencias importantes que afectan la presión intraocular en las primeras semanas post cirugía, como también diferencias relacionadas con la cicatrización del ojo alrededor del dispositivo y el control a largo plazo de la presión intraocular
La válvula de Ahmed contiene un mecanismo valvular que ayuda a prevenir presiones muy bajas durante las primeras semanas después de la cirugía.
Los implantes de Baerveldt y de Molteno no contienen mecanismo valvular, razón por la cual tiene que ser bloqueados al momento de la cirugía con una sutura que puede ir externamente alrededor del tubo (sutura externa) o en el interior del tubo (sutura oclusiva). El propósito de estas suturas es prevenir el drenaje excesivo durante las primeras semanas post cirugía con lo cual se evita que la presión llegue a niveles muy bajos.
2 Como afectara el implante la apariencia externa del ojo ?
De manera inicial el ojo estará
Externamente rojo e inflamado
en grado variable. Posterior a cirugías mayores del ojo el parpado puede sufrir una caída, la cual se resuelve en cosa de semanas o meses. El implante filtrante no es normalmente visible el la parte externa del ojo Cuando el implante se encuentra funcionando normalmente, el fluido drenado se acumula en una ampolla
conjuntival El plato de drenaje puede ser visto justo por debajo de la superficie del ojo cuando se eleva el parpado de manera manual
El plato de drenaje y su ampolla están ubicados en la porción posterior del ojo, por detrás del parpado superior, razón por cual no son habitualmente visibles. El fluido drenado es lentamente absorbido por los vasos sanguíneos de
superficie del ojo. El plato y su ampolla en la foto de arriba y abajo es solo visible debido a que se ha levantado el parpado superior de manera manual. Ocasionalmente, el implante o la ampolla pueden ser vistos en posiciones de miradas extremas, al mirar hacia abajo y adentro
La mayoría de los dispositivos se implantan por detrás del parpado superior. De manera ocasional se pueden implantar por detrás del parpado inferior. Un parche de tejido donante, ya sea de esclera (pared del ojo) o de cornea (porción transparente anterior del ojo) se utiliza habitualmente para cubrir el tubo. Esta es la única porción potencialmente visible después de la cirugía.
En el ejemplo de arriba, el implante puede ser visto en la superficie del ojo. La ampolla de filtración se encuentra justo sobre el.
En la parte interna del ojo
El tubo del dispositivo de drenaje se implante dentro del ojo al momento de la cirugía. Lo anterior es tan pequeño que no puede ser visualizado al ojo
desnudo de una persona. La foto de abajo muestra la apariencia del tuno al ser observado con alta magnificación. El diámetro externo del tubo es de 0.6 mm, mientras que la interna de 0.3 mm. El tubo esta hecho de silicona transparente y la porción dentro del ojo es habitualmente de 1 a 2 mm.
En la foto a la derecha, el tubo del dispositivo se puede ver justo por delante del iris café
En la fotografía de abajo (página siguiente) el tubo del dispositivo
puede verse por delante de un iris azul.
Una sutura blanca de nylon (Supramid), la cual se usa para obstruir
parcialmente el tubo con el fin de regular la presión ocular, puede observarse en el lumen de tubo.
Tubo de Baerveldt parcialmente obstruido por una sutura de nylon blanca (Supramid) dentro del ojo (justo por delante del iris azul)
3 Medicamentos previos a la cirugía
Previo a la operación, se le pide al paciente que continúe con todas sus gotas y otros medicamentos de acuerdo al régimen de tratamiento establecido hasta el día de la cirugía. Medicamentos con efecto anticoagulante como Aspirina, Warfarina y Clopidogrel deben ser mantenidos. Pacientes en tratamiento con Warfarina se les recomienda controlar sus niveles (INR) al menos 2 semanas previo a la cirugía. Lo anteriores para asegurarse con los niveles de anticoagulante están dentro de rango terapéutico.
Pacientes que opten por tener la cirugía bajo anestesia general deben tener una evaluación preanestésica antes de la operación. Condiciones medicas subyacentes como enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial descompensada o diabetes deben ser analizadas previo a la cirugía.
