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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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“UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO”

FLUXOMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA EN GESTANTES CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL

CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.

Luinia Esther Guerrero Silva

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“UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POST-GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

FLUXOMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA EN GESTANTES CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL

CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.

Trabajo presentado para optar al grado de especialista en Obstetricia y Ginecología

Por: Luinia Esther Guerrero Silva Tutor: Dra. Luzmila del Carmen Mendoza

Barquisimeto, 2008

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FLUXOMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA EN GESTANTES CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL

CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.

Por: Luinia Esther Guerrero Silva

Trabajo de grado aprobado

___________________ ___________________ (Jurado 1) (Jurado 2) Tutor __________________ (Jurado 3) Barquisimeto, de de 2008 iv

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APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de tutor del trabajo FLUXOMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA EN GESTANTES CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA presentado por la ciudadana Luinia Esther Guerrero Silva, para optar al grado de especialista en OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y meritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto a los ___ días del mes de _________ del 2008.

_____________________________ Tutor

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DEDICATORIA

A Dios, a mis padres, a mi esposo Cesar, y a mi hija Thamara

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AGRADECIMIENTO

A Dios, quien es la fuente de mi inspiración y estar a mi lado como Poderoso Gigante.

A Papá y Mami, por su apoyo incondicional en todo momento.

A Nico, Negra y Leha, por ser mis hermanos, compañeros y amigos siempre dispuestos a escucharme y ayudarme.

A Cesar, sin tu apoyo hubiera sido muy difícil este camino. A mi hija Thamara, gracias por tu espera paciente.

A la Doctora Luzmila Mendoza, gracias por su amistad y apoyo en momentos difíciles.

A las pacientes, por su colaboración con este estudio. A Deisi, por su cariño y apoyo durante todos estos años.

Al resto de mis homólogos especialmente a Sylvia, Fanny y Ana E. por su apoyo y ayuda en todo este tiempo.

Al ministerio de Interseción de mi Iglesia, especialmente a Katty por sus constantes oraciones.

Al Decanato de Medicina y al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” a quienes debo mi formación.

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INDICE PAG. DEDICATORIA……… v AGRADECIMIENTO………... vi INDICE DE CUADROS……….. ix INDICE DE GRÁFICOS………. xi RESUMEN………... xiii INTRODUCCIÓN……… 1 CAPITULO I: EL PROBLEMA……….. 3

Planteamiento del problema………... 3

Objetivos………. 6

Objetivo General…... 6

Objetivos Específicos………... 6

Justificación e Importancia…….………... 6

Limitaciones……….. 7

CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO……… 9

Antecedentes de Investigación……….. 9

Bases Teóricas……… 11

Bases Legales………. 16

Operacionalización de las variables………. 19

CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO………... 20

Tipo de Investigación………. 20

Población y Muestra……….. 20

Procedimiento……… 21

Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos………. 22

(8)

PAG.

CAPÍTULO IV: RESULTADOS……….. 24

CAPÍTULO V: DISCUSIÓN……… 40

CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……... 43

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………. 45

ANEXOS……… 48

A. Currículo del Autor……….. 49

B. Consentimiento Informado………..………. 52

C. Instrumento y Recolección de Datos………..…….. 53

D. OVF de Arteria uterina……….…… 54

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ÍNDICE DE CUADROS

CUADRO PAG. 1 Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino según

edad. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Agosto 2006-Septiembre 2007………... 24 2 Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino según

semanas de gestación. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Agosto 2006-Septiembre

2007……….. 26

3 Índice Sístole Diástole de la onda de velocidad de flujo sanguíneo de la arteria uterina de las gestantes con amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.

Barquisimeto Agosto 2006-Septiembre

2007……….. 28

4 Morfología de la onda de velocidad de flujo sanguíneo de la arteria uterina de las gestantes con amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Agosto 2006-Septiembre 2007………. 30 5 Relación del Índice Sístole-Diástole y Morfología de la Onda de

Velocidad de flujo sanguíneo de la Arteria Uterina de las gestantes con amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Agosto 2006-Septiembre

2007……….. 32

6 Distribución de las pacientes estudiadas según la fase de amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Agosto 2006-Septiembre

2007……….. 34

7 Relación del Índice Sístole-Diástole de la Onda de Velocidad de flujo sanguíneo de la Arteria Uterina y la Fase de la amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Agosto 2006-Septiembre 2007………... 36

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ÍNDICE DE CUADROS

CUADRO PAG. 8 Relación de la Morfología de la onda de velocidad de flujo

sanguíneo de la arteria uterina y la fase de la amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Agosto 2006-Septiembre

2007……….. 38

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ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO PAG.

1 Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino según edad. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Agosto 2006-Septiembre 2007………... 25 2 Distribución de las pacientes con amenaza de parto pretérmino según

semanas de gestación. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Agosto 2006-Septiembre

2007……… 27

3 Índice Sístole Diástole de la onda de velocidad de flujo sanguíneo de la arteria uterina de las gestantes con amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Agosto 2006-Septiembre 2007………. 29 4 Morfología de la onda de velocidad de flujo sanguíneo de la arteria

uterina de las gestantes con amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Agosto 2006-Septiembre 2007………. 31 5 Relación del Índice Sístole-Diástole y Morfología de la Onda de

Velocidad de flujo sanguíneo de la Arteria Uterina de las gestantes con amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Agosto 2006-Septiembre

2007………. 33

6 Distribución de las pacientes estudiadas según la fase de amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Agosto 2006-Septiembre 2007………. 35 7 Relación del Índice Sístole-Diástole de la Onda de Velocidad de flujo

sanguíneo de la Arteria Uterina y la Fase de la amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Agosto 2006-Septiembre 2007………... 37

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ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO PAG. 8 Relación de la Morfología de la onda de velocidad de flujo

sanguíneo de la arteria uterina y la fase de la amenaza de parto pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Agosto 2006-Septiembre

2007……….. 39

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“UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POST-GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

FLUXOMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA EN

GESTANTES CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. AGOSTO 2006-SEPTIEMBRE 2007.

Autor: Luinia Esther Guerrero Silva Tutor: Luzmila del Carmen Mendoza

Resumen

La amenaza de parto pretermino (APP) es el proceso clínico sintomático que sin tratamiento, o cuando éste fracasa, puede conducir a un parto antes de las 37 semanas de gestación. Existen múltiples causas asociadas a esta entidad, una de ellas, la isquemia útero placentaria, se ha evaluado en gestantes con APP a través de la fluxometría doppler de la arteria uterina, la cual es una herramienta importante para la vigilancia de las gestaciones de alto riesgo. Un aumento de los índices de la onda de velocidad de flujo (OVF) de la arteria uterina y la alteración de su morfología, puede mostrar una alteración en la circulación útero-placentaria. Con el objeto de conocer las características de la fluxometría doppler de la arteria uterina en gestantes con amenaza de parto pretémino se realizó un estudio descriptivo transversal en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto Estado Lara en el lapso Agosto 2006-Septiembre 2007. La muestra estuvo constituida por 41 gestantes con amenaza de parto pretermino de causa idiopática, que fueron hospitalizadas en el servicio de Gineco-Obstetricia I, a las cuales se les determinó el índice sístole/diástole y la morfología de la OVF de la arteria uterina a través de la ecografía doppler. Resultados: el 63.4% de las pacientes estuvieron en edades de 15-24 años y un 53.7% entre las 34-36 semanas de gestación. Un 43.9% presentó morfología de la OVF anormal y el 9.8% el Índice S/D alterado. El 75% mostró alteración tanto en la morfología como en el Índice S/D. Se encontró un 31.7% en fase activa de APP de las cuales el 44.4% tenían morfología anormal y el 25% Índice S/D alterado. Estos datos fueron tabulados, analizados e interpretados en cuadros y gráficos a los cuales se les aplicaron pruebas estadísticas como el Chi2 y Fisher. El estudio doppler de la arteria uterina es de gran valor clínico en el seguimiento de las gestantes con APP ya que proporciona lineamientos de control y tratamiento que contribuyan a disminuir la morbi-mortalidad perinatal.

