INTRODUCCIÓN
En la actualidad el dolor crónico es un importante problema de salud a nivel mundial. Se estima que, aproximadamente, una de cada cinco personas adul-tas en el mundo sufre dolor crónico, y una de cada diez se le diagnostica cada año (IASP, International Association for the Study of Pain, 2005). Las conse-cuencias de esta alta prevalencia suponen un impor-tante impacto económico y psicosocial, no sólo por los costes de los tratamientos, sino también por las bajas laborales y las consecuencias sobrevenidas que condicionan la calidad de vida del individuo
afectado y de sus familiares.
El dolor crónico se ha definido en términos genéri-cos como aquel que persiste durante más de tres meses después del curso de alguna enfermedad, como por ejemplo lumbalgia, fibromialgia, artrosis o cefaleas (Merskey & Spear, 1967). Con el propósito de especifi-car más el término, la IASP (1979) propuso el concepto de dolor crónico como una “experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión hís-tica presente o potencial o que es descrita en términos de esta lesión”. Esta definición se desvincula del hecho de que el dolor es simplemente sensorial y otorga un papel esencial a la subjetividad del paciente (Chapman & Turner, 1986; Gala, Lupiani, Guillén, Gómez Sanabria, & Lupiani, 2003) cobrando una mayor importancia los factores psicológicos, como, por ejemplo, los media-dores de la percepción, del mantenimiento, y de la
exa-A
PPLICATION OF A CASE STuDy COGNITIVE
-
BEhAVIORAL
PROTOCOL FOR ThE MANAGEMENT OF ChRONIC PAIN
Luz C. Fernandez-Martin, Clara Fombellida-Velasco,
Cristina Montero-Fernandez, Cesar I. Fernandez-Lazaro
y Jose A. Miron-Canelo
Resumen
Actualmente la psicología clínica dispone de herramientas como las terapias cognitivas con-ductuales de tercera generación que desempeña un papel esencial para mejorar la calidad de vida en pacientes con dolor crónico. El siguiente trabajo evalúa el caso de aplicación de un protocolo cognitivo-conductual en un paciente con dolor crónico del nervio supraorbitario asociado con an-siedad y depresión. Para evaluar los resultados de la intervención se utilizaron escalas es-tandarizadas y validadas. Los resultados muestran una mejoría en los niveles de ansiedad, estado de ánimo, actividad diaria y dolor físico del paciente. En conclusión, los resultados sugieren que el protocolo cognitivo conductual habría ayudado al paciente a reducir el dolor crónico, mejorar sus comorbilidades asociadas, y aumentar su calidad de vida.
Palabras clave:Estudio de caso; protocolo cognitivo-conductual; dolor crónico; calidad de vida.
Abstract
Nowadays clinical psychology has tools such as the third generation of cognitive-behavioral therapies that play an essential role in improving quality of life in chronic-pain patients. This paper evaluates the application of a case study cognitive-behavioral protocol in a patient who suffered from supra-orbital neuralgia associated with anxiety and depression. Validation scales were used to assess the effectiveness of the intervention. The results show an improvement in the patient´s anxiety levels, mood, daily activities, and physical pain. In conclusion, the cognitive-behavioral pro-tocol seems to have helped to reduce the patient’s chronic pain level, improve his associated co-morbidities, and enhance his quality of life.
Key words:Case report; cognitive-behavioral protocol; chronic pain; quality of life.
Recibido: 09-02-18 | Aceptado: 07-10-18
Universidad de Salamanca, Salamanca, España. E-Mail: fernandezlazaro@usal.es
REVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA PSICOLÓGICA XXVIII p.p. 356-362 © 2019 Fundación AIGLÉ.
CASO DE APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO
COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO
cerbación del dolor, que pueden estar desencadena-dos, o no, por procesos biológicos (Belloch, 1989). Más recientemente, se conceptuó el dolor como un hecho complejo que se presenta conjuntamente con una gran cantidad de emociones asociadas (Pérez-Pareja et al., 2004). Esta visión holística implica un tratamiento in-terdisciplinar que incluye a distintas ramas de las Cien-cias de la Salud como la Medicina, la Psicología, y la Fisioterapia, entre otras.
