1. Introducción
2. Epidemiología e incidencia del dolor crónico 3. Terapia crónica con opiáceos y dolor posteoperatorio 4. Consideraciones perioperatorias en los
pacientes consumidores crónicos de opiáceos 5. Uso del adyuvantes sistémicos para el control
del dolor postoperatorio
6. Uso de técnicas de anestesia regional 7. Conclusiones
INTRODUCCIÓN
El creciente papel del anestesiólogo como “médico perioperatorio” hace que las demandas sobre sus habilida-des clínicas y conocimientos sean cada vez más amplias.
Afrontamos, además, un periodo de creciente complejidad médica con población cada vez de edad más avanzada, y una masiva cantidad de información médica cuyo volumen crece de forma exponencial1. Una de las áreas de mayor crecimiento y que afectan de forma directa al anestesiólo-go, hace referencia a la evaluación y tratamiento periope-ratorio de los pacientes con dolor crónico que se han con-vertido en tolerantes a los opiáceos2.
El dolor crónico a diferencia del dolor agudo no posee una función protectora y más que un síntoma puede consi-derarse una enfermedad en sí misma. Además se asocia a importantes alteraciones psicológicas. El dolor agudo, por el contrario, presenta pocos síntomas psicológicos y estos se suelen limitar a una ansiedad leve. Los cambios fisioló-gicos asociados al dolor agudo (taquicardia, hipertensión, diaforesis, etc.), con los que el anestesiólogo está muy
Manejo perioperatorio del dolor en el paciente
en tratamiento crónico con opiáceos
G. Fabregat-Cid1, J. M. Asensio-Samper1, V. Villanueva-Pérez1, M. D. López-Alarcón2, J. De Andrés-Ibáñez3
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Postoperative pain management for patients who are long-term users
of opioid
Abstract
Pain is one of the most common reasons for seeking medical care and the frequency of prescription of opioid analgesics by both primary care physicians and specialists has increased. It is therefore unsurprising that many patients with chronic pain who must undergo scheduled or emergency surgery will be on long-term medication, including opioids. Managing postoperative pain, even with high doses of drugs, seems to be more difficult in regular users of such analgesics, possibly because of an apparent association of opioid use with increased tolerance and hyperalgesia. Postoperative pain relief should be carefully tailored in these cases by means of a management plan worked out along with the patient. Adjuvants may be particularly useful; the most thoroughly studied adjuvants are nonsteroidal anti-inflammatory drugs and ketamine. Regional anesthesia offers a particularly attractive approach when long-term users of opioids must undergo surgery.
Keywords:Pain. Chronic medication. Opioids.
Resumen
El dolor representa uno de los motivos más frecuentes de demanda de atención médica entre la población. Se ha producido un notable incremento en la prescripción de opiáceos tanto por parte de los médicos de atención primaria como por parte de los especialistas en el tratamiento del dolor. No es de extrañar pues que muchos de los pacientes que se nos presentan a día de hoy para cirugía electiva o de urgencia estén en tratamiento por dolor cró-nico y entre los fármacos que toman se encuentren los opiáceos. El manejo del dolor postoperatorio parece ser más difícil en los pacientes consumido-res crónicos, incluso cuando las dosis de los mismos no son muy altas. La explicación a estos fenómenos parece encontrarse en los fenómenos de tole-rancia e hiperalgesia inducida por opioides. El manejo perioperatorio del dolor en los pacientes consumidores crónicos de opiáceos debe hacerse de manera individualizada y cuidadosa. Por ello es recomendable, conjuntamente con el paciente, crear un plan para el manejo perioperatorio del dolor antes de la cirugía. En este grupo de pacientes el uso de adyuvantes juega un papel especialmente útil. Entre los de tipo farmacológico los más investigados son los AINEs y la ketamina. Las técnicas de anestesia regional son una elección especialmente atractiva en el paciente que consume opiáceos de mane-ra crónica.
Palabras clave:Dolor. Tratamiento crónico. Opiáceos.
acreditada
1Médico Adjunto. 2Jefe de Unidad. 3Jefe de Servicio. Aceptado para su publicación en diciembre de 2010.
Correspondencia: G. Fabregat Cid. Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General de Valencia.
familiarizado, están con frecuencia ausentes en los pacien-tes con dolor crónico y los trastornos afectivos son más comunes.
El dolor representa uno de los motivos más frecuentes de demanda de atención médica entre la población. La far-macoterapia sigue siendo uno de los pilares fundamentales del tratamiento del dolor en general y del dolor crónico en particular. El enfoque farmacológico sigue con frecuencia la escalera analgésica de la OMS y su modelo de tres esca-lones (Figura 1).
En el pasado muchos médicos eran reacios a prescribir analgésicos opioides potentes para tratar dolor crónico no maligno, y se consideró controvertido su beneficio global hasta bien entrados los años 90 e incluso aún hoy3, a pesar de la existencia de numerosos estudios que hablaban de su seguridad y eficacia en el tratamiento de una amplia variedad de estados de dolor no maligno1. Fue a raíz de la publicación de un documento de consenso publicado por la American Academy of Pain Medicine y la American Pain Society4 cuan-do se produjo un notable incremento en la prescripción y el uso racional por parte de los facultativos en el uso de estos fármacos para el tratamiento del dolor no maligno. Algunos trabajos hablan de que hasta el 44% de pacientes en trata-miento farmacológico por dolor crónico no maligno llevan un opiáceo1en su tratamiento; además éstos son los segundos fármacos en frecuencia de prescripción para el tratamiento del dolor crónico por detrás de los AINEs7.
