ANA I. ÁVILA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA HOSPITAL UNIV DR PESET
VALENCIA
EL RIÑÓN EN LAS
GAMMAPATÍAS
MONOCLONALES
Valencia, 9-5-05.CLASIFICACIÓN DE LAS GAMMAPATÍAS
MONOCLONALES
Mieloma Múltiple
• Tumor primario óseo más frecuente
• 1% de las enfermedades malignas
• 10% de las hematológicas en USA
• Incidencia creciente en España (aunque
menor que en norte de Europa).
• I en Eur/USA 4/100.000/año
• M en Europa 2,61/100.000/año.
Kyle et al. Cancer 2004 Dec 1;101 (11):266-77
Phekoo et al. Br J Haematol 2004 Nov;127 (3):299-304 CNE. IS Carlos III.
• Aparece en todas las razas y en todas las
localizaciones geográficas.
• Más frecuente en varones.
• Doble incidencia en raza negra.
• Incidencia aumenta con la edad (2% de MM en
< 40a; 38% en >70a).
• Edad media al diagnóstico: 66 años.
• Supervivencia a 5, 10 y 20 años es de 31, 10 y
4% respectivamente.
Tasa cruda de incidencia de MM en
España
3,5 4 4,5 2000 2001 2002 Hombres Mujeres CNS Carlos IIIMIELOMA MÚLTIPLE
• Proliferación de un clon de células plasmáticas en
médula ósea (MO) que producen una Ig monoclonal.
• Idiopático.
• Criterios diagnósticos
(1):• >10% células plasmáticas en MO (o en tejido con
proliferación de cel plasmáticas). En ocasiones <10% o focal.
• Proteína monoclonal en suero u orina (puede no estar: M no secretor)
• Daño de órgano diana (CRAB)
– Hipercalcemia
– Insuficiencia renal – Anemia
– Lesiones óseas (les. líticas, osteopenia o fracturas
patológicas)
Afectación renal de gammapatías M
• ¿Es un problema frecuente?
• ¿Cómo afecta al riñón?
– Patogenia
– Tipos de afectación
• ¿Cómo se diagnostica?
• ¿Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial?
Deterioro de FR en paciente con MM
• ¿Cómo se trata?
• Experiencia propia
• Conclusiones
AFECTACIÓN RENAL EN LAS
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
• Insuficiencia renal (IR) aparece en 20-45% de
MM según la definición:
– 43% con cr>1.5 – 20% con cr>2 (1)
• La IR puede ser la manifestación inicial en
muchos pacientes.
• 2ª causa de muerte tras infecciones
(2)• La presencia de IR al diagnóstico y su respuesta
al tratamiento determinan el pronóstico.
1. Kyle. Mayo Clin Proc 2003 Jan;78(1):21-23 2. Herrera. Ann Diag Pathol 2000 Jun; 4(3):513-9
Afectación renal en las gammapatías
monoclonales
• 41 y 46 %: IR e hipercalcemia,
respectivamente.
• 50 to 60%: proteínas monoclonales en suero y
orina.
• 20 to 30% prot. M en suero, con orina
negativa.
• 15 to 20% proteína M únicamente en orina.
• 1 to 2%: ausencia de proteína M en suero y
orina.
Afectación renal en las gammapatías
monoclonales
• ¿Es un problema frecuente?
• ¿Cómo afecta al riñón?
– Patogenia
– Tipos de afectación
• ¿Cómo se diagnostica?
• ¿Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial?
Deterioro de FR en paciente con MM
• ¿Cómo se trata?
• Experiencia propia
• Conclusiones
Patogenia
2 caminos Depósito en glomérulo Filtración glomerular Reabsorción saturable en TCP
2 caminos Depósito en glomérulo Filtración glomerular Reabsorción saturable en TCP Toxicidad tubular
2 caminos Depósito en glomérulo Filtración glomerular Reabsorción saturable en TCP Unión a proteína de Tamm-Horsfall Depósito masivo – obstrucción tubular Proteinuria de BJ Toxicidad tubular
Según la lesión
renal predominante
pueden aparecer
distintos trastornos
Afectación glomerular predominante
Depósito en glomérulo AL: amiloidosis 1ª.