Las primeras nuevas líneas de investigación las empezaron a desarrollar Melzack y Wall (1965) cuando formularon la Teoría de la Compuerta en las que iniciaron un modelo teórico que proporcionó una explicación del dolor. Estos estudios pioneros son la base de los tratamientos actuales y en ellos se tienen en cuenta no sólo los aspectos clínicos, anatómicos y fisiológicos, sino también los aspectos psicológicos y su repercusión social.
La Psicología y la terapia cognitiva conductual (TCC) actual tiene un papel trascendental en relación con el dolor, puesto que trata de conceptualizarlo a través de las distintas perspectivas teóricas. Por ejemplo, el Conductismo, plantea el dolor crónico como “conductas de dolor” (Merskey y Spear, 1967; Fordyce, Brena, holcomb, De Lateur, & Loeser, 1978); mientras, el Cognitivismo insiste en el signifi-cado y la experiencia del dolor, comprobando la in-fluencia de los componentes motivacionales y las variables mediadoras como los pensamientos, las creencias, las expectativas, el autocontrol, el afron-tamiento, y la resolución de problemas (Turk, 1978; Turk, Meichenbaum y Genest, 1983). Además, la Psi-cología ha profundizado en los factores emocionales implicados en el desarrollo y mantenimiento del dolor, así como en su cronificación y en la posible re-cuperación (Casado Morales & urbano López Nuño, 2001; Moix Queraltó, 2005).
Además, otras líneas dentro del campo de la Psi-cología de la Salud han evaluado las repercusiones psicológicas como consecuencia del dolor mante-nido, encontrando una asociación frecuente con la depresión. Autores como Vallejo Pareja (2008) seña-lan que un 29% de personas con dolor crónico sufren depresión; otros autores apuntan que entre el 45% y el 60% de los pacientes con dolor reciben diagnós-ticos de ansiedad y/o depresión, cursando común-mente con ira como una importante emoción asociada al dolor (Gatchel & Okifuji, 2006; Truyols Taberner, Pérez Pareja, Medinas Amorós, Palmer Pol y Sesé Abad, 2008), comprobándose que la inhibi-ción en la expresión de la misma contribuye a incre-mentar la percepción de dolor (Burns, Quartana y Bruehl, 2008).
La Psicología ha ido progresivamente desarro-llando técnicas de evaluación diagnóstica y apli-cando nuevos instrumentos psicológicos como, por ejemplo, relajación, biofeedback, hipnosis o terapias cognitivas de tercera generación, para tratar a per-sonas aquejadas de dolor crónico. Estas terapias
han resultado en una mejor calidad de vida del indi-viduo y una mayor tolerancia ante su experiencia de dolor (Lumley et al., 2011). Para Vallejo Pareja (2008) evitar que el dolor se adueñe de la vida del individuo pasa por reconocer y aceptar su existencia y recupe-rar las actividades que la persona considera valiosas en su vida. La evitación de situaciones sociales, la ausencia de actividad ocupacional y de ocio junto al aislamiento contribuyen a una mayor intensidad de la vivencia de dolor.
Por su parte la TCC puede ayudar a romper este círculo vicioso en el que los pacientes recaen fre-cuentemente, y que comienza por el dolor y continúa con la generación de pensamientos, sentimientos y comportamientos negativos, que disminuyen su bienestar y calidad de vida. Esta terapia trata de ac-tuar en los diferentes componentes para cambiar la forma en que el paciente se siente, y pueda de este modo, elaborar sus propios pensamientos, afrontar la situación y sus problemas de manera más racional (Royal College of Psychiatrists, 2018; Lumley et al, 2008; Moix Queraltó y Casado, 2011).
El hospital de Día de Salud Mental puede ser con-siderado un espacio adecuado para el tratamiento de la patología ansioso-depresiva concomitante con los problemas de dolor crónico cuando los síntomas no remiten con el tratamiento ambulatorio.
El objetivo de este trabajo es analizar la efectivi-dad de una intervención cognitivo-conductual en el tratamiento del dolor crónico asociado a ansiedad y depresión en hospital de Día de Salud Mental me-diante un estudio de caso clínico.
