Escola Universitària d’Infermeria
Gimbernat
Treball Final de Grau
Curs acadèmic 20142015
UNIFICAR CRITERIS PER A LA CURA DE LES
ÚLCERES PER PRESSIÓ. UN CAS CLÍNIC
Autora: Sònia Balaguer Fontanals
Tutora: Lidia Fernández Donaire
1
ÍNDEX
Resum 2
Abstract 3
1.Introducció 4
2.Justificació 7
3.Objectiu 9
4.Metodologia 10
4.1.Presentació del cas 10
4.2.Pla de cures 12
4.2.1.Dades a l’ingrés 12
4.2.2.Valoració per PFSMG 13
4.2.3. Problemes d’infermeria detectats 17
4.2.4. Planificació de les intervencions 20
4.2.5. Reflexió sobre l’execució 23
4.2.6. Avaluació 25
5.Conclusions 26
6.Bibliografia 29
RESUM
Les úlceres per pressió (UPP) són lesions tissulars que representen un
problema de salut important tant als pacients com a les famílies. A més a
més constitueixen una elevada despesa en el sistema sanitari. Les cures
d’aquestes ferides són competència del rol infermer, des de la prevenció
fins al restabliment de la integritat cutània.
Els protocols constitueixen una eina eficaç per resoldre diferents
problemes de salut i procediments sanitaris de forma consensuada. Es
desenvolupen i s’elaboren, amb un ampli estudi científic previ, que unifica
els millors criteris, disminuint així la variabilitat de la pràctica clínica, per
obtenir els millors resultats en benefici de la salut dels pacients.
D’altra banda i segons l’evidència científica, la metodologia de cas clínic,
representa una estratègia molt útil per resoldre problemes de salut. D’una
manera pràctica, mostren els resultats obtinguts de l’aplicació d’un pla de
cures personalitzat.
Aquest treball consisteix en un cas clínic d’una pacient que inicialment no
presenta UPP. El motiu d’ingrés queda en un segon pla, per l’aparició
d’una úlcera, que no ha estat previnguda, al no aplicar el Protocol de
Prevenció i Tractament de Nafres per pressió de l’hospital.
Posteriorment s’elabora un pla de cures personalitzat, mitjançant una
valoració per patrons funcionals de salut. La resolució amb èxit del cas,
es porta a terme gràcies a les cures d’infermeria indicades al protocol.
Aquest treball pretén contribuir a destacar la importància del seguiment
dels protocols de les UPP, per la seva cura.
Paraules clau: Úlcera per pressió, prevenció, tractament, cas clínic,
3
ABSTRACT
Pressure ulcers are tissue lesions representing a major health problem
both patients and families. Also constitute a high cost in the health care
system. The care of theses wounds are the responsibility of the role of
nurses, from prevention to restoration of skin integrity.
Protocols are an effective tool to solve different health problem and
different health procedures consensually. Is developed and extensive prior
scientific study, which unifies the best criteria, thus reducing the variability
of clinical practice, for best results benefit patient health.
Moreover and according to scientific evidence, the clinical case
methodology, represents a useful strategy to solve health problems. Very
practical, showing results of implementation of a personalized care plan.
This work consists in a case report that a patient who initially had no
pressure ulcer. The reason for the income is in the background, for
appearance of an ulcer, which has not been prevented, not to apply the
Hospital Protocol for the Prevention of Pressure Ulcers. Subsequently
made a personal care plan, through a health assessment functional
pattern. Successful resolution of the case, takes place through nursing
specified in the protocol.
This work aims to help highlight the importance of monitoring pressure
ulcer protocols for healing.
Key words: pressure ulcer, prevention, treatment, clinical case, protocol,
1. INTRODUCCIÓ
Les úlceres per pressió (UPP) són lesions d’origen isquèmic localitzades
a la pell i en teixits subjacents, amb pèrdua de substància cutània i
produïda per la pressió prolongada o la fricció entre dos plans durs. La
pressió exercida de forma constant sobre determinades regions corporals,
és la principal causa de les lesions als teixits. A més a més, cal afegir
altres factors de risc causants com l’edat, la inestabilitat hemodinàmica, la
immobilitat, la desnutrició, la incontinència, l’alteració del nivell de
consciència, determinats fàrmacs i les llargues estades, entre d’altres (1).
