Evidencia de Cobertura Donde su salud simplemente viene primero

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2013

Evidencia de Cobertura

Miami-Dade

Donde su salud simplemente viene primero

H5471-008

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Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013



Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios de salud y servicios de Medicare y su cobertura de

medicamentos recetados como afiliado de Simply Care (HMO SNP)



Este manual le proporciona los detalles acerca de su cobertura de salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2013. Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios médicos y los medicamentos recetados que necesita. Se

trata de un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro.

Este plan, Simply Care (HMO SNP), es ofrecido por Simply Healthcare Plans, Inc. (Cuando esta

Evidencia de Cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Simply Healthcare Plans, Inc.

Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Simply Care (HMO SNP).)

Simply Healthcare Plans es un Plan de Atención Médica Coordinada con un contrato con Medicare.

This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-877-577-0115 for additional information. (TTY users should call 711). From

October 1, 2012 thru February 14, 2013 our hours of operation are 8 a.m. to 8 p.m. 7 days a week. From February 15, 2013 until September 30, 2013 our hours of operation are Monday thru

Friday 8 a.m. to 8 p.m. You may leave us a voice mail message after-hours, Saturdays, Sundays and holidays and we will return your call the next business day. Member Services has free language interpreter services available for non-English speakers. (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-877-577-0115 para obtener información adicional. (Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711). El horario de atención a partir del 1 de Octubre del 2012 y hasta el 14 de Febrero del 2013 es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. A partir del 15 de Febrero del 2013 y hasta el 30 de Septiembre del 2013 el horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., usted puede dejarnos un mensaje de voz después del horario de trabajo, los sábados, domingos y días festivos y nosotros le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. El Departamento de Servicios para Afiliados también ofrece servicios gratis de interpretes para las personas que no hablan inglés.

Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, en letra grande o en otros formatos diferentes. Si necesita más información, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente llamando al 1-877-577-0115.

El 1 de enero de 2014 podría haber cambios en los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, el deducible, los copagos o el coaseguro.

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Evidencia de Cobertura 2013 Contenido

Esta lista de capítulos y números de página es solo un punto de inicio. Si necesita más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de

temas.

Capítulo 1. Afiliado nuevo ... 1

Informa lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual. Explica los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de afiliado del plan y cómo mantener actualizado su registro de afiliado.

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes ... 16

Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (Simply Care (HMO SNP)) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de Calidad, Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario.

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ... 36

Explica información importante que usted debe saber acerca de la obtención de atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia.

Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que

usted paga) ... 52

Le proporciona detalles acerca de los tipos de atención médica que están cubiertos y los que no están cubiertos para usted como afiliado del plan. Le informa cuánto pagará de la parte que le corresponde del costo de la atención médica cubierta.

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos

recetados de la Parte D ... 87

Explica las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar la Guía de Medicamentos Recetados (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Le indica tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Le explica dónde surtir sus recetas médicas. Le informa acerca de los programas del plan para la seguridad de medicamentos y la administración de medicamentos.

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Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la

Parte D ... 108

Informa sobre las 3 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura

Inicial, Etapa de Brecha en la Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y

de qué manera estas etapas afectan a lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los 5 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa sobre la multa por afiliación tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos

cubiertos ... 130

Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 137

Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de

cobertura, apelaciones, quejas) ... 149

Informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan.

x Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o los medicamentos

recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye la solicitud de excepciones a las normas o restricciones adicionales a su

cobertura de medicamentos recetados, y la solicitud de continuar la cobertura de cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si considera que la cobertura está terminando antes de tiempo.

x Explica cómo presentar quejas acerca de la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Terminación de su afiliación al plan ... 209

Informa cuándo y cómo puede terminar su afiliación en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan requiere terminar su afiliación.

Capítulo 11. Avisos legales ... 216

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Capítulo 12. Definiciones de términos importantes ... 218 Explica los términos principales que se usan en este manual.