Estos datos confirman la tendencia creciente de pacientes que van a ser intervenidos y que están siendo tratados por dolor crónico con algún tipo de opiáceo, ya sea por vía oral, parenteral o por vía transdérmica. Este hecho tiene implica-ciones que atañen directamente a las necesidades peropera-torias de este tipo de sujetos y su conocimiento es de vital importancia para un tratamiento óptimo de los mismos.
El dolor postoperatorio puede tener un efecto negativo en la recuperación del paciente5. A pesar de esto su pre-valencia sigue siendo alta. Hasta el 20-30% de pacientes postoperados experimentan dolor de intensidad moderada a severa3. Aunque el dolor es un elemento predecible en el postoperatorio y la mayor parte de los pacientes lo asumen
como obligatorio tras la cirugía6, el tratamiento del mismo de forma inadecuada es algo común y puede tener impor-tantes implicaciones, y aumentar la morbilidad y mortalidad postoperatoria7en los pacientes hospitalizados y retrasar el alta hospitalaria y aumentar el número de ingresos no esperados tras cirugía ambulatoria3. Además la intensidad del dolor postoperatorio se ha relacionado recientemente con el riesgo de desarrollar dolor crónico8,9. Hay evidencia de los beneficios fisiológicos y la mejora en los resultados que se asocian con un buen alivio del dolor tras a cirugía7. Por consiguiente, el manejo agresivo del dolor periopera-torio debe ser de particular importancia en los pacientes con dolor crónico, porque estos representan un grupo poblacio-nal particularmente vulnerable a sufrir complicaciones.
El objetivo del presente trabajo es hacer un repaso de las estrategias terapéuticas aplicables propuestas en la lite-ratura para el control del dolor postoperatorio en los pacien-tes en tratamiento crónico con opioides.
2. EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA DEL DOLOR CRÓNICO
La definición de dolor más aceptada es la hecha por la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain) y lo define como “una sensación desagradable y la experiencia emo-cional asociada debida a daño tisular real o potencial”10. El dolor crónico se definió como aquél que persistía por más de seis meses, aunque tal vez sería mejor definido como aquel dolor que persiste más allá del tiempo esperado de curación de una lesión y que puede autoperpetuarse inclu-so en ausencia de ella.
En lo referente a la prevalencia, Catalá et al. detectaron que un 29,6% de la población general española no hospi-talizada padece algún tipo de dolor y en el 17,6% de los casos se trata de dolor crónico11. Un metanálisis publicado en 1998 habla de una prevalencia de dolor crónico “benig-no” que oscila entre el 2 y el 40% de la población adulta12. Los tipos de dolor más prevalentes en España correspon-den por orcorrespon-den de frecuencia a la lumbalgia, la osteoartritis y la artrosis13.
Aunque a día de hoy se desconoce la verdadera inci-dencia del dolor crónico entre la población, es una de las causas más frecuentes de solicitud de atención médica y los pacientes con dolor usan los servicios sanitarios con mayor frecuencia que el resto de la población con las impli-caciones a nivel socioeconómico que esto tiene.
3. TERAPIA CRÓNICA CON OPIÁCEOS Y DOLOR POSTOPERATORIO
Algunos factores del paciente, entre los que se incluyen el género, la edad, la presencia de psicopatología como depresión o ansiedad, la preexistencia de estados de dolor y el uso preoperatorio de opiáceos, se han identificado como predictores de requerimientos analgésicos elevados y un mal control del dolor postoperatorio3.
Figura 1. Escalera analgésica de la OMS. Adaptado de www.who.int/
Diferentes estudios ponen de manifiesto que los pacien-tes que han recibido opiáceos tienen mayores niveles de dolor postoperatorio, más dificultad para su tratamiento y unos requerimientos analgésicos ostensiblemente mayores que los que no han recibido previamente estos fármacos, incluso cuando las dosis de los mismos no son muy altas3. Así por ejemplo de Leon-Casasola et al.14 en un trabajo sobre más de 100 pacientes oncológicos que estaban en tratamiento con opiáceos vieron que éstos necesitaron 3 veces más morfina por vía epidural y 4 veces por vía intra-venosa cuando se comparaban con los pacientes que no los habían recibido previamente.
La exposición crónica puede dar lugar a la necesidad de incrementar las dosis a lo largo del tiempo para mantener los niveles deseados de analgesia. Dejando de lado la pro-gresión de la propia enfermedad, la explicación a estos aumentos de dosis se atribuye con frecuencia al desarrollo del fenómeno de tolerancia3. La tolerancia se representa como un desplazamiento hacia la derecha de la curva dosis-respuesta de los opiáceos2(Figura 2).
Según Carroll et al.3, el fenómeno neuro-farmacológico llamado hiperalgesia inducida por opioides (HIO), podría explicar también la necesidad de ir aumentando la dosis de opioide con el tiempo. Así los opiáceos, destinados a abo-lir el dolor, pueden de manera inesperada producir un esta-do de aumento en las sensaciones esta-dolorosas con un incre-mento de la sensibilidad a los estímulos nocivos (hiperalgesia) y la aparición de dolor ante estímulos que de manera habitual son inocuos (alodinia). Esta situación de hiperalgesia y alodinia inducida por opioides se caracteriza por un estado de facilitación de la transmisión nociceptiva que da como resultado el descenso de la curva de dosis respuesta (Figura 2). Este fenómeno ha sido también ampliamente reproducido en estudios sobre modelos ani-males, observándose en éstos su aparición incluso tras
exposiciones de corta duración. Se ha sugerido que los opioides administrados de manera repetida mantienen su eficacia, pero que la expresión simultánea de hiperalgesia contrarresta su efecto antinociceptivo produciendo la impresión del desarrollo de tolerancia.
