Fecha de recibo: Mayo 30 de 2008 Fecha de aceptación: Junio 25 de 2008
riCardo barragÁn*
yÁkELin LoZano morEno*
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JoHana CaroLina muriLLo v.*
nataLi oLmos suÁrEZ*
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margarita maría vELasCo***
Guía de Manejo del Síndrome
Coronario Agudo de la
Empresa Social del Estado Antonio
Nariño, Clínica Rafael
Uribe Uribe de Santiago de Cali
RESUMEN
Hoy en día la enfermedad cardiovascular representa uno de los principales problemas mundiales de salud pública, por lo tanto es necesario contar con una serie de herramientas diag-nósticas que permitan reconocer oportunamente la presencia de isquemia miocárdica para establecer un tratamiento
opor-Guides management of acute coronary syndrome of the state social enterprise Antonio
Nariño, Rafael Uribe Uribe clinic in Santiago de Cali.
* Médicos internistas, Facultad de Salud, Universidad Libre, seccional Cali ** Médico Internista, Cardiólogo, docente Universidad Libre, ISS, Cali
tuno y con ello evitar un daño isquémico mayor, lo que se traduce en ahorro de recursos económicos. Es importante, también, que estas herramien-tas diagnósticas permitan reconocer a todo individuo “sano” con factores de riesgo para desarrollar un síndrome coronario agudo.
PALABRAS CLAVE
Síndrome coronario agu-do, angina, angina inestable, factores de riesgo, electrocar-diograma, troponina, mio-globina, creatin fosfoquinasa, infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio con elevación del ST,
segmen-to ST, trombolisis heparina, aspirina, betabloqueadores, inhibidores de enzima con-vertidora de angiotensina, angioplastia.
DEFINICIÓN
Síndrome coronario agudo (SCA) es el término que abar-ca una variedad de síntomas clínicos que resultan de una isquemia miocárdica aguda.
FACTORES DE RIESgO
Los factores de riesgo resaltados en la Tabla 1 se
identifican como factores de riesgo mayores (duplican el riesgo relativo de desarrollar enfermedad coronaria).21
No modificables
Sexo: Masculino.
Edad: Varones > 55 años y mujeres posmenopáusicas.
Herencia: Historia familiar de
coronariopatía precoz; Varones < 55 años y mujeres < 65 años.
Modificables
Tabaco: Por sí mismo y potenciador de otros factores de riesgo.
Dislipemias: ↑ LDL, ↓ HDL; Hipertrigliceridemia.
HTA: Tanto diastólica como sistólica aislada.
Diabetes Mellitus:
Alteraciones de la coagulación Sedentarismo
Obesidad Posmenopausia Alcohol
CRITERIOS
DIAgNÓSTICOS
1. Manifestaciones clínicas
dolor torácico opresivo
• Menor de 20 minutos
en angina.
• Mayor de 20 minutos
en infarto de miocar-dio.
• Otros síntomas: Dis -nea, vómito, síncope, fatiga.
2. Electrocardiograma Positivo para angina inesta-ble e infarto agudo de mio-cardio sin elevación del ST: • Segmento ST mayor
o igual a 0.05 mV-0.5 mm.
• Inversión de la onda T
en derivaciones precor-diales mayor o igual 0.2mV- 2mm.5
Positivo para infarto agudo de miocardio con elevación del ST
• Elevación del segmento
ST en dos derivaciones contiguas de 0.1 mV en derivaciones frontales y 0.2 mV en precordia-les.
• Bloqueo de rama iz -quierda de reciente aparición.1, 10
3. Biomarcadores cardiacos21
Marcador Inicio Máximo Dura-ción normal Rango
CPK total 5-6 horas 18 horas 2-4 días 30-200 U/L
CPK-MB 3-4 horas 8-12 horas 2-4 días 0-8,8 ng/mL
Troponina I 2-4 horas 8-12 horas 5-10 días 0-0,4 ng/mL
Troponina T 2-4 horas 8-12 horas 5-10 días 0-0,1 ng/mL
Tabla 2. Marcadores séricos de lesión miocárdica
Consideraciones
dos o más criterios hacen diagnóstico de infarto. Uno de ellos tiene que ser biomarca-dores cardiacos.
Clasificación
Según el riesgo (TIMI) • Edad mayor de 65 años • Tres o mas factores de
riesgo
• Estenosis coronaria cono -cida mayor o = al 50%
• Descenso del segmento
ST en el ECG
• Dos o más episodios de
angina dentro de las úl-timas 24 horas
• Uso de aspirina en los
últimos 7 días
• Elevación de marcadores
cardiacos séricos
• 0-2: bajo riesgo, 3-4: ries -go intermedio, 5-7: alto riesgo.2
Tratamiento
Manejo inicial de pacien-te con síndrome coronario agudo.1
• Desfibrilador, medios
para rCP en las prime-ras 24 h
• ECG completo de 12
derivaciones
• Monitorización ECG
continua
• Vía venosa • Exploración física • Oxigenoterapia
2. Antiplaquetario1, 21, 10
• Aspirina (160 – 325 mg).