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en varios idiomas

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug

plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-577-0115. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda

tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-577-0115. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 葩Ԝ裊簯聂䍩蠿鎻䈁膞࣑ୈᑞ裝ᛘ豻繆ޣ虚筶笵贍㦟肵膈䲙蠿螙谩蝀䰞ૡ蔒籂ᛘ菈蘶觧鎻 䈁膞࣑ୈ䈧講⭥ 1-877-577-0115ૡ葩Ԝ蠿襦肫簴蟇蝸ઈ髠Ҁ蜻ᑞ裝ᛘૡ䘉萙螐亩聂䍩膞࣑ૡ Chinese Cantonese: ᛘሽᡁفⲴڕᓧᡆ㰕⢙؍䳚ਟ㜭ᆈᴹ⯁୿ˈ⛪↔ᡁفᨀ׋ݽ䋫Ⲵ㘫䆟ᴽउDŽྲ䴰㘫䆟ᴽउ ˈ䃻㠤䴫 1-877-577-0115DŽᡁف䅋ѝ᮷ⲴӪ଑ሷ′᜿⛪ᛘᨀ׋ᒛࣙDŽ䙉ᱟа丵ݽ䋫ᴽउDŽ

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga

katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-577-0115. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions

relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-577-0115. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và

chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-577-0115 s୯ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und

Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-577-0115. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: ␭㇠⏈ 㢌⨀ ⸨䜌 ❄⏈ 㚱䖼 ⸨䜌㜄 Ḵ䚐 㫼ⱬ㜄 ␩䚨 ☐⫠Ḕ㣄 ⱨ⨀ 䋩㜡 ㉐⽸㏘⪰ 㥐ḩ䚌Ḕ 㢼㏩⏼␘. 䋩㜡 ㉐⽸㏘⪰ 㢨㟝䚌⥘⮨ 㤸䞈 1-877-577-0115 ⶼ㡰⦐ ⱬ㢌䚨 㨰㐡㐐㝘. 䚐ạ㛨⪰ 䚌⏈ ␨␭㣄ᴴ ⓸㝴 ☐⫨ ᶷ㢹⏼␘. 㢨 ㉐⽸㏘⏈ ⱨ⨀⦐ 㟨㜵╝⏼␘. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы

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Arabic: ﻰﻠﻋ ﻝﻮﺼﺤﻠﻟ .ﺎﻨﻳﺪﻟ ﺔﻳﻭﺩﻷﺍ ﻝﻭﺪﺟ ﻭﺃ ﺔﺤﺼﻟﺎﺑ ﻖﻠﻌﺘﺗ ﺔﻠﺌﺳﺃ ﻱﺃ ﻦﻋ ﺔﺑﺎﺟﻺﻟ ﺔﻴﻧﺎﺠﻤﻟﺍ ﻱﺭﻮﻔﻟﺍ ﻢﺟﺮﺘﻤﻟﺍ ﺕﺎﻣﺪﺧ ﻡﺪﻘﻧ ﺎﻨﻧﺇ ﻰﻠﻋ ﺎﻨﺑ ﻝﺎﺼﺗﻻﺍ ﻯﻮﺳ ﻚﻴﻠﻋ ﺲﻴﻟ ،ﻱﺭﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻣ X -^^_ -^^\ -\XXW ﻘﻴﺳ . ﻩﺬﻫ .ﻚﺗﺪﻋﺎﺴﻤﺑ ﺔﻴﺑﺮﻌﻟﺍ ﺙﺪﺤﺘﻳ ﺎﻣ ﺺﺨﺷ ﻡﻮ ﺔﻴﻧﺎﺠﻣ ﺔﻣﺪﺧ.

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro

piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-577-0115. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que

tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-577-0115. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan

medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-577-0115. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu

odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-577-0115. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindi: हमारे वा य या दवा क योजना के बारे म आपके कसी भी न के जवाब देने के लए हमारे पास मुत दुभा"षया सेवाएँ उपल&ध ह(. एक दुभा"षया ा)त करने के लए, बस हम 1-877-577-0115 पर फोन कर. कोई ,यि/त जो 0ह1द2 बोलता है आपक मदद कर सकता है. यह एक मुत सेवा है. Japanese: ᙜ♫ࡢ೺ᗣ ೺ᗣಖ㝤࡜⸆ရ ฎ᪉⸆ࣉࣛࣥ࡟㛵ࡍࡿࡈ㉁ၥ࡟࠾⟅࠼ࡍࡿࡓࡵ࡟ࠊ↓ᩱࡢ㏻ヂࢧ࣮ࣅࢫࡀ࠶ࡾࡲࡍࡈࡊ ࠸ࡲࡍࠋ㏻ヂࢆࡈ⏝࿨࡟࡞ࡿ࡟ࡣࠊ1-877-577-0115 ࡟࠾㟁ヰࡃࡔࡉ࠸ࠋ᪥ᮏㄒࢆヰࡍே ⪅ ࡀᨭ᥼࠸ࡓࡋࡲࡍࠋࡇࢀࡣ↓ᩱࡢࢧ࣮ࣅࢫ࡛ࡍࠋ

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Capítulo 1. Afiliado nuevo

SECCIÓN 1 Introducción ... 3

Sección 1.1: Usted está afiliado actualmente a Simply Care (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) ...3

Sección 1.2: ¿De qué trata el manual de la Evidencia de Cobertura? ...3

Sección 1.3: ¿Qué información contiene este capítulo? ...3

Sección 1.4: ¿Qué sucede si usted es nuevo en Simply Care (HMO SNP)? ...4

Sección 1.5: Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ...4

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para estar afiliado al plan? ... 4

Sección 2.1: Sus requisitos de elegibilidad...4

Sección 2.2: ¿Qué son las Partes A y B de Medicare? ...5

Sección 2.3: Ésta es el área de servicio del plan Simply Care (HMO SNP) ...5

SECCIÓN 3 ¿Qué otros documentos recibirá de nuestra parte?... 6

Sección 3.1: Tarjeta de afiliación al plan: úsela para obtener todos los servicios médicos y medicamentos recetados cubiertos ...6

Sección 3.2: El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan ...7

Sección 3.3: El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía de las farmacias en nuestra red ...8

Sección 3.4: Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ...8

Sección 3.5: La Explicación de Beneficios (EOB, Explanation of Benefits): es un informe que resume los pagos que se han hecho por sus medicamentos recetados de la Parte D ...8

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Simply Care (HMO SNP) ... 9

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Sección 4.2: Existen distintas maneras de pagar la prima de su plan. ...11

Sección 4.3: ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ...12

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliación al plan ... 12

Sección 5.1: Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted ...12

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud ... 14

Sección 6.1: Nos aseguramos de proteger su información de salud ...14

SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan ... 14

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SECCIÓN 1

Introducción

Sección 1.1: Usted está afiliado actualmente a Simply Care (HMO SNP), que

es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales)

Usted está cubierto por Medicare y eligió recibir su cobertura de atención de la salud y de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Simply Care (HMO-SNP). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Simply Care (HMO-SNP) es un plan especializado Medicare Advantage (un “Plan de Necesidades Especiales” de Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de atención médica. Simply Care (HMO SNP) está diseñado específicamente para personas que viven en una institución (como un hogar de convalecientes) o que necesitan un nivel de atención que normalmente se proporciona en un hogar de convalecientes.

Nuestro plan incluye acceso a una red de proveedores que se especializan en tratar pacientes que necesitan este nivel de atención de enfermería. Como afiliado al plan, usted obtiene beneficios especialmente hechos a la medida y toda su atención coordinada a través de nuestro plan.

Como todos los planes de salud de Medicare, este Plan de Necesidades Especiales está aprobado por Medicare y administrado por una compañía privada.

Sección 1.2: ¿De qué trata el manual de la Evidencia de Cobertura?

Este manual Evidencia de Cobertura ofrece información sobre cómo recibir la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos de Medicare a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado al plan.

Este plan, Simply Care (HMO SNP), es ofrecido por Simply Healthcare Plans, Inc. (Cuando esta

Evidencia de Cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Simply Healthcare Plans, Inc.

Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Simply Care (HMO SNP).)

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios médicos y a los medicamentos recetados que tendrá disponibles como afilado a Simply Care (HMO SNP).

Sección 1.3: ¿Qué información contiene este capítulo?

Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para conocer: x ¿Qué lo hace elegible para estar afiliado al plan?

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x ¿Qué documentos recibirá de nuestra parte?

x ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?

x ¿Cómo mantiene actualizada la información de su registro de afiliado?

Sección 1.4: ¿Qué sucede si usted es nuevo en Simply Care (HMO SNP)?

Si es un afiliado nuevo, entonces es importante que conozca cómo funciona el plan, cuáles son las normas y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este manual de Evidencia de Cobertura.

Si está confundido o preocupado o si solo tiene una pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados de nuestro plan (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).

Sección 1.5: Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Simply Care (HMO SNP) cubre su atención de la salud. Otras partes de este contrato incluyen la solicitud de afiliación, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier notificación que reciba de nuestra parte acerca de los cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En algunos casos, estas notificaciones se llaman “cláusulas” o “enmiendas”.

El contrato es válido durante los meses que esté afiliado a Simply Care (HMO SNP) entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2013.

Medicare debe autorizar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Simply Care (HMO SNP) cada año. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización.

SECCIÓN 2

¿Qué lo hace elegible para estar afiliado al plan?

Sección 2.1: Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para estar afiliado a nuestro plan si:

x Vive en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio).

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x -- y -- no padece enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, end stage renal disease), con excepciones limitadas, como cuando adquiere ESRD mientras está afiliado a un plan que ofrecemos, o si estaba afiliado un plan diferente que fue anulado.

x -- y -- cumple con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades especiales de personas que necesitan un nivel de atención que normalmente se proporciona en un hogar de convalecientes.

Para ser elegible para nuestro plan, usted debe vivir en uno de los hogares de convalecientes de nuestra red. Esta es una lista de los hogares de convalecientes de nuestra red:

x Fair Havens Center

x Victoria Nursing & Rehabilitation Center x Harmony Health Center

x The Nursing Center en Mercy x Oceanside

x Extended Care Center

x Unity Health & Rehabilitation Center x South Pointe Plaza

x Coral Reef Nursing & Rehab

Sección 2.2: ¿Qué son las Partes A y B de Medicare?

La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde:

x La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos por

proveedores institucionales como hospitales (para servicios de internación), instalaciones de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar.

x La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equipos médicos duraderos y suministros).

Sección 2.3: Ésta es el área de servicio del plan Simply Care (HMO SNP)

Aunque Medicare es un programa Federal, Simply Care (HMO SNP) está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para mantener su afiliación a

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nuestro plan, debe continuar viviendo en dicha área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye este condado en Florida: Condado de Miami-Dade

Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). Cuando se mude, tendrá un Periodo Especial de Inscripción que le permitirá cambiar al

Programa Medicare Original o afiliarse a un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar.

SECCIÓN 3

¿Qué otros documentos recibirá de nuestra parte?

Sección 3.1: Tarjeta de afiliación al plan: úsela para obtener todos los

servicios médicos y medicamentos recetados cubiertos

Mientras esté afiliado a nuestro plan, deberá usar su tarjeta de afiliación de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. Esta es una tarjeta de afiliación de muestra para que vea cómo será la suya:

Mientras esté afiliado a nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Guarde esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

Esto es muy importante por la siguiente razón: si recibe los servicios cubiertos con la tarjeta

roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliación de Simply Care (HMO SNP) mientras esté afiliado al plan, es posible que tenga que pagar el costo completo.

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Si llegan a robarle su tarjeta de afiliación del plan, o se le pierde o se daña, comuníquese inmediatamente con el Departamento de Servicios para Afiliados y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números telefónicos del Departamento de Servicios para Afiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.)

Sección 3.2: El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía de todos

los proveedores de la red del plan ¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la atención de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinado que dichos proveedores ofrezcan los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red ya que, con limitadas

excepciones, debe usar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos mientras esté afiliado a nuestro plan. La red de proveedores está diseñada para cubrir las necesidades de los beneficiarios de Medicare que requieren servicios de Atención a Largo Plazo (LTC, Long Term Care). La subred de servicios de atención médica prolongada incluye proveedores adicionales que ofrecen servicios en establecimientos o en el hogar, como proveedores de atención médica en el hogar, hogares de convalecientes, establecimientos de cohabitación con asistencia, podólogos, servicios de laboratorio, servicios móviles de diagnóstico y otros especialistas.

Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que Simply Care (HMO SNP) autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área.

Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una al

Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). En el Departamento de Servicios para Afiliados también puede solicitar más información sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos. También puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en la dirección www.mysimplymedicare.com, o descargarlo de este sitio web. Tanto el Departamento de Servicios para Afiliados como el sitio web pueden ofrecerle información actualizada acerca de cambios en los proveedores de nuestra red.

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Sección 3.3: El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía de las farmacias en nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias le proporcionan una lista completa de las farmacias de nuestra red, esto implica todas las farmacias que acordaron cubrir las recetas de medicamentos cubiertos de los afiliados a nuestro plan.

¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Esto es importante ya que, con algunas excepciones, debe surtir sus recetas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).

Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una al

Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). En cualquier momento puede comunicarse con el Departamento de

Servicios para Afiliados para solicitar información actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar la información en nuestro sitio web en

www.mysimplymedicare.com.

Sección 3.4: Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar la denominamos “Lista de Medicamentos”. Esta lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Simply Care (HMO SNP). El plan selecciona estos medicamentos, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Simply Care (HMO SNP). La Lista de Medicamentos explica si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más

completa y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.mysimplymedicare.com) o comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).

Sección 3.5: La Explicación de Beneficios (EOB, Explanation of Benefits):

es un informe que resume los pagos que se han hecho por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos

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recetados de la Parte D. Este informe resumido se conoce como Explicación de Beneficios (EOB,

Explanation of Benefits).

La Explicación de beneficios le explica la cantidad total que ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a mantener un registro de la cobertura de sus medicamentos.

También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de beneficios a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).

SECCIÓN 4

Su prima mensual de Simply Care (HMO SNP)

Sección 4.1: ¿Cuánto debe pagar por la prima de su plan?

Como afiliado de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para el año 2013, la prima mensual de Simply Care (HMO SNP) es de $24.80. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otras personas paguen la prima de la Parte B por usted).

En algunos casos, la prima de su plan puede ser menor.

El programa de “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. En la Sección 7 del Capítulo 2 se ofrece más información sobre este programa. Si reúne los requisitos, la inscripción en el programa podría reducir su prima mensual del plan. Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de este programa, la información acerca de las primas

en esta Evidencia de Cobertura podría no aplicarse a usted. Hemos incluido un documento

separado, denominado “Cláusula de la Evidencia de Cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos” (que también se conoce como “Cláusula para el Subsidio por Bajos Ingresos” o “Cláusula LIS”), que le da información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene esta cláusula, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados y solicite la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos del Departamento de Servicios para Afiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.)

En algunos casos, la prima de su plan puede ser mayor.

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que la cantidad que figura anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.

x Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un período de 63 días consecutivos o más sin una

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cobertura “acreditable” de medicamentos recetados. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) Para estos afiliados, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa por inscripción tardía.

o En el caso de que deba pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de cuánto se tardó en inscribirse en la cobertura de

medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. La Sección 10 del Capítulo 6 explica la multa por inscripción tardía. o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, se le podría desafiliar del

plan.

Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos para nuestro plan usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos afiliados del plan (quienes no reúnen los requisitos para quedar exentos de la prima para la Parte A) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Adicionalmente, la mayoría de los afiliados al plan pagan una prima para la Parte B de Medicare. Usted debe

continuar pagando sus primas de Medicare para seguir estando afiliado al plan.

Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o personas casadas que hacen la

presentación por separado) o $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de la Parte D de Medicare.

x Si está obligado a pagar la cantidad adicional y no lo hace, se le desafiliará del

plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

x Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional.

x Si desea más información acerca de las primas de la Parte D en relación con el ingreso, consulte la Sección 11 en el Capítulo 4 de este manual. Además, puede visitar el sitio web http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios con TTY deben marcar 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2013 ofrece información sobre las primas de Medicare en la sección denominada “Costos de Medicare 2013”. Allí se explica cómo difieren las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare para las personas con ingresos diferentes. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los

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nuevos afiliados a Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas con TTY deben marcar 1-877-486-2048.