MATERIAL Y MÉTODO
Se presenta un estudio de caso de intervención terapéutica mediante protocolo cognitivo-conduc-tual y con valoración antes y después de un paciente con dolor crónico neurálgico para mejorar su Bien-estar y Calidad de Vida (Kratochwill, Mott y Dodson, 1984; Roussos, 2007).
Psicobiografía
El paciente es un varón de treinta y cinco años que lleva trabajando desde los dieciséis. Actual-mente, se encuentra en situación de Incapacidad La-boral Total y Absoluta a consecuencia neuralgia supra-orbitaria idiopática del nervio trigémino (V par craneal) que provoca paroxismos de dolor en la dis-tribución de las ramas oftálmica, maxilar y, mandi-bular (Wilson-Pauwels, Akesson, Stewart y Spacey, 2002). Sin antecedentes familiares, médicos ni psi-quiátricos reseñables. Desde hace tres años, se en-cuentra en tratamiento en la unidad del Dolor del hospital Clínico universitario de Salamanca, España, a consecuencia de su neuralgia. Además, desde hace año y medio, se encuentra en seguimiento por su Equipo de Salud Mental por su cuadro
ansioso-depresivo y trastorno adaptativo.
Antes del inicio del tratamiento, el paciente pre-senta un estado de ánimo bajo, unos niveles de an-siedad elevada, notable irritabilidad, insomnio, aislamiento social, apatía, anhedonia, y desorgani-zación de horarios, con mecanismo de afrontamiento negativo, como la evitación. El sujeto se define asi-mismo como “perfeccionista, fuerte, responsable, directo, controlador, y exigente, poco expresivo en afectos, introvertido y familiar”. El paciente de-manda aprender a sobrellevar el dolor, ya que este no remite en ningún momento del día, y responde aislándose socialmente. Asimismo, refiere no tener ningún control sobre su sufrimiento, una elevada an-siedad, y desesperanza por su situación.
Evaluación inicial
Al ingreso del paciente, se le valoran los niveles de ansiedad con el test STAI-R (Bados, Gómez-Be-nito y Balaguer, 2010) presentando una Ansiedad Rasgo (A/R) en el percentil 98 y una Ansiedad Es-tado (A/E) en el percentil 96. En la Escala hospita-laria de Ansiedad y Depresión (hospital Anxiety and Depression Scale, hADS, Zigmond & Snaith, 1983), los niveles del paciente alcanzan una pun-tuación de 26/42, mientras que en la Escala hoNOS (uriarte et al., 1999), la puntuación inicial es de 23/48. Por otra parte, en el Inventario de Cre-encias sobre la Enfermedad se destacan las si-guientes afirmaciones: “el dolor es una señal de daño biológico exclusivamente”; “no evitar hacer actividades cuando se sufre dolor”; “el dolor no conduce a incapacidad”; “el dolor se puede con-trolar”; y “el dolor no es permanente”.
En la hoja de Auto-registros sobre localización del dolor, el paciente declara que el dolor afecta a cuatro zonas del hemisferio izquierdo, siendo defi-nido como “Pulsátil e incisivo con fotosensibilidad” y “permanente”. Respecto a la actividad física y/o mental del paciente se desarrolla en varias áreas: 1) familiar: alguna tarea de cuidado de la hija mayor, que abandona al poco tiempo del inicio para irse a la cama, mientras que con el resto de familia se re-laciona muy poco, 2) laboral: Incapacidad Laboral Total y Absoluta, y 3) social: el sujeto no sale de casa, n se relaciona socialmente, y no realiza nin-guna actividad de ocio.
Intervención
La intervención del equipo de psicología clínica duró ocho semanas en base al protocolo que se sigue habitualmente en estos casos en este hospi-tal de Día que se encuadra en el Servicio de Psi-quiatría del hospital Clínico universitario de Salamanca (Moix Queraltó & Casado, 2011). Du-rante la misma se continuó el tratamiento farmaco-lógico. Incluyó los siguientes componentes: mindfulness, entrenamiento en respiración diafrag-mática y abdominal, entrenamiento en relajación
autógena, reestructuración cognitiva de ideas irra-cionales, autorregistros, técnicas de activación con-ductual y técnicas de expresión emocional oral y escrita (biografías, relatos). Las sesiones tienen una duración entre 30 y 45 minutos.
