Insuficiencia Cardiaca

Texto completo

(1)

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Y DIAGNÓSTICO

Y DIAGNÓSTICO

INSUFICIENCIA

INSUFICIENCIA

CARDIACA

CARDIACA

(2)

¨Incapacidad del corazón para suplir las necesidades metabólicas del organismo, o bien lograrlo a expensas de presiones de llenado elevadas¨.

E. Braunwald

DEFINICIÓN

(3)

 La IC un problema de salud pública que refleja el aumento de la edad de la población y mejor calidad de vida.

 La IC es endémica tanto en los países desarrollados como en aquellos en desarrollo, y su incidencia aumenta al

incrementarse la edad.

 Es una de las causas más frecuentes de internación y mas aún en el

anciano. La mayoría de los pacientes

con IC mueren por IC. (< de 65 años coronaria y >75 años hipertensiva)

(4)

EPIDEMIOLOGIA - Argentina

 En nuestro país, la prevalencia se estima en el 1- 1,5% de la población, cifra aproximada de 400.000 personas que sufren algún grado de IC.

 IC es la principal causa de internación en pacientes mayores de 65 años con una tasa elevada de

reinternación.

 Los factores desencadenantes mas frecuentes fueron el abandono de la medicación y las transgresiones

alimentarias, la HTA y las taquiarritmias fueron factores precipitantes en 25% de los pacientes. en el 30-50% de los pacientes no se registra una causa definida de

(5)

Etiología:

La principal causa es la cardiopatía isquémica. La hipertensión y la patología valvular siguen siendo causas frecuentes aunque muy

habitualmente se encuentran asociadas.

19%

40%

11%

30%

7%

40%

15%

37%

Hombres Mujeres

* No HTA ni CI * HTA

(6)

Determinantes de la función Ventricular

Determinantes de la función Ventricular

Volumen

Volumen

Minuto

Minuto

Precarga

Precarga

Postcarga

Postcarga

Contractilidad

Contractilidad

Gasto

Gasto

Cardiaco

Cardiaco

Frecuencia Cardiaca Frecuencia Cardiaca

Contracción Sinérgica del VIContracción Sinérgica del VI

Integridad de la ParedIntegridad de la Pared

(7)
(8)

El círculo vicioso de la IC

Daño 1rio

IAM

falla HD

VM PFDVI Daño 2rio

Vasos y corazón Remodelación

Actvación Neurohumoral

SRAA, BNP, ADH, simpático RP

Na y H20

(9)

Mecanismos de compensación

• Mecanismo de Frank Starling

• Hipertrofia ventricular

(10)

Mecanismo de Frank-Starling

• El volumen sistólico disminuido lleva a vaciamiento incompleto del ventrículo durante la contracción ventricular lo que aumenta el volumen diastólico ventricular.

• La elongación de las miofibrillas (aumento de precarga), aumenta el volumen sistólico de la contracción siguiente lo que ayuda a vaciar el VI dilatado y preserva el débito cardíaco.

(11)
(12)

Hipertrofia ventricular

• El incremento mantenido del stress de la pared ventricular junto a la activación neurohormonal estimulan el desarrollo de hipertrofia ventricular (o aumento de la masa ventricular) por aumento del tamaño miocitario y depósito de matriz extracelular. Esto ayuda a mantener la fuerza contráctil ventricular y a reducir el stress de la pared

(13)
(14)

Tipos de hipertrofia

• Concéntrica: aumenta el grosor de la

pared miocárdica sin dilatación de la

cámara

ventricular

(sobrecarga

de

presión)

(15)

Hipertrófia concéntrica

:

aumenta el grosor de la pared miocárdica sin dilatación de la cámara ventricular

(sobrecarga de presión)

Hipertrófia excéntrica: aumenta el diámetro del corazón, pero no el grosor de la pared, con gran

aumento del stress o tensión ventricular

(16)

Infarto inicial Expansión del infarto (horas a días) Remodelado global (días a meses)

Remodelado ventricular

posterior a un infarto agudo

(17)

Activación neurohormonal

(18)

Inicialmente Adaptativa, Nociva si persiste en el tiempo

Inicialmente Adaptativa, Nociva si persiste en el tiempo

Respuesta

Respuesta

Efectos a

Efectos a

Corto-Plazo

Corto-Plazo

Efectos a

Efectos a

Largo-Plazo

Largo-Plazo

Retención de Retención de

Sodio y Agua

Sodio y Agua

Aumenta Precarga

Aumenta Precarga Congestión Pulmonar, Congestión Pulmonar, Anasarca

Anasarca

Vasoconstricción

Vasoconstricción Mantiene P.A. para Mantiene P.A. para perfusión a órganos

perfusión a órganos

vitales

vitales

Exacerba la falla de

Exacerba la falla de

bomba (postcarga

bomba (postcarga

excesiva), aumenta

excesiva), aumenta

consumo miocárdico de

consumo miocárdico de

oxígeno oxígeno Estimulación Estimulación Simpática Simpática

Aumenta FC y

Aumenta FC y

contractilidad

contractilidad

Aumento en el consumo

Aumento en el consumo

miocárdico de oxígeno

miocárdico de oxígeno

Respuestas Neurohormonales a la Falla

Respuestas Neurohormonales a la Falla

Cardiaca

(19)