Teóricamente estos dos fenómenos pueden coexistir, aunque hacen falta más trabajos para determinar hasta que punto ambos fenómenos se desarrollan simultáneamente y se interrelacionan3.
Tolerancia a opiáceos
El aumento en la prescripción de opioides ha hecho que la importancia del fenómeno de la tolerancia sea cada vez más importante para los anestesiólogos y en particular en lo que se refiere al manejo de estos pacientes en el intra y postoperatorio.
Tolerancia se define como aquel fenómeno en el que la exposición a una determinada sustancia o fármaco da como resultado una disminución en el efecto o una necesidad de aumentar la dosis de la misma para mantener el efecto. Se han reconocido diferentes formas de tolerancia2,15:
a) Tolerancia innata: se refiere a la sensibilidad hacia un fármaco predeterminada genéticamente y se observa des-de la primera vez que se administra dicha sustancia.
b) Tolerancia adquirida
– Farmacocinética: hace referencia a los cambios en la distribución y/o metabolismo del fármaco tras la adminis-tración repetida del mismo y que da como resultado la reducción de la concentración en la sangre y como conse-cuencia en el sitio de acción. El mecanismo más común es el aumento de la tasa de metabolización de la sustancia.
– Farmacodinámica: hace referencia a los cambios adaptativos que tienen lugar dentro de los sistemas afecta-dos por la sustancia. Entre los cambios neuroadaptativos que se producen tras la exposición prolongada a opioides se encuentran los cambios en la densidad de los recepto-res y alteraciones en el acople de los receptorecepto-res con la pro-teína G y las vías de transducción de señales. Los meca-nismos que explican la tolerancia farmacodinámica ocurren a varios niveles:
a) a nivel del receptor dando lugar a la desensibilización del mismo; los receptores se desensibilizan por varios mecanismos como pueden ser:
– Reducción de la transcripción y subsiguiente disminu-ción del número total (down-regulation).
– Disminución del número de receptores por endocito-sis (internalization).
– Desacople entre el receptor y la proteína G subya-cente.
b) a nivel de las vías de transducción de señales, se pro-duce un aumento del AMPc, que en la exposición aguda a opioides se encuentra disminuida al bloquearse la adenila-tociclasa y con la exposición a largo plazo se produce una recuperación de dicha funcionalidad en la que aparece la tolerancia2.
c) aumentando la sensibilidad del receptor NMDA. – Aprendida2: hace referencia a la reducción de los efectos del fármaco como resultado de mecanismos com-Figura 2. Posibles alteraciones en la curva dosis-efecto analgésico en el
paciente tomador crónico de opiáceos. La curva A representa la relación dosis-efecto en el paciente que no ha recibido mórficos previamente, la curva B representa la relación en los pacientes que desarrollan hiperalge-sia inducida por opiáceos y la curva C representa la relación en los pacien-tes que desarrollan tolerancia. Las flechas AB y AC indican la variación de esta relación con la aparición de hiperalgesia y tolerancia. Adaptado de Carroll et al7.
pensadores aprendidos por el individuo; un ejemplo de esto se describe por la habilidad desarrollada tras varios intentos de funcionar de manera normal en estados de intoxicación leve-moderada (p.ej. pacientes adictos en desintoxicación que son capaces de ocultar los efectos de la metadona para conseguir mayores dosis).
Los estados de tolerancia se caracterizan por una dura-ción menor y una intensidad disminuida de la analgesia, la euforia, la sedación y otros efectos causados por los opioi-des en el sistema nervioso central. Esta es una adaptación farmacológica predecible. La exposición crónica a opiáceos da como resultado una desviación hacia la derecha de la curva de dosis-respuesta, cada vez se requieren mayores dosis para mantener los mismos efectos (Figura 2)2. En general, a mayor dosis diaria necesaria, mayor grado de tolerancia se desarrolla. Aunque no hay guías claras se considera que aquellos pacientes que llevan 1 mg o más por hora de morfina intravenosa, o 3 mg o más de morfina oral por hora durante un periodo de un mes o más de un mes deben ser considerados con un alto grado de toleran-cia a opiáceos2 (Tabla 1). Además la tolerancia a los dife-rentes efectos de los opioides se desarrollan en tiempos diferentes, lo que se ha venido a llamar “tolerancia selecti-va”1, de este modo la tolerancia a la analgesia, la sedación, las náuseas y vómitos y a la depresión respiratoria ocurren de manera rápida mientras que la tolerancia al estreñimien-to y la miosis es mínima o no aparece.