4 La cirugía misma
La cirugía con dispositivos filtrantes puede durar de 1 a 2 hrs.
El implante del dispositivo filtrante para glaucoma se puede realizar bajo anestesia general o local.
Pacientes que tengan la cirugía bajo anestesia local van a estar despiertos durante la operación pero tiene la opción de solicitar sedación. El ojo se anestesia inicialmente con gotas y luego con una inyección que se aplica alrededor del ojo. La inyección puede generar molestias leves, percibiendo una leve sensación de presión cuando el anestésico es administrado. El objetivo de la anestesia es tanto para controlar el dolor como para evitar el movimiento del ojo durante la cirugía. Justo antes de la cirugía el paciente es cubierto por una sabana estéril que busca mantener el sitio de la operación estéril y prevenir además que el paciente vea lo que ocurre durante la cirugía.
El paciente va a estar conciente del trabajo del cirujano alrededor del ojo, pero no puede sentir dolor. En caso de dolor o molestias, se ruega levantar suavemente la mano con lo cual el cirujano detendrá la operación para adicionar anestésico si fuese necesario. El paciente también va a oír al doctor conversar con la arsenalera o con otros miembros del equipo quirúrgico.
Mitomicina C
Durante la cirugía puede que se aplique Mitomicina C sobre la superficie del ojo por un periodo breve de tiempo (hasta 5 minutos). La Mitomicina C es una droga que se utilizo inicialmente contra el cáncer, pero también se usa en las cirugías de glaucoma para disminuir la cicatrización. La cicatrización pude prevenir el buen funcionamiento del dispositivo de drenaje a largo plazo, limitando o impidiendo que el humor acuoso sea absorbido de regreso a la circulación. Después de aplicada, la Mitomicina C es lavada con suero estéril para evitar que quede droga residual.
Parche Donante
El parche puede ser de tejido donante ocular (cornea o esclera) o de una fuente comercial (pericardio) y se utiliza para prevenir que se erosiona la conjuntiva sobre el tubo del dispositivo. Si uno no utiliza este parche protector, existe un 10-14% de probabilidad que la conjuntiva se erosione, lo cual disminuye a menos del 3% cuando este si se utiliza.
Los tejidos donantes utilizados en la cirugía de implantes filtrantes no son transplantes vivos. Se utilizan simplemente para reforzar el área sobre el tubo del dispositivo. Los tejidos se obtienen de donantes, razón por la cual son testeados para asegurarse de que no transmitan enfermedades infecciosas como sífilis, hepatitis B y C y VIH (virus del SIDA). Todavía no son testeados para priones (Encefalopatía Espongiforme Bovina o también llamado el mal de las
vacas locas o CJD) debido a que no existen ese tipo de tests. El riesgo de transmisión de una enfermedad por priones parece extremadamente bajo. Nota: Después de recibir tejido donante los pacientes no son elegibles para donar sangre en el Reino Unido.
5 Después de la cirugía – cuidados post operatorio
El día del a cirugía y el siguiente
Los pacientes son dados de alta el mismo día de la cirugía o el siguiente. Es recomendable revisar el ojo al día siguiente de la operación.
Nota: Un control al día siguiente es mandatario para quienes tiene cirugía ambulatoria. A los pacientes que vienen de lejos se les ofrece la opción de hospitalización al momento de agendar la cirugía.
Normalmente el ojo se parcha después de la cirugía, parche que se retira al día siguiente. Si es que el ojo no operado no ve bien, el ojo que se opero no será parchado. En reemplazo, este se protegerá con un escudo transparente, con lo cual podrá ver incluso después de la cirugía.
Se les recomienda a los pacientes que le soliciten a un familiar o amigo para que los acompañe a casa después de la cirugía, especialmente a aquellos que tienen mala visión en el ojo no operado o recibieron anestesia general.