Sistema nervioso simpático

• Existe evidencia directa de que en la IC la

actividad del SNS se encuentra incrementada,

con aumento de la noradrenalina plasmática, y

que el nivel de activación se correlaciona con el

pronóstico de la enfermedad

(20)
(21)

SRAA

Esta ampliamente demostrado que el

SRAA se encuentra activado en la IC y, a

diferencia del SNS, el aumento se hace

más notable en la fase sintomática de la

enfermedad.

Existe un SRAA tisular, que desempeña

(22)

SRAA

La liberacion de renina es estimulada por:

• Disminución de la perfusión renal con la

consecuente

reducción

de

la

concentración de sodio a nivel de la

mácula densa.

(23)

SRAA

La angiotensina II produce vasoconstricción

periférica intensa, aumento de la liberación de

aldosterona, retención de sodio a nivel renal,

(24)

Peptidos natriuréticos

• El ANP se sintetiza fundamentalmente en las

aurículas y en menor proporción en los

ventrículos. Es liberado por la distensión

auricular.

• El péptido BNP se sintetiza en los ventrículos y

su concentración plasmática está aumentada en

pacientes con IC.

(25)

Valores de PNB

0 200 400 600 800 1000 1200

pg

./

m

l.

(26)

Criterios mayores

Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular

Estertores

Cardiomegalia radiográfica (ICT>0.5)

 Edema agudo de pulmón

 Tercer ruido con cadencia de galope.

 Reflujo hepato-yugular

 Pérdida de peso > 4,5 kg en 5 días en respuesta al

tratamiento

Diagnostico de ICC : Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Los criterios menores solo se aceptan si no son atribuibles a otra causa.

CRITERIOS

DE FRAMINGHAM

Criterios menores

Taquicardia (FC >120 lpm) Disnea de esfuerzo

Edema bilateral de miembros inferiores

Tos nocturna

Hepatomegalia

Derrame pleural

Disminución de la

capacidad vital a 1/3 de la máxima registrada

(27)

CLASIFICACION

1.- Sistólica – Diastólica

2.- Derecha - Izquierda

3.- Aguda - Crónica

(28)

Loops de Presión/Volumen

Loops de Presión/Volumen

Disfunción sistólica Disfunción diastólica

La disfunción sistólica es la IC producida por aumento de poscarga o por disminución de la contractilidad.

La disfunción sistólica es la IC producida por aumento de poscarga o por disminución de la contractilidad.

La disfunción diastólica (en general con FSVI conservada) producida por alteraciones de la relajación ventricular

o del llenado ventricular.

La disfunción diastólica (en general con FSVI conservada) producida por alteraciones de la relajación ventricular

(29)

Clasificación Fisiopatológica

IC por disfunción sistólica o IC con función ventricular

deprimida.

Fracción de eyección del VI < 45%.

Fracción de eyección del VI < 45%.

IC por disfunción diastólica o IC con función ventricular conservada.

Fracción de eyección del VI >45%

Fracción de eyección del VI >45%

Presencia de determinados signos de

Presencia de determinados signos de

alteración en la distensibilidad en el VI.

(30)

Evaluación clínica

Exámenes complementarios:

-Laboratorio

-Rx de torax

-ECG

-Ecocardiograma

-Otros:RMN,cateterismo,

pruebas esfuerzo,etc.

(31)

DIAGNOSTICO

Inspección venosa

Ingurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H2O)  Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio)

 Ondas v gigantes en el pulso yugular (IT severa)

 Reflujo hepatoyugular (sobrecarga de volumen)

 Hepatomegalia

Inspección arterial

 Pulsos carotídeos (estenosis aórtica, MCD hipertrófica), soplos (aterosclerosis)

 Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis)

(32)

DIAGNOSTICO

Palpación y percusión del tórax

 Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular.

 Latido sostenido con 4R, sugiere HVI

 Latido paraesternal derecho (Dressler): HVD

 Ruido del cierre pulmonar palpable: HTP

 Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

Auscultación

 Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitral

 Campos pulmonares: derrame pleural, crepitantes, sibilancias

(33)

IC IZQUIERDA

Derivados de la congestión pulmonar

Disnea

D. Paroxistica Nocturna

Sibilancias, crepitantes húmedos Tolerancia disminuida al ejercicio

Derivados del bajo gasto

Fatigabilidad Astenia

Hipotensión

Trastornos en el sueño, la concentración o la memoria.

(34)

IC DERECHA

Insuficiencia ventricular Derecha

Edema en puntos declives (MMII, Sacro, escroto)

Hepatomegalia congestiva Dolor abdominal.