Hiperalgesia inducida por opiáceos
Como se ha comentado anteriormente, tanto trabajos clínicos como múltiples estudios en animales sugieren que tanto la exposición aguda como crónica puede dar como resultado estados de hiperalgesia y alodinia. En estos tra-bajos se ha visto que este fenómeno era máximo durante los periodos de abstinencia o en los periodos entre las administraciones de dosis regulares. Inicialmente se inten-tó explicar dichos fenómenos como “mini-estados de depri-vación”. No se encontraron evidencias de comportamiento debido a deprivación de opiáceos incluso durante los perio-dos en los que la HIO era fácilmente demostrable. Ade-más, recientes estudios en animales han objetivado la pre-sencia de HIO incluso en administraciones continuas. Estos
hallazgos dan a entender que la administración crónica de mórficos da lugar a cambios neurobiológicos compensato-rios que facilitan la nocicepción y de este modo se produ-ce la hiperalgesia que es particularmente evidente entre dosis de opiáceos. Según Carrol et al. estos fenómenos explican los hallazgos encontrados en estudios clínicos don-de se observaba que antiguos adictos a opiáceos en trata-miento con metadona tenían un umbral doloroso más bajo que los que no estaban en tratamiento con metadona o con respecto a los controles sanos3.
El desarrollo de HIO (contrarrestando la antinocicepción) parece ser una explicación plausible de la necesidad de escaladas de dosis para mantener los efectos en pacientes que toman opiáceos de manera crónica, explicando tam-bién los requerimientos aumentados en estados álgicos agudos que se observan en ellos y como puede ser el pos-toperatorio inmediato. Probablemente, y para mayor com-plicación, la suma de ambos fenómenos –hiperalgesia y tolerancia– sean los responsables del diferente comporta-miento de los pacientes expuestos crónicamente a estos fármacos.
4. CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS EN LOS PACIENTES CONSUMIDORES CRÓNICOS DE OPIÁCEOS
Consideraciones preoperatorias
Existen múltiples guías que sirven de apoyo para la eva-luación de los pacientes de alto riesgo y con diferentes pro-blemas médicos pero no hay guías específicas para ayudar a evaluar y manejar al subgrupo de pacientes consumido-res crónicos de opiáceos.
Estos fármacos son una parte importante del tratamien-to del dolor postquirúrgico incluso en pacientes que los usan ya de manera crónica. En este subgrupo de pacien-tes el manejo perioperatorio del dolor debe hacerse de manera aún más cuidadosa, ya que están en riesgo de sufrir síndromes de deprivación y en ellos la transición des-de las dosis postoperatorias a las previas a la cirugía pue-de resultar un proceso complicado3.
Dado que a día de hoy no se sabe la mínima dosis de opiáceo que tomada preoperatoriamente es capaz de incre-mentar de manera significativa los requerimientos postope-ratorios de analgesia, todos los pacientes consumidores cró-nicos deben ser identificados preoperatoriamente e informados del riesgo potencial de agravamiento del dolor y del aumento de sus necesidades de opiáceos en el posto-peratorio, así como de otras técnicas analgésicas que los puedan complementar3. Según Carroll et al.3es recomenda-ble la creación, conjuntamente con el paciente, de un “plan para el tratamiento perioperatorio del dolor” antes de la ciru-gía. Los pacientes deben tomar sus dosis habituales el día de la cirugía sobre todo si toman opiáceos de larga duración a altas dosis (p. ej. metadona) para evitar síndromes de deprivación. Se les debe informar de que deben mantener sus parches transdérmicos de fentanilo el día de la cirugía1,2. En aquellos pacientes a los que no se les dijo que tomaran Tabla 1
Tabla de conversión para opiáceos de uso común*
Fármaco Dosis intravenosa (mg) Dosis oral (mg)
Morfina 10 30
Codeína 120 200
Fentanilo 0,10 25 µg/h por cada 45 mg morfina oral
Hidrocodona ND 20
Hidromorfona 1,5 7,5
Metadona# 2 (precaución) 2-3 (precaución)
Meperidina 100 300
Oxicodona ND 20
ND No disponible. *Las tablas de conversión sirven de guías para aproximar la dosis equivalente pero cabe esperar diferencias sustanciales entre pacientes. #La conver-sión a metadona es complicada debido a fenómenos farmacocinéticos-farmacodiná-micos complejos. A medida que aumenta la dosis total de opioide el ratio morfina oral/metadona también se incrementa y puede superar el 10/1.
su dosis de mórfico deben ser tratados con una dosis de carga equivalente de morfina en forma de elixir oral o intra-venosa en el momento de la inducción o durante el proce-dimiento quirúrgico. A aquellos pacientes a los que se retiró el parche de fentanilo transdérmico se debe suministrar una infusión intravenosa de fentanilo a una dosis equivalente a la transdérmica para mantener los niveles plasmáticos, y un nuevo parche se debe aplicar intraoperatoriamente. Debe tenerse en cuenta que pueden tardarse entre 6 y 12 horas hasta que se reestablezcan los efectos analgésicos basales, en este momento se deben reducir progresivamente la infu-sión de fentanilo hasta su retirada1-3.
La información es crucial para evitar que los pacientes por error no tomen sus medicaciones el día de la cirugía en el afán de cumplir las indicaciones de no ingesta oral el día de la operación.
También es recomendable, si no está contraindicado, que los pacientes tomen su dosis de inhibidor selectivo de COX-2 para reducir la respuesta inflamatoria y aumentar la analgesia mediada por opiáceos2,3(este aspecto se comen-ta en decomen-talle más adelante).
En lo referente a los sistemas de neuromodulación implantables a nivel epidural o intradural, la recomendación es mantenerlos a lo largo del proceso, como mantenimien-to de los requerimienmantenimien-tos basales a excepción de los pacien-tes portadores de infusores de baclofeno en los que se pueden potenciar los efectos de los BNM e incrementarse la incidencia de hipotensión y sedación excesiva1.