• 1 tableta de 100 mg,
masticada o media tableta de 500 mg
• Posteriormente 100 – 160 mg / día indefini -damente.
• Clopidrogel
(compri-midos 75 mg) = 300 mg dosis única VO. Posteriormente, 75 mg / 24 h.
3. Antianginosos 1, 21 Nitroglicerina
• Vía sublingual
1 gragea/ 5 min SL (Máximo 3 dosis)
• Vía intravenosa (amp. 50 mg)
1 amp. + 250 ml SG5%
(200 mcg / ml) = 6 ml / h ( 20 mcg / min )
• Aumentar 3 cc / h (10
mcg / min) cada 10 min.
( Máximo 60 cc/ h = 200 mcg / min ) hasta con-trol del dolor, aparición de efectos secundarios o reducir un 10% la PAS en normotensos y hasta un 30% en hiper-tensos.
• Los efectos antiangino -sos aparecen en dosis de 50 a 80 mcg / min (15 – 24 cc/ h ).
Nota: realizar
electrocar-diograma cada 5 minutos para monitorizar descenso del ST, y descartar posibi-lidad de terapia trombolí-tica.
Betabloqueadores1,21
Indicados en todos los IAM en las primeras horas de evolución, Metoprolol:
Dosis de carga: 5mg en 5
cc, IV cada 5 minutos, para total de 3 dosis.
Dosis de mantenimiento:
25 a 50 mg cada 12 horas vía oral.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Administrada oralmente en las primeras 24 horas,
ena-Betabloqueadores
Indicados en todos
los IAM en las
primeras horas
de evolución
,
lapril dosis dependiente de cifras de tensión arterial 1
4. Anticoagulante1, 21
Enoxaparina→ 1 mg / kg
/ 12 h SC
Heparina sódica
• Bolo 60 U / kg (80 – 100
U / kg ) IV ( Máximo 5000 U )
• Mantenimiento 12 U /
kg / h (15 – 18 U / kg / h)
• Control PTT cada 6
horas. Para mantener una diferencia con el control 1.5 – 2.5 veces.
• Esta terapia se reco -mienda por 48 horas.
• Indicada en pacientes
con alto riesgo embolí-geno
5. Alivio del dolor1,10
Morfina: Ampolla por 10 mg
diluir en 10 cc de SSN; aplicar 2 a 4cc, cada 15 minutos sin sobrepasar 15 mg.
Meperidina: Ampolla de
100mg diluir en 10cc de SSN y aplicar IV, cada 15 minutos para un total de 3 dosis
6. Trombolisis
Recomendaciones para el uso de tromboliticos1
Síntomas de más de 30 minutos de duración, ascenso
del segmento ST de 2mm en 2 derivaciones de la misma cara y menos de 12 horas de evolución de los síntomas.
Pacientes con síntomas indicativos de IAM de más de 30 minutos de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y menos de 6 horas, en au-sencia de contraindicaciones absolutas, pero con alguna contraindicación relativa.
Contraindicaciones absolutas para el uso de fibrinolíticos 1 Cualquier hemorragia intracraneana anterior
Lesión vascular cerebral Neoplasia intracraneana
ACV isquémico en los últimos tres meses excepto menos de tres horas
Sospecha de disección de aorta
Sangrado activo excluyendo menstruación
Trauma facial significante en los últimos tres meses
Pautas de administración de fibrinolíticos en el infarto agudo de miocardio 1- 21
Agente Dosis coronaria a los Permeabilidad 90 minutos
Alteplasa (tPA)
Peso corporal > 67 kg • Carga 15 mg
50 mg/30 min
35 mg/60 min intravenoso
Peso corporal < 67 kg
• Carga 15 mg 0.75 mg/kg/30 min (< 50 mg total)
0.5 mg/kg/60 min (< 35 mg total)
75%
Reteplasa (rtPA)
Dos bolos de 10 mg i.v.
separados 30 min 75%
Streptokinasa
Medidas generales
luego de fibrinólisis
• Controlar signos vitales
cada media hora mientras se estabiliza y luego cada hora: PA, FC, Fr, tempera-tura y SatO2.
• Controlar líquidos admi -nistrados y eliminados cada hora.
• Realizar balance hidroelec -trolítico estricto.
• Palpar y controlar pulsos
periféricos cada 4 horas.
• Tomar muestra para la -boratorio: hemograma, estudio de coagulación y bioquímica cada 24 ho-ras.
• Determinaciones de en -zimas cardiacas seriadas cada 6 horas
• Realizar auscultación car -diopulmonar cada 2 ho-ras.
• Registrar adecuadamente
todas las actividades rea-lizadas.
