Consenso Nacional Intersociedades sobre Cáncer Epitelial de Ovario: estadios tempranos. Junio de 2013

www.elsevier.es/rar

REVISTAARGENTINADERADIOLOGÍA

CONSENSO

INTERSOCIEDADES

Consenso

Nacional

Intersociedades

sobre

Cáncer

Epitelial

de

Ovario:

estadios

tempranos.

Junio

de

2013

Inter-Society

National

Consensus

on

Epithelial

Ovarian

Cancer:

The

Early

Stages.

June

2013

Programa

Nacional

de

Consensos

Intersociedades.

Programa

Argentino

de

Consensos

de

Enfermedades

Oncológicas,

Asociación

Médica

Argentina,

Academia

Argentina

de

Cirugía,

Sociedad

Argentina

de

Patología,

Sociedad

Argentina

de

Radiología,

Asociación

Argentina

de

Cirugía,

Sociedad

Argentina

de

Cancerología,

Instituto

de

Oncología

Ángel

H.

Roffo,

Asociación

Argentina

de

Oncología

Clínica,

Asociación

Argentina

de

Ginecología

Oncológica,

Sociedad

Argentina

de

Terapia

Radiante

Oncológica,

Sociedad

de

Obstetricia

y

Ginecología

de

Buenos

Aires,

Federación

Argentina

de

Sociedades

de

Ginecología

y

Obstetricia

Recibidoel3deagostode2015;aceptadoel7deseptiembrede2015

Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos y ante la iniciativa de la Asociación Argentina de Ginecología Oncológica,las entidadesautoras,miembrosdelPrograma Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas y delProgramaNacionaldeConsensosIntersociedades, ava-lan este Consenso Multidisciplinarioque aúnalos criterios propuestosporlosprofesionalesqueseencuentran involu-crados enlaprevención, diagnóstico ytratamiento delos tumoresdeovario.

Las instituciones autoras se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de lasalud, institutos nacionales,provincialesymunicipales, PAMI, colegios médicos, entidades de medicina prepaga, obrassociales,mutuales,enlaSuperintendenciadeSeguros deSaluddelaNación,hospitalesuniversitariosy comuna-les,ydemásentidadesrelacionadas,asícomosuaplicación portodoslosespecialistasdelpaís.

Introducción

El cáncer de ovario ocupa el tercer lugar en orden de frecuenciadentro de los cánceres ginecológicos, después delcáncer decuello yendometrio.Eselquecausamayor mortalidad, dado que el 75% de los casos se detecta en estadiosavanzados.Alrededordelmundo,enela˜no2008se diagnosticaron aproximadamente 225.000 casos nuevos y 140.000mujeres fallecieronpor estacausa.La incidencia actual del cáncer de ovario en países desarrollados se estima en 13 casos cada 100.000 mujeres/a˜no. La edad mediadediagnósticoenlosEstadosUnidosesde63a˜nos.

EnlaRepúblicaArgentina,segúnelreportedelRegistro deTumoresdeConcordia,latasacrudadeincidenciaesde 7,3casoscada100.000mujeres/a˜noylatasademortalidad, de4,8casos cada 100.000mujeres/a˜no,con aproximada-mente800defuncionesanualesenpromedio.

El 90%de lostumoresprimariosde ovariocorresponde a la estirpe epitelial, mientras que el resto pertenece a

http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2015.09.003

0048-7619/©2015PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.ennombredeSociedadArgentinadeRadiología.EsteesunartículoOpenAccess bajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

tumoresmenosfrecuentes,comolosderivadosdelascélulas germinalesdelestromaycordonessexuales.

Etiología

El mecanismo patogénico que explica el vínculo entre muchosdelosfactoresderiesgoyeldesarrollodecáncer deovarionohasidodeterminado.Existenalgunashipótesis propuestas:

*Lasrepetidasovulacionesproducenpeque˜nostraumasen lacortezaovárica,locualconducealaproducciónde clo-nesanormalesyalatransformaciónmaligna.Loqueapoya estahipótesisesquelasmujeresconsupresiónperiódicade laovulación,comolasusuariasdeanticonceptivosorales, multíparasoconlactanciaprolongada,tienenunamenor incidenciadecáncerdeovario.

*Laexposiciónpersistenteagonadotrofinasy concentracio-neselevadasdeestradiolpuedensercarcinogénicas.Esta hipótesis sebasa en la observación de tumores ováricos inducidos experimentalmente, portadores de receptores paragonadotrofinayestrógenos,enlosqueestashormonas podríanestimularlaproliferacióncelular.

*Hallazgosdepacientessometidasasalpingo-ooforectomía profiláctica pormutacionesenel genBRCA 1y2 demos-traron una incidencia sorpresivamente alta de estadios inicialesdecarcinomadetiposerosoenlasfimbriasdela trompadeFalopio.Porlotanto,podríaexistirunaanalogía entreelcarcinomadeovarioesporádico(90%deloscasos) ylaslesionesquecomienzan enlas trompas.Deacuerdo con esta teoría, desde la trompa, de formaretrógrada, se derramarían sobre la superficie del ovario las células endometriales ytubáricas, desencadenando lasecuencia deeventosparael desarrollodecáncer detipoepitelial seroso,endometroideydecélulasclaras.

*Recientemente,basadosenunaextensarevisiónde estu-diosclínico-patológicosybiomoleculares,sehapropuesto un nuevo modelo para el desarrollo de estos tumores. Según ciertos autores, se establecen dos categorías: los tumores detipo I,que tiendena serde bajogradoyse desarrollan paulatinamente a partir de tumores de bajo potencialdemalignidad;ylostumoresdetipoII,queson neoplasias de altogrado que se desarrollan de novo sin precursoresidentificables.LostumoresdetipoIincluyen carcinomasserososdebajogrado,carcinomasmucinosos, endometroides,tumoresdeBrennermalignosycarcinomas de células claras. Los tumores de tipo II abarcan tumo-res serosos de altogrado,endometroides dealto grado, carcinosarcomasycarcinomasindiferenciados.

Factores

de

riesgo

*Menarcatempranay/omenopausiatardía *Nuligesta

* Esterilidad (los tratamientos que inducen la ovulación noparecentenerunincrementodelriesgo,cuandoselos comparaconlapoblaciónestérilnotratada)

*Endometriosis

*Síndromedeovariopoliquístico

* Terapia de reemplazo hormonal enla menopausia con estrógenossolos

*Factoresgenéticos(mutacionesengenesinvolucradosen lareparacióndelADN,comoBRCA,MSH-2,MLH-1yPMS1 y2):se estimaque entreel10 yel 15%de loscasosde cáncerepitelialdeovario(CEO)sedebeamutacionesen el gen BRCA o al síndrome deLynch(estos casosse dan principalmenteenmujeresjóvenes).

◦ HistoriafamiliardeCEO:esclínicamenteútilsepararel riesgogenéticoenCEOfamiliaryhereditario.Elfamiliar tieneunsolofamiliarconCEOyun5%deriesgo,mientras queelhereditariotiene2omásfamiliaresconCEOyuna probabilidaddel25al50%dedesarrollarloalolargode lavida.

◦ Síndromedecáncerdemama-ovario(mutacionesenel genBRCA):secalculaquelasmutacionesenelBCRA1 aumentandel35al46%elriesgodedesarrollarcáncerde ovarioalolargodelavida,mientrasquelasmutaciones enelBRCA2incrementanlasprobabilidadesentreun13 y15%.