EDCL: depósito de cadenas ligeras. EDCP: depósito de cadenas pesadas. EDCLP: depósito de CL y CP.
GL: glomerulonefritis mesangiocapilar. GF: glomerulopatía fibrilar
Afectación tubular predominante
1.*Riñón de mieloma = nefropatía por cilindros
2.*Síndrome de Fanconi: 3.Acidosis tubular tipo I y IV
1
2
Afectación renal en el mieloma y gammapatías monoclonales
C)Otras:
7. FRA secundario a hipercalcemia. 8. Síndrome de hiperviscosidad.
en mielomas y en macroglobulinemia de Waldeström. 9. Invasión renal por células plasmáticas. (2%)
10. Mayor sensibilidad a nefrotóxicos 11. Efectos adversos de tratamientos 12. Nefropatía por ácido úrico
B)Afectación tubular
1.*Riñón de mieloma = nefropatía por cilindros
2.*Síndrome de Fanconi: 3.Acidosis tubular tipo I y IV
A)Afectación glomerular
4.*Enf. por depósito de cadenas ligeras:
5.*Amiloidosis AL (primaria). (10%) 6.*Enf por depósito de cad pesadas 7.*Glomerulopatía: GMNmesangiocapilar.
8.*Gloemrulopatía fibrilar.
9.*Glomerulopatía inmunotactoide
•No relación entre cantidad de CL excretadas y FG (en riñón de mieloma se excreta >1g/d de cad ligeras. Pueden excretarse mayores cantidades sin cambios significativos en la función renal).(1)
•Diferentes CL tienen distinto potencial nefrotóxico,
•Un mismo tipo de CL produce el mismo tipo de afectación. •Modificaciones en el dominio variable de la CL son
responsables de su afinidad por un segmento dado de la nefrona. (2)
•Influyen en su precipitación o en efectos tóxicos (3):
–concentración de CL, –punto isoeléctrico,
–pH intraluminal en TD, –el flujo tubular,
–presencia de prot de Tamm-Horsfall,
–características físicoquímicas de las cadenas ligeras.
–↑↑Ca y Na intratubulares (aumentan la agregación CL con prot T-H).
1. Teng. Nephron Physiol. 2003; 94(2):p28-38.
2. Sanders. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005 Mar;14(2):97-103. 3. Sanders et al. J Clin Invest 1990; 85:570-76
PAPEL DE LAS CADENAS LIGERAS
FILTRADAS
:
– La cantidad de CL libres no es responsable
directa de la afectación tisular.
– El depósito de CL no implica enfermedad.
– Las CL que producen afectación tisular son
anómalas.
– La mayoría de pacientes con mieloma e IR
establecida tienen proteinuria de B-J.
Afectación renal en las gammapatías
monoclonales
• ¿Es un problema frecuente?
• ¿Cómo afecta al riñón?
– Patogenia
– Tipos de afectación
• ¿Cómo se diagnostica?
• ¿Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial?
Deterioro de FR en paciente con MM
• ¿Cómo se trata?
• Experiencia propia
• Conclusiones
RIÑÓN DE MIELOMA O NEFROPATÍA POR CILINDROS
‣
Afectación renal más frecuente en gammapatías M
‣
IR aguda o crónica por obstrucción de los túbulos
distal y colector por cilindros.
‣
Se produce proteinuria de cadenas ligeras (que
pueden excretarse en gran cantidad) y poca albúmina.
‣
En cualquier enf lifoproliferativa que curse con
aumento de cadenas ligeras.
‣
La deshidratación ralentiza el flujo tubular y aumenta la
concentración de cadenas ligeras, incrementando la
Nefropatía por cilindros
Tinción PAS. Los túbulos inferiores (flechas cortas) muestran cilindros proteináceos compuestos por cadenas ligeras de Ig unidas a prot de Tamm-Horsfall. El cilindro del túbulo superior está compuesto sólo por prot de Tamm-Horsfall.
Túbulo obstruido por un cilindro. En zona inferior izquierda (flecha): reacción de células gigantes, inducida por migración de macrófagos intersticiales al túbulo.
IF con antisuero anti lambda. Muestra tinción variable de los cilindros de cadena ligera intratubular, en función de la cantidad de CL que contengan.