Criterios de
reperfusión: evaluar a
los 60 ó 90 minutos
• Disminución del dolor
mayor del 50%
• Descenso de >50% del ni -vel del ST.
• Ritmo ideoventricular ace -lerado.
• Pico enzimático precoz.
Angioplastia primaria
Recomendaciones de
angioplastia primaria
• Pacientes con IAM con
elevación del segmento ST y ¾ 12 horas desde el comienzo de los síntomas que ingresen en un hos-pital con instalaciones y probada experiencia en angioplastia, especialmen-te en infartos exespecialmen-tensos, con inestabilidad hemodiná-mica o contraindicación para tratamiento trombo-lítico.
• Pacientes en shock car -diogénico de menos de 75 años y dentro de las prime-ras 6 h de instauración del shock.1
BIBLIOgRAFÍA
1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarc-tion—Executive Summary A re-port of the American College of Cardiology/American Heart As-sociation Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction), circulation 2006.
2. Actualización de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en angina inestable/ infarto sin elevación del segmento ST. rev Esp Cardiol 2002; 55: 631-42. 2005.
3. Aroney C, Aylward P, Kelly AM, Chew d, Clune E on behalf of the Acute Coronary Syndrome Guidelines Working Group. Guidelines for the management of acute coronary syndromes 2006. National Heart Founda-tion of Australia. MJA 2006; 184 (8): S1-S32.
4. Bassan r, Scoffano M, Gamasky r, Pimenta l, et al. How many patients with acute myocardial infarction are at risk of being erroneously discharged from de emergency room? Eur Heart J 2000; 21(suppl): 19.
5. Braunwald E, Antman EM, Beasly JW, Califf rM, Cheitlin Md, Hochman JS, et al.ACC/ AHA Guideline Update for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (2005).
6. Ewy GA, Ornato GP. 31st Be-thesda conference. Emergency cardiac care (1999) J Am Coll Cardiol 2000: 825-880.
7. González Sánchez. Juan A, Actualización Manejo en Sala de Emergencia del Síndrome Coronario Agudo, Universidad de Puerto rico, 2006.
8. Graff L, Joseph T, Andelman r, et al. American College of Emergency Physicians Infor-mation paper: Chest Pain Units in emergency departments: a report from de short- term ob-servation section. Am J Cardiol 1995: 1036-1039.7
9. Grech Ed, ramsdale dr. ABd fo interventional caddiology. Acute coronary Syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. BMJ 2003;326: 1259-1261.
10. Federación Panamericana de Facultades de Medicina, infarto agudo de miocardio con eleva-ción de ST, Mónica Jaramillo, Md Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Fundación Santafé de Bogotá.
11. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardio-logía en la angina inestable/ infarto sin elevación ST. rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-85.
12. http://200.74.144.237/fsfb/ guias/SINdrOME%20CO-rONArIO%20AGUdO%20 GUIA%208.pdf
13. http://www.med.uchile.cl/apun-tes/archivos/2005/medicina/11_ sindrome_coronario_sin_supra_ desnivel_st_05.pdf
14. I.Terol, M.A. San Martín, A. Gar-cía, F. J. rodriguez, Síndrome coronario agudo: nuevo enfo-que fisiopatológico, Servicio de Cardiología Hospital Car los III, Madrid. Vol. 12 Nº 1, 2003. 15. J. A Cordero Torres, M. V.
Fer-nández Gómez, S Galván Pérez, G. Garcés Ibáñez, r. Hormeño Bermejo, A. Sánchez, Manejo prehospitalario del síndrome coronario agudo. Protocolo de actuación para el servicio de Emergencias Sanitarias de Ex-tremadura, 2003.
16. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Eng J Med 2000: 1187-1195
17. Prassad A, Mathew V, Holmes dr Jr, Gersh BJ. Current ma-nagement of non-ST segment-elevation acute coronary syn-drome: reconciling the results of randomized controlled trials. E Heart J 2003;24:1544-1553. 18. Guías de actuación clínica de
la Sociedad Española de Car-diología en el infarto agudo de miocardio, 2005
19. Storrow AB, Gibler WB. Chest Pain Centers diagnosis of acu-te coronary syndromes. Ann Emerg Med 2000: 449-461. 20. The new england journal of
me-dicine current concepts ST-Seg-ment Elevation in Conditions Other Than Acute Myocardial Infarction , Kyuhyun Wang, M.d., richard W. Asinger, M.d., and Henry J.L. Marriott, M.d. november 27, 2003.
21. Síndrome coronario agudo con ascenso del segmento S-T. Protocolo de manejo en una Unidad Móvil de Emergencias. Vizuete Gallango FJ, Fernández Herrera MT, Álvarez Porrero JM, Herrero rísquez JA, Lan-cha Martín r, Grande Bueno MJ. UVI móvil Tembleque. SESCAM .Toledo.