Dos aspectos de especial interés en la evaluación preo-peratoria de los pacientes con consumos previos de opioi-des son el riesgo de aspiración gástrica y de aparición de arritmias.
– Aspiración gástrica perioperatoria: El retraso en el vaciamiento gástrico puede estar causado por la disminución de la motilidad y el tono gástrico asociado a un tono aumen-to del píloro. Diversos estudios han demostrado que se retra-sa el vaciamiento gástrico probablemente debido al aumento del tono pilórico, el cual posee una rica inervación encefali-nérgica1. Nuevamente nos encontramos con que no hay estudios concluyentes evalúen el riesgo de aspiración en los pacientes con terapias prolongadas con opiáceos por lo que resulta prudente considerarlos a todos ellos como de riesgo de aspiración gástrica y tomar las precauciones apropiadas1. – Arritmias cardiacas: Estudios recientes sugieren que la metadona puede tener efectos significativos sobre el siste-ma cardiovascular. Algunos estudios asocian el uso de dosis altas de metadona con la aparición de arritmias ventriculares tipo torsade de pointes. Hasta que haya un nivel de eviden-cia adecuado, parece prudente vigilar la prolongación del segmento QT cuando se utilicen dosis altas de metadona (> 600 mg/día) y sobre todo en combinación con otros fár-macos o condiciones metabólicas que sean factores cono-cidos que prolonguen la duración del segmento QT1.
Consideraciones intraoperatorias
Un punto de controversia importante es la técnica anes-tésica más apropiada para este tipo de pacientes. La mayoría de los estudios hasta el momento han demostrado
que no hay una técnica anestésica más segura que otra1,16. Desde el punto de vista general las técnicas regionales, aunque no han demostrado globalmente mejores resulta-dos en lo referente a morbilidad y mortalidad cuando han sido comparados con la anestesia general17,18, sí se han asociado a un menor número de complicaciones periopera-torias principalmente en lo que respecta a la incidencia de trombosis venosa profunda y pérdida total de sangre18,19, así como con un menor deterioro de las funciones cerebrales y pulmonares19. Además, para algunos expertos las técni-cas regionales son particularmente útiles en los pacientes consumidores crónicos de opiáceos3. Sin embargo, hay que tener presente que a pesar de utilizarlas, estos pacientes necesitarán sus dosis diarias de opiáceos con el propósito de evitar la abstinencia y porque tal vez su dolor crónico no se vea afectado por el proceso quirúrgico. En este sentido hay casos documentados de deprivación en el postoperato-rio cuando para el control del dolor se utilizó exclusivamen-te opiáceos epidurales o intraexclusivamen-tecales3. Deberemos por tan-to administrar de forma sistémica al menos la mitad de la dosis preoperatoria asociada a la anestesia regional para evitar los síndromes de deprivación3.
Cabe recordar que el uso de agonistas parciales a pacientes con dependencia física a opiáceos agonistas puros podría precipitar un cuadro clínico de abstinencia en ocasiones difícil de revertir; es el caso de la buprenorfina, que posee una elevada afinidad por los receptores µ, que los antagonistas sólo son capaces de revertir parcialmente15. Durante la cirugía, la dosis necesaria de opiáceo se compone de la dosis tomada de forma crónica previa a la cirugía y de la dosis necesaria para cubrir el estímulo qui-rúrgico3. Aunque no existen datos que permitan predecir los requerimientos individuales para cada paciente, es conve-niente tener presente que los pacientes que están toman-do toman-dosis moderadas (< 50 mg/día de morfina oral) antes de la cirugía requerirán su dosis basal de opiáceo más dos o más veces (50-300%)1la cantidad de mórfico usado de forma habitual para un control adecuado del dolor en un paciente no consumidor.
Hay que recordar también que el dolor actúa como anta-gonista de los efectos depresores del sistema nervioso central, y en particular de la depresión respiratoria. Convie-ne recordar que cualquier proceso quirúrgico que quite el efecto estimulatorio del dolor puede precipitar una depre-sión respiratoria, por lo que hay que ajustar apropiadamen-te las dosis de opiáceos. Alguna recomendación puntual refiere la disminución de la dosis preoperatoria de opiáceos administrados en un 25-50% después de cualquier inter-vención quirúrgica que esté asociada a un alivio sustancial del dolor1.
Es conveniente instaurar en este periodo, si no se hizo pertinentemente en el preoperatorio, adyuvantes analgési-cos, principalmente AINEs (y en especial los inhibidores selectivos COX2) y/o ketamina, aunque sobre estos casos concretos se habla en detalle más adelante, así como ini-ciar las técnicas regionales si es el caso.
Aunque los parches de fentanilo han demostrado bas-tante fiabilidad en la liberación de fentanilo, existen algunas situaciones en que ésta se puede ver alterada
significativa-mente. Entre estos factores se incluyen la temperatura cor-poral, la técnica anestésica usada y la aplicación directa o indirecta de calor sobre el parche (por ejemplo mantas tér-micas). Así dado que el fentanilo se metaboliza en el híga-do y el isoflurano y halotano pueden tener diferentes efec-tos sobre la circulación hepática esto puede alterar la eliminación del fentanilo administrado transdérmicamente. Igualmente y en función del grado de vasodilatación induci-do por los diferentes gases se puede afectar la captación desde el parche. La aplicación de calor de forma directa sobre el parche puede provocar variaciones en las concen-traciones plasmáticas del fármaco de hasta 4 veces cuan-do se compara con aplicaciones que no han recibicuan-do calor de forma directa1. Se ilustra de esta manera un potencial evento adverso que puede ocurrir con este tipo de formu-lación. Debemos ser conscientes y tomar las precauciones apropiadas; mientras que a los pacientes en la información sobre el parche ya se les advierte de evitar la aplicación de fuentes de calor directas sobre el parche20, no hay ninguna recomendación específica para los anestesiólogos cuando se mantengan estos dispositivos en quirófano.
