CONVENTION SUR LA SECURITE SOCIALE
ENTRE LE ROYAUME DE BELGIQUE ET L´A ARGENTINE
CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE EL REINO DE BELGICA Y LA REPUBLICA ARGENTINA
INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PRESTATION DE VELLESE TRAMITACION DE SOLICITUD DE UNA PRESTACION DE VEJEZ
BELGA/BELGE ARGENTINA/Argentine
Artículo 11 del Convenio/Article 11 de la Convention
Application de l'article 5 de l'Arrangement Administratif/ Aplicación del artículo 5 del Acuerdo Administrativo
Expediente en Argentina
Dossier en Argentine N° --- Expediente en Bélgica
Dossier en Belgique N° ---
Fecha de Recepción /Date de la réception (DD/MM/AA)/(JJ/MM/AA)
Prestación por Vejez / Jubilación Ordinaria / Pension de vieillesse : Retraite ordinaire Prestación por Edad Avanzada (para Argentina) / Retraite pour âge avancé (por Argentine)
Reconocimiento de Servicios / Validation de services (aplicable a la legislacion argentina/ applicable à la législation argentine)
1 Renseignements concernant le demandeur et son conjoint actuel ou son dernier conjoint Datos del solicitante y su cónyuge actual o de su último cónyuge
Demandeur /Solicitante Conjoint/ Cónyuge
1.1 Nom(s) de famille /Apellido(s) --- ---
1.2 Nom(s) de naissance /Apellido(s) de nacimiento --- --- 1.3 Prénoms/ Nombres --- --- 1.4 Nationalité /Nacionalidad --- --- 1.5 Número de identificación argentina/ Numero d’identification argentine DNI --- Ejemplar(A/B/C) --- --- Ejemplar(A/B/C) --- 1.6 Otros documentos/autres docuements(2) CUIT/CUIL --- --- CI/LE/LC --- --- Pasaporte/passeport --- ---
BE/ARG 1 ARG/BE 1
1.7
Número de identificación de Seguridad Social Belga (NISS)/ Numéro d’identification de
Securité Sociale Belge (NISS) --- ---
1.8 Sexe / Sexo --- --- 1.9 Adresse /Dirección : Ciudad-comuna Ville – commune --- ---
Calle y No. /Rue et N°
--- ---
Provincia / Province --- ---
País / Pays --- ---
Teléfono / téléphone --- ---
Email --- ---
1.10 País de nacimiento / Pays de naissance --- --- 1.11
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa) / Date de
naissance (jj/mm/aaaa) …../…./……….. …../…./………..
1.12 Estado civil / Etat civil
Conviviente desde (aa/mm/dd) …./…../…. Casado desde …../…./…… Tomo(1) ……. Libro(1) ……. Folio(1) …… F. expedición(1) ……… Numero de acta(1) ………. 1.13 Lugar de casamiento / Lieu du mariage ---
1.14 Fecha de divorcio (dd/mm/aaaa)
Date du divorce (jj/mm/aaaa) …../…./………..
1.15
Fecha de separación
(dd/mm/aaaa) / Date de
séparation (jj/mm/aaaa) …../…./………..
1.16
Lugar de fallecimento del
cónyuge / Lieu du décès du
conjoint ---
1.17
Fecha de Fallecimiento del cónyuge (dd/mm/aaaa) / Date du décès du conjoint (jj/mm/aaaa)
…../…./………..
1.18
Numero de partida de defunción /
Numéro du certificat de décès(1) --- Tomo/To me(1) --- Libro/Li vre(1) --- Folio/Folio(1) ---
Fecha de expedición / date
d'expédition (1)
--- 1.19 Períodos de residencia en Argentina del solicitante( DD/MM/AAAA) – No incluye vacaciones-.
Périodes de résidence en Argentine du demandeur (JJ/MM/AAAA)- incluez pas de vacances-
1- Desde/Depuis …./…./…….. Hasta/jusqu'à …./…./……. 4- Desde/Depuis …./…./……... Hasta/jusqu'à …./…./……..
2- Desde/Depuis …./…./…….. Hasta/jusqu'à …./…./……. 5- Desde/Depuis …./…./……... Hasta/jusqu'à …./…./…….. 3- Desde/Depuis …./…./…….. Hasta/jusqu'à …./…./……. 6- Desde/Depuis …./…./……... Hasta/jusqu'à …./…./……..