◦ SíndromedeLynchtipo2(cáncercolorrectal heredita-rionoasociadoapoliposisHNPCC):lapredisposiciónal cáncersedebeamutacionesenlosgenesMSH-2,MLH-1, MSH-6,hPMS-2.Seasociaconotroscánceresprimarios, enparticularconeldeendometrio,eldeovario,el uro-genitalyelgastrointestinal;hayunriesgodel9al12% dedesarrollarcáncerdeovario.

◦ Otrosfactoresgenéticos:anemiadeFanconi,síndrome Li-FraumeniosíndromedeCowden.

Asesoramientogenético:existen actualmente profesio-nales dedicados al asesoramiento genético. Sirve para orientar aaquellas pacientes que lo solicitan,sobre todo encasosdemujeresjudíasazquenaziconantecedentesde cáncerdeovarioomamaensusfamiliares.

*Factoresambientales:

◦ Obesidad:existeunaasociaciónestadísticamente signi-ficativaentrelaobesidadyelriesgodecáncer.

◦ Consumodecigarrillo:fumadorasactualeso exfumado-rasparecentenerunriesgoincrementadodecáncerde ovariomucinoso,peronodeotrostiposdeCEO.

Factores

protectores

*Usodeanticonceptivosoralesdurante5a˜nosomás *Multiparidad

*Ligaduratubaria *Salpingectomía *Lactanciaprolongada

*VitaminaD(sudeficienciapodría estarasociadaconun aumentodelriesgodecáncer)

Diagnóstico

El75%delaspacientesconCEOsondiagnosticadascuando la enfermedad se ha extendido a través de la cavidad abdómino-pelvianao adistancia.Ladeteccióndetumores enlosprimerosestadios, mientrasesteseencuentra con-finadoalapelvis,suele serincidentalduranteunexamen ginecológicoefectuadoporrutinaounestudioporimagen

indicadoporalgún otromotivo. Menosfrecuentemente se presentaconsíntomasinespecíficos:

*Dolorpelviano

*Metrorragiadisfuncional *Dispareunia

*Urgenciamiccional

*Síntomasgastrointestinalesinespecíficos

Caberecordarque,enlasmujeresenedadfértil,soloel 5%delasmasasováricaspalpablescorrespondeauncáncer deovario.Enlapremenarcayposmenopausialapresencia de una masa en los anexos obliga a profundizar el estu-dio,yaquelaasociaciónconenfermedadmalignaenestas circunstanciasesmuchomásfrecuente.

Examenfísico

Esprimordiallarealizacióndeunexamenfísicocompletoy minucioso.Sedebeevaluar,mediantetactopélvico bima-nual y rectal, las características de la masa pélvica, el tama˜no,lasolidez,labilateralidad,lafijaciónalapelvis,y descartarunamasaenelrecto.Tambiénsedebenevaluar lasregionesinguinales,elrestodelabdomenyeltóraxpara descartarderramepleural.

Imágenes

Ecografíatransvaginal

• Comofuepreviamentemencionadoenel‘‘Consenso de MasaAnexial’’,laecografíaeselprimerexamenpor imá-genes para caracterizar unamasaanexial. Cuandoesta muestracaracterísticasindeterminadas,sepuederecurrir ala resonanciamagnética(RM)porsugran caracteriza-cióntisular.

• Antelasospechademalignidad,elestudiodeevaluación inicialprequirúrgicaeslatomografíacomputada(TC).

Tomografíacomputada

• LaTCeslamodalidaddiagnósticadeelecciónparala eva-luacióninicialprequirúrgicayseguimientodelcáncerde ovario. Permitealcirujanounamejorplanificación qui-rúrgica, al poderidentificar los sitios comprometidos y diferenciarlaenfermedadresecabledelanoresecable. • Debe solicitarse TC de tórax, abdomen y pelvis con

contraste oral y endovenoso, de no mediar contraindi-caciones (los contrastes son yodados). Los equipos de última generación demúltiples detectores(multicorte) permitenrealizarreconstruccionesvolumétricasy multi-planaresconunaresoluciónóptima,ysonpreferiblesalos equiposhelicoidalessimplescuandoestándisponibles.

Tomografíacomputadaporemisióndepositrones (PET/TC)con18-fluordesoxiglucosa(18-FDG)

• NoessuperioralaTCenlaevaluacióninicial prequirúr-gicay,porlotanto,noestáindicadaenestainstancia.

Resonanciamagnética

• Porsugrancaracterizacióntisularesunaexcelente moda-lidaddiagnósticaparaevaluarlarelacióndeltumorcon

losórganos adyacentesylaparedpelviana.Puede soli-citarseconelobjetivoderesponderpreguntaspuntuales paraunamejorplanificaciónquirúrgica.

Estudiosadicionales

• Evaluación gastrointestinal: se debería solicitar una videocolonoscopiaounaendoscopiadigestivaaltaantela sospechadecáncerdeorigenintestinalogástrico(tumor deKrukenberg),yaqueelovarioesunsitiodemetástasis frecuentedeestostumores.

• Mamografía bilateral: los ovarios también pueden ser sitiosdemetástasisdelcáncerdemama,oexistela posi-bilidad de estar ante la presencia de un síndrome de cáncerdemama-ovario.

Marcadorestumorales

◦ CA125: seencuentraelevado(> 35UI/ml)enla mayo-ríadelasmujeresconCEOavanzado.Lasensibilidadde estemarcadoresbajaparaelestadioI(50%),peropara estadiosII omayoresesdel90%.Lasensibilidadesalta para tumoresepiteliales de tiposeroso y bajapara los mucinosos. El CA 125 posee baja especificidad, debido aquepuedeestarelevadoenotraspatologíasmalignas, benignasosituacionesfisiológicas.Entrelasmalignas,se mencionanelcáncerdeendometrioopáncreas,mientras quedentrodelasbenignasseencuentranla endometrio-sis,lamiomatosisylaenfermedadpélvicainflamatoria(a lavezquelosvaloresnosuperanlos100a200UI/ml).La menstruaciónyelembarazosoncondicionesquepueden elevarestemarcador,aligualqueenel1%delasmujeres sanas.

◦ ElmarcadorHE4(HumanEpididymisProtein),demayor sensibilidad y especificidad para CEO, no asciende en procesos tumorales benignos o infecciosos, ni en situa-cionesfisiológicas(embarazo,menstruación).Espositivo enestadiosiniciales(I-II),entumoresserosos, endome-troides yde células claras. Su nivel normal esde 90 a 150pmol/l.Enpocotiempoestarádisponibleparasuuso ennuestropaís.Suresultadoesfalsopositivoen pacien-tesconinsuficienciarenalyvaloresdecreatininamayores de1,5mg/dl

Tumores

ováricos

malignos:

clasificación

anatomopatológica

Laclasificaciónutilizadaactualmenteesladela Organiza-ciónMundialdelaSalud(WHO)dela˜no2002,quedividea lostumoresdelovarioensietegrandesgrupos:

1. Tumoressuperficialesepitelio-estromales 2. Tumoresdelestromagonadal-cordónsexual 3. Tumoresgerminales

4. Tumoresdelareteovarii

5. Tumoresmisceláneos 6. Tumoreslinfoides 7. Tumoressecundarios

El grupo de tumores superficiales epitelio-estromales comprendelossiguientestumores:

1. Tumoresserosos 2. Tumoresmucinosos 3. Tumoresendometroides 4. Tumoresdecélulasclaras 5. Tumoresdecélulastransicionales 6. Tumoresepitelialesmixtos

7. Tumoresindiferenciadosoinclasificados

Todos los tumores epiteliales pueden presentarse macroscópicamente como quísticos, sólido---quísticos (cis-toadenofibromas)oconproliferacionesenlasuperficiedel ovario.