Consideraciones postoperatorias
El uso de infusiones intravenosas continuas mediante PCA es una alternativa útil para una analgesia postopera-toria efectiva. Para compensar la tolerancia a opiáceos es de esperar que se tengan que usar dosis mayores de las habituales de morfina en este tipo de pacientes. Una opción útil podría ser la propuesta por Carroll et al.3: a) si la vía oral está disponible utilizar la dosis previa que llevara el paciente en forma oral multiplicada por 1,5 y a esto añadir una PCA sin infusión basal para que el paciente pueda controlar sus episodios de dolor irruptivo; b) si la vía oral no está disponible utilizaremos el sistema PCA con infusión basal teniendo en cuenta que es posible que tengamos que utilizar dosis entre 2 y 4 veces mayores que en un pacien-te que no ha llevado previamenpacien-te opiáceos.
También hay que tener presente que las infusiones basales no son necesarias en aquellos pacientes en los que se ha mantenido el parche de fentanilo2, que puede utili-zarse en estos casos una pauta similar al caso a) del párra-fo anterior. En todos los casos mantendremos la PCA para el dolor irruptivo hasta que empiece a resolverse el dolor postoperatorio.
Para las situaciones en las que se utilizan técnicas regio-nales (principalmente la vía epidural) recordar que aunque administremos opiáceos por esta vía ésta no es suficiente y deberemos aportar al menos la mitad de los requerimien-tos preoperatorios calculados de mórficos por vía sistémica. En estos pacientes diversos estudios apuntan a que se obtienen mejores resultados cuando se utilizan por vía epi-dural derivados opiáceos potentes y lipofílicos (fentanilo y sufentanilo) frente a otros menos potentes (como morfina)2. Los adyuvantes analgésicos no opioides deben ser usa-dos para reducir los requerimientos de opiáceos y dotar un enfoque multimodal de la analgesia. Entre ellos se pueden considerar los AINEs selectivos o no, el paracetamol, la ketamina, clonidina, etc.
Tras la intervención, el paso de una infusión intravenosa o epidural a la formulación oral o cualquier otra que fuese la que tomaba el paciente, requiere una especial atención en los consumidores crónicos. Como ya se ha comentado anteriormente estos pacientes requieren métodos analgési-cos en general (y opioides en particular) por un periodo más prolongado de tiempo cuando se comparan con otros que no han recibido previamente opiáceos14. A pesar de lo complicado que puede resultar la transición en estos pacientes (principalmente cuando el paciente lleva la medi-cación por vía oral), no existen guías de aceptación gene-ral sobre cómo retornar al régimen preoperatorio.
Carroll et al.3 proponen convertir la dosis total postope-ratoria de opiáceo intravenoso a la dosis oral equivalente (Tabla 1) y administrar 1/2 ó 2/3 de la dosis calculada como un opiáceo oral de duración larga y el resto como rescate a demanda con uno de corta duración. Así, al redu-cirse las necesidades analgésicas en el postoperatorio bas-ta con reducir las dosis de rescate de dolor irruptivo para ir disminuyendo la dosis total diaria. No conviene demorar el cambio a la vía oral de manera excesiva y durante la tran-sición debe monitorizarse el grado de sedación.
5. USO DE ADYUVANTES SISTÉMICOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO
La opinión de algunos expertos es que siempre que sea posible se deben ofrecer a los pacientes técnicas de anes-tesia o analgesia regional, principalmente en aquellos pro-cedimientos sobre las extremidades1.
En este grupo de pacientes en particular, las técnicas analgésicas adyuvantes juegan un papel especialmente útil. Entre las de tipo farmacológico se han utilizado gran canti-dad de agentes con diferentes resultados, pero los más investigados han sido los AINEs y la ketamina.
Ketamina
El efecto analgésico se debe al bloqueo del receptor NMDA (N-metil-d-aspartato). Este receptor implicado directamente en la transmisión nerviosa ha sido involucrado también en los mecanismos de tolerancia a opiáceos. En animales de experimentación se ha demostrado inhibición de la tolerancia con el uso de antagonistas no competitivos de los receptores NMDA como la ketamina21.
Ésta se ha usado intraoperatoriamente como dosis baja única (0,15-0,5 mg/Kg) o como dosis bolo baja seguida de infusión continua a dosis también bajas (2-4 µg/Kg/min) observándose reducciones en la intensidad del dolor posto-peratorio y en los requerimientos de opiáceos postcirugía en pacientes que no habían estado en contacto con opiáceos previamente3. La ketamina parece ser útil en los consumido-res crónicos de mórficos rque reducen o revierten la toleran-cia e hiperalgesia inducida por éstos22,23.
Hasta que la evidencia demuestre de forma clara que pacientes consumidores crónicos de opioides se beneficia-rían más del uso de ketamina, tal vez los candidatos más apropiados sean aquéllos que han tenido antecedentes de
mal control postoperatorio del dolor o aquellos con dosis particularmente altas3.