AFECTACIÓN DE TCP. SD FANCONI
• Efecto tóxico directo en las células de TP de las CL
filtradas.
• CL: resistentes a la degradación por las proteasas
lisosómicas celulares.
• Deterioro de función tubular por acumulación de
fragmentos del dominio variable de Ig, con
formación de cristales intracelulares.
• Se limita a disfunción tubular, manteniéndose el
filtrado glomerular sin alteraciones, ya que no hay
precipitación de proteína de B-J.
• Manifestaciones clínicas:
• Sd de Fanconi adquirido: aminoaciduria, acidosis tubular renal tipo 2 y pérdida de fosfato (que puede ocasionar osteomalacia hipofosfatémica).
• Anomalías en la nefrona distal (ATR distal y DIN)(1) • Puede exacerbar el riñón del mieloma
disminuyendo la reabsorción de cad ligeras, aumentando su carga a la nefrona distal.
• Hipouricemia en ausencia de allopurinol. • Tendencia a hipopotasemia.
• Más frecuente asociación con cad k.
• Suele preceder al dx de paraproteinemia • Aislado: menos carga tumoral
Histología:
– Inclusiones eosinófilas citoplasmáticas de cad
ligeras en las células de TCP.
– Engrosamiento de MBT de células proximales
y cristales electrondensos en ellas.
(1)– IF: cad ligeras
• Existe otro tipo de afectación de TCP:
depósito intracelular masivo de cristales
de cad ligeras.
• Poco frecuente. Dificil dx.
• Cadenas kappa
• Mal pronostico. FRA con progresión
rápida.
AMILOIDOSIS 1ª (AL)
• Incidencia: 5-13 ptes/106/año.
• Clon de células plasmáticas producen Ig amiloidogénica. • CL circulantes son parcialmente metabolizadas por los
macrófagos, que posteriormente secretan fragmentos de estas cadenas.
• Se depositan en glomérulo como fibrillas beta plegadas. • Am AL puede aparecer aislada (se asocia a baja carga
de células clonales –5 a 10%-) o asociada a otras enfermedades linfoproliferativas.
• En 10 a 15 % de pacientes con MM (1).
• Predominio de cad ligeras λ (κ/ λ : 1/3)
• Depósito en todos los órganos, excepto en SNC. Sobre todo en riñón y corazón.
• Clínica:
– 30-50% s. nefrotico o proteinuria y deterioro de función renal en la evolución.
– No suelen hacer FRA. – No HTA.
• Aparece albuminuria marcada y baja excreción de cadenas ligeras (<1g/d).
• Si aparece más actividad en sedimento: sospechar GN añadida, ya que las fibras de amiloide pueden romper asas capilares glomerulares.
• Pronóstico:
– Malo. SV ½ 1-2 años, sobre todo si afectación cardiaca. – 20% evolucionan a IRT.
1. Falk. NEJM 1997, Apr(24);336:1202-7. 2. KI 2002 Jan;61 (1)1-9.
Amiloidosis 1ª
MO: presencia de material nodular amorfo que se extiende desde el mesangio a las asas capilares glomerulares, colapsando la luz capilar (glomeruloesclerosis nodular por depósito de amiloide). Confirmar el diagnóstico mediante rojo congo.
Tinción rojo congo: muestra birrefringencia verde en los depósitos al observar con luz polarizada. Tiñe también con Tioflavina T.
• Diagnóstico:
– Basado en sospecha clínica y confirmado
mediante biopsia de tejido afecto. Rojo congo
+ en 85% de AL
(1). Inmunofluorescencia con
antisuero antiCL es negativa hasta en 30%
(2)– En 90% de AL se detectan cadenas ligeras o
Ig monoclonales mediante inmunofijación en
s y o.
– En pacientes con elevada sospecha clínica e
IF negativa, realizar punción de MO que
puede mostrar una dominancia clonal de
células plasmáticas.
1.Falk. NEJM 1997, Apr(24);336:1202-7. 2. Novak. NDT 2004. Dec 19 (12):3050-3
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS
LIGERAS**
• Depósito de CL sin estructura fibrilar en diversos órganos,
• Puede ser un trastorno monoclonal primario (50%) o describirse en el curso de una discrasia de células
plasmáticas(2), fundamentalmente MM.