Tumoresserososmalignos

Actualmente se los divide en dos categorías: la primera incluyetumoresserososborderline(clásicoymicropapilar), carcinomasserososconmicroinvasiónycarcinomasserosos debajogrado;mientrasquelasegundacorrespondea los carcinomasserosos dealtogrado. Estadivisión sedebea quesondostiposdeenfermedadesdiferentes,condistinta evolución,tratamientoypronóstico.

*Tumoresserososborderline

Macroscopía:sontumoresquísticosconnúmerovariable deexcrecenciaspapilaresenlasuperficieointraquísticas; tambiénpuedenformarunaproliferaciónpapilar exclusiva-mente en la superficie externa delovario. No se observa necrosisohemorragia.

Histopatología:proliferaciónepitelialqueformapapilas ramificadas (con eje estromal edematoso) y micropapilas asociadascongruposcelulares‘‘desprendidos’’hacialaluz delquiste.Atipiacitológicadeleveamoderada.Índice mitó-ticovariable.Puedehabercuerposdepsammoma.

-Variantes:

◦ Tipoclásico(90%deloscasos)

◦ Tipomicropapilarocribiforme(5-14%deloscasos): pro-liferación focal de micropapilas elongadas (longitud 5 veces mayor que el diámetro)que nacen directamente del revestimiento dela pared delquiste, o de grandes papilas. Para denominarlo deeste modo debetener un tama˜node5mmomás,ocorresponderal10%dela proli-feracióncomomínimo.Estavarianteseasociaconmayor frecuenciaaimplantesespecialmenteinvasores,depobre respuesta a la quimioterapia y peor pronóstico que los clásicos.CuandosepresentaenestadioItiene100%de sobrevida,perocuandosepresentaenestadioIIestaes de75-85% a los5a˜nos yde 40-60%a los10 a˜nos, con-siderándolos carcinomas serosos de bajo grado. Ambos tiposhistológicosseunificanalevaluarcomportamientoy tratamientoporquesecaracterizanporcrecimiento indo-lente, resistenciaala quimioterapiayrecurrenciasque pueden presentarse luego de varias décadas del diag-nóstico inicial. Existen raras excepciones donde se ha demostrado transformación hacia carcinoma seroso de altogrado.

*Tumoresborderlineeimplantes:

• Noinvasivos: ◦ Epiteliales ◦ Desmoplásicos • Invasivos

Elementosdiagnósticosdiferencialesdelosimplantes

Implantesnoinvasores Implantesinvasores

Límiteneto Infiltracióntejido

adyacente Respuestafibrosao

inflamatoria

Estromafibrosoomixoide Glándulas,papilasocélulas

sueltas

Nidossólidosocribosos Escasaatipiacitológica Granatipiacitológica

Para la correcta evaluación del tipo de implante es imprescindiblequelamuestraincluyatejidosubyacente.

Laclasificacióndeuntumorserosoováricocomo border-linedependedelascaracterísticasdeltumorenelovarioy esindependientedelapresenciaytipodeimplantes.

En los estadios II al IV, el tipo de implante (invasor --- no invasor) es el factor pronóstico más importante. Se considera a los implantes invasores, morfológica y bioló-gicamente, focos de carcinoma invasor de bajo grado de localizaciónextraovárica.

*Tumorserosoborderlineconmicroinvasión

Definición:presenciaenelestromadeunoomásfocosde microinvasiónquenoexcedenlos5mmlinealesolos10mm2

porárea.Lamicroinvasiónsueleencontrarseenel10%delos casos.Histológicamenteexisten3formasdemicroinvasión:

◦ Infiltraciónporpeque˜nosgruposdecélulasocélulas ais-ladas

◦ Infiltraciónporgruposcelularesconunespacioclaro alre-dedor(micropapilar)

◦ Papilasconejeconectivovascular,revestidasporcélulas epitelialesyespacioclaroalrededor(macropapilar)

Sibienlamicroinvasiónseasociaconunincrementode las recidivas a largo plazo, esto nohabilita considerarlos carcinomas.

*Carcinomasserosos

Serecomiendadividirlosencarcinomasserososdebajoy altogrado,correspondiendoadosentidadesdistintas.Solo el 10% de los carcinomas serosos corresponde a tumores debajogrado,siendolamayoría(90%)carcinomasdealto grado.

◦ Carcinomaserosodebajogrado:

Secaracterizaporlapresenciadecélulasuniformesde leveamoderadaatipianuclearymenosde12mitosispor 10camposdealtopoder.

Macroscopía: son semejantesal tumor seroso border-line,conáreasmássólidasyavecesáreascalcificadas. Cuandolasmicrocalcificacionessonmuyabundantesdebe considerarse el diagnóstico de psammocarcinoma. Se caracterizanporproliferaciónepitelialenformadenidos peque˜nosconformaciónmasivadecuerposdepsammoma (> 75%) y caracteres citológicos de bajo grado (grado nuclear1-GN1-).

Microscopía:sediferenciadeltumorserosoborderline

delosimplantesnoseusaparaloscarcinomasserososde bajogrado.

Relacióndeloscarcinomasserosos debajogradocon lostumoresserososborderline:secreequeloscarcinomas serososdebajogradoprovienendetumoresserosos bor-derline,yaqueestossonobservadosenelmismotumor yenlasrecidivas.

◦ Carcinomasserososdealtogrado:

Secaracterizanporlapresenciadecélulaspleomórficas conmarcadaatipianuclearymásde12mitosisporcampo dealtopoder.

Losprecursoresdelcarcinomaserosodealtogradono hansidobienidentificados.Sehapropuestoquese des-arrollaríandenovoapartirdelepiteliosuperficialovárico odequistesdeinclusión.

Macroscopía:tama˜novariable;bilateralidad(2/3delos casos);diferenteproporcióndeáreasquísticasysólidas, conpapilas blandasyconfluentes;puedehabernecrosis yhemorragia;raramenteestánconfinadosalasuperficie ovárica(adenocarcinomapapilarsuperficial).

Histopatología: presencia y proporción variable de áreaspapilares,glandularesysólidas;glándulas irregula-resotipohendidura;papilasirregularmenteramificadasy ricamente celulares,ycuerposdepsammomapresentes enproporciónvariable.Estromaescasoadesmoplásico; ocasionalmente áreasmixoides.Puedehaberotrostipos celularesquenomodificaneldiagnósticosinosuperanel 10%.Sonsiempredealtogradonuclear(GN3).

Estudiosmolecularesencarcinomasserososdealtoybajo grado

Serosodebajogrado Serosodealtogrado Anormalidades moleculares MutacióndeBRAF ---KRAS P53oBRCA1y2 Índice proliferación Bajo Alto

Índiceapoptótico Bajo Alto

ADN Diploide Aneuploide

Carcinomaserosoprimariodelperitoneo

Corresponde al10%delas proliferacionesserosas. Se pre-sentaenestadiosavanzados,conovariosdetama˜nonormal o concompromisosuperficial. Loscriterios paradistinguir estaentidadfueron propuestosporelGOG,siendo princi-palmenteuncompromisodelovarionomayorde5x5mm.

Tumoresmucinosos

Representandel12al15%detodoslostumoresováricos.El 75%deellosesbenigno,el10%borderlineyel15%malignos. Aparecenentrela3.a_yla6.a_{décadadevida.}

*Tumormucinosoborderline

Enestacategoríaesfundamentaldividirlosenlos subti-posendocervicoideomulleriano(15%)eintestinal(85%).Son dosentidadescondistintaformadepresentaciónydistinto pronóstico.

Subtiposdeltumormucinosoborderline

Intestinal Endocervicoide

Edadmedia(a˜nos) 41 34

Bilateralidad(%) 6 40 Diámetropromedio(cm) 19 8 Multilocularidad(%) 72 20 Endometrosisasociada(%) 6 30 Pseudomixoma(%) 17 0 Implantes(%) 0 15 Recurrencias(%) 15 5

Cuandountumorpresentacaracterísticasdeborderline

hastaenun10%delvolumentumoralselosllama prolife-rantefocalyelpronósticoesigualalbenigno.

Microscopía:

- Tipo endocervicoide:estratificacióncelular(nointeresa elnúmerodehilerascelulares),atipiacitológicadeleve amoderada,aisladasmitosis.

- Tipointestinal: quistesrevestidos porepitelio mucinoso estratificado(hasta4hilerascelulares),papilascon pena-chosepitelialessueltosyocasionalescribas.

El criterio histológicofundamental parahacer el diag-nóstico diferencial con el tumor mucinoso maligno es la ausenciadeinvasiónestromaldestructiva.

*Carcinomamucinosointraepitelial

Enlostumoresmucinososborderlinedetipointestinal, lapresencia de atipiacitológica severa (grado3) es con-sideradacomocriteriodecarcinomaintraepitelial.Algunos autoressostienenqueunpatrónarquitecturalintraglandular complejotambiénescriteriosuficienteparaeldiagnóstico deestalesión,independientementedelaatipiacitológica.

*Tumormucinosoborderlineconmicroinvasión

Un bajo porcentaje de los tumores mucinosos border-linedetipointestinalpuedencontenerunoomásfocosde microinvasión(3x3mmomenosde10mm2_{).Supresencia}

nomodificaelpronóstico. *Carcinomasmucinosos

Sonmenosdel10%detodoslostumoresepiteliales ová-ricos.Predominanenlaedadreproductiva(45a˜nos).Ante lapresenciadeuncarcinoma mucinoso,pierderelevancia ladiferenciaciónentrelossubtiposendocervicoidee intes-tinal.

Macroscopía: habitualmente voluminosos, multiquísti-cos, con abundante contenido de aspecto gelatinoso. Un muestreoadecuadoenestetipotumoral(1a2tacosporcm dediámetrotumoral)esmandatorio,debidoalafrecuente coexistenciaenunmismotumordeáreasbenignas, border-lineymalignas.Estehallazgofavoreceelorigenprimariode estaestirpetumoral.

Microscopía: los tumores mucinosos malignos son muy poco frecuentes y en general unilaterales. Se reconocen áreas borderline yotras francamente carcinomatosas. En estasáreas carcinomatosas es muy importante el tipo de invasión,quepuedeserconfluenteoexpansiva(mejor pro-nóstico)o destructiva,queesmenosfrecuenteconmayor atipiacitológicaypeorpronóstico,siendodiscutibleelvalor

pronósticodelgradodediferenciación.Esconvenienteen estoscasosdescartaruntumormetastásico,especialmente sihaycompromisobilateral.Anteuntumormucinoso ová-rico asociado con pseudomixomaovárico o peritoneal, es importantedescartaruntumor mucinosoenotra localiza-ción(apéndicececal,tractogastrointestinal).

El pseudomixoma peritoneal es una ascitis mucinosa, copiosaconosindistensiónabdominal.Empeorael pronós-ticoyllevaalóbitoalargoplazo.Siempredebeextirparseel apéndiceindependientementedesuaspectomacroscópico. Cuandose encuentra pseudomixomaperitoneal, se consi-deraqueelcompromisoováricoessecundario.

Criteriosmacroymicroscópicosparaeldiagnóstico dife-rencialentretumormucinosoprimitivoymetastásico

Tumor primitivo Tumor metastásico Bilateralidad 0% 75% Compromisomicroscópicode lasuperficie 0% 79% Patrónnodular 0% 42%

Patróndeinvasióninfiltrativo 16% 91% Patróndeinvasiónexpansivo 88% 18% Peque˜nasglándulasytubos 12% 94%

Célulasaisladas 8% 42%

Cel.anillosello 0% 27%

Tama˜no>10cm 88% 48%

Áreasborderline 76% 36%

Quistesmicroscop.<2mm 84% 40%

Papilascomplejas 60% 8%

Detritusluminalesnecróticos 44% 14%

Panelinmunohistoquímicoparaeldiagnósticodiferencial entreprimitivoymetastásico

Marcadores Ca. Endo-metroide

Ca.Mucinoso Ca.Colon

CK7 +difuso +difusoofocal

-CK20 - -+difusoo focal +difuso CA125 +difuso (membrana) - -RH +/- +/-

-CEAmonoclonal - -+difusoo focal +difuso BCatenina -+ - +difusoo focal CDX2 - -+difusoo focal +difuso Tumoresendometrioides

Representanel10%deloscarcinomasováricos,suvariante

borderline es muy poco frecuente e histológicamente remedaalahiperplasiaatípicaendometrial.

*Tumorendometrioideborderline

Sehallaconstituidoporglándulasoquistesdetipo endo-metrioidemaligno,enunestromafibromatososininvasión del estroma. Histológicamente recuerdan una hiperplasia endometrialatípicaocarcinomadebajogrado.Tambiénse refiereaunpatrónpapilarocribiformeenunárea>5mm nointerrumpidaporestroma.

*Tumorendometrioidemaligno

SepresentaconmayorfrecuenciaenestadioI(50%).Se postulaqueestostumoresmalignospresentaríanuna progre-sión,desdelaendometriosis,pasandoporlaendometriosis atípicaylostumoresborderlinehastallegaralos carcino-mas,atravésdeunamutacióntempranadelgenKRAS.

Elcarcinomaendometrioidesueleacompa˜narsede com-ponente adenofibromatoso o endometriosis. Remeda al carcinoma endometrial usual. La presenciade diferencia-ciónescamosaapoyaeldiagnóstico.Elgradosedetermina enformasimilaralosgradosdelaFIGO,utilizadosparael carcinomaendometrialdetipoendometrioide.

Están descritas variantes inusuales que remedan los tumoresdelcordónsexual,tipobasaloide,secretorio, oxi-fílico,ciliadoyricoenmucina.

Lasalteracionesgenéticasencontradasenestostumores son: genessupresoresdetumores (PTEN,p53), genes que reparanelADN(MSH2,MSH6,MLH1,MLH3)yoncogenes (K-RAS,CTNNB1/␤-catenina).

Tumoresdecélulasclaras

*Tumoresdecélulasclarasborderline

Sonmuypocofrecuentes(0,2%delostumoresepiteliales delovario)ysimilaresalosadenofibromasconglándulasmás ramificadasquepresentanproliferaciónyatipiaepitelial.

*Carcinomadecélulasclaras

Correspondenal5%deloscarcinomasováricos.La mayo-ríasepresentaenestadiosIyII.El25%detodoslosCEOen estadioIyIIesdecélulasclaras. Laimportanciadel diag-nósticodiferencialconloscarcinomasserososradicaensu diferenterespuestaalplatino.

Tienen alta asociación con endometriosis y su génesis seríasimilaraladeloscarcinomasendometrioidesováricos. Presentannumerosospatronesdecrecimiento: tubuloquís-tico,revestidoporcélulasclarasricasenglucógeno;papilar concélulasentachuela;difuso,concélulasplanaso cuboi-dales; trabecular, con células oxifílicas; y reticular, con célulasenanillodesello.

Elestudiodelgenotipohademostradomutacióndelos genes PTENyK-RAS einestabilidadmicrosatelital (altera-cióndegenesreparadoresdelADN).

Tumoresdecélulastransicionales

Por convencióneltumor decélulastransicionalesmaligno difieredeltumordeBrennermalignoporqueenesteúltimo sereconocenelementosbenignosyborderline.

*TumoresdeBrennerborderline

Habitualmente son sólido-quísticos y casi invariable-mente unilaterales. Histológicamente tienen componente de tumor deBrenner benigno, con componente prolifera-tivo a manera de grandes papilas revestidas por epitelio

transicional atípico,engeneral comoel carcinoma transi-cionaldebajogradodevejiga.

*TumoresdeBrennermaligno

Tambiénsonsólidosyquísticos,yhastaenun12% bila-terales.Elcomponenteinvasorengeneralcorrespondeaun carcinomatransicionalgrado2odealtogrado.

*Carcinomasdecélulastransicionales

Pueden ser bilateralesenun15%. Histológicamenteno haycomponentedetumordeBrennerbenignooborderline. Seconstituyenporanchaspapilasconbordesluminaleslisos, que rellenan espacios quísticos(tipo papilar). A veces se disponenennidostransicionalesenunestromafibromatoso (tipofibroepitelial).Eltipopapilaresmásfrecuente. Habi-tualmente presentan marcada atipia citológica, nucléolos prominentes(69%),hendidurasnucleares(48%)ypresencia decélulasgigantesbizarras.Suelenasociarseconcarcinoma serosooendometrioide.

Carcinomasindiferenciados

Pordefiniciónsoncarcinomasdealtogrado.Lasobrevidaa 5a˜nosdelas pacientesconcarcinomasindiferenciados es peorqueconcarcinomasserososotransicionales.

Carcinomas:distribucióndelosestadios(n=220)

Tipocelular EstadioI EstadioII-IV

Seroso 4% 96%

Mucinoso 83% 17%

Endometrioide 53% 47%

Célulasclaras 36% 64%

Brenner 100% 0%

Fuente:Seidman,etal.IntJGynecolPathol2003;23:41.

Precursores y patrones moleculares de los tumores epitelialesováricos Precursores Mutaciones más frecuentes Inestabilidad cromosómica TumorestipoI Ca.serosobajo

grado Borderlineseroso clásicoBorderline serosomicropapilar KRAS, BRAF Baja

Ca.endom.bajo grado

Endometriosis CTNNB1, PTEN

Baja

Ca.cel.claras Endometriosis PIK3CA Baja Ca.mucinoso Tumormucinoso

borderline

KRAS Baja

TumorestipoII Ca.serosoalto

grado

Noconocido TP53 Alta

Ca.endom.alto grado Noconocido TP53 Alta Ca. indiferenciado Noconocido No conocido No conocido Carcinosarcoma Noconocido TP53 No conocido Fuente:KurmanRJ,ShihleM.Theoriginandpathogenesisof epithelialovariancancer:aproposedunifyingtheory.AmJSurg Pathol.2010;34:433-43.

Biopsiaintraoperatoriadetumoresmalignosde ovario

Cuandoestamosfrenteauntumordeovario,primero debe-mosdefinir sies primitivoo metastásico.Enocasionesse hacemuydificultosadichatarea.Siesprimitivo,debemos tratardedeterminareltipohistológico:epitelialono epi-telial,ydentrodelepitelialsiesborderlineomaligno.La macroscopíaesfundamental.

Siesuntumorbilateraldetama˜nomedianoycon superfi-cieslobuladas,hayquedescartarunorigenmetastásico,ya seaginecológico(endometrial,trompa,cérvix)ono gineco-lógico(intestinal,Krukenberg,mamaylinfoma).

Biopsiaintraoperatoriadelostumoresepiteliales debajopotencial(borderline)

Sensibilidadglobal:44-65%.Los tumoresvoluminosos(más de10cm)detipomucinosotienenmayoreserrores diagnós-ticos.

Sensibilidad:serosos64,3%vs.mucinosos30,8%(debido amayortama˜noymezcladeáreasbenignas,borderliney malignasenestosúltimos).Del20al30%puedepresentar invasiónenelestudiodiferido.

Informedelabiopsiaintraoperatoria:posibles diagnósti-cos

◦ Maligno

◦ Benigno,nosedescartaborderline ◦ Borderline

◦ Borderline,nosedescartamaligno ◦ Diferido

El estudio intraoperatorio con cortes por congelación puedeconfirmarenfermedadmaligna,peronosiempre per-mitedefinirproliferaciónborderline.Elcirujanodebeestar altantodeestaslimitaciones.Nohayevidenciadequese puedaestablecerelgradohistológicodeunalesiónencortes porcongelación.

Tratamiento.

Estadificación

Eslaqueserealizaenunapacientevirgendetratamiento. Tienetresobjetivosfundamentales:

- Confirmareldiagnósticodesospechadecáncer. - Efectuarunacorrectaestadificación.

- Dejarlamenorcantidadposibledeenfermedadresidual (citorreducción).

Conceptodeenfermedadresidual:

- Citorreducción completa: ausencia de tumor macroscó-pico,luegodelacirugíaprimaria.

- Citorreducción óptima: enfermedad residual menor de 1cm.

- Citorreducciónsubóptima:enfermedadresidualmayorde 1cm.

Estrategiaquirúrgica

Antes de realizar la cirugía, se efectuará una evaluación completadelriesgoquirúrgico,coberturaantibiótica, pre-paraciónintestinalporeventualresecciónyheparinización profiláctica.

Incisiónmedianainfraumbilical.Abiertoelperitoneo,de encontrarselíquidoascítico seextraepara estudio citoló-gico; y si no hay, se procede con el mismo fin al lavado peritoneal.Estoserealizalavandoconsoluciónfisiológica la pelvis, las goteras paracólicas derecha e izquierda y laszonassubdiafragmáticasderechaeizquierda.Ellíquido obtenidoluegodellavadoseextraeparaserremitido inme-diatamenteparasuestudiocitológicooserefrigerahastasu envío.Denoserposibleningunadelasopcionesanteriores, debemezclarseconigualcantidaddealcohol(al96%)para suestudioulterior.

Acontinuación,seprocedealaexéresisdeltumor (quis-tectomía,ooforectomía o anexectomía,según el hallazgo macroscópico). Si la biopsia por congelación confirma la malignidad,laincisióndebetransformarseenxifopubiana.

Se procede a inspeccionar la pelvis, el abdomen en formacompleta,incluyendo lascúpulasdiafragmáticas,la carasuperiordelhígado,lasmasasanexiales,lasuperficie peritonealen sutotalidad, enbusca de tejido neoplásico sobrelasadherencias y/olasuperficie intestinal.Sedebe realizar biopsia de todo tejido sospechoso. En los casos que haya aparentes estadios iniciales, además se deberá efectuar biopsias al azar, tomadas del fondo de saco de Douglas,la serosa vesical yrectal, la serosade las pare-des pelvianas izquierda y derecha, y en ambas goteras paracólicas.

El objetivo final, de ser posible, esextirpar las masas tumoralesenformacompleta.Estoincluyelahisterectomía total con la salpingo-ooforectomía bilateral, la omentec-tomía infra y/o supracolónica, la resección completa de nódulosmetastásicosperitonealespelvianosyla linfadenec-tomíapelvianayparaaórticabilateralsistemáticaextendida hastalasvenasrenales.Losterritorios ganglionares involu-cradosenlalinfadenectomíasistemáticason:

- Pelvianos:ilíacosprimitivos,ilíacosexternosy obturatri-ces.

- Paraaórticos: laterocavos, intercavoaórticos, precavos, preaórticos,lateroaórticoshastalasvenasrenales, espe-cialmentedelladoizquierdo.

Lareseccióndelapéndicedeberealizarseenlostumores mucinososyesdiscutidaenelresto.

EstadificaciónFIGO

EstadioI a:Tumorlimitadoaunovario,cápsulaíntegra,sin crecimientosuperficial,lavadoperitoneal/ascitis negativos.

b:Tumordelosdosovarios,concápsulaintegra, sincrecimientosuperficialylavadoperitoneal/ ascitisnegativos

c:TumorIaoIbconcápsularota,oconcrecimiento superficialenunooambosovarios,oconlavado peritoneal/ascitispositivos

EstadioII a:Extensióntumoraly/oimplantesenúteroy/o trompas,ylavadoperitoneal/ascitisnegativos

b:Extensiónaotrostejidospelvianos,ylavado peritoneal/ascitisnegativos

c:TumorIIaoIIbconascitis/lavadoperitoneal positivos

Cirugíaprimaria-casosespeciales

Cuandoseobtieneeldiagnósticodemalignidadenel poso-peratorio a través del informe de la anatomía patológica diferida, sedebereintervenira lapaciente para efectuar unacorrectaycompletaestadificaciónytratamiento.

Cirugíaconservadoraparapreservarlafertilidad

Enmujeresjóvenes(hasta40a˜nos)condeseodeprocrear puedeefectuarseunacirugíaconservadora,quedeberáser llevada a cabo por un cirujano entrenado en ginecología oncológica, siempre que se cumplan las siguientes condi-ciones:

1. Consentimientoinformado,solicitandolacirugía conser-vadora

2. Evaluaciónendometrial

3. Debe existircompromisoováricounilateral entumores biendiferenciados. Otros casos,deberán analizarseen formaindividualizada.

Lacirugíaconservadoraenelcáncerepitelialdeovario con-sistiráen:

1. Lavadoperitoneal

2. Anexectomíayexéresisde5cmdepedículo infundíbulo-pelviano.

3. Evaluaciónpalpatoriayvisualdelovariocontralateral 4. Estadificacióncompleta

Noserecomiendalabiopsiacontralateraldelovario,ya quedeporsíselaconsideracausadeesterilidad.

Tumorborderline

Lacirugíaeselprincipaltratamientoencualquierestadio. Se debe realizar una cirugía de estadificación quirúrgica, igualqueenlostumoresinvasoresconcitorreducción com-pleta, excepto la linfadectomía sistemática. Esta última se reserva solo paraaquellos casos en que la biopsia por congelaciónnodescartamayorpatología.Dadoquesuelen aparecer en mujeres más jóvenes, se recomienda consi-derar untratamientoconservadorde lafertilidad. Nohay evidenciadequelacirugíaconservadora(anexectomía)en estadio Itenga unefecto perjudicial enla supervivencia; sinembargo,tendránmayoríndicederecidivaqueaquellas pacientestratadasconanexohisterectomíatotal.Encasos muyespeciales(porejemplo:ausenciadeovario contralate-ral),sepuedeconsiderarlarealizacióndeunaquistectomía comotratamientoconservador.Enlavariedadmucinosa,al igual que enlos tumoresinvasores, sedebe completar la cirugíaconlarealizacióndeunaapendicectomía.

Tratamiento

adyuvante

Quimioterapiaenestadiosinicialesdecáncerde ovario(estadiosIyII)

Sonaquellaspacientesconenfermedadconfinadaauno oambosovarios,conhistologíabienomoderadamente dife-renciada(G1-G2),cápsulaintacta,sintumorextracapsular ni ascitis, y con lavado peritoneal negativo. Estos casos soncatalogados comoestadios Ia---b, G1-2.Eneste grupo, lasobrevidaesmayoral90%. Estaspacientesdeberán ser observadassintratamientoadyuvante.

Pacientesconcáncerdeovariodealtoriesgo:

Sonlasquepresentancualquieradelossiguientes facto-resderiesgo:

1. G3

2. EstadiosIcoII

3. Histologíadecélulasclaras

En ellasel riesgode recidiva está enel orden del 30-40% y el riesgo de muerte entre25-30%. Estas pacientes debenrecibirquimioterapiaadyuvante,siendoelesquema a utilizar 6 ciclosde paclitaxel - cisplatino o paclitaxel -carboplatino.

Seguimiento

Las pacientes tratadas por un carcinoma de ovario serán controladas cada 3 meses, durante los dos primeros a˜nos después de su terapéutica inicial. Luego, el período se extenderáa6meseshastalos5a˜nos,parafinalmentepasar aseranual.Encadacontrolseefectuaráexamenfísico, exa-menginecológicocompleto,análisisderutinaydosajedel marcadorespecífico(optativo). Losestudios porimágenes demayorcomplejidad(TC)sesolicitaránanualmenteoante lasospecha derecurrencia. Serealizaráexamen mamario cada6mesesconmamografíaanual.

El seguimiento intensivo no ha mostrado utilidad para mejorarlasupervivenciaglobal.Esdeindicaciónprecisaen aquelloscasosdecirugíaconservadoradelafertilidad.

RoldelestudioPET/TCconFDG:sehasugeridosuutilidad enaquellaspacientesasintomáticasconaumentodel mar-cadorysinevidenciadehallazgos patológicosenestudios convencionalesyenlaevaluacióndelaestrategiaquirúrgica paralacitorreduccióndelarecurrencia.

Bibliografía

recomendada

AnchezarJP,SardiJ,SoderiniA.Long-termfollow-upresultsof fertilitysparingsurgeryinpatientswithepithelialovariancancer. JSurgOncol.2009;100:55-8.

AyhanA,CelikH,TaskiranC,BozdagG,AksuT.Oncologicand reproductiveoutcomeafterfertility-savingsurgeryinovarian can-cer.EurJGynecolOncol.2003;24:223-32.

BarakatRR,MarkmanM,RandallME,eds.Principlesand Prac-ticeofGynecologicOncology.Philadelphia:LippincottWilliams& Wilkins;2009:763-836.

BarnhillDR,KurmanRJ,BradyMF,OmuraGA,YordanE,GivenFT, etal.PreliminaryanalysisofthebehaviorofstageIovarianserous tumorsoflowmalignantpotential:aGynecologicOncologyGroup study.JClinOncol.1995;13:2752-6.

BerekJ,HackerNF.Ginecologíaoncológicapráctica.MéxicoDF: McGrawHill;2006:220-310.

30.Berek JS.Epithelial ovariancancer.En: BerekJS,Hacker NF, eds.Practical GynecologicOncology.Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins;2005:443.

BoydJ.Specifickeynote:hereditaryovariancancer:what we know.GynecolOncol.2003;88:S8-10.

BrownAK,MillerC,RobisonK,SomersE,AllardJ,GranaiCO, etal.DifferentialexpressionofCA125andanovelserumtumor mar-kerHE4inepithelialovariancancer(abstract5533).JClinOncol. 2008;26:301s.

CannistraSA.Canceroftheovary.NEnglJMed. 2004;351:2519-29.

CasagrandeJT,LouieEW,PikeMC,RoyS,RossRK,HendersonBE. ‘‘Incessantovulation’’andovariancancer.Lancet.1979;2:170-3.

FIGOCommittee on GynecologicOncology.Current FIGO sta-gingforcancerofthevagina,fallopiantube,ovary,andgestational trophoblasticneoplasia.IntJGynaecolObstet.2009;105:3-4.

Gallup DG,Talledo OE. Management of theadnexal mass in 1990s.SouthMedJ.1997;90:972-81.

GiedeKC,KieserK,DodgeJ,RosenB.Whoshouldoperateon patientswithovariancancer?Anevidence-basedreview.Gynecol Oncol.2005;99:447-61.

Gilliland R, Gill PJ. Incidence and prognosis of Krukenberg tumourinNorthernIreland.BrJSurg.1992;79:1364-6.

Goff BA, Mandel L, MuntzHG, MelanconCH. Ovariancancer diagnosis.Cancer.2000;89:2068-75.

HavrileskyLJ,WhiteheadCM,RubattJM,CheekRL,GroelkeJ, HeQ,etal.Evaluationofbiomarkerpanelsforearlystageovarian cancerdetectionandmonitoringfordiseaserecurrence.

GynecolOncol.2008;110:374-82.

JemalA,BrayF,CenterMM,FerlayJ,WardE,FormanD.Global cancerstatistics.CACancerJClin.2011;61:69-90.

KooningsPP, Campbell K, Mishell DR Jr, Grimes DA. Relative frequencyofprimaryovarianneoplasms:a10-yearreview.Obstet Gynecol.1989;74:921-6.

Kurman RJ,Shih leM.The origin andpathogenesis of epithe-lialovariancancer:aproposedunifyingtheory.AmJSurgPathol. 2010;34:433-43.

Leake JF, Currie JL, RosensheinNB, Woodruff JD. Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential. GynecolOncol.1992;47:150-8.

LevanonK,CrumC,DrapkinR.Newinsightsintothe pathoge-nesisofserousovariancanceranditsclinicalimpact.JClinOncol. 2008;26:5284-93.

Lurie G, Thompson P, McDuffie KE, Carney ME, Terada KY, Goodman MT. Association of estrogen and progestin potency of oralcontraceptiveswithovariancarcinomarisk.ObstetGynecol. 2007;109:597-607.

MarkmanM.Managementofovariancancer.Animpressive his-tory of improvement in survival and quality of life. Oncology (WillistonPark).2006;20:347-54;discussion354,357-8,364passim. MedeirosF,MutoMG,LeeY,ElvinJA,CallahanMJ,FeltmateC, etal.Thetubalfimbriaisapreferredsiteforearlyadenocarcinoma inwomenwithfamilialovariancancersyndrome.AmJSurgPathol. 2006;30:230-6.

MorganRJJr,AlvarezRD,ArmstrongDK,BurgerRA,CastellsM, ChenLM, etal.Clinical. Ovariancancer.Version3.2012. JNatl ComprCancNetw.2012;10:1339-49.

MustoA,RampinL, NanniC,MarzolaMC,FantiS, RubelloD. PresentandfutureofPETandPET/CTingynaecologicmalignancies. EurJRadiol.2011;78:12-20.

NessRB,CramerDW,GoodmanMT,KjaerSK,MallinK,Mosgaard BJ,etal.Infertility,fertilitydrugs,andovariancancer:apooled analysisofcase-controlstudies.AmJEpidemiol.2002;155:217-24. OzolsRF, Rubin SC, Thomas G. Chapter32. En: Hoskins WK, ed.Principlesandpracticeofgynecologiconcology.Philadelphia: LippincottWilliams&Wilkins;1997:939-41.

PalT,Permuth-WeyJ,BettsJA,KrischerJP,FioricaJ,ArangoH, etal.BRCA1andBRCA2mutationsaccountforalargeproportionof ovariancarcinomacases.Cancer.2005;104:2807-16.

ParkJY,KimDY,SuhDS,KimJH,KimYM,KimYT,etal. Compari-sonoflaparoscopyandlaparotomyinsurgicalstagingofearly-stage

ovarian and fallopian tubal cancer. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 2012-9.

PiekJM,vanDiestPJ,ZweemerRP,JansenJW,Poort-KeesomRJ, MenkoFH,etal.Displasticchangesenproprophylacticallyremoved Fallopiantubesofwomenpredisposedtodevelopingovariancancer. JPathol.2001;195:451-6.

RischHA.Hormonaletiologyofepithelialovariancancer,with ahypothesisconcerningtheroleofandrogensandprogesterone.J NatlCancerInst.1998;90:1774-86.

RustinG,VergoteI,EisenhauerE,Pujade-LauraineE,QuinnM, ThigpenT,etal.Definitionsforresponseandprogressioninovarian cancerclinicaltrialsincorporatingRECIST1.1andCA125agreedby theGynecologicalCancerIntergroup(GCIG).IntJGynecolCancer. 2011;21:419-23.

SardiJycol.Cáncerdeovario.En:AsociaciónArgentinade Gine-cologíaOncológica.Guíasclínicasparaeldiagnóstico,tratamiento yseguimientodelcáncergenitalfemenino.BuenosAires:Ascune; 2007.

SchutterEM,SohnC,KristenP,MöbusV,CrombachG,Kaufmann M, et al. Estimation of probability of malignancy using a logis-ticmodelcombiningphysicalexamination,ultrasound,serum CA 125,andserum CA72-4inpostmenopausalwomenwithapelvic mass:aninternationalmulticenterstudy.GynecolOncol.1998;69: 56-63.

StoreyDJ,RushR,StewartM,RyeT,Al-NafussiA,WilliamsAR, et al. Endometrioidepithelial ovarian cancer: 20 years of pros-pectivelycollecteddata froma singlecenter.Cancer, 2008;112: 2211-20.

StuartGC,KitchenerH,BaconM,duBoisA,FriedlanderM, Leder-mannJ,MarthC,etal.,2010GynecologicCancerInterGroup(GCIG) consensusstatementonclinicaltrialsinovariancancer:reportfrom theFourth OvarianCancer Consensus Conference.IntJGynecol Cancer.2011;21:750-5.

Tropé C, Kaern J, Vergote IB, Kristensen G, Abeler V. Are borderlinetumorsoftheovaryovertreatedbothsurgicallyand sys-temically?Areviewoffourprospectiverandomizedtrialsincluding 253patientswithborderlinetumors.GynecolOncol. 1993;51:236-43.

Tserkezoglou A, Kontou S, Hadjieleftheriou G, Apostolikas N, Vassilomanolakis M, Sikiotis K, et al. Primary and metas-tatic ovarian cancer in patients with prior breast carcinoma. Pre-operative markers and treatment results. Anticancer Res. 2006;26:2339-44.

van Nagell JR, Gershenson DM. Cáncer de ovario: etiología, screeningycirugía.En:RockJA,JonesIIIHW,editores.TeLinde GinecologíaQuirúrgica.BuenosAires,Editorial Médica Panameri-cana;2006:160139.

VermorkenJB,ParmarMK,BradyMF,EisenhauerEA,HogbergT, OzolsRF,etal.Clinicaltrialsinovariancarcinoma:study methodo-logy.AnnOncol.2005;16Suppl8:viii20-viii29.

WenzelLB,HuangHQ,ArmstrongDK,WalkerJL,CellaD; Gyne-cologicOncologyGroup.Health-relatedqualityoflifeduringand afterintraperitonealversusintravenouschemotherapyfor optima-llydebulkedovariancancer:aGynecologicOncologyGroupStudy. JClinOncol.2007;25:437-43.

Whittemore AS, Harris R, Intyre J. Characteristics relating to ovarian cancer risk: collaborative analysis of 12 US case-control studies. II. Invasive epithelial ovarian cancers in white women. Collaborative Ovarian Cancer Group. Am J Epidemiol. 1992;136:1184-203.

ZanettaG, BonazziC,CantúMBinidaggerS,LocatelliA, Bra-tinaG,etal.Survivalandreproductivefunctionaftertreatmentof malignantgermcellovariantumors.JClinOncol.2001;19:1015-20.

Imágenes

MorganRJJr,AlvarezRD,ArmstrongDK,BurgerRA,CastellsM, ChenLM,etal.Ovariancancer,version3.2012.JNatlComprCanc Netw.2012;10:1339-49.

MohagheghP,Rockall AG.Imaging: Strategyfor earlyovarian cancer:characterizationofadnexalmasseswithconventionaland advancedimagingtechniques.Radiographics.2012;32:1751-73.

Patología

BellKA,SmithSehdevAE,KurmanRJ.Refineddiagnosticcriteria for implantsassociatedwithovarianatypicalproliferativeserous tumors (borderline) and micropapillary serouscarcinomas.Am J SurgPathol.2001;25:419-32

Bloss JD, Bradey MF, Liao SY, Rocereto T, Partridge EE, Clarke-PearsonDL,etal.Extraovarianperitonealserouspapillary carcinoma:aphaseIItrialofcisplatinandcyclophosphamidewith comparationto acohortwithpapillaryserousovariancarcinoma --- aGynecologicOncologyGroup Study. GynecolOncol.2003;89: 148-54.

DeaversMT,GershensonDM,Tortolero-LunaG,lpicaA,LuKH, SilvaEG. Micropapillaryand cribriform patters inovarian serous tumorsoflowmalignantpotential:astudyof99advancedstage cases.AmJSurgPathol.2002;26:1129-41.

GilksCB,McKenneyJK,KallogerSetal.Interobservervariation intheassessment ofextra-ovarianimplantsofserousborderline tumors(seroustumorsoflowmalignantpotential).ModernPathol. 2005;8(supplement1):184A(abstract).

JiH,IsaacsonC,SeidmanJD,KurmanRJ,RonnettBM. Cytoke-ratins7and20,Dpc4,andMUC5ACinthedistinctionofmetastatic mucinouscarcinomasintheovaryfromprimaryovarianmucinous tumors:Dpc4assistsinidentifyingmetastaticpancreatic carcino-mas.IntJGynecolPathol.2002;21:391-400.

KurmanRJ,HedrickEllensonL,RonnetBM,eds.Blaustein’s Pat-hologyofthefemalegenitaltract.NewYork:Springer;2011.

Lee KR, Scully RE. Mucinous tumors of theovary: a clinico-pathologicstudyof196borderlinetumors(ofintestinaltype)and carcinomas,includinganevaluationof11caseswithpseudomixoma peritonei.AmJSurgPathol.2000;24:1447-64.

LeeKR,YoungRH.Thedistinctionbetweenprimaryand metas-taticmucinouscarcinomasoftheovary:grossandhistologicfindings in50cases.AmJSurgPathol.2003;27:281-92.

Malpica,DeaversMT,LuK,BodurkaDC,AtkinsonEN,Gershenson DM,etal.Gradingovarianserouscarcinomausingatwo-tiersystem. AmJSurgPathol.2004;28:496-504.

McCluggageWG.Immunohistochemicalandfunctional biomar-kersofvalueinfemalegenitaltractlesions.IntJGynecolPathol. 2006;25:101-20.

McKenneyJK, Gilks CB, Longacre TA. Classification of extra-ovarian implants associated with ovarian serous tumors of low malignantpotential(S-LMP):Clinicopathologicstudyof181cases. ModernPathol.2005;8(suppl1):195A.

Mittal K, SoslowR, McCluggage WG.Application of immuno-histochemistry to gynaecologic pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:402-23.

Nucci MR,Oliva E, eds. Gynecologic pathology. Philadelphia: ChurchillLivingstoneElsevier;2009.

PratJ,DeNictolisM.Serousborderlinetumorsofthovary: a long-termfollow-upstudyof137cases,including18witha micro-papillary pattern and 20with microinvasion. Am J Surg Pathol. 2002;26:1111-28.

Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM. Primary and metasta-ticmucinousadenocarcinomasintheovaries:incidenceinroutine practicewithanewapproachtoimproveintraoperativediagnosis. AmJSurgPathol.2003;27:985-93.

TavassoliFA,DevileeP,eds.WorldHealthOrganization classifi-cationofTumours:Pathologyandgenetics,Tumoursofthebreast andfemalegenitalorgans.Lyon,France:IARCPress;2003.

Tratamientoadyuvante

ColomboN,GuthrieD,ChiariS,ParmarM,QianW,SwartAM, etal.InternationalCollaborativeOvarianNeoplasmtrial1:a ran-domizedtrialofadjuvantchemotherapyinwomenwithearly-stage ovariancancer.JNatlCancerInst.2003;95:125-32.

MorganRJJr,AlvarezRD,ArmstrongDK,BurgerRA,CastellsM, ChenLM,etal.Ovariancancer,version3.2012.JNatlComprCanc Netw.2012;10:1339-49.

Katsumata N, Yasuda M,TakahashiF,Isonishi S, Jobo T, Aoki D, et al. Dose-dense paclitaxel once a week in combination withcarboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase3,open-label,randomisedcontrolledtrial.Lancet.2009;374: 1331-8.

StuartGC,KitchenerH,BaconM,duBoisA,FriedlanderM, Leder-mannJetal.,2010GynecologicCancerInterGroup(GCIG)consensus statement on clinical trials in ovarian cancer: report from the FourthOvarianCancerConsensusConference.IntJGynecolCancer. 2011;21:750-5

Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, Vermorken JB, Mangioni C, MadronalC, etal. Impact ofadyuvant chemotherapyand surgi-calstaginginearlystageovariancarcinoma:EuropeanOrganisation

forResearchandTreatmentofCancer---AdjuvantChemotherapyin OvarianNeoplasmtrial.JNatlCancerInst.2003;95:113-25.

VaseyPA,JaysonGC,GordonA,GabraH,ColemanR,Atkinson R,etel. PhaseIIIrandomizedtrialofdocetaxel-carboplatin ver-suspaclitaxel-carboplatinasfirst---linechemotherapyforovarian cancer.JNatlCancerInst.2004;96:1682-91.

Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, SeveldaP,etal.Prognosticimportanceofdegreeofdifferentiation andcystruptureinstageIinvasiveepithelialovariancarcinoma. Lancet.2001;357:176-82.

YoungRC.Early-stageovariancancer:totreatornottotreat.J NatlCancerInst.2003;95:94-5.

YoungRC,WaltonLA,EllenbergSS,HomesleyHD,WilbanksGD, DeckerDG,etal.AdyuvanttherapyinstageIandstageIIepithelial ovariancancer.Resultsoftwoprospectiverandomizedtrials.NEngl JMed.1990;322:1021.