AINEs y paracetamol
Su eficacia analgésica ha sido documentada y varias revisiones y metaanálisis ponen de manifiesto la reducción del dolor postoperatorio y de los requerimientos de opiá-ceos, otorgándoles un papel fundamental como componen-te de las estracomponen-tegias multimodales de manejo del dolor pos-toperatorio24.
Datos recientes parecen apuntar en la dirección que su uso perioperatorio puede producir efectos beneficiosos adi-cionales. Así Buvanendran et al. concluyeron que la admi-nistración de un inhibidor selectivo de la COX-2 administra-do antes de la cirugía ortopédica redujo significativamente el consumo postoperatorio de opiáceos25. El papel de los inhi-bidores selectivos de la COX-2 está en auge dado que tie-nen un mínimo impacto sobre la coagulación. Tanto rofeco-xib, celecoxib y valdecoxib por vía oral como parecoxib por vía intravenosa reducen de manera efectiva el dolor postqui-rúrgico3.
El uso de estos fármacos antes de la intervención no contraindica el empleo de técnicas regionales neuroaxiales, sustentado esto por las recomendaciones para el empleo de técnicas de anestesia regional en pacientes con fárma-cos antiplaquetarios de la SEDAR y la ASRA entre otras sociedades26.
Por otro lado y desafortunadamente su uso no está exento de riesgos. Los efectos gastrointestinales y el ries-go de hemorragia, aunque menor sigue existiendo; reac-ciones idiosincrásicas pueden provocar problemas gastroin-testinales27. Además aquellos pacientes hipovolémicos o con la función renal previa comprometida están en igual riesgo de sufrir un fracaso renal agudo cuando se exponen a AINEs sean estos inhibidores selectivos o no. Finalmen-te, algunos autores han sugerido que el uso de los inhibi-dores selectivos de la COX-2 puede colocar a los pacien-tes en riesgo de efectos cardiovasculares adversos28. Esto, aunque cierto, parece ser un efecto dependiente de la dosis y que parece más llamativo en el caso del rofecoxib; el celecoxib a las dosis habitualmente usadas tanto para el tratamiento del dolor crónico como para el dolor agudo no parece que exista un riesgo cardiovascular aumentado.
El paracetamol solo29 o combinado con AINEs30 propor-ciona una analgesia efectiva en el manejo del dolor posto-peratorio y una disminución del consumo de opioides. Por extensión AINEs y paracetamol deben desempeñar tam-bién un papel importante en la estrategia analgésica de los pacientes que consumen opioides habitualmente.
6. USO DE TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL
Aunque ya se ha comentado anteriormente, las técnicas de anestesia regional son una elección especialmente atractiva en el paciente que consume opiáceos de manera crónica, porque permite alcanzar la analgesia casi comple-ta en un grupo de pacientes abocados a sufrir un mayor
dolor postoperatorio y ciertas dificultades inherentes a la efectividad de los tratamientos con mórficos. Entre las dife-rentes alternativas podemos encontrar las siguientes:
Infiltración directa de la herida quirúrgica
Puede ser considerada cuando otras técnicas no pueden ser aplicadas y permite reducir las necesidades postopera-torias de opioides. Otra alternativa es el uso de catéteres colocados en la herida para la administración continua de anestésicos locales31. Según Carroll et al.3 el éxito de las técnicas que administran anestésicos locales depende de: 1) el tipo de cirugía, 2) el tipo, concentración y cantidad de anestésico local y 3) la técnica particular para la adminis-tración de la herida.
Bloqueos nerviosos periféricos
El uso de bloqueos nerviosos periféricos posee entre otros beneficios la disminución de los requerimientos de analgésicos opiáceos en el postoperatorio inmediato32,33, así como una mejoría de la perfusión distal como resultado del bloqueo simpático causado por los anestésicos locales2. Aunque la técnica más frecuente es la dosis única están ganado popularidad las técnicas continuas con catéteres que aportan analgesia durante varios días3.
Anestesia-analgesia epidural
Como se ha comentado anteriormente los requerimientos de opiáceos, tanto por vía epidural como sistémica, son mayores en los pacientes que han recibido tratamiento pre-vio con opiáceos2. Conviene nuevamente recordar que esta vía no puede ser exclusiva para el uso de mórficos en pacientes tomadores crónicos porque a pesar de que ini-cialmente experimenten un buen alivio del dolor, las con-centraciones en plasma van disminuyendo progresivamente hasta hacerse insuficientes para mantener la unión a recep-tores supraespinales, precipitándose de este modo un sín-drome de deprivación. Por esta razón es importante mante-ner los requerimientos basales ya sea vía oral o parenteral2. En los pacientes que han recibido opiáceos con anterio-ridad parecen de mayor utilidad por vía epidural el uso de fármacos lipofílicos muy potentes como sufentanilo o fen-tanilo, frente a otros menos potentes e hidrofílicos como la morfina. Según Carroll et al. la administración de un opiá-ceo potente y lipofílico como sufentanilo o fentanilo, aso-ciado a un anestésico local parece un enfoque atractivo para el tratamiento del dolor en pacientes consumidores crónicos3.
Algunas consideraciones generales útiles se resumen en el Anexo 1.