Gotas para los ojos
Las gotas se usan de manera muy frecuente después de la cirugía, comenzando el día después de la cirugía una vez que se haya retirado el parche y examinado el ojo. Habitualmente no es necesario usar gotas la primera noche post operatoria. Acetazolamida (Diamox) oral también debe ser suspendida el día de la cirugía a menos que se indique lo contrario.
Es muy importante recalcar que cualquier gota que se este usando en el ojo no operado debe continuarse a menos que se indique lo contrario.
Las gotas en el post operatorio consisten habitualmente de un antibiótico (Ej. Cloranfenicol) y un corticoide como antiinflamatorio (Ej. Dexametasona). El
corticoide se usa inicialmente de manera muy frecuente (cada 2 hrs. u 8 veces al día) mientras que el antibiótico 4 veces al día. Durante el periodo de uso intensivo se podrán usar gotas libres de preservantes. Las gotas indicadas para el post operatorio están pensadas solo para uso durante el día. Si llegase a ser necesario el uso nocturno esto será claramente indicado al paciente.
Al paciente se le entregara una cantidad suficiente de gotas al momento de abandonar el hospital las cuales debiesen durarle un mes. El tiempo por el cual los pacientes van a necesitar usar gotas es de 2 a 3 meses. En cada visita post operatoria se le indicara al paciente si es que hay algún cambio en la dosificación de las gotas. Nunca se debe suspender o cambiar la dosificación de las gotas sin preguntarle a su doctor.
Controles post operatorios
Los controles son habitualmente semanales durante el primer mes, pudiendo requerir de controles mas frecuentes si es que la presión esta muy alta o muy baja.
Paciente a los cuales les es difícil acudir a los controles con su cirujano podrán alternar controles con su oftalmólogo local.
Presión alta después de la cirugía:
En algunos casos, la ligadura o sutura oclusiva pueden causar que la presión permanezca alta después de la operación. La ligadura puede ser cortado usando un láser, habitualmente entre 2 a 3 semanas post operatorias, con lo cual la presión debiese bajar. Este procedimiento láser es rápido, indoloro y ambulatorio. La sutura oclusiva que esta dentro del tubo puede ser removida después de los 3 meses y ocasionalmente antes. Esta sutura oclusiva puede, en ocasiones, ser removida en la consulta, pero habitualmente se hace en pabellón. Es importante recalcar que estas suturas tienen un rol fundamental en proteger al ojo de presiones muy bajas durante las primeras semanas. Si es que la presión esta alta en las primeras semanas no significa que el dispositivo filtrante no va a funcionar, solo significa que no esta funcionando todavía. En esos casos, es normal que el tubo de drenaje empiece a funcionar una vez que la ligadura a sido cortada o la sutura interna removida.
Ocasionalmente la presión puede estar muy baja después de la cirugía, pudiendo esto ser peligroso. Aunque la presión baja es habitualmente indolora, se puede asociar a un dolor sordo o una sensación pulsátil dentro del ojo. La presión baja, si es que ocurre, se detecta en los controles post operatorios y puede ser corregida suspendiendo alguna de las drogas hipotensoras oculares o reduciendo el uso de corticoides tópicos. Algunas veces se requiere de una inyección intraocular de gel (viscoelástico) para elevar la presión. En raras oportunidades se requerirá de otra cirugía para reducir el drenaje de liquido a través del tubo.
Actividad después de la cirugía
Es importante evitar cualquier actividad vigorosa durante el periodo post operatorio temprano incluyendo natación, tenis, jogging o deportes de contacto.
Esta permitido mirar televisión y leer, ya que estas actividades no dañaran el ojo. Para pacientes que deseen rezar se les permite arrodillarse pero no se recomienda agachar la cabeza durante las primeras 2 a 3 semanas. Inclinarse hacia delante puede causar dolor significativo cuando el ojo esta todavía inflamado después de la cirugía. Actividades como Yoga también deben ser evitadas.
Como los pacientes serán monitorizados de cerca después de la cirugía, se les recomienda que le pregunten a su doctor antes de comenzar cualquier actividad vigorosa. Si es que la presión intraocular esta muy baja posterior a la operación, su doctor le sugerirá que no haga ninguna actividad física extenuante y que guarde reposo hasta la normalización de esta.