La intervención consistió en:
1ª semana, el paciente comenzó su tratamiento grupal para trabajar las emociones ligadas al dolor y asociadas a la pérdida de las capacidades previas, incorporando alguna actividad mínima diaria como pasear y ayudar en las tareas de casa.
2ª semana, se trabajó la relajación y el estado emocional del sujeto, sus interrelaciones y explica-ciones sobre la tensión muscular-dolor. Además, se incorporan técnicas de imaginación guiada para su práctica en casa.
3ª semana, se inició el fomento del ejercicio físico y a la autorregulación como componente para no ac-tivar los puntos de dolor. Se incorporaron actividades físicas como la natación en la vida del paciente. Tam-bién, se realizaron técnicas de relajación muscular progresiva, que finalmente, se abandona por efectos iatrogénicos, debido a que el proceso de contracción-relajación llevado a cabo provocaba en el paciente tensión muscular y contracturas musculares.
4ª semana, se procedió a la adaptación de la en-fermedad y al dolor como indicador de la misma, así como el duelo por la pérdida de las capacidades sa-tisfactorias y las respuestas emocionales asociadas. Se inició la narrativa de la identidad personal actual y, la reconstrucción del sí mismo.
5ª y 6ª semana, se llevó a cabo un trabajo del des-centramiento atencional del foco del dolor. Adicional-mente, se realizó un trabajo para el aumento de la conciencia del sujeto mediante la técnica de mindful-ness, y la identificación de pensamientos negativos y malestar, con el fomento de pensamientos saluda-bles como por ejemplo “con la realización de activi-dad física moderada me siento mejor”, “cuando estoy activo me acuerdo menos del dolor” y, “estar en forma reduce la percepción del dolor”.
7ª semana, el trabajo consistió en la focalización de la atención en la gente cercana (madre, esposa e hijos), verbalizando el malestar de estos ante el su-frimiento de su familiar, y analizando cómo afecta el dolor a la comunicación con los familiares.
8ª semana, se efectuó la prevención de recaídas con anticipación de consecuencias y repaso de las he-rramientas a utilizar en las mismas. Prescripción de la recaída como elemento de recuerdo de los logros.
RESULTADOS
Nivel de intensidad del dolor
La evaluación de resultados sobre la intensidad del dolor muestra un ligero descenso en los umbra-les y/o una mayor tolerancia al mismo tras la
inter-vención (Figura 1). Durante las primeras semanas de la intervención, la valoración del dolor por parte del paciente no varía señaladamente, e incluso aumenta en la semana quinta donde al sujeto le ocurre un evento psicobiográfico (caída con lesión de su hijo pequeño) que justifican una mayor tensión interna. Después de este acontecimiento, la intensidad del dolor del paciente recupera umbrales similares an-teriores al suceso, y se observa una tendencia de-creciente en las dos últimas semanas (Figura 1).
Nivel de ansiedad (STAI-R) y ansiedad/depre-sión (HADS)
Los niveles de ansiedad del sujeto fueron eva-luados con la escala STAI-R (Bados et al., 2010). Los resultados muestran una disminución progresiva con el transcurso de la intervención, logrando dis-minuir de niveles de percentil 96 en la primera se-mana, hasta niveles de percentil 72 en la última evaluación (Figura 1).
Asimismo, tras el desarrollo de la intervención se observa una disminución en los niveles de de-presión/ansiedad evaluados con la escala hADS (Zigmond & Snaith, 1983). Al ingreso, lo niveles del sujeto se hallan en una puntuación de 26/42, mientras que al finalizar la intervención los niveles han disminuido hasta la puntuación 11/42 evalua-ción (Figura 1).
hay que señalar que la última valoración en los niveles de ansiedad y niveles de ansiedad/depre-sión se realizó en la sexta semana (quince días antes de la fecha de alta) para evitar el posible sesgo de los resultados por la más que probable ansiedad de-rivada de la salida del hospital de Día.