7. CONCLUSIONES
El uso de opiáceos de uso lícito como ilícito (drogas de abuso) está en aumento. Dicho empleo, en el preoperatorio, está ligado a un aumento de los requerimientos analgésicos
Anexo 1
Consideraciones para el tratamiento del dolor en los pacientes consumidores crónicos de opiáceos1,2,7,16
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS • Identificar a los pacientes consumidores de opiáceos
• Reconocer de manera individualizada la posibilidad de desarrollo de fenómenos de tolerancia • Determinar el tipo de opiáceo, la dosis, vía/s de administración, etc.
• Planificar de manera conjunta todo el equipo médico una "estrategia de manejo" antes de iniciar el procedimiento
• Informar al paciente del riesgo potencial de sufrir mayor nivel de dolor postoperatorio, de un aumento en las necesidades de analgésicos, así como de la existencia / uso de otras técnicas analgésicas complementarias
• Mantener / iniciar los tratamientos farmacológicos preoperatorios adecuados
– Continuar con el régimen opiáceo preoperatorio el día de la cirugía (prevenir aparición síntomas deprivación) – Mantener los parches de fentanilo transdérmico
– Alternativamente en caso de retirada del parche se inciará una infusión de fentanilo a dosis equivalente a la transdérmica a la vez que se instau-ra un nuevo parche. Retiinstau-rar progresivamente la infusión al cabo de 6-12 hoinstau-ras.
– Considerar el uso preoperatorio de 1 ó 2 g de paracetamol entre 1 y 2 horas antes de la cirugía – Considerar el uso de un inhibidor selectivo de COX-2 entre 1 y 2 horas antes de la cirugía
• Mantener los sistemas implantables en aquellos pacientes que los lleven para mantener los requerimientos basales de opioides – Considerar reducir o detener en caso de infusiones de baclofeno
• Considerar estos pacientes como con riesgo potencial de aspiración gástrica en la inducción anestésica
• Monitorizar la prolongación del QT en pacientes con dosis altas de metadona principalmente si toman otros fármacos que pueden prolongar el seg-mento QT
CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS
• Es preferible utilizar técnicas de anestesia regional aunque ninguna técnica anestésica se ha demostrado mejor • Administrar opiáceos para cubrir los siguientes requerimientos
– Necesidades preoperatorias crónicas
– Necesidades intraoperatorias debidas al acto quirúrgico
– Éstas pueden ser entre un 50% y un 300% mayores que en los pacientes que no han tomado opiáceos previamente • El uso de agonistas parciales como la buprenorfina puede ocasionar la aparición de un cuadro de deprivación
• Introducir fármacos adyuvantes
– AINEs, COX-2 y/o paracetamol si no se iniciaron previamente – Ketamina 0,5 mg/Kg IV en bolo seguido de infusión a 4 µg/Kg/min • Instaurar las técnicas regionales, preferiblemente técnicas continuas
• Evitar la aplicación de mantas de calor u otros dispositivos sobre o cerca de los parches transdérmicos si estos se mantuvieron CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS (Fase aguda)
• Ajustar la dosificación de los opiáceos, tratamientos adyuvantes y técnicas regionales para conseguir el confort del paciente • Es de esperar requerimientos postoperatorios entre 2 y 4 veces la dosis habitual de un paciente no tomador crónico de opiáceos • El uso de PCA para el control analgésico es una alternativa útil:
– Si la vía oral está disponible: dosis previa x 1,5 y a esto añadir una PCA sin infusión basal para dolor irruptivo
– Si la vía oral NO está disponible: PCA con infusión basal (es posible que tengamos que utilizar dosis entre 2 y 4 veces mayores que en un paciente que no ha llevado previamente opiáceos)
– Si se mantuvo el parche de fentanilo tampoco es necesaria infusión basal
• Si los pacientes están con una técnica regional administrar al menos la mitad de la dosis preoperatoria de manera sistemática • Considerar utilizar opiáceos de alta potencia (fentanilo-sufentanilo) en las técnicas regionales continuas (epidural)
• Continuar el uso de paracetamol y AINEs/inhibidores COX-2 monitorizando la función renal y el riesgo de hemorragia
• Continuar con el uso de ketamina si se empleó intraoperatoriamente o iniciarla en aquellos pacientes con dolor refractario a otras medidas. • Monitorizar al paciente en busca de sobresedación o deprivación
CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS (Fase transición)
• Utilizar los requerimientos en las primeras 24/48 h postoperatorias de opiáceos para determinar la dosis oral diaria – Administrar la mitad de esta dosis como formulaciones de larga duración
– Permitir el acceso al resto de la dosis en formulaciones de acción corta a demanda • Continuar el uso de paracetamol y AINEs/inhibidores COX-2 durante la fase de transición
y a mayores niveles de dolor postoperatorio. Algunas reco-mendaciones para el mejor manejo de estas situaciones podrían ser: identificar a los pacientes tomadores crónicos de mórficos antes de la cirugía; conocer de manera óptima dichos fármacos antes de la cirugía; plantear estrategias de abordaje multimodal, y utilizar adyuvantes analgésicos y téc-nicas de anestesia regional siempre que sea posible, y for-mular de manera multidisciplinar (cirujano, anestesiólogo, etc.) y en conjunto con el paciente, un plan sobre el modo de retornar tras la cirugía a las dosis preoperatorias.
Los pacientes tratados con opiáceos tienen necesidades especiales en el periodo periperatorio y es tarea del anes-tesiólogo el manejo anestésico óptimo.
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