Sección 4.2: Existen distintas maneras de pagar la prima de su plan.

Hay dos maneras en las que puede pagar la prima de su plan, mediante una factura mensual o con una deducción automática de su cheque del Seguro Social. Su solicitud de afiliación tenía una sección para seleccionar una opción de pago. Si no seleccionó una opción de pago, recibirá la factura mensualmente. Si desea cambiar la manera como paga la prima de su plan,

comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al número telefónico que se encuentra en la parte de atrás.

Si decide cambiar la manera de pagar su prima, la entrada en vigencia de su nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que la prima de su plan se pague oportunamente.

Opción 1: Puede pagar con cheque.

Los cheques para pagar las primas deben ir a nombre de Simply Healthcare Plans, Inc. y ser recibidos el sexto día del mes a más tardar.

Entregue o envíe por correo el pago de su multa mensual a: Simply Healthcare Plans, Inc.

1701 Ponce de Leon Blvd. Coral Gables, FL 33134 Attn: Billing

Opción 2: Se puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social.

Puede solicitar que la prima del plan se deduzca de su cheque del Seguro Social. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados para obtener más información sobre cómo pagar su prima del plan de esta manera. Nos complacerá poder ayudarle a programar este débito. (Los números telefónicos del Departamento de Servicios para Afiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.)

Qué hacer en caso de tener problemas para pagar la prima del plan

(19)

Su prima del plan vence en nuestra oficina el día 6 de cada mes. Si no recibimos el pago de la prima de su plan antes del sexto día del mes, le enviaremos una notificación para que ponga al día su cuenta.

En caso de tener problemas para pagar la prima a tiempo, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados para saber si le podemos recomendar programas que lo ayudarán con la prima de su plan. (Los números telefónicos del Departamento de Servicios para Afiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.)

Si piensa que dimos por terminada su afiliación por error, tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. La Sección 10 del Capítulo 9 de este manual le explica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia fuera de su control que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048.

Sección 4.3: ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante

el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año próximo, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si es elegible para el programa Ayuda Adicional o si pierde la elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional durante el año. Si un afiliado es elegible para la Ayuda Adicional con los costos de los medicamentos recetados, el programa de Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del plan del afiliado. Por lo tanto, un afiliado que es elegible para la Ayuda Adicional durante el año comenzaría a pagar menos por su prima mensual. El afiliado que pierda la elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual completa. Podrá

conocer más acerca del programa de Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5

Mantenga actualizado su registro de afiliación al plan

Sección 5.1: Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa

sobre usted

Su registro de afiliación tiene información contenida en su solicitud de afiliación, incluidos su dirección y número telefónico. Muestra la cobertura específica de su plan y su Proveedor de Atención Primaria.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Dichos proveedores de la red usan su registro de afiliación

(20)

compartido. Por consiguiente, es muy importante que nos ayude a mantener su información

actualizada.

Infórmenos sobre los siguientes cambios:

x Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.

x Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación al trabajador o Medicaid). x Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente

automovilístico.

x Si fue admitido en un hogar de convalecientes.

x Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red.

x Si cambia la persona responsable designada (por ejemplo, el cuidador). x Si está participando en un estudio de investigación clínica.

Si cambia alguna de esta información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados para informarnos (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).

Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que tenga usted y espere nuestra llamada telefónica.

Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted pueda tener. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.)

Una vez al año le enviaremos una carta sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga y nos comunicaremos con usted por vía telefónica para recopilar información relacionada. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no se encuentra allí,

comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados. También puede informarles cuando se comuniquen con usted por teléfono (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).

(21)

SECCIÓN 6

Protegemos la privacidad de su información personal

de salud

Sección 6.1: Nos aseguramos de proteger su información de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos e información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud como lo exigen estas leyes.

Si desea más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 en el Capítulo 8 de este manual.

SECCIÓN 7

Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1: ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como “pagador primario” y paga hasta el límite de su cobertura. El otro es el “pagador secundario”, y solo paga si existe algún costo pendiente que el pagador primario no haya cubierto. El pagador secundario podría no pagar todos los costos que no estén cubiertos por su plan.