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Introducción

La amenaza de parto pretérmino, además de ser una de las complicaciones médicas más frecuentes de la gestación, constituye también una causa importante de morbi-mortalidad perinatal a nivel mundial y nacional. Esta entidad puede estar asociada en la mayoría de los casos a procesos infecciosos, así como también secundaria a una ruptura prematura de membranas, sin embargo existe un 42% de gestantes cuya causa no es determinada considerándose de origen idiopática, existiendo, a su vez, evidencias del papel etiológico de la isquemia útero placentaria en los embarazos con amenaza de parto pretérmino (Carvajal, 2003).

Su diagnóstico se basa en la existencia de contracciones uterinas acompañadas o no de modificaciones cervicales, antes de las 37 semanas de gestación.

Este cuadro clínico puede ocurrir en una edad gestacional entre las 22 y 37 semanas y cuando no puede ser detenido trae como resultado recién nacidos con muy bajo peso y pocas posibilidades de sobrevivir. Cuanto menor sea la edad gestacional en que este cuadro se presente serán más graves las consecuencias en el recién nacido cuya repercusión puede ser la muerte.

Durante las últimas décadas han sucedido progresos notables en los conocimientos de la fisiopatología, la detección temprana, diagnóstico, prevención y tratamiento de este trastorno. A su vez, el progreso de la tecnología médica ha permitido el estudio no invasivo de la Hemodinamia útero placentario fetal y materno durante el embarazo. De éste modo se han aplicado las técnicas de ultrasonido Doppler a la embarazada, para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de múltiples patologías dentro de las cuales se encuentra la amenaza de parto pretermino.

La fluxometría Doppler es una técnica relativamente simple y su mayor ventaja sobre otros métodos consiste en que no es invasiva y que puede reproducirse cuantas veces sea necesario. La medición de la onda de velocidad de flujo ( OVF ), de la arteria uterina es un procedimiento capaz de predecir y seleccionar aquellas gestantes con riesgo de desarrollar ciertas patologías, como preeclampsia, crecimiento

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intrauterino restringido, y/o amenaza de parto pretermino antes de que aparezcan los signos de alarma proporcionados por los métodos convencionales.

Por lo antes expuesto y con el fin de conocer el valor de las ondas de velocidad de flujo Doppler de la arteria uterina en relación con la amenaza de parto pretermino y en vista de que no se disponen de investigaciones realizadas en este centro asistencial, se planteó la necesidad de desarrollar el presente estudio proporcionando lineamientos de seguimientos, control y tratamiento que aumente la expectativa de vida del binomio madre feto. Dicho trabajo está organizado de la siguiente manera: Capítulo I correspondiente a El Problema, Capítulo II Marco Teórico, Capítulo III Marco Metodológico, Capítulo IV Resultados, Capítulo V Discusión, y el Capítulo VI Conclusiones y Recomendaciones.

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, que permitió determinar la fluxometría de la arteria uterina en las pacientes que ingresaron con el diagnóstico de amenaza de parto pretermino en el servicio de gineco-obstetricia I del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Estos datos fueron recolectados para luego ser tabulados y analizados en cuadros y gráficos a través de pruebas estadísticas que finalmente permitieron, establecer las conclusiones y recomendaciones orientadas a optimizar las condiciones de la madre e hijo logrando así una mejor evolución con el beneficio de ambos.

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CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

El embarazo que etimológicamente quiere decir “dificultad”, es un proceso biológico que se desarrolla de manera habitual en coordinación a una secuencia predeterminada, que en promedio dura cuarenta semanas después de su inicio, terminando con el nacimiento de un ser humano capaz de adaptarse a la vida extrauterina. Este proceso debe considerarse como un prodigio biológico, ya que un cigoto, que mide 130 micras y que pesa diez millonésimas de gramos, puede alcanzar una longitud de 52 cm y 3000 gramos de peso al nacer. (Zigghelboim , 2005).

Sin embargo no todos los embarazos alcanzan el término, ni la biometría señaladas, debido a numerosas circunstancias o factores de riesgo que pueden aumentar la morbimortalidad materna y perinatal. Sobre la base de esto se puede considerar que existen grupos de gestantes con embarazos que se desarrollan sin ningún tipo de patologías y sus resultados finales son buenos, pero a su vez, otro grupo de gestantes presentan complicaciones durante el embarazo, con resultados materno-fetales adversos, de allí la importancia de identificar de manera precoz este grupo de gestantes y minimizar los efectos negativos tanto para la madre como para el feto.

El nacimiento pretérmino afecta aproximadamente el 10-15% de todos los nacimientos presentando diferencias según el nivel de desarrollo de cada país. A pesar de los avances tecnológicos y del cuidado neonatal su prevalencia no ha variado en las últimas décadas, por lo que la prematurez continúa siendo la mayor causa de morbi-mortalidad neonatal y responsable del 70% de muertes neonatales, y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido.

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Para el logro de un embarazo normal se hace necesario el desarrollo adecuado de la circulación útero placentario y ya se han identificado ciertos procesos en el embarazo que pueden alterar dichas circulaciones comprometiéndose la función placentaria y de manera directa la nutrición y desarrollo fetal. Entre estas se mencionan: estados hipertensivos del embarazo, diabetes materna, enfermedades inmunológicas, entre otros.

En las últimas décadas se ha puesto de manifiesto aspectos novedosos del proceso fisiológico de adaptación circulatoria materna en su vertiente tanto morfológico como bioquímico y se ha reconocido el papel que determinados mecanismos bioquímicos y auto inmunes, ejercen en este proceso, (Carrera y otros, 1999). Esto ha permitido la definición y estudio de un síndrome obstétrico denominado “Síndrome de mala adaptación circulatoria materna”, el cual está implicado en el fracaso reproductivo o el desarrollo de amenaza de parto pretermino y/o parto pretermino debido a una inadecuada preparación anatómica y funcional de la circulación uterina o una mala respuesta circulatoria materna a la anidación.

Cuando existe una mala perfusión uterina, sea congénita o inducida por una insuficiencia hormonal, o por una inadecuada respuesta inmunológica a la vascularización uterina a los estímulos hormonales, se puede producir infertilidad, abortos de repetición, amenaza de parto pretermino entre otros.

Es conocido que a medida que se deteriora la función vascular de la placenta aumenta la resistencia placentaria, esto lleva a una mayor impedancia en el flujo arterial umbilical y uterino durante la diástole cardíaca, que disminuye progresivamente asociándose esto a asfixia, crecimiento fetal restringido, muerte fetal y mal pronóstico perinatal.

Por ello se deben establecer métodos de evaluación fetal no invasivos a fin de detectar precozmente las alteraciones hemodinámicas que acontecen y así permitir o establecer el momento adecuado de aplicación de terapias y programación del parto tratando de disminuir la morbi-mortalidad de estos fetos comprometidos por la disfunción circulatoria placentaria.

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En los últimos años, la utilización del ultrasonido Doppler en obstetricia ha permitido conocer las características de la velocidad sanguínea a través de los principales vasos uterinos y fetales. El empleo de la fluxometría Doppler como método de la monitorización del perfil funcional y hemodinámico ofrece la posibilidad de detectar precozmente cualquier alteración en la velocidad del flujo en distintos compartimientos vasculares, sobre todo en las arterias uterinas ya que cuando la perfusión uterina es deficiente el número de abortos y partos pretérminos aumenta.

La técnica Doppler permite el estudio no invasivo y precoz de las estructuras vasculares uterinas durante la gestación. Mediante este recurso es factible visualizar sin grandes dificultades tanto la arteria uterina principal como sus ramas radiales y espirales, así como determinar la velocidad en el pico sistólico/diastólico y calcular los índices de resistencia y pulsatilidad, determinando precozmente las gestaciones con riesgo de aborto o amenaza de parto pretermino debido a un inadecuado soporte vascular.

Por lo anteriormente expuesto y dada la importancia que engloban estos hechos en la mujer embarazada se planteó determinar mediante ultrasonografía Doppler las características de la onda de velocidad del flujo de la arteria uterina en embarazadas con amenaza de parto pretermino, con el propósito de detectar precozmente las alteraciones en el flujo diastólico, beneficiándose así, tanto la gestante como el feto ya que representa un método diagnóstico no invasivo que puede detectar anormalidades en el curso del embarazo.

A través de éste estudio se abordó una causa importante de parto pretermino, como lo es las alteraciones vasculares o hipoperfusión placentaria, por lo tanto beneficiará a las gestantes al poder implementar un método para el diagnóstico, control y seguimiento no invasivo. Permitirá además abordar ésta problemática en nuestro medio, que podría extrapolarse a otras comunidades con similares características, así como también ser utilizado como referencia para futuras investigaciones, en especial a nivel regional que carece de la misma.

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Objetivo General

Establecer mediante ultrasonografía Doppler las características de la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina en las gestantes con amenaza de parto pretermino del departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Agosto de 2006-Septiembre de 2007.

Objetivos Específicos

• Determinar el índice S/D y la morfología de la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina en las gestantes con amenaza de parto pretermino.

• Relacionar la fluxometría Doppler de la arteria uterina con la amenaza de parto pretermino.

Justificación e Importancia

En la actualidad es vertiginoso el aumento de la amenaza de parto pretermino y/o parto pretermino, que conlleva exponencialmente al incremento de la morbi-mortalidad neonatal. Las muertes perinatales en el 75% de los casos ocurren en recién nacidos pretérminos, de la misma forma el 50% de las alteraciones neurológicas se dan en este grupo etario (New England of Medicine, 1994). Los recién nacidos pretérminos que se caracterizan en su mayoría por bajo peso al nacer, pueden presentar complicaciones graves que se manifiestan a mediano y largo plazo, tales como parálisis cerebral, daño visual grave y alteraciones del desarrollo psicomotor entre otros.

Cuanto menor sea la edad gestacional serán más graves las consecuencias apreciándose, además, daño funcional cognitivo, daño psicomotor, alteración de la función motriz y de la adaptación social. Por otra parte si el desencadenante del parto pretermino fue de etiología infecciosa la morbilidad perinatal describe sepsis

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neonatal, enterocolitis necrotisante, entre otros, siendo la repercusión más grave de la prematurez la muerte del recién nacido.

Estudios recientes (Carvajal, 2003), han demostrado que además de las causas infecciosas, la isquemia útero placentaria también representa un desencadenante de la amenaza de parto pretermino. La evidencia del papel etiológico de la isquemia útero placentaria en los embarazos con amenaza de parto pretermino son tan valederos como en el caso de la infección. De hecho la histología placentaria de los embarazos que culminaron en parto pretermino han reportado infarto y angiopatía decidual, en una proporción mayor que en los embarazos de termino y es aquí donde la ecografía doppler juega un papel importante ya que a través de ésta técnica, específicamente en el doppler de la arteria uterina, se han evidenciado alteraciones que plantean isquemia útero placentaria relacionadas con amenaza de parto pretermino y/o parto pretermino. Conocer la fisiopatología de la amenaza de parto pretermino no solamente sirve para realizar el fomento de la salud y prevención primaria, sino también para que el pediatra pueda atender eficiente y oportunamente al neonato prematuro.

En éste estudio se planteó la importancia de determinar la onda de velocidad del flujo de la arteria uterina en pacientes con amenaza de parto pretermino, lo cual permitiría un enfoque diagnóstico - terapéutico más apropiado al considerar que diferentes etiologías se asocian a distintas repercusiones perinatales y a su vez sentar las bases para desarrollar en el futuro no muy lejano de una verdadera actividad predictoria por ultrasonido de esta grave patología gestacional, lográndose así el beneficio final del binomio madre hijo.

Limitaciones

Durante el desarrollo de ésta investigación se encontró como principal limitación el hecho de que para el momento del estudio, no se contaba con un equipo de ecografía doppler en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda por lo tanto las pacientes debían ser trasladadas a otro centro para la realización del mismo.

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Esto implicaba además, el consentimiento no sólo de la paciente sino de los familiares y se debían trasladar en horas de la tarde – noche para evitar entorpecer la revista médica, horario de visita y alimentación de la paciente.

También es importante mencionar que algunas pacientes se negaron a participar del estudio por el temor de que al ser llevadas para realizar el estudio, desencadenaran más contracciones por incumplir las indicaciones realizadas por los médicos del servicio de guardar reposo absoluto.

Finalmente es de hacer notar que para éste año disminuyó el número de ingresos de pacientes con respecto al año anterior, siendo el total de ingresos 18.361, de los cuales 379 fueron amenazas de parto pretermino y sólo 41 entraron al estudio por ser de causa idiopática, esto indica que tal vez muchas de las pacientes fueron tratadas en otros centros asistenciales o que fueron egresadas con tratamiento ambulatorio.

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CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de Investigación

El bienestar del feto, su crecimiento y desarrollo normal, dependen fundamentalmente de un adecuado aporte de oxígeno y nutrientes transplacentarios provenientes del sistema circulatorio materno. El bienestar fetal depende, pues, generalmente de la función placentaria y de la homeostasis uterina. La placenta tiene por ello papel central en la regulación del desarrollo, del producto de la concepción. (Arias, 1992).

La placenta es un órgano transitorio que cumple diversas funciones de gran importancia, tales como, mantener eficientemente la circulación útero placentaria, la cual se caracteriza por ser de alto flujo y baja resistencia, lográndose al final del embarazo un flujo sanguíneo total de 500 a 700 ml. (Santiesteban et al, 2003).

Este cambio en el flujo sanguíneo se da gracias a las modificaciones estructurales y funcionales que ocurren en las arterias espirales uterinas, situadas en la parte decidual del lecho placentario, como consecuencia de la acción del citotrofoblasto sobre las paredes de las arterias espirales que hace que el tejido músculo elástico sea reemplazado por tejido fibrinoide y fibroso lográndose a través de las dos oleadas de invasión trofoblástica.

Cuando hay fallas en estos cambios fisiológicos de las arterias espirales, aparecen las alteraciones en la velocidad de flujo de las arterias de la circulación feto placentaria y es allí donde el empleo de la ultrasonografía doppler juega un papel importante. El doppler de la arteria uterina ayuda a identificar pacientes con isquemia útero placentaria que puede expresarse clínicamente como parto pretermino de

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etiología isquémica o como crecimiento intrauterino restringido, y pre eclampsia, dos de las causas más importantes de interrupción del embarazo antes del término.

El empleo de la ultrasonografía doppler se realizó por primera vez, como estudio inicial en el embarazo incipiente, en busca de hipertensión, retraso de crecimiento fetal y asfixia del producto. (Cambell et al 1986). A su vez Fleischer et al (1986) reportaron que la gestación normal está asociada con una relación de la velocimetría doppler de la arteria uterina con índice sístole- diástole menor de 2,6. Con un índice mayor a éste y/o un recortamiento en la forma de las ondas, o presencia de escotaduras la gestación está casi siempre complicada con muerte fetal, parto pretermino, y crecimiento intrauterino restringido.

Voit y otros (1992), estudiaron mediante ultrasonografía doppler las arterias arcuatas uterinas, abastecedoras de las arterias espirales y de la placenta de mujeres gestantes. Así, las mujeres que mostraron evidencias de fallo de las arterias espirales para dilatarse e incrementar el flujo vascular, presentaron con mayor frecuencia hipertensión, crecimiento intrauterino restringido, hipoxia fetal y amenaza de parto pretermino.

Otros autores demostraron que las arterias espirales de la decidua, atacadas por el citotrofoblasto, tenían una matriz fibrinoide que desarrollan antígenos amnióticos y que el fallo de las arterias espirales da una idea de la resistencia venosa materna y disfunción multiorgánica. (Wells, 1994, Ruiz, 1997).

Por otro lado Albagies (2002) y Papageorghiou y otros (2001) demostraron un 5% de pacientes con alto riesgo para parto pretermino a través de la realización de ecografía doppler de la arteria uterina a las 23 semanas de gestación.

Carvajal y otros (2003) realizaron un estudio dirigido a determinar la frecuencia de las distintas etiologías en pacientes que se ingresaron con amenaza de parto pretermino a las cuales se le realizó doppler de la arteria uterina obteniéndose que el 80% de las mujeres tuvieron un flujo sanguíneo de la arteria uterina alterado lo que apoya la hipótesis de la isquemia útero placentaria como origen de amenaza de parto pretermino.

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En otros estudios similares se realizó la exploración de la velocidad de flujo de la arteria uterina en pacientes entre 20 y 24 semanas de gestación obteniendo valores sobre el percentil 95 (IP >de 1.54), considerándose como población de riesgo para amenaza de parto pretermino. (Yu y otros 2004, Parra y otros 2005).

Figueras y otros (2004), realizaron la velocimetría doppler de la arteria uterina en gestantes con embarazos normales entre las 20 y 40 semanas, encontrando que el 5 % de los embarazos normales presentó muesca proto y telediastólica hasta las 24 semanas, considerando finalmente los índices S/D anormales cuando son superiores a 2,6 luego de las 26 semanas de gestación, y/o asociados a la persistencia de muesca diastólica.

En vista de lo anteriormente expuesto y considerando que los antecedentes reportados a nivel nacional y regional son escasos y unido al hecho de la alta incidencia de la amenaza de parto pretermino en el Departamento de Obstetricia y ginecología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, se justificó la realización del presente estudio ya que permitiría un adecuado manejo y vigilancia del bienestar materno y fetal.

Bases Teóricas

La fluxometría doppler es una nueva tecnología que permite estudiar la circulación uterina y fetal durante la gestación. Es una técnica relativamente simple y su mayor ventaja sobre otros métodos consiste es que no es invasiva y que puede reproducirse. (Kurjak, 2002).

El efecto doppler consiste básicamente en el cambio de frecuencia que experimenta la onda ultrasonográfica (onda de sonido), al reflejarse sobre un objeto en movimiento, en el caso del flujo sanguíneo se basa en el impacto del ultrasonido sobre los hematíes en movimiento. Las ondas de velocidad de flujo constituyen de esta manera un importante indicador fisiológico del corazón, de las condiciones de las paredes de los vasos y de la resistencia periférica (Merce, 1995).

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• Materno: arterias uterinas y arcuatas • Placentario: arteria umbilical y uterina.

• Fetales: arteria cerebrales umbilicales y carótida interna. Arteria aorta descendente y el sistema venoso (ductus venosos y vena umbilical).

Los índices de resistencia estudiados son:

• Relación Sístole/Diástole: S/D o A/B o de Stuart. • Índice de resistencia (IR): S-D/S o de Pourcelot. • Índice de pulsatilidad (IP): S-D/Velocidad media.

Todos estos índices son indicadores de la resistencia periférica al flujo sanguíneo, mientras mayor sea el valor obtenido, mayor será la resistencia periférica. Con una resistencia alta, la reducción del flujo al final de la diástole puede ser tan grande que el flujo puede cesar o invertirse. (Zighelboim, 2005).

El sistema vascular del útero no gestante esta dado principalmente por las arterias uterinas, cervicovaginales y ováricas. La arteria uterina procede, a cada lado de la rama anterior de la arteria hipogástrica, desde su origen se dirige hacia abajo, adentro y adelante siguiendo la fascia superior del elevador del ano, hasta alcanzar el borde inferior del ligamento ancho. A unos 2 cm.del útero cruza delante del uréter y cambia su dirección (cayado de la uterina), para dirigirse hacia arriba siguiendo el borde del útero, en el cayado tras cruzar el uréter, da origen a la arteria cervicovaginal, que se anastomosa con la arteria vaginal después de irrigar el cervix y la parte superior de la vagina. (Kurjak, 2002).

En su trayecto por el borde uterino, la arteria uterina se hace tortuosa y da lugar a una serie de ramas que penetran en el miometrio hasta un tercio de su espesor, allí esas ramas se bifurcan dando origen a las llamadas arterias arcuatas que en número de 8 a 24 se dirigen a la cara anterior y posterior del útero y se anastomosan en la línea media con las ramas procedentes de la arteria uterina colateral. (Carrera y otros, 1992).

Las arterias arcuatas dan origen a las arterias radiales que perforan el miometrio hasta la proximidad de la capa basal del endometrio, donde se dividen en arterias

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dos tercios superficiales. Al final de su recorrido da ramas hacia el fondo uterino y trompa, y luego se anastomosa con la arteria ovárica. (Kurjak, 2000).

Una adecuada circulación útero placentaria es fundamental para asegurar el correcto desarrollo gestacional. Así existen numerosas pruebas experimentales de que el crecimiento fetal está directamente relacionado con el progresivo incremento del flujo uterino a lo largo de la gestación y que la reducción de este obedece a una reducción paralela de aquel. (Merce, 1995).

Durante el embarazo para atender las crecientes necesidades feto placentarias, se producen importantes cambios en los vasos uterinos, con el fin de albergar el mayor flujo circulatorio del órgano que pasa de 50 ml/min en el primer trimestre a 500-700 ml/min al final de la gestación. La arteria uterina, especialmente la que corresponde al lado de la implantación placentaria, experimenta en su trayecto ascendente un doble proceso de estiramiento (pierde tortuosidad característica) y engrosamiento, sin embargo los cambios más espectaculares se producen en las arterias radiales y espirales. (Carrera, 1992).

Estas modificaciones son resultado de los complejos procesos de interacción materno-fetal destinados al establecimiento de la circulación hemocorial, el más importante es la colonización trofoblástica de la pared de los vasos deciduales. Tan pronto como tiene lugar la anidación y durante todo el primer trimestre de gestación se produce una invasión por parte del trofoblasto no vellositario en las paredes de las arterias espirales, en esta primera oleada sólo son colonizadas las arterias espirales de la decidua basal, pero en una segunda fase que corresponde a la 16 y 20 semana, son invadidas las porciones intramiometriales de dichas arterias, así como las zonas más distales de las arterias radiales. (Kurjak, 2000).

Esta colonización trofoblástica produce una degeneración fibrinoide y una desintegración de los elementos musculoesquelético de la pared vascular y al transformarse la pared de las arterias espirales y radiales quedarán incapaces de reaccionar a la mayoría de los estímulos vasoconstrictores, lo que a su vez explica la disminución de las resistencias vasculares que se produce a lo largo de la gestación.

(27)

El reconocimiento del flujo útero placentario mediante métodos no invasivos y de fácil realización en la práctica clínica reviste una gran trascendencia, ya que, múltiples situaciones patológicas maternas influyen desfavorablemente sobre el producto de la concepción debido a una reducción significante del caudal arterial materno al espacio intervelloso. (Carrera, 1992).

La onda de velocidad de flujo (OVF) de la arteria uterina presenta una morfología muy particular, es de baja pulsatilidad y elevadas frecuencias diastólicas superiores a las de la arteria ilíaca. Esto se debe a la escasa resistencia vascular que se opone al paso de la sangre desde la arteria uterina al espacio intervelloso. Existen seis patrones característicos de la OVF de la arteria uterina:

• Fase proliferativa del ciclo: la onda es propia de un circuito de alta resistencia con ausencia completa del flujo diastólico.

• Última etapa de la fase secretora: como consecuencia de la dilatación de las arterias espirales como influjo estrógeno-progesterónico, se produce en la arteria uterina un flujo diastólico evidente. Los índices de resistencia son elevados (S/D entre 8 y 10) y se observa un llamativo notch o incisura protodiastólica.

• Primeras 10-12 semanas de gestación: el patrón es muy semejante al anterior pero los IR son menores (S/D entre 4 y 6).

• Segundo trimestre de gestación: como consecuencia de la invasión trofoblástica se produce dilatación de las arterias espirales con pérdida de su capa músculo-esquelética (S/D entre 2,5 y 3). Persiste incisura o notch protodiastólico hasta las 18 a 20 semanas y desaparece entre las 20 y 24 semanas.

• A partir de las 25-26 semanas: los índices S/D alcanzan aun valores menores, desaparece la incisura protodiastólica.

• Durante el parto: disminuye la velocidad en la diástole a medida que aumenta la presión intrauterina durante la contracción y aumento de los IR. (Kurjak 2000).

(28)

Existen en la actualidad diversas curvas de normalidad para evaluar los valores de los índices obtenidos al estudiar las OVF de la arteria uterina. Se considera como valor patológico aquellas que se sitúen por encima del percentil 95, hasta la semana 26 de gestación se considera como resultado normal, un índice S/D medio menor de 2,6 y que no exhiba ninguna incisura protodiastólica, un valor igual o superior a 2,6 se considera patológico. (Kurjak 2000).

A través de la fluxometría doppler de la arteria uterina teóricamente se puede predecir y seleccionar aquellas gestantes con riesgo de desarrollar preeclampsia, crecimiento intrauterino restringido y amenaza de parto pretermino antes de que aparezcan los signos de alarma proporcionados a través de los método convencionales. (Kurjak 2002).

La amenaza de parto pretermino (APP) es el proceso clínico sintomático que sin tratamiento o cuando éste fracasa podría conducir a un parto antes de las 37 semanas completas de gestación (SEGO, 2004). Entre las causas más frecuentes se describen las infecciones uterinas y extrauterinas, polihidramnios, isquemia útero-placentaria, embarazos múltiples, incompetencia cervical, colestasia intrahepática del embarazo, sobre distensión uterina y causas inmunológicas. (Carvajal 2003).

El diagnóstico se basa en la existencia de contracciones uterinas acompañadas o no de modificaciones cervicales entre las 22 y 36 semanas de gestación con independencia de cualquier otra sintomatología (Fabre, 2003). Según las condiciones cervicales se pueden distinguir la APP en fase prodrómica y en fase activa.

La APP en fase prodrómica se define por un cuello uterino borrado en menos de un 70%, dilatación cervical inferior a 2 cm. y contracciones uterinas con una frecuencia de 4 en 20-30 min. o superior, en esta situación clínica se desconoce cual puede ser la evolución y existen contracciones uterinas pero no se objetivan cambios cervicales significativos. En cuanto a la APP en fase activa se caracteriza por un cuello uterino borrado en más de un 80% dilatación cervical igual o superior a 2 cm. e inferior a 5 cm., cambios cervicales progresivos y contracciones uterinas clínicamente identificables con una frecuencia superior a 4 en 20 min. (Cabero Roura, 2004).

(29)

El parto pretermino (nacimiento antes de las 37 semanas de gestación) es un síndrome heterogéneo multicausal. El escenario al que el clínico se debe enfrentar es complejo y modulado por la causa, edad gestacional, patología materno-fetal y viabilidad del feto.

Alrededor del 25% de los nacimientos pretérminos están asociados con complicaciones maternas y/o fetales que aconsejan la terminación de la gestación, como el abrupto placentario, placenta previa, bienestar fetal comprometido, preeclampsia o diabetes mellitus. Entre éstas y otras situaciones el nacimiento pretermino electivo es una de las elecciones terapéuticas ante la enfermedad. (Cabero Roura, 2004).

La prematuridad es uno de los problemas perinatológicos más acuciantes y que más agrava la morbimortalidad perinatal, en los últimos años ha habido un incremento de su prevalencia pero el avance científico y tecnológico abre día a día nuevas perspectivas tanto preventivas como diagnósticas y terapéuticas que han hecho que los resultados mejoren. Todo ello ha abierto nuevos y apasionantes debates bioéticos alrededor de la viabilidad y que se deberán resolver de la manera más favorable en el binomio madre feto.

Sobre la base de lo anterior conocer la etiología de la amenaza de parto pretermino es de gran importancia tanto para el obstetra como para el pediatra ya que permite un mejor estudio y tratamiento de la madre y el recién nacido, y en vista de que las consecuencias perinatales no son las mismas en una amenaza de parto de origen infecciosa o isquémica, es aquí donde el estudio doppler de la arteria uterina tiene un rol clave por ser una técnica no invasiva, de fácil acceso y que ha aportado la posibilidad de estudiar de forma no agresiva el flujo hemático de la circulación feto placentaria.

Bases Legales

(30)

que la atención médica debe otorgarse conforme a los estándares más altos de calidad, con apego a los conocimientos médicos vigentes. En éste sentido los estudios o investigaciones realizados hasta éste momento han permitido el avance de nuestra sociedad y hasta ahora en nuestro país de acuerdo con las leyes no existen limitaciones que restrinjan estos procedimientos siempre y cuando se realicen bajo las normativas establecidas para lograr el beneficio de todos.

En la constitución de la República Bolivariana de Venezuela, en el título III capítulo III, en su artículo 46 dice:

Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral, en consecuencia: [...], ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, o a exámenes médicos o de laboratorios, excepto cuando se encontrase en peligro su vida o por otras circunstancias que determine la ley.

Así mismo la Ley del ejercicio de la medicina, desde el artículo 103 al 110 especifica las condiciones para la investigación clínica siendo permisible solo cuando es realizada por personas científicamente calificadas, y hace énfasis en que las personas que van a ser objetos del estudio deben estar bien informadas acerca de la finalidad y riesgos del experimento, y dar su libre consentimiento el cual debe obtenerse por escrito. El médico responsable de la investigación debe tomar las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la persona sometida al experimento.

En el código de Deontología Médica se señala en los artículos 197 y 198 que la investigación en mujeres embarazadas se permite cuando no se ponga en riesgo la vida de la gestante o el feto, y su fin sea ayudar a mejorar la salud materna y viabilidad del feto.

En los artículos 68 y 69 de la Ley orgánica de la Salud se aprecian los derechos de los pacientes en relación a aceptar o rehusar su participación en proyectos de investigación y ellos a su vez deben recibir la explicación en términos comprensibles a fin de que puedan dar su consentimiento informado.

En general todas las leyes y normas que rigen la conducta médica tienen como objeto principal que la acción del médico vaya dirigida a respetar la dignidad

(31)

humana, la vida y la integridad, tratando de aliviar el sufrimiento humano sin exponer al paciente a riesgos injustificados.

En los últimos años, el incremento de las demandas judiciales en medicina ha sido considerable, sobre todo en especialidades como la medicina materno-fetal. La ecografía obstétrica por sus especiales características y expectativas es probablemente la sub-especialidad más afectada.

Por otra parte, dada la índole de los diagnósticos (defectos congénitos, viabilidad fetal entre otros), los conflictos éticos son frecuentes. De acuerdo con un documento de la comisión de bioética en obstetricia y ginecología de la SEGO, existen 5 momentos diferentes en que pueden producirse conflictos éticos y legales:

• El momento de suministrar la información. • El acto de sentar la indicación.

• La realización de la exploración ecográfica. • La comunicación del diagnóstico.

• Toma de decisiones posteriores.

Antes de la exploración ecográfica, la paciente debe ser informada de las posibilidades reales de la técnica, esta información debe ser clara, completa y comprensible, debiendo adaptarse a la cultura y formación de cada pareja, de tal manera que se pueda lograr una óptima calidad de atención, que a su vez esté sujeta a los principios éticos de la práctica médica.

(32)

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Variable

Definición

Dimensión

Indicadores Ítems

O.V.F. de la Arteria Uterina

Es una línea curva u ondulación bifásica que se produce con cada latido cardíaco e incluye el espectro de frecuencias producidas por el desplazamiento de células sanguíneas y recogidas por ultrasonido doppler en el ámbito de arteria uterina. *NORMAL *ANORMAL Morfología Índice S/D Morfología Índice S/D Bifásica con flujo positivo y ausencia de muescas < 2.6 Presencia de Muescas ≥ 2.6 Amenaza de Parto Pretermino Es la presencia de contracciones uterinas dolorosas y modificaciones cervicales en embarazos con edad gestacional entre las 22 y 36 semanas. PRODROMICA ACTIVA Borramiento Cervical Dilatación Cervical Presencia de contracciones uterinas Borramiento Cervical Dilatación Cervical Presencia de contracciones uterinas < 70% < 2 cm. 4 en 20 – 30 min > 80% > 2 cm. y < 5 cm. Más de 4 en 20 min.

(33)

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Se realizó un estudio de tipo observacional descriptivo transversal en el cual se hizo una descripción y medición objetiva de los hechos, como lo es la fluxometría doppler de la arteria uterina en gestantes con amenaza de parto pretermino. Según Dawson (2002) el propósito de este tipo de investigación es describir situaciones y eventos, es decir, como es y como se manifiesta determinado fenómeno y busca especificar las propiedades importantes de personas grupos y fenómenos sometidos a análisis e incluye la medición de diversos aspectos, dimensiones o componentes del fenómeno a estudiar. Hernández (2000).

Por otro lado, es de corte transversal por ser descriptivo en la línea del tiempo, analizando los datos obtenidos en un grupo de personas, en un momento determinado, más que en un período dado. Este tipo de estudio está diseñado para determinar “que está pasando” se escogen los sujetos y se obtiene la información en un breve período. (Dawson, 2002).

Población y Muestra

La población es un conjunto de todos los casos que concuerdan con una serie de especificaciones (Dawson, 2002), en este estudio la población estuvo constituida por todas las pacientes con amenaza de parto pretermino que ingresaron en el servicio de gineco-obstetricia I en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. La muestra es un subgrupo de la población y que a su vez la representan de

(34)

La muestra se seleccionó a través de un muestreo no probabilístico intencional, ya que se escogieron con base a criterios o juicios del investigador (Dawson, 2002), es decir, fueron las gestantes con amenaza de parto pretermino que para el lapso del estudio se ingresaron en el servicio de gineco-obstetricia I del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Según Hernández (2000), las muestras probabilísticas también llamadas muestras dirigidas, suponen un procedimiento de selección informal, por ello se toman en cuenta criterios de inclusión.

Criterios de Inclusión:

- Gestantes entre las 22 y 36 semanas de gestación con amenaza de parto pretermino independientemente de la edad o paridad, cuya causa sea idiopática.

- Gestantes sin antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, u otra enfermedad materna sistémica.

Criterios de Exclusión:

- Gestantes con amenaza de parto pretémino de causa conocida, tales como infecciosa, traumática, inmunológica, o por sobredistensión uterina, entre otros.

Procedimiento

Se inició el proyecto explicando de manera clara y sencilla a las pacientes seleccionadas, los objetivos de la investigación y previo consentimiento informado se incluyeron en el estudio (ver anexo B).

Luego las pacientes fueron trasladadas para realizar el estudio doppler de la arteria uterina. El registro de la OVF se efectuó mediante un sistema de ecosonografía que asocia cuatro modos: A, B (convex), M y Doppler (pulsado, color, espectral y doppler Angio), sus señales se registran en forma simultánea en el monitor del equipo (marca ESAOTE, modelo PICUS), de fabricación italiana, bidimensional con 256 escalas de grises.

(35)

La señal doppler fue obtenida con transductor convex multifrecuencial de 3-5 MHZ el cual es tratado mediante un sistema de análisis espectral de tiempo real y triplex.

El procedimiento consistió en la colocación de la paciente en decúbito dorsal y la aplicación de un transductor a nivel abdominal, que en el modo B emite sondas ultrasonoras en el tiempo real, colocado en dirección a la luz del vaso (arteria uterina), específicamente en la pared uterina lateral. El transductor se ubicó en forma para sagital, a nivel de la unión cérvico-itsmica, 2 a 3cm medial a la espina ilíaca antero superior. En ésta posición se buscó la ubicación de ambas arterias uterinas a nivel de su nacimiento desde la división anterior de las respectivas arterias iliacas. El análisis del espectro doppler para la medición del flujo sanguíneo de la arteria uterina se determinó a través de la relación sístole-diástole, definida como la velocidad del flujo sistólico máximo (S), dividido entre la velocidad telediastólica máxima (D). (Stuar, 1980) y cuyo índice lo determina de forma automatizada la microinformática del equipo.

La OVF de la arteria uterina fue clasificada como normal cuando su morfología presentaba un flujo bifásico positivo a lo largo de todo el ciclo cardíaco y con índice S/D < 2.6. Se consideró OVF anormal cuando en la morfología se evidenció la presencia de muescas tele y/o protodiastólicas y con un índice S/D ≥ 2.6.

Posteriormente se aplicó el instrumento de recolección de datos (ver anexo C), el cual estuvo estructurado en tres partes donde se colocaron los datos referentes a:

• Parte I identificación.

• Parte II datos del embarazo actual: hallazgos del examen ginecológico de ingreso.

• Parte III hallazgos del estudio doppler de la arteria uterina.

Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos

(36)

estadística descriptiva de cada variable, a través, de distribución de frecuencia como es el promedio aritmético de acuerdo al nivel de medición. Se relacionó la morfología e índice de la OVF de la arteria uterina con la amenaza de parto pretérmino.

La comparación o correlación de éstas variables se realizó a través de criterios de estadística inferencial por medio de la prueba de Fisher y Chi2 .Posteriormente se realizó un análisis descriptivo de las frecuencias observadas de cada cuadro y/o gráfico que permitió emitir conclusiones y recomendaciones.

(37)

CAPITULO IV

RESULTADOS

Cuadro Nº 1

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO SEGÚN EDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. AGOSTO 2006 - SEPTIEMBRE

2007. Edad (años) % 15 – 19 13 31.7 20 – 24 13 31.7 25 – 29 11 26.8 30 y más 4 9.8 TOTAL 41 100.0

El mayor porcentaje de gestantes estudiadas 63.4%, se ubicó en edades comprendidas entre 15 – 24 años.

(38)

Gráfico Nº 1

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO SEGÚN EDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR.

ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. AGOSTO 2006 – SEPTIEMBRE 2007.

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Cuadro Nº 2

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES CON AMENAZA PRETÉRMINO SEGÚN SEMANAS DE GESTACIÓN. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR.

ANTONIO MARÍA PINEDA”. AGOSTO 2006 – SEPTIEMBRE 2007

Edad Gestacional (semanas) % 25 – 28 6 14.6 30 – 33 13 31.7 34 – 36 22 53.7 TOTAL 41 100.0

El cuadro distribuye el mayor porcentaje de embarazadas 85.4% en edad gestacional comprendida entre 30-36 semanas, predominando el rango entre 34-36 con un 53.7%.

(40)

Gráfico Nº 2

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES CON AMENAZA PRETÉRMINO SEGÚN SEMANAS DE GESTACIÓN. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

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Cuadro Nº 3

INDICE SÍSTOLE – DIÁSTOLE DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO DE LA ARTERIA UTERINA DE LAS GESTANTES CON

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO

AGOSTO 2006 – SEPTIEMBRE 2007. Índice S/D % Normal 37 90.2 Anormal 4 9.8 TOTAL 41 100.0

Del total de pacientes estudiadas el 9.8% presentó OVF de la arteria uterina anormal.

(42)

Gráfico Nº 3

INDICE SÍSTOLE – DIÁSTOLE DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO DE LA ARTERIA UTERINA DE LAS GESTANTES CON

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO

(43)

Cuadro Nº 4

MORFOLOGIA DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO DE LA ARTERIA UTERINA DE LAS GESTANTES CON AMENAZA DE PARTO

PRETERMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO AGOSTO 2006 – SEPTIEMBRE 2007.

Morfología

%

Normal 23 56.1

Anormal 18 43.9

TOTAL 41 100.0

Este cuadro expresa que el 43.9% de las gestantes estudiadas presentaron morfología anormal en la OVF de la arteria uterina.

(44)

Gráfico Nº 4

MORFOLOGIA DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO DE LA ARTERIA UTERINA DE LAS GESTANTES CON AMENAZA DE PARTO

PRETERMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO AGOSTO 2006 – SEPTIEMBRE 2007.

(45)

Cuadro Nº 5

RELACIÓN DEL INDICE SÍSTOLE – DIÁSTOLE Y MORFOLOGÍA DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO DE LA ARTERIA UTERINA DE LAS GESTANTES CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL

CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO AGOSTO 2006 – SEPTIEMBRE 2007.

p: 0.21 Prueba Fisher

Del total de pacientes con Índice S/D anormal, el 75% presentó la morfología de la OVF de la arteria uterina alterado, mientras que para el índice S/D normal la mayoría de las pacientes 59.5% también presentaron morfología normal.

Morfología Índice S/D Normal Anormal T O T A L N° % N° % N° % Normal 22 59.5 1 25.0 23 56.1 Anormal 15 40.5 3 75.0 18 43.9 TOTAL 37 100.0 4 100.0 41 100.0

(46)

Gráfico Nº 5

RELACIÓN DEL INDICE SÍSTOLE – DIÁSTOLE Y MORFOLOGÍA DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO DE LA ARTERIA UTERINA DE LAS GESTANTES CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL

CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO AGOSTO 2006 – SEPTIEMBRE 2007

(47)

Cuadro Nº 6

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES ESTUDIADAS SEGÚN LA FASE DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. AGOSTO 2006 –

SEPTIEMBRE 2007 Fase APP % Prodrómica 28 68.3 Activa 13 31.7 TOTAL 41 100.0

Este cuadro muestra que la mayoría de las gestantes (68.3%), se encontraba en fase prodrómica de amenaza de parto pretérmino.

(48)

Gráfico Nº 6

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES ESTUDIADAS SEGÚN LA FASE DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. AGOSTO 2006 –

(49)

Cuadro Nº 7

RELACIÓN DEL INDICE SÍSTOLE – DIÁSTOLE DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO DE LA ARTERIA UTERINA Y LA FASE

DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO

AGOSTO 2006 – SEPTIEMBRE 2007.

Fase APP Índice S/D

Normal Anormal T O T A L N° % N° % N° % Activa 12 32.4 1 25.0 13 31.7 Prodrómica 25 67.6 3 75.0 28 68.3 TOTAL 37 100 4 100 41 100 p: 0.62 Prueba Fisher

El mayor porcentaje de gestantes con índice S/D normal y anormal se encontraban en fase prodrómica de APP con el 67.6% y 75% respectivamente.

(50)

Gráfico Nº 7

RELACIÓN DEL INDICE SÍSTOLE – DIÁSTOLE DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO DE LA ARTERIA UTERINA Y LA FASE

DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO

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Cuadro Nº 8

RELACIÓN DE LA MORFOLOGÍA DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO DE LA ARTERIA UTERINA Y LA FASE DE LA AMENAZA DE

PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO AGOSTO 2006 – SEPTIEMBRE

2007.

Fase APP MORFOLOGIA

Normal Anormal T O T A L N° % N° % N° % Activa 5 21.7 8 44.4 13 31.7 Prodrómica 18 78.3 10 55.6 28 68.3 TOTAL 23 100 18 100 41 100.0 Chi²: 2.40 p: 0.12

En éste cuadro se puede apreciar que el mayor porcentaje de gestantes con morfología normal y anormal se encontraban en fase prodrómica de APP con el 78.3% y 55.6% respectivamente.

(52)

Chi 2: 2.40 p: 0.12

Gráfico

Nº 8

RELACIÓN DE LA MORFOLOGÍA DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO DE LA ARTERIA UTERINA Y LA FASE DE LA AMENAZA DE

PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO AGOSTO 2006 – SEPTIEMBRE

(53)

CAPITULO V

DISCUSIÓN

El reconocimiento anteparto de aquellos embarazos con riesgo elevado de resultado perinatal adverso continua siendo un reto importante en la actualidad. De hecho la prematurez es y ha sido una patología a la cual el obstetra y pediatra se han enfrentado durante años, incluso en los países desarrollados es la primera causa de muerte perinatal. En cuanto a su etiopatogenia se ha avanzado en muchos aspectos, haciéndose referencia a la isquemia utero-placentaria como una de las causas de dicha entidad, y es allí donde la incorporación de la información hemodinámica a través de la ecografía doppler ha jugado un papel importante, permitiendo el estudio adicional de una variedad de parámetros en obstetricia.

La velocimetría doppler de la arteria uterina fue reportada por primera vez por Campbell y col. En 1986, quienes realizaron comparaciones entre embarazos con la onda doppler de la arteria uterina normal y anormal asociadas éstas últimas con Hipertensión arterial inducida por el Embarazo, Crecimiento fetal restringido y Parto Pretérmino.

Así la capacidad de éste método prospectivo no invasivo que representa un seguro medio de análisis del flujo sanguíneo de la arteria uterina durante el embarazo, desencadenó múltiples investigaciones en años sucesivos.

En el presente estudio se encontró que del total de pacientes estudiadas el 9.8% presentó OVF de la arteria uterina anormal (Cuadro nº 3), resultados muy similares a los obtenidos por Albagies, (2002) y Papageorghiou y otros, (2001), quienes demostraron en su estudio un 5% de pacientes con amenaza de parto pretérmino y OVF de la arteria uterina alterada.

(54)

Carvajal y otros, (2003) realizaron doppler de la arteria uterina en pacientes con amenaza de parto pretérmino y encontraron mayor proporción (80%), de pacientes con OVF de la arteria uterina alterada. Estos resultados apoyan la hipótesis de la isquemia utero-placentaria como origen de amenaza de parto pretérmino, sin embargo, no son semejantes a los obtenidos en nuestro estudio, ya que la cantidad de pacientes estudiadas por Carvajal, (165), fue muchísimo mayor a la nuestra y el estudio estaba dirigido a determinar la frecuencia de las distintas etiologías en pacientes con amenaza de parto pretémino.

En otros estudios similares (Yu y otros 2004, Parra y otros 2005), realizaron fluxometría doppler de la arteria uterina en gestantes con embarazos comprendidos entre las 20 – 24 semanas de gestación, y obtuvieron 60% de pacientes con OVF de la arteria uterina alterado. Este resultado no se asemeja a lo encontrado en nuestra investigación pudiendo inferirse al hecho de que no se estableció determinada edad gestacional para el estudio de las pacientes, por lo contrario en nuestro estudio se tomaron todas las pacientes con amenaza de parto pretérmino independientemente de la edad gestacional, encontrándose el mayor porcentaje de ellas, (53.7%), entre las 30 y 36 semanas (Cuadro nº 2).

Sosa Olavarría y otros, (2005) realizaron fluxometría doppler de las arterias uterinas durante el embarazo y encontraron 17.9% de pacientes con el Índice S/D anormal y 14.8% con la morfología de la onda alterada, y aunque dicho estudio no fue realizado en pacientes con amenaza de parto pretérmino, dichos resultados son muy similares en cuanto a la morfología de la onda se refiere.

En resumen aún son pocos estudios a nivel mundial y nacional que consideren el uso rutinario de la fluxometría doppler de la arteria uterina en amenaza de parto pretérmino, de hecho la divergencia entre algunas investigaciones y ésta se puede atribuir a las diferencias en cuanto a la selección de las pacientes, edad gestacional en que se realiza la prueba, el tipo de equipo doppler utilizado, objetivos del estudio y finalmente el criterio heterogéneo del resultado.

(55)

En nuestro estudio se obtuvo el valor de la prueba de Fisher 0.21 para la relación entre el Índice S/D y la morfología de la OVF de la arteria uterina y 0.62 para la relación entre el Índice S/D y la fase de la amenaza de parto pretérmino.

Aunque las pruebas estadísticas no permiten relacionar en éste estudio la fluxometría doppler de la arteria uterina con la amenaza de parto pretérmino, probablemente por lo pequeño de la muestra, no se puede pasar por desapercibido el alto porcentaje de pacientes (75% ) con amenaza de parto pretérmino y valores alterados tanto del Índice S/D como en la morfología de la OVF de la arteria uterina, ( Cuadro nº 5 ), que al ser detectados permitirían un enfoque terapéutico más apropiado y disminuir de manera sustancial la posibilidad de desarrollar un parto pretérmino con resultados perinatales muy desfavorables tanto para la madre como para el recién nacido.

(56)

CAPITULO VI

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El parto pretérmino es una complicación médica frecuente del embarazo y que a su vez se relaciona con una alta tasa de morbi-mortalidad perinatal, siendo 21 veces mayor en recién nacidos pretéminos que en los a términos.

Las evidencias del papel etiológico de la isquemia utero-placentaria en la amenaza y parto pretérmino son tan satisfactorias como en el caso de la infección. En la histología placentaria de los partos pretérminos se han encontrado evidencias de infarto y angiopatía decidual que plantea la isquemia como causa de parto pretérmino. Carvajal et al (2003).

En nuestro estudio es importante resaltar que un gran porcentaje 31.7% estuvo representado por población adolescente, (15-19 años), que tal ves fueron embarazos no deseados, o no controlados, y que esto podría influir en el hecho de que puedan desencadenar amenaza o parto pretémino de origen isquémico y no ser detectados en forma oportuna para un adecuado tratamiento.

Por otro lado el 53.7% de las pacientes estudiadas se encontraban en edad gestacional comprendida entre 34-36 semanas siendo éste momento en el cual probablemente ya no puedan recibir inductor de madurez fetal o vasodilatadores como tratamiento específico, pudiendo ser inminente el parto pretérmino y las consecuencias perinatales que esto conlleva.

Asimismo se obtuvo un 9.8% de pacientes con Índice S/D alterado y un 43.9% con la morfología de la OVF de la arteria uterina anormal que aunque no representa la

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