Niveles de activación
Durante el transcurso de la intervención el pa-ciente ha incrementado considerablemente las acti-vidades de la vida diaria, pasando a realizar una actividad/tarea en la primera semana a realizar diez en la última semana. Estos niveles de activación son muy equivalentes a cualquier persona de la pobla-ción genera (Figura 1).
hay que señalar que existe un hándicap impor-tante que es la necesidad de autorregulación para no traspasar los umbrales de actividad que hacen que se dispare el dolor. Para ello se han utilizado y enseñado al paciente a usar hojas de registro diario de la actividad y niveles de ansiedad y autorregistros con finalidad autorreguladora. La capacidad de in-sight del paciente, así como su deseo de cambio, ha sido fundamental en esta faceta.
Malestar asociado (HoNOS)
El malestar asociado a la enfermedad (problemas físicos, personales y sociales) ha sido evaluado con la versión traducida y validada al castellano de la es-cala hoNOS (uriarte et al, 1999). El paciente valoraba su malestar inicial con una puntación de 23/48 al
ini-cio del tratamiento, mientras que los niveles de ma-lestar han disminuido hasta 7/48 tras la intervención (Figura 2).
Finalmente, cabe destacar que las creencias del pa-ciente en cuanto a sí mismo y al dolor (reflejadas en el Inventario de Creencias) no han variado con el trans-curso de la intervención. Sus creencias sobre el dolor eran realistas desde el inicio del tratamiento.
DISCUSIÓN
La afectación de la neuralgia del trigémino es la causa más frecuente de dolor idiopático intenso de difícil solución que deteriora significativamente la forma de vida y, por tanto, el Bienestar la Calidad de Vida del individuo que la padece (Wilson-Pauwels et al, 2002), contribuyendo a generar elevados niveles de ansiedad y depresión asociados (Caminero Rodrí-guez, 2004). El dolor intenso y continuado conduce a la persona al abandono de las actividades labora-les y de ocio, haciendo que se vean comprometidos sus roles profesionales, familiares y sociales.
El círculo dolor-inactividad-dolor-evitación de si-tuaciones vitales, en el que el paciente de esta inter-vención terapéutica estaba inicialmente inmerso, hizo que perdiera los reforzamientos que se obtie-nen con las relaciones sociales y, el bienestar prove-niente de la realización de actividades satisfactorias. En consecuencia, la autoestima y la salud del pa-ciente disminuyeron porque este perdió los refuer-zos del medio que le confirman como persona útil, capaz, lúdica y social. Comprendemos que el sujeto ha ido perdiendo la actividad laboral como fuente importante de satisfacción en él mismo. Al mismo tiempo, el sujeto ha ido dejando de lado las relacio-nes con la familia, amigos, y abandonando cualquier actividad física y de ocio debido al dolor y su inca-pacidad de controlarlo. Algunos trabajos recientes ponen de manifiesto que la TCC mejora las relacio-nes interpersonales en pacientes con dolor crónico (Song et al, 2018).
La intervención realizada en este estudio de caso se ha fundamentado principalmente en enseñar al sujeto a aceptar su propio dolor y evitar su atención en este. Además, la intervención ha activado nuevas vías de acción colaterales para relajar otras zonas corporales sin que éstas supongan un incremento en la tensión del sujeto. De este modo, ha sido posible obtener una mejoría en la calidad de vida del pa-ciente al controlar y/o evitar el dolor (Wilson-Pau-wels et al, 2002).
Los resultados obtenidos por el protocolo de tra-tamiento muestran un descenso en los umbrales del dolor y/o una mayor tolerancia al mismo, lo que puede deberse a que el paciente está menos cen-trado en la vivencia de dolor al tener otras áreas vi-tales activadas. Es decir, la atención sobre el núcleo doloroso es menor. Las técnicas de relajación
(autó-gena, de respiración abdominal), el mindfulness y las técnicas específicas de descentramiento atencio-nal han podido contribuir a este proceso de cambio de foco de atención. La práctica diaria de mindful-ness parece haber ayudado en la aceptación del “no control” sobre el dolor, pero también en la acepta-ción del sufrimiento como parte de la vida, con lo que el sujeto ha dejado de emplear su energía psí-quica en “controlar” y se ha centrado en utilizarla para focalizar la atención en el momento actual, es decir, en su presente.