BE/ARG 1 ARG/BE 1
2
Renseignements communiqués par le demandeur concernant sa carrière en Belgique - en Argentina (périodes d'activité en qualité de travailleur salarié ou non salarié, périodes de chômage, d'incapacité de travail, service militaire.
Información proporcionada por el solicitante, relacionada con su carrera en Bélgica-Argentina
(períodos de actividad en calidad de trabajador asalariado o no asalariado, períodos de desempleo, de incapacidad de trabajo, servicio militar).
Carácter del Período/ type de période (3) Empresa/ Employeu r (6)
CUIT para Argent ina/CUIT pour Argentine (6) Dirección( calle, localidad, código postal)/Ad resse (Rue, localité, code postale) (6) País/ Pays Rama de actividad (4)/Branche d’activité (6) Tipo de tarea desempañada (5) Type de tâche Períodos/Périodes Desde/depui s Hasta/jusqu’à ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/____ ____/____/_ ___ ____/____/____ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/____ ____/____/_ ___ ____/____/____ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/____ ____/____/_ ___ ____/____/____ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___ ____/____/____ ____/____/_ ___ ____/____/____ ____/____/_ ___ ____/____/_ ___
BE/ARG 1 ARG/BE 1
3 – Datos Relativos a los hijos del Asegurado /Renseignements relatifs aux enfants de l’assuré (Unicamente para residentes en Argentina/Uniquement pour les residents en Argentine)
Apellidos/Noms de
famille Nombres/Prénoms
Fecha y Lugar de Nacimiento (dd/mm/aaa). Tomo
(1).Libro(1).Folio(1) Date et lieu de naissance T L F Doc.: Tipo y Nº País Emisor Pièce d’identité: Type et N° Pays émetteur Incapaci tado Inapte (Si/No) Escolaridad Niveau scolaire (Si/No) ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ 4
Renseignements relatifs à l'exercice d'une activité professionnelle par le demandeur
Información relativa al ejercicio de una actividad laboral por el solicitante (completar solo en caso de solicitud de una prestación belga/ completer uniquement dans le cas de demande d’une prestation belge)
4.1 Le demandeur exerce encore une activité professionnelle / El solicitante ejerce aún una actividad
laboral
salariée /asalariada non salariée / no asalariada autre/ otra ---
4.2 Le demandeur n’exerce plus d’activité professionnelle depuis le/ El solicitante ya no ejerce una
actividad laboral desde el : ---
4.3 Le demandeur entend cesser d’exercer une activité le/ El solicitante tiene la intención de terminar
de ejercer una actividad el : ---
salariée /asalariada non salariée /no asalariada autre/ otra ---
4.4 Le demandeur entend exercer une activité à partir du/ El solicitante tiene la intención de ejercer
una actividad a partir del ---
salariée /asalariada non salariée / no asalariada autre/ otra ---
4.5 Montant
/Importe du salaire /del salario
du revenu professionnel/
del ingreso profesional otros ingresosdes autres revenus/de
--- --- ---
5
Renseignements relatifs à l’exercice d’une activité professionnelle par le conjoint du demandeur
Información relativa al ejercicio de una actividad laboral por el cónyuge del solicitante (completar solo en caso de solicitud de una prestación belga/ completer uniquement dans le cas de demande d’une prestation belge)
5.1 Le conjoint du demandeur exerce encore une activité professionnelle /el cónyuge del solicitante
ejerce aún una actividad laboral
BE/ARG 1 ARG/BE 1
5.2 Le conjoint du demandeur n’exerce plus d’activité professionnelle depuis le / El cónyuge del
solicitante ya no ejerce una actividad laboral desde el ---
5.3 Le conjoint du demandeur entend cesser d’exercer une activité le/ El cónyuge del solicitante tiene
la intención de terminar de ejercer una actividad el ---
salariée /asalariada non salariée /no asalariada autre/ otra ---
5.4 Le conjoint du demandeur entend exercer une activité à partir du/ El cónyuge del solicitante tiene
la intención de ejercer una actividad a partir del ---
salariée / asalariada non salariée / no asalariada autre/ otra ---
5.5 Montant
/Importe du salaire/ del salario
du revenu professionnel /del ingreso profesional
des autres revenus/de otros ingresos