• Edad ½ al diagnóstico: 60 a (35-80). • Más frecuente en hombres.
• En España: NP por depósito de cad ligeras <1% (1).
• En 19% de biopsias renales en MM.
• Presenta manifestaciones diversas, según el tejido
afecto. El riñón es el principal órgano dañado (50-85%) y
suele dominar el curso clínico de la enfermedad
.
1. Registro de GN
• Las CL se depositan en todos los segmentos de la
nefrona, pero la afectación tubular es más
importante.
• Tríada
(1,2):
– 90%: I. Renal (52% aguda, 44% crónica). Suele progresar rapidamente y con necesidades dialíticas en 25-50%,
– 84%: proteinuria > 1g/d. Puede causar sd nefrótico en 50%. Suele haber niveles bajos de cadenas ligeras en orina.
– 83%: HTA (a diferencia de amiloidosis AL).
• Afectación extrarrenal: hepática y cardiaca. Suelen
ser asintomáticas. También bazo, SNP, piel o
ganglios linfáticos.
1. Pozzi. Am J Kidney Dis. 2003 Dec;42(6):1154-63. 2. Ronco. J Am Soc Nephrol. 2001 Jul;12(7):1558-65.
• Predominio cadenas κ en 2/3.
• IF s y o puede ser negativa hasta en 6-30%. El
depósito depende de la afinidad tisular más que
de la paraproteína circulante.
• Esta negatividad dificulta el diagnóstico y obliga
a realizar biopsia renal.
• Diagnóstico: histológico (precipitación de
cadenas ligeras en membranas basales).
EDCL
MO: engrosamiento marcado de MB tubular por depósito de fragmentos de cadenas Ligeras PAS +
Tinción intensa en IF con Ac anti K en las membranas basales tubulares
• TTO: QT a dosis elevadas.
• Pronóstico:
– SV ½ a 1 y 8 años 66 y 31%.
– 50%: IRT en seguimiento
• Peor pronóstico renal:
– edad
– cr a la presentación.
• Peor pronóstico vital:
– edad,
– asociación a MM
– grado de IR al diagnóstico
– depósito extrarrenal de cadenas ligeras. – No relación con la severidad histológica
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS
PESADAS
• Depósito de cad cortas pesadas en tejidos. No
tienen estructura fibrilar.
• Raro (100 casos descritos).
• Clínica y patológicamente indistinguible de
EDCL, excepto por inmunofluorescencia.
• Clínica:
– proteinuria.
– hipocomplementemia.
• El componente M puede ser de difícil detección.
• Las cadenas cortas que producen esta
enfermedad no tienen dominio CH1
CH1
MO: Glomeruloesclerosis nodular que no tiñe con tioflavina T ni rojo congo. IF: depósito de cadenas pesadas de Ig en membranas basales glomerular, tubular
Otras glomerulopatías
• GLOMERULOPATÍAS FIBRILAR E INMUNOTACTOIDE: – Depósito glomerular de cadenas ligeras o pesadas
monoclonales en disposición fibrilar no amiloide.
– Ambas se distinguen en el tamaño y la conformación de las fibrillas.
– Producen proteinuria.
• CRIOGLOBULINEMIA TIPO I:
– afectación glomerular rara en MM.
– La Ig monoclonal forma crioprecipitados que pueden llevar a un patrón membranoproliferativo con trombos intraluminales.
Afectación renal en otras gammapatías monoclonales • GMSI: no suele haber IR. Excretan <50mg/d de
proteinuria de bence jones.
• SMOLDERING MIELOMA. No produce IR • WALDENSTRÖM:
– proliferación monoclonal de células B que producen IgM.
– Afectación renal:
• Menos frecuente que en MM. No producen nefropatía por cilindros. Raro (<5%) S Nefrótico. Cuando se presenta: amiloidosis.
• Depósitos de IgM en MBG, pueden ser prominentes. • Infiltración de células plasmocitoides o linfocitos
• En 70%: CL en orina por IF (menos que en MM). Resto de alteraciones: menos frecuentes.
• PLASMOCITOMA
Afectación renal en las gammapatías
monoclonales
• ¿Es un problema frecuente?