(35)

Evaluación Clínica

Congestion al Reposo

Baja

Perfusion

al Reposo

No No Si Si Caliente & Seco Caliente & Humedo Frio & Humedo Frio & Seco

Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251–257. Normal

PCP e IC

PCP IC normal

PCP bajo /normal IC

PCP IC

RVS normal RVS

IC 2.2

(36)

RADIOGRAFIA DE TORAX

 La RX está entre las pruebas iniciales para el diagnóstico de IC.

 Es útil para la detección de cardiomegalia y congestión pulmonar.

 Sólo tiene un valor predictivo cuando hay presencia de síntomas y signos característicos y un ECG anormal.

(37)

a

b

Cardiomegalia ICT >0.5

Líneas B kerley

Congestión pulmonar Redistribución flujo

Engrosamiento de los septos interalveolares

(38)

ECO

 Es el método preferido para la documentación de la disfunción cardíaca en reposo.

 Permite investigar etiología como detectar la presencia de valvulopatías, hipertrofia, evaluar la motilidad global y segmentaria, diámetros de cavidades, medición de

presiones pulmonares. Patrones de llenado ventricular

 En cuanto a la función ventricular, la medición más importante es la Fey ya que ésta permite diferenciar a los pacientes con disfunción sistólica o diastólica.

(39)

 Es una técnica, precisa y reproducible que permite la medición y evaluación del volumen ventricular, función ventricular global, movilidad regional de la pared, grosor miocárdico, engrosamiento, masa miocárdica y válvulas cardíacas.

 Es apropiada para la detección de defectos congénitos, masas, tumores y enfermedad valvular y pericárdica. Especialmente util para diagnóstico de cardiopatias primarias

 Evaluar viabilidad miocárdica (realce tardío)

 De elección en pacientes con mala ventana (obesos y EPOC).

(40)

Cateterismo cardiaco

 Evaluación de pacientes con afecciones valvulares complejas.

Medición de volúmenes y presiones intracavitarias.

Estimar la Fey

Útil para confirmar existencia de arterioesclerosis

coronaria y descartar la etiología isquémico-necrótica

(41)

LABORATORIO

 La La HiponatremiaHiponatremia puede indicar descompensación de la I. C. puede indicar descompensación de la I. C. (hiponatremia dilucional) o por uso de diuréticos y esta

(hiponatremia dilucional) o por uso de diuréticos y esta

asociado a peor pronostico. Puede existir e

asociado a peor pronostico. Puede existir e hiperkalemiahiperkalemia por por reducción de la filtración glomerular.

reducción de la filtración glomerular.

 Función renal, glucemia (DBT), ColesterolFunción renal, glucemia (DBT), Colesterol

 Pruebas de Pruebas de función hepáticafunción hepática: puede haber elvación de : puede haber elvación de transaminasas, bilirrubina y LDH por la hepatomegalia

transaminasas, bilirrubina y LDH por la hepatomegalia

congestiva.

congestiva.

 Alteración en la Alteración en la coagulacióncoagulación,,

aumento del TP.aumento del TP.

 Investigar causas ICInvestigar causas IC

(serologia Chagas, HIV, TSH)(serologia Chagas, HIV, TSH)

(42)

Clasificación de la NYHA

Clase I

Clase I Sin limitación: el ejercicio físico normal no causa Sin limitación: el ejercicio físico normal no causa fatiga, disnea o palpitaciones indebidas.

fatiga, disnea o palpitaciones indebidas.

Clase II

Clase II Ligera limitación de la actividad física: sin síntomas Ligera limitación de la actividad física: sin síntomas en reposo, la actividad física normal causa fatiga,

en reposo, la actividad física normal causa fatiga,

palpitaciones o disnea

palpitaciones o disnea

Clase III

Clase III Acusada limitación de la actividad física: sin Acusada limitación de la actividad física: sin síntomas en reposo, cualquier actividad física provoca la

síntomas en reposo, cualquier actividad física provoca la

aparición de los síntomas

aparición de los síntomas

Clase IV

Clase IV Incapacidad de realizar actividad física: los síntomas Incapacidad de realizar actividad física: los síntomas de la insuficiencia cardíaca están presentes incluso en reposo

de la insuficiencia cardíaca están presentes incluso en reposo

y aumentan con cualquier actividad física

(43)
(44)

DIAGNOSTICO

Los 2 primeros criterios se deben cumplir en todos los casos.

Los 2 primeros criterios se deben cumplir en todos los casos. Evidencia objetiva de

disfunción cardíaca (sistólica y/o

diastólica) en reposo.

Síntomas de

Síntomas de

Insuficiencia

Insuficiencia

cardíaca

cardíaca

Respuesta al tratamiento dirigido

(45)

PRONÓSTICO

5 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Clase I/IIa Clase IV

M or ta lid ad a nu al ( % )

(46)

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :