OBJETIVOS CLAVES DE IMPLEMENTACIÓN:
1. Establecer métodos apropiados y frecuencias de con-trol lipídico
2. Aumentar el número de pacientes apropiadamente con-trolados
3. Aumentar el número de valoraciones de nutrición y ejercicio utilizadas en el control
POBLACIÓN OBJETIVO:
Adultos con edades de 20 a 75 años quienes cumplan los criterios de control.
A pesar de la declinación de la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria (EC), continúa siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos. Datos recientes sugieren que esta tendencia hacia la me-joría puede reflejar un patrón de mejor tratamiento de quienes padecen EC conocida. Desafortunadamente, tam-bién parece que debido a una implementación inadecua-da, el impacto potencialmente dramático de la preven-ción primaria no se ha materializado sobre las tasas de EC. Al identificar los pacientes con dislipidemia, se ofrece una oportunidad para reducir la incidencia de EC y mejorar la
nos de los lípidos. Nunca ha sido tan apremiante la nece-sidad de implementar programas para detectar las altera-ciones de los lípidos que en el despertar reciente de los datos que demuestran reducción en las tasas de infarto de miocardio y mortalidad cardio-vascular a través de preven-ción primaria.
Al revisar la evidencia disponible, nuestro grupo de trabajo se propuso reconciliar las recomendaciones establecidas basadas en la opinión de expertos, con las guías más re-cientes basadas más estrictamente en la evidencia. La evi-dencia es más fuerte para controlar el colesterol en hom-bres de 35 a 65 años de edad. Debido a que la aparición de EC en mujeres generalmente ocurre 10 años más tar-de que en los hombres, algunos grupos proponen que el control del colesterol entre las mujeres se debe posponer hasta la edad de 45 años. Empleando la misma lógica, es posible concluir que el control para las mujeres se debe extender hasta la edad de 75 años.
En vez de esperar estudios más definitivos que traten los aspectos sobre control del colesterol lipoproteína de alta densidad (HDL) y control en hombres de 20 a 34 años de edad y mujeres de 20 a 44 años, nuestro grupo de trabajo eligió recomendar control del colesterol total y HDL e incluir rangos más amplios para hombres y mujeres. Estas
Trabajando para prevenir la enfermedad coronaria
DR. WILLIAM E. CONROY Instituto de Sistemas Clínicos de Integración, Minneapolis
pero con base en una evidencia más débil. Continúa el debate sobre el papel específico de la medicación en el manejo de los trastornos de lípidos, pero esto no debe impedir el control para obtener información que podría impulsar a otras intervenciones para mejorar el nivel lipí-dico.
Mientras se evoluciona hacia el mejor enfoque para con-trolar los trastornos de los lípidos, varios factores son cla-ros: (1) La EC continúa siendo la primera causa de morbi-lidad y mortamorbi-lidad en los Estados Unidos y (2) la dislipide-mia es un factor de riesgo modificable de EC y (3) el nú-mero de pacientes actualmente controlados para detectar alteraciones de los lípidos cae muy lejos de objetivos aún muy modestos. Deseamos que esta guía de control sea de utilidad para el manejo de este importante problema de salud pública.
Control de lípidos en adultos
1.- Actividades generales de información
Los médicos pueden asumir un papel activo en la en-señanza a los pacientes sobre el control apropiado de los lípidos y los pasos hacia la prevención de EC.
Los materiales educativos, folletos y clases, pueden ayu dar a apoyar al médico en su papel de consejero y educa dor. Las oportunidades para animar a cambios de estilo de vida, cara a cara, son valiosas y no requieren tiempo exce sivo.
Es importante el estímulo constante por un esfuerzo ini ciado y el ánimo para continuar.
Las actividades del médico deben incluir:
Establecer un proceso para identificar los pacientes que requieren control del colesterol.
Elaborar folletos educativos disponibles en el momen-to de la consulta.
•
Seleccionar materiales educativos basados en una va-loración de la nutrición y el ejercicio.•
Utilizar un sistema para animar a los pacientes a que asistan a las clases si los resultados de laboratorio su-gieren un beneficio del cambio de hábitos alimenta-rios, de ejercicio, o ambos.2. Acometida de salud preventiva
Esto es cualquier consulta programada con un médico que presente una oportunidad de control.
3. Edad entre 20 y 75 años?
Esta guía recomienda control rutinario de lípidos en adultos entre edades de 20 a 75 años. Los médicos pueden decidir suspender el control en los hombres a los 75 años, puesto que el riesgo relativo de EC causa-da por colesterol es menor en hombres ancianos que en hombres de edad mediana. Sin embargo, debido a que la incidencia de EC en mujeres tiende a ocurrir 10 años más tarde que en los hombres (por lo menos en el rango de 50 a 60 años), el control en mujeres debe-ría continuar más allá del límite de edad para los hom-bres.
«Los médicos pueden asumir un
papel activo en la enseñanza a
los pacientes sobre el control
apropiado de los lípidos y los
pasos hacia la prevención
de EC. »
4. Se cumplen los criterios para control?
La interpretación de los niveles de colesterol depende de la presencia de otros factores de riesgo de enfer-medad de grandes vasos; por lo tanto, los pacientes con una historia de EC, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica o diabetes mellitus o quienes se encuentran en tratamiento para dislipide-mia, no se deben someter a control. El manejo de es-tas enfermedades implica un enfoque más agresivo para el monitoreo de los lípidos.
Los pacientes cuyo estado de salud o expectativa de vida no se afectaría por el conocimiento de su estado lipídico (ej. Aquellos con condiciones
co-mórbidas como un cáncer terminal) no se deben controlar. Los pacientes con en-fermedades severas concurrentes (ej. De-mencia, malignidad activa, enfermedad respiratoria terminal) no son candidatos adecuados para disminución agresiva del colesterol.
En ciertas circunstancias , los niveles de colesterol pue-den no ser representativos del estado lipídico usual de un paciente. El control se debe retardar para los pa-cientes que han experimentado enfermedades agu-das, hospitalización, pérdida de peso, embarazo, lac-tancia, o infarto de miocardio dentro de los 3 meses previos.
5 = 5 años desde el último control?
El panel II de tratamiento en Adultos (ATPII) del Programa Nacional de Educación sobre Colesterol (NCEP) recomienda control lipídico a intervalos de 5 años para quienes cumplan los criterios enume-rados en la Anotación 4 y aquellos cuyo primer control reveló un nivel de colesterol total = 200
mg/dL y un HDL = 35 mg/dL.
6 Determinar colesterol total y HDL; nutrición y ejercicio El análisis de colesterol sérico es importante porque el colesterol elevado, específicamente un nivel alto de colesterol lipoproteína de baja densidad (LDL), aumenta el riesgo de EC. Se recomienda la medición del HDL sérico porque un nivel bajo de HDL se clasifica ahora como un factor de riesgo importante para EC y porque un nivel elevado de HDL parece ofrecer protección contra la EC. EL NCEP ATPII recomienda educar a los pacientes sobre cómo modificar los factores de riesgo de EC. Se recomienda la determinación de colesterol total y HDL para todos los pacientes que cumplan los criterios de las guías para control. No se requiere un examen en ayunas.
El control del colesterol debe incluir exámenes de laboratorio y valoración de la nutrición y ejercicio. Dicha valora-ción puede incluir preguntas sobre peso del paciente, ingesta diaria de grasas, conocimiento de nutrición ba-lanceada y niveles semanales de actividad física. (Para mayor información véanse las secciones de nutri-ción y actividad física de la guía del Consejo de pre-vención ICSI).
Debe seguir un breve comentario en el cuál el médico anime al paciente a adoptar comportamientos positi-vos y sugiera las mejoras necesarias. Existe una segun-da oportunisegun-dad de transmitir las inquietudes cuando se le comunican los resultados de laboratorio al pa-ciente. Los resultados deben ir acompañados de un breve comentario escrito sobre la nutrición actual y ejercicios, así como un folleto educativo o una
remi-sión a una clase relevante si es el caso. 7 HDL < 35?
El NCEP ATPII define un nivel bajo de HDL < 35 mg/dL como un factor mayor de riesgo de EC.
Los pacientes con un nivel bajo de HDL se deben so-meter a un análisis de lipoproteínas (medición de co-lesterol total, HDL, triglicéridos y cálculo de LDL) des-pués de un período de ayuno de 12 horas. Se permi-ten cantidades moderadas de agua durante este pe-ríodo de ayuno.
8 Colesterol total > 200?
Los pacientes con un nivel de colesterol total = 200 mg/dL (y nivel de HDL = 35 mg/dL) poseen un nivel adecuado de colesterol y se les debe recomendar que repitan el examen de colesterol total y HDL en 5 años. Los estudios han sugerido en hombres y mujeres, una asociación de niveles bajos de colesterol total (es de-cir, < 160 mg/dL) con un aumento del riesgo de muer-te no cardiovascular; sin embargo, se requieren estu-dios posteriores para aclarar la base de esta asociación algo controvertida.
9 Valorar estilo de vida y factores de riesgo de EC. Se requiere valoración del estilo de vida y factores de riesgo de EC para quienes presentan un nivel de coles-terol total > 200 mg/dL. Un factor de riesgo neto total de EC o dos o más lipídicos, justifican una evaluación más cuidadosa del estado lipídico.
Debido a que los niveles elevados de HDL reducen el riesgo de EC, se debe restar un factor de riesgo si el nivel de HDL es = 60 mg/dL.
Factores de riesgo de EC positivos
•
Edad = 45 para hombres o = 55 para las mujeres, o menopausia prematura sin terapia de reemplazo estro-génico.•
Historia familiar de EC prematura.•
Infarto de miocardio o muerte súbita antes de los 55 años de edad en el padre u otro familiar en primer grado o antes de los 65 años en la madre u otro fami-liar en primer grado de sexo femenino.•
Fumador actual•
Hipertensión•
Presión arterial = 140/90 mm Hg o uso actual de medicamentos antihipertensivos.•
Nivel de colesterol HDL < 35 mm/dL•
Tolerancia a la glucosa alterada•
Factor de riesgo de EC negativo•
Nivel elevado de HDL (= 60 mg/dL). 10. Dos o más factores de riesgo?Se recomienda el análisis de lipoproteínas para quie-nes presenten dos o más factores no lipídicos de ries-go de EC.
11. Colesterol total = 240?
Como el factor de riesgo de EC puede ser mayor, ser reco-mienda análisis de lipoproteínas para quienes presen-ten un nivel de colesterol total = 240 mg/dL.
12 Ofrecer o concertar asesoría sobre manejo apropiado de estilo de vida
A los pacientes con un nivel de colesterol total de 200 mg/dL hasta 239 mg/dL y un nivel de HDL = 35 mg/dL con menos de dos factores no lípidos de riesgo de EC, se les deben suministrar información sobre modifica-ción dietaria, ejercicio apropiado y reducmodifica-ción de facto-res de riesgo. La mayoría de adultos puede mejorar significativamente sus perfiles lipídicos y su factor de
riesgo de EC, modificando estos aspectos de su vida. Los cambios en el estilo de vida que conducen a con-trolar los factores no lipídicos de riesgo de EC (ej. obesidad, hipertensión) sirven para reducir de manera indirecta el riesgo de EC. Se deben determinar los ni-veles de colesterol total y HDL de nuevo en 1 a 2 años. 13 Determinar el colesterol total, DHL, triglicéridos y LDL
calculado, en ayunas.
Un análisis de lipoproteínas en ayunas brinda confir-mación de cualquier resultado previo cuestionable (no en ayunas) o resultados elevados en el control. Si el valor de colesterol total utilizado para calcular el LDL difiere del primer valor de colesterol total en más de 30 mg/dL y el LDL calculado es = 130 mg/dL, se deben repetir la medición de colesterol total sérico, HDL y triglicéridos. Si el promedio de dos niveles de LDL es = 130 mg/dL, se debe iniciar un manejo del caso. Colesterol LDL = colesterol total colesterol HDL (triglicéridos X .2)
14 LDL = 130?
Los pacientes con un nivel de colesterol LDL = 130 mg/dL caen fuera de los límites de esta guía y se de-ben tratar de manera individual.
15 HDL < 35?
Los pacientes con un nivel de HDL < 35 mg/dL caen fuera de los límites de esta guía y se deben tratar de manera individual.
16. triglicéridos > 400?
Los niveles de triglicéridos > 400 mg/dL se asocian con riesgo elevado de EC. Los pacientes con dichos niveles caen fuera de los límites de esta guía y se deben remi-tir para intervención y manejo del caso. Un nivel de
triglicéridos entre 200 mg/dL y 400 mg/dL puede ser un marcador de una condición co-mórbida (ej. Diabe-tes) y justifica investigación posterior.
17. Intervención y manejo del caso
Los pacientes con un nivel de LDL = 130 mg/dL y nivel de HDL < 35 mg/dL, o un nivel de triglicéridos > 400 mg/dL se encuentran en mayor riesgo de infarto de miocardio, muerte súbita cardíaca o ambos. Estos pa-cientes caen fuera de límites de esta guía y se deben tratar en forma individual.
Los pacientes que han sido remitidos para manejo indi-vidual del caso, pueden retornar a las prácticas rutina-rias de control a juicio de su médico tratante. Las cir-cunstancias que podrían precipitar un regreso a con-trol rutinario incluyen identificación y corrección de cualquier causa (s) subyacente de dislipidemia secun-daria (ej. Enfermedad tiroidea) o corrección de un fac-tor de riesgo subyacente (ej tabaquismo) sin otros cri-terios (ej. enfermedad vascular periférica) para manejo del caso.