• ¿Cómo afecta al riñón? = Patogenia = Pablo
• ¿Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial?
Deterioro de FR en paciente con GM
• ¿Cómo se diagnostica?
• ¿Cómo se trata?
• Experiencia propia
• Conclusiones
HIPERCALCEMIA
• 15% de MM tienen Ca>11 mg/dl al dx.
• Por incremento de resorción ósea, (aumento de secreción de linfotoxina e IL-6).
• Contribuye al fallo renal por vasoconstricción renal,
depósito intratubular de calcio y aumento de la toxicidad de las cadenas ligeras.
• Se produce diabetes insípida nefrogénica: poliuria y polidipsia que empeoran el deterioro de función renal. Ambas (DIN y FR) suelen ser reversibles.
• Evitar AINEs porque empeoran FR en hipercalcemia y depleción de volumen.
FRA tras radiocontrastes
• Complicación potencial aunque infrecuente (<1%)
en MM.
• La depleción de volumen previa y la excreción de
cad ligeras en orina predisponen a fallo renal (la
primera, además, aumenta la precipitación de
cadenas ligeras en los túbulos).
• El contraste puede interaccionar con las cadenas
ligeras urinarias, aumentando la obstrucción
intratubular.
• Hidratar antes del contraste.
• No está claro si es mejor el uso de contrastes no
iónicos.
OTROS
• Invasión de células plasmáticas en riñón.
Raramente empeora la función renal.
• Nefropatía aguda por ácido úrico: rara,
incluso tras quimioterapia.
Afectación renal en las gammapatías
monoclonales
• ¿Es un problema frecuente?
• ¿Cómo afecta al riñón? = Patogenia = Pablo
• ¿Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial?
Deterioro de FR en paciente con MM
• ¿Cómo se diagnostica?
• ¿Cómo se trata?
• Experiencia propia
• Conclusiones
DIAGNÓSTICO GM
• Electroforesis capilar: Detecta la presencia de
pico monoclonal.
• Inmunosustracción: manifiesta el tipo de
cadenas (ligeras o pesadas) responsables del
pico monoclonal.
• Nefelometría: cuantifica cadenas ligeras o
pesadas.
• Inmunofijación: determina la clonalidad de las
cadenas. Mejor método para identificar proteína
M en orina.
• Orina 24 h:
– cuantifica proteinuria.
– La cantidad de prot M urinaria correlaciona con
el tamaño del clon de células plasmáticas
mientras la función renal esté conservada.
• Ante sospecha de discrasia sg, incluso sin pico M
en proteinograma o sin proteinuria en O24h:
inmunofijación. Muy sensible.
• La excreción urinaria de prot monoclonal es útil
para detectar la respuesta a QT o para valorar
progresión de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO DE RIÑÓN DE MIELOMA
• Sospecha: paciente >50 años con insuficiencia renal
aguda o subaguda no explicada por otra causa, con
sedimento urinario anodino y detección de
proteinuria en tira negativa o debilmente positiva.
• Dipstick (tira reactiva): detecta albúmina. No detecta
proteinuria de BJ.
• Ácido sulfosalicílico (SSA): detecta todas las
proteínas
en orina.
• SSA ++, con dipstick -: indica proteinuria no
albuminúrica. En adulto mayor de 50 años, lo más
frecuente es una cadena monoclonal ligera.
• Confirmar y cuantificar en plasma y orina mediante
técnicas electroforéticas y de inmunofijación.
• En paciente con S. Nefrótico (a expensas de
albúmina), la presencia de cad ligeras monoclonales
sugiere Amiloidosis 1ª o EDCL.
• Si EF en orina revela una banda de globulina
localizada e inmunofijación no revela cad ligeras:
sospechar EDCP. Realizar IF con antisuero IgG o
IgA.
• Limitación a estas técnicas: proteína monoclonal
indetectable en s y o y afectación tisular
dependiente fundamentalmente de la afinidad de la
cadena ligera.
Afectación renal en las gammapatías
monoclonales
• ¿Es un problema frecuente?
• ¿Cómo afecta al riñón? = Patogenia = Pablo
• ¿Cómo se diagnostica?
• ¿Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial?
Deterioro de FR en paciente con MM
• ¿Cómo se trata?
– TTO de base: el etiológico
– Particularidades del riñón de mieloma
• Experiencia propia
• Conclusiones
Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad de base:
• Quimioterapia para reducir la producción de
cadenas ligeras.
• QT agresiva y a dosis altas en amiloidosis 1ª y
EDCL.
• Si IR:
• Mayor carga tumoral y enfermedad más agresiva • Si IR al diagnóstico: tratamiento agresivo (la
corrección de IR iguala la SV a la de pacientes con función renal normal).
• Incrementa la morbilidad y reduce la tolerancia a regímenes agresivos.
2. Tratamiento del riñón del mieloma:
1. Prevenir su aparición minimizando factores que lo favorecen.
2. Corregir factores reversibles de deterioro de función renal
• Hidratación vigorosa. Inducir poliuria para intentar
desobstruir los túbulos.
• Alcalinizar la orina.
• Evitar radiocontrastes y otros nefrotóxicos (AINEs,
AAglu…)
• Evitar diuréticos de asa, excepto si hipercalcemia.
• Colchicina: puede mejorar la nefropatía por cilindros
(altera la prot de Tamm-Horsfall y reduce su unión a CL).
• Plasmaféresis: disminuye los niveles
circulantes de CL tóxicas. Efectiva en FR
agudo.
• Hemodiálisis si es necesaria
• Mejor respuesta en pacientes con
hipercalcemia y depleción de volumen.
• Menor recuperación en aquellos con
proteinuria de Bence-Jones y formación de
cilindros.
AFECTACIÓN RENAL DE LOS
TRATAMIENTOS
• Efectos 2º de QT.
• Bifosfonatos
– Zoledrónico: NTA
– Pamidronato: Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria, incluso forma colapsante
• Talidomida: puede empeorar IR en
Amiloidosis AL
(2)EL TRASPLANTE RENAL EN LAS
DISCRASIAS SANGUÍNEAS
• 7 pacientes con EDCL.
• No se recomienda este tratamiento por reducida
supervivencia de injerto y paciente (por
recurrencia de la enfermedad renal o por
progresión de MM).
(1)• 2 pacientes con MM y ERCT sometidas a doble
trasplante (MO y renal) para inducir tolerancia. A
2 y 4 años están libres de enfermedad tumoral,
con buena FR y sin inmunosupresores.
(2)• 2 pacientes con HCDD sin evidencia de MM.
Recurrencia en ambos
(3).1. Leung el al. Am J Kidney Dis. 2004; 43, 1: 147-153 2. Transplantation 2002 Nov 27;74 (10):1405-9
3. Herzenberg. Am J Kidney Dis. 2000 May;35(5):E25. .
Afectación renal en las gammapatías
monoclonales
• ¿Es un problema frecuente?
• ¿Cómo afecta al riñón? = Patogenia = Pablo
• ¿Cómo se diagnostica?
• ¿Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial?
Deterioro de FR en paciente con MM
• ¿Cómo se trata?
• Experiencia propia
• Conclusiones
22
N
6.6 mg/dl (1.5-12)
Cr
9.9 mg/dl (7.5-15)
Ca
21.3 (6.9-48)
B-2-microglob
9.9 g/dl (6-14)
Hb
4.8 g/24 h (1-14)
Prot. SSA
75 mg/dl (0-500)
Prot. Tira
51% (8-95%)
% Plasmocitos MO
66 años (42-79)
Edad
76% Exitus 80% Mejoría de IR tras tto 88% Anemia 29 m (1-75) SV media 50% en la evolución 19% previa al dx Necesidad HD 87% IF orina 80% IF sangre IgG 30% IgA 10% Cad ligera 60% Tipo Ig 94% Pico M
Manifestaciones clínicas Dolor óseo 81% 19% sí no Proteinuria en tira 93% 7% sí no Proteinuria O24h 100% sí Proteinuria Bence-Jones 72% 28% sí no
Afectación renal
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Af. Renal al dx Af. Renal en ev n =22Tipo de gammapatía monoclonal
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 MM GMSI Plasmocitoma Am ALTipo de afectación renal
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50Riñón del mieloma Amiloidosis 1ª Hipercalcemia