Las siguientes normas se aplican a la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato:

x Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

x Si su cobertura proviene de su empleador o del empleador de un miembro de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una discapacidad o porque padece enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, end stage renal disease):

o Si tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge está trabajando, su plan paga

primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 20 empleados.

x Si tiene Medicare porque tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:

(22)

x Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil). x Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) x Seguro médico para mineros (“pulmón negro”).

x Compensación al trabajador.

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, su plan de salud grupal o Medigap hayan pagado.

Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). Tal vez deba darle a su otro seguro su número de identificación de Medicare (después de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correcta y puntualmente.

(23)

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECTION 1 Contactos de Simply Care (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros y con el Departamento de Servicios para

Afiliados del plan) ... 17 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente

del programa federal Medicare) ... 25 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud

(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas

acerca de Medicare) ... 27 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por

Medicare para controlar la calidad de la atención de las

personas con Medicare) ... 28 SECCIÓN 5 Seguro Social ... 29 SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ofrece

ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos

recursos e ingresos limitados) ... 30 SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas

a pagar sus medicamentos recetados ... 31 SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para

Ferroviarios ... 34 SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un

(24)

SECTION 1

Contactos de Simply Care (HMO SNP)

(cómo comunicarse con nosotros y con el Departamento

de Servicios para Afiliados del plan)

Cómo ponerse en contacto con el Departamento de Servicios para Afiliados de nuestro plan

Para recibir ayuda con reclamos o facturación, o si tiene preguntas sobre la tarjeta del afiliado, llame o escriba al Departamento de Servicios para Afiliados de Simply Care (HMO SNP). Será un placer ayudarle.

Departamento de Servicios para Afiliados

LLAME AL 1-877-577-0115

Las llamadas a este número son gratuitas.

Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario de atención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15 de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario de atención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puede dejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y los sábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamada en el siguiente día hábil.

El Departamento de Servicios para Afiliados también tienen servicios de intérprete de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY 711

Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o de voz.

Las llamadas a este número son gratuitas.

Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario de atención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15 de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario de atención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puede dejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y los sábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamada en el siguiente día hábil.

FAX 1-877-577-0114

ESCRIBA A 1701 Ponce de Leon Boulevard, Coral Gables, FL 33134

(25)

Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura de atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros.

Decisiones de cobertura de atención médica

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Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con su atención médica

La apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un

problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones para atención médica

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Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica

Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, o una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de quejas no incluye disputas sobre pagos o cobertura. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué

hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas acerca de la atención médica

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SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar una queja relacionada con Simply Care (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare a través de Internet, visite

(28)

Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D.

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si desea más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D

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Cómo comunicarse con nosotros para presentar una

apelación acerca de los medicamentos recetados de la Parte D

La apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo presentar una apelación relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9

(Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Apelaciones para los medicamentos recetados de la Parte D

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Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de los medicamentos recetados de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nuestro plan o una de nuestras farmacias de la red, o una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de quejas no incluye disputas sobre pagos o cobertura. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D,

consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas)).

Quejas acerca de los medicamentos recetados de la Parte D

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Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario de atención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15 de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario de atención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puede dejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y los sábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamada en el siguiente día hábil.

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SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar una queja relacionada con Simply Care (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare a través de Internet, visite

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Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costo que nos corresponde por la atención médica o un medicamento recibido

Si desea más información acerca de situaciones en las que necesite solicitar un reembolso o pagar una factura recibida de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el

pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos parte de su

solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Solicitudes de pago

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Las llamadas a este número son gratuitas.

Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario de atención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15 de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario de atención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puede dejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y los sábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamada en el siguiente día hábil.

TTY 711

Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o de voz.

Las llamadas a este número son gratuitas.

Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario de atención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15 de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario de atención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puede dejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y los sábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamada en el siguiente día hábil.

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SECCIÓN 2

Medicare

(cómo obtener ayuda e información directamente del

programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 o más años de edad, algunas personas menores de 65 con discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o trasplante de riñón). La agencia federal que está a cargo del programa Medicare es Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage que nos incluye a nosotros.

0

0HGLFDUH

LLAME AL 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratuitas.

Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048

Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o de voz.

Las llamadas a este número son gratuitas.

SITIO WEB http://www.medicare.gov/

Éste es el sitio web oficial del gobierno de Medicare. Le ofrece información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de convalecientes, médicos, agencias de atención médica en el hogar y centros de diálisis. Allí hay manuales que puede imprimir

directamente desde su equipo. También puede encontrar los contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare también cuenta con información detallada acerca de sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare con las siguientes herramientas:

x Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información del estado de elegibilidad de Medicare.

x Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare, planes de salud de Medicare, y las pólizas

(33)

Medigap (seguro complementario a Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan un cálculo de lo que podría ser su desembolso personal en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para informar a Medicare acerca de cualquier queja que tenga respecto de Simply Care (HMO SNP):

x Informe a Medicare acerca de su queja: Puede presentar una queja relacionada con Simply Care (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas con seriedad y usará esta

información para mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene un computador, puede solicitar ayuda en la biblioteca o en el centro para personas mayores de su localidad. Allí le permitirán usar los equipos para visitar este sitio web. También puede llamar a Medicare e indicarles la información que está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048.)

(34)

SECCIÓN 3

Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de

Salud

(ayuda gratuita, información y respuestas a sus

preguntas acerca de Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, State Health Insurance Assistance Program) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Florida, el programa SHIP se llama SHINE.

SHINE es independiente (no tiene conexión con ninguna aseguradora o plan médico). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoramiento local gratuito sobre seguros de salud a las personas con Medicare.

Los asesores de SHINE pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare.

Pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención médica o tratamiento, y a solucionar los problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de SHINE también pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca del cambio de plan.

SHINE, el programa SHIP en Florida

LLAME AL 1-800-963-5337

850-414-2000 (local)

TTY 1-800-955-8770

Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o de voz.

ESCRIBA A 4040 Esplande Way, Suite 270, Tallahassee, FL 32399-7000

(35)

SECCIÓN 4

Organización para el Mejoramiento de la Calidad

(pagado por Medicare para controlar la calidad de la

atención de las personas con Medicare)

En cada estado existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad. En Florida, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama Florida Medical Quality Assurance, Inc.

FMQAI cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para supervisar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas con Medicare. FMQAI es una organización

independiente. No tiene conexión con nuestro plan.

x Debe comunicarse con FMQAI en cualquiera de las siguientes situaciones: x Si tiene una queja acerca de la calidad de atención recibida.

x Si piensa que la cobertura de su estadía en el hospital está terminando antes de tiempo. x Si piensa que la cobertura de la atención médica en el hogar, del centro de enfermería

especializada o del Establecimiento con Servicios Integrales de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility) está terminando antes de tiempo.

FMQAI (Organización para el Mejoramiento de Calidad de Florida) Florida Medical Quality Assurance, Inc.

LLAME AL 1-800-844-0795

Las llamadas a este número son gratuitas.

813-354-9111 (local)



TTY 711

Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o de voz.

ESCRIBA A 5201 West Kennedy Blvd., Suite 900, Tampa, FL 33609-1822

(36)

SECCIÓN 5

Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de encargarse de la afiliación a Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, o con discapacidades o

enfermedad renal en etapa terminal y que cumplan con ciertas condiciones, son elegibles para tener Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción a Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga del proceso de inscripción a Medicare. Para solicitar Medicare, puede comunicarse con el Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también se ocupa de determinar quién debe pagar una cantidad adicional por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a un ingreso superior. Si recibe una carta del Seguro Social informándole que debe pagar esta cantidad adicional y tiene preguntas relacionadas con ella, o si su ingreso disminuyó por un acontecimiento que cambió su vida, puede comunicarse con el Seguro Social y solicitar una reconsideración.

Seguro Social

LLAME AL 1-800-772-1213

Las llamadas a este número son gratuitas.

Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para escuchar la información grabada y hacer algunos trámites durante las 24 horas.

TTY 1-800-325-0778

Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o de voz.

Las llamadas a este número son gratuitas.

Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

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