¿Cuando Puedo regresar al trabajo?
La duración del tiempo fuera del trabajo va a depender de múltiples factores como el tipo de trabajo del paciente, el nivel de visión del otro ojo y de la presión en el ojo operado.
Típicamente alguien que trabaje en un ambiente de oficina va a requerir 2 semanas de licencia si es que el postoperatorio ha sido sin complicaciones. Personas que realicen trabajos manuales pesados o trabajen en un ambiente industrial, van a requerir un mes o más (Ej. constructores, agrícolas)
Usualmente se puede reiniciar el uso de lentes de contacto alrededor de las 4 semanas u ocasionalmente antes.
Volar después de la cirugía
Aunque es seguro volar después de la cirugía, los pacientes tiene que tener en mente que su cirujano los va a querer control un buen numero de veces después de operados, esto para asegurarse de que el tubo este funcionando correctamente y saber si la presión esta en el nivel adecuado.
Cuando regresa el ojo a la normalidad
En la mayoría de los casos toma entre 2 a 3 meses para que el ojo se siente completamente normal, ocasionalmente puede tomar más tiempo, sobre todo en casos complejos. A estas alturas el paciente se le realizara una refracción (lentes) ya que la prescripción previa puede haber cambiado levemente con respecto a la prescripción preoperatoria.
6 Tasa de éxito y complicaciones Tasa de éxito
La mayoría de los estudios de cirugías en glaucoma evalúan la tasa de éxito a 5 años plazo. Con los dispositivos como Baerveldt, la tasa de éxito esperada a 5 años es de un 70 a 80%. Aunque muchos pacientes logran una buena presión sin necesidad de medicamentos para glaucoma, muchos pacientes van a requerir de gotas para ayudar al dispositivo a controlar la presión. De ser necesarios gotas hipotensoras, estas habitualmente se requieren en menor número que preoperatoriamente.
En un estudio reciente usando el implante de Baerveldt la tasa de éxito a 5 años plazo fue de 70% y la presión promedio fue de 14.4 mmHg con un promedio de 1 droga hipotensora1
En un estudio en Moorfields eye hospital (2005) usando el mismo implante de Baerveldt la presión promedio fue de 11.6 mmHg, con solo uno de cada 4 pacientes requiriendo gotas para controlar la presión 2 años después de la cirugía.2
la mayoría de los estudios de investigación no responden esa pregunta. Los estudios que se han llevado a cabo por periodos largos de tiempo muestran que la mayoría de los implantes que estén funcionando de manera exitosa a los 5 años, continuaran funcionando por periodos largos de tiempo.3-6
Complicaciones
La cirugía con shunts para glaucoma se ha popularizado como tratamiento para glaucomas no controlados en los años reciente en parte por el aumento de la seguridad, pero también por la mejora en la tasa de éxito.
Complicaciones severas son infrecuentes, pero pueden ocurrir sobre todo si la presión baja mucho o muy rápido en el post operatorio temprano. Una presión muy baja o una caída abrupta de esta puede resultar en una hemorragia coroidea (sangramiento severo en la parte interna del ojo). Lo anterior ocurre en menos del 1% de los casos realizados en el hospital de Moorfields. Si es que la presión disminuye a niveles muy bajos, se elevar con una inyección de gel viscoelástico o gas en el ojo. Otra alternativa es regresar a pabellón para ajustar la filtración del tubo, lo anterior se realiza solo cuando la presión baja mucho y busca prevenir complicaciones como hemorragia coroidea.
Alrededor de un 5% de los dispositivos de drenaje en Moorfields requieren retornar al pabellón durante el primer mes post operatorio para ajustes, ya sea porque la presión esta muy baja o muy alta (Moorfields Eye Hospital 2005-2006, reporte auditoria de shunts para glaucoma, Keith Barton, junio 2007).