El papel de la ansiedad como elemento mediador entre el individuo y el dolor ya fue observado por otros autores (Palacios y Trejo, 2013; hughes, See-mann, George y Willis, 2018), y en nuestro trabajo se comprueba que esta ha ido disminuyendo progresi-vamente a medida que el dolor también se reducía. De este modo, la ansiedad como amplificador del dolor ha disminuido, contribuyendo posiblemente a la mejoría del sujeto.
La activación progresiva ha permitido al sujeto decidir y hacerse responsable de sus propias activi-dades a realizar. Se ha introducido un elemento de control personal en un individuo que no podía con-trolar ningún componente en su vida. A medida que los niveles de dolor disminuían con el desarrollo de la intervención, el paciente empezó a realizar un mayor número de actividades diarias por mejorar los patrones adaptativos del individuo, hecho ya refle-jado por otros autores (Collado, Torres, Arias, Ruiz-López, & Muñoz-Gómez, 2004). Además, otros (Soucase, Monsalve & Soriano, 2005; Moix Queraltó, 2005) afirman que una mayor adaptación vital es la base de un mejor manejo del dolor. Los resultados de esta intervención confirman lo expuesto por estos autores. Conjuntamente, un nivel de actividad física intermedio (no su máximo nivel de activación, que contribuiría a desencadenar el dolor, ni tampoco un nivel mínimo de actividad física, ya que haría que la propia inactividad del paciente focalizara toda su atención en el núcleo doloroso) mejora el estado de ánimo del sujeto a la vez que incrementa su toleran-cia a la actividad física mantenida y continuada. Los resultados obtenidos en la mejoría del ánimo y la disminución de la ansiedad, junto con la activación vital, han contribuido a que el paciente refiera que ha disminuido su malestar y, en definitiva, haya me-jorado su vida tras el tratamiento. una revisión sis-temática reciente que no evidencia una asociación positiva entre las terapias cognitivo conductuales y el ejercicio (Bernard et al., 2018). Probablemente por la mala calidad metodológica de los artículos que fueron incluidos en la revisión. un Ensayo Clínico Aleatorizado reciente pone de manifiesto que las TCC mejoran el dolor crónico y la actividad física (Thorn et al., 2018).
Por tanto, los autores manifiestan ante los resul-tados hallados en este estudio de caso único que pueden existir variables independientes de
confu-sión que pueden condicionar los mismos; pero un aspecto a tener presente es que se han realizado va-loraciones y mediciones en los diferentes momentos y en diferentes condiciones del paciente lo que da mayor validez a los resultados (Kazdin & Gutiérrez, 2001). También hay que tener presente la caracterís-tica de la variable dependiente como es la calidad de vida del paciente que es multidimensional, pero su valoración se ha realizado con pruebas validadas (Roussos, 2007). Por último, tampoco se puede con-tabilizar, precisar y/o neutralizar la variable “Perte-nencia a un grupo”, ya que mientras se realiza la intervención al paciente, éste formaba parte de un grupo terapéutico del hospital de Día.
Para concluir, referir que la intervención psicoló-gica desarrollada basada en TCC de tercera genera-ción en este paciente ha mejorado su dolor crónico, su ánimo y su ansiedad, que junto a la activación vital y, puesto que no se han modificado otras varia-bles independientes durante el tratamiento, se puede afirmar que su mejoría es fruto del trata-miento que el paciente realiza.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Su único propósito es comunicar una intervención terapéutica cog-nitiva conductual que mejora el dolor crónico y, que sus repeti-ciones por otros investigadores si confirman estos resultados mejoraran su validez.
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Figura 1. Evolución a lo largo de las Ocho Semanas de Intervención de los Niveles de Intensidad del Dolor, la Ansiedad (STAI-R) y Activación
Figura 2. Evolución a lo largo de las Ocho Semanas de Intervención del Nivel de Malestar Asociado (HoNOS) y los Niveles de Ansiedad/Depresión (HADS)