--- --- ---
6 Renseignements relatifs aux prestations sociales du demandeur / Información relativa a las prestaciones sociales del solicitante
6.1 El solicitante / Le demandeur a demandé les prestations suivantes/ solicitó las siguientes prestaciones bénéficie des prestations suivantes/ goza de las siguientes prestaciones
6.2 Prestación por Vejez / Prestation de viellese
6.3 Prestación por Edad Avanzada / Prestation de âge avancée
6.4 Prestación por Invalidez / Prestation d’invalidité
6.5 Pensión por fallecimiento / Prestation de survie
6.6 Prestaciones de desempleo / Prestations de chômage
6.7 Período o fecha de vigencia / Période ou date d’effet ---
6.8 Institución Competente argentina / Institution Competente argentine---
7
Renseignements relatifs aux prestations sociales du conjoint du demandeur /Información relativa a las prestaciones sociales del cónyuge del solicitante (completar solo en caso de solicitud de una prestación belga/ completer uniquement dans le cas de demande d’une prestation belge)
7.1 El cónyuge del solicitante / Le conjoint du demandeur
a demandé les prestations suivantes/ ha solicitado las siguientes prestaciones bénéficie des prestations suivantes/ goza de las siguientes prestacion es
7.2 Prestación por Vejez / Prestation de viellese
7.3 Prestación por Edad Avanzada / Prestation de âge avancée
7.4 Prestación por Invalidez / Prestation d’invalidité
7.5 Pensión por fallecimiento / Prestation de survie
7.8 Prestaciones de desempleo / Prestations de chômage
BE/ARG 1 ARG/BE 1
7.10 Institución Competente argentina / Institution Competente argentine ---
8. Datos del representante legal: Tutor, curador o encargado (de corresponder) / Données relatives au
représentant légal: tuteur, curateur ou le gestionnaire (le cas échéant)
(completar solo en caso de solicitud de una prestación argentina/ completer uniquement dans le cas de demande d’une prestation argentine)
8.1 Apellido y Nombre / Nom et Prénom 8.2 DNI-CUIL-CUIT
/Número de registro nacional belga
8.3 Relación con el titular / relation avec le titulaire
8.4.Domicilio/Adresse Calle / Rue Nº C.P. Localidad /
Localité
Teléfono / Téléphone
El presente formulario reviste carácter de declaración jurada, debiendo ser completado sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 275, 292 del Código Penal argentino para los delitos de estafa y falsificación de documentos. / Cette forme est d'un affidavit et doit être complété sans omettre ou falsifier des données, en soumettant les contrevenants aux sanctions prévues à l'art. 172, 275, 292 du Code pénal argentin pour les crimes de fraude et de falsification.
Lugar y Fecha: --- ----/---/--- Firma del solicitante
Lieu et date Signature du solicitante
Los datos de la persona están acorde con los documentos originales / Les données personnelles sont conformes aux documents originaux
ARGENTINE/ARGENTINA
BELGIQUE/BELGICA
El responsable de la institución / Le responsable de l'institution
Por la Administración general / Au nom de l'Administrateur général Firma/Signature: ___________________
e- mail: ____________________
Cachet :/ Sello Firma/Signature: _____________________e- mail: ___________________
Cachet :/ SelloBE/ARG 1 ARG/BE 1 (1) Completar sólo si el matrimonio o deceso ocurrió en Argentina / à compléter uniquement si le mariage ou
décès a eu lieu en Argentine
(2) completar en todos los casos donde se posea información. Solo a efectos de declaración, no es obligatorio adjuntar documentación./ complèter dans tous les cas où l'information este disponible. Seulement a titre informatif, il ne faut pas joindre la documentation.
(3) períodos de actividad en calidad de trabajador asalariado o no asalariado, períodos de desempleo, de incapacidad de trabajo, servicio militar / périodes d'activité en qualité de travailleur salarié ou non salarié, périodes de chômage, d'incapacité de travail, service militaire
(4) Completar la actividad principal de la empresa / Complèter l'activité principale de l'entreprise
(5) Completar con la actividad que desempeñó el trabajador / complèter avec l'activité exercée par le travailleur