El riesgo de infecciones intraoculares serias como consecuencia de la cirugía de implantes para glaucoma es rara (menor al 1%)
Existe un riesgo bajo en el largo plazo que el tubo se bloquee (requiriendo cirugías adicionales para desbloquear el tubo); se erosione (ruptura de la conjuntiva sobre el tubo de drenaje que requerirá de cirugía adicional); daño corneal por resfregarse contra la cornea, lo cual requerirá de cirugía adicional ya sea para remover el tubo o en casos extremos injerto de cornea si es que se a desarrollado un daño corneal severo.
7. Referencias
versus trabceulectomy (TVT) study after five years of follow‐up. Am J Ophthalmol 2012;153:789‐803.
2. Barton K. A modified stenting technique without external ligation for early flow control with the Baerveldt glaucoma drainage device. Investigative Ophthalmology & Visual Science . 2005.Supplement. Abstract. 3. Every SG, Molteno AC, Bevin TH, Herbison P. Long‐term results of Molteno implant insertion in cases of neovascular glaucoma. Arch Ophthalmol 2006;124:355‐60.
4. Molteno AC, Sayawat N, Herbison P. Otago glaucoma surgery outcome study :long‐term results of uveitis with secondary glaucoma drained by Molteno implants. Ophthalmology 2001;108:605‐13.
5. Molteno AC, Bevin TH, Herbison P, Houliston MJ. Otago glaucoma surgery outcome study: long‐term follow‐up of cases of primary glaucoma with additional risk factors drained by molteno implants. Ophthalmology
2001;108:2193‐200.
6. Fuller JR, Bevin TH, Molteno AC. Long‐term follow‐up of traumatic glaucoma treated with Molteno implants. Ophthalmology 2001;108:1796‐ 800.
8. Glosario
Humor Acuoso Liquido en la porción anterior del ojo el cual es producido por
un tejido llamado cuerpo ciliar. El humor acuoso deja el ojo a través de unos canales de drenaje conocidos como malla trabecular. Este liquido no guarda relación con las lagrimas y el exceso de lagrimeo no quiere decir que el humor acuoso esta drenando adecuadamente.
Conjuntiva Una delgada y transparente capa que cubre la porción blanca del ojo.
Cornea Tejido transparente que esta en la porción mas anterior del ojo, por delante del cristalino y del iris.
Presión intraocular Presión dentro del ojo. En Glaucoma, la presión alta dentro
del ojo es la principal causa de daño hacia el nervio óptico. Se mide en unidades conocidas como mmHg (milímetros de mercurio). En pacientes con glaucoma de tensión normal la disminución de la presión también permite disminuir la progresión de la enfermedad.
Nervio Óptico Es un nervio grande que conecta el ojo con el cerebro. El nervio óptico transmite los impulsos visuales desde el ojo hacia el cerebro, donde son finalmente traducidos en las imágenes que vemos
Esclera Corresponde a la pared del ojo, que se percibe de color blanco en la porción anterior del ojo.
Reconocimientos
El autor quiere agradecer a Emma Jones, Abigail Mackrill, Rashmi Mathew, Kirithika Muthusamy, Chris Smith and Eleanor Wilkinson, como tambien a un gran numero de pacientes y sus parientes en la preparación de este documento.
9. Descargo de responsabilidad
Exactitud
A pesar de que se ha hecho todo el esfuerzo para recopilar información veraz y actualizada, no podemos asegurar su exactitud. La información entregada en esta hoja informativa se ha diseñado como un complemento y no un sustituto a la recomendación de su medico u otro profesional de la salud que se realiza de manera individual a cada paciente dependiendo de las circunstancias del caso. Keith Barton y Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust no pueden asumir ninguna responsabilidad si el paciente se rige solamente por la información que aquí aparece.
Documento modificado por ultima vez 3 junio del 2013
Aqueous Shunt Implantation, K Barton, Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, June 2013
Traducido por el Dr. Francisco Pooley B.
Jefe Departamento Glaucoma Hospital del Salvador, Santiago. Chile
Staff Departamento Glaucoma, Centro de la Visión, Filial Clínica Las Condes, Santiago, Chile