Les UPP sovint són d’origen iatrogènic, com a conseqüència, durant o
després d’un tractament o intervenció sanitària, sense intenció directe. És
a dir, per causes previsibles, accidentals, mala praxis o per omissió i falta
de formació (2).
Les UPP apareixen habitualment en els punts de recolzament coincidents
amb les prominències òssies. Les localitzacions més habitual on poden
aparèixer, segons la posició del cos, són: sacre, trocànter, colze, talons,
occipital, omòplats, orelles, dits del peu i mal·lèols, entre d’altres.
Segons el Tercerr Estudi Nacional de Prevalença d’Úlceres per Pressió
de l’any 2009, realitzat pel Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crònicas (GNEAUPP),
un 8,24% dels pacients hospitalitzats presentava UPP, dels quals, un
84,7% eren majors de 65 anys (3). D’això se’n pot extreure que les UPP
representen un important problema de salut en la nostra societat i que
afecta tant als pacients com a les seves famílies. Per altra banda,
devaluen el nivell de salut i la seva aparició porta com a conseqüència,
5
despeses del tractament. De la mateixa manera es pot considerar com un
indicador de mala qualitat assistencial. Per tant, podem dir que representa
un problema de Salut Pública.
D’aquest mateix estudi s’extreuen les xifres del cost anual del tractament
de les UPP. Suposen més d’un 5% de la despesa sanitària anual, amb
més de 1.680 milions d’euros (3).
No obstant, en els últims anys hi ha hagut un gran avenç en les tècniques
i cures d’aquestes ferides. Degut a la introducció i utilització de nous
productes, que ha representat una disminució de la despesa sanitària, tot
i que encara s’ha d’aconseguir que aquestes xifres disminueixin,
mitjançant la prevenció, elements de protecció, substàncies tòpiques i
canvis posturals, fins a l’aplicació de diferents apòsits i fàrmacs adequats
per a cada cas. Les cures d’infermeria van dirigides a la neteja de les
ferides, el desbridament, el control de l’exsudat, el control de possibles
infeccions, estimular la cicatrització i reepitelització i al manteniment de la
pell perilesional (4).
Existeixen diferents teories i models d’infermeria encaminats a
proporcionar les cures adequades en cada pacient. En aquest treball
s’utilitza la metodologia de cas clínic, mitjançant el marc teòric de Marjory
Gordon, amb els seus 11 Patrons Funcionals de Salut (PFSMG), que
contribueixen a identificar els factors que afecten al desenvolupament i
funcionament en benefici de la salut i el benestar de la persona.
Cadascun dels patrons és una expressió d’integració psicosocial, influïts
per factors biològics, culturals, socials i espirituals (5). Constitueixen una
eina molt útil de valoració, ja que poden jerarquitzsarse amb els dominis
dominis donen nom als diagnòstics propis infermers (6). L’evidència
científica ha demostrat que agilitzen el procés de diagnòstic i, per tant,
disminueixen el temps entre la valoració i l’execució de les intervencions
(7).
Gràcies a la valoració mitjançant els PFSMG, s’estableix un Procés
d’Atenció d’Infermeria (PAI), amb el que es desenvoluparà el cas clínic. El
PAI és un mètode sistemàtic i organitzat que serveix per proporcionar les
cures d’infermeria de forma individualitzada, tenint en compte que cada
persona respon de manera diferent davant d’una situació real o potencial
de salut. És a dir, forma un conjunt d’accions intencionades, realitzades
en un ordre determinat amb la finalitat d’assegurar una atenció de
qualitat, amb el compliment de tots els objectius establerts. Està integrat
per 5 etapes: valoració, diagnòstic, planificació, execució i avaluació (8), i
en el seu conjunt constitueixen el mètode per desenvolupar, de forma
7
2. JUSTIFICACIÓ
L’evidència científica demostra que les UPP representen un important
problema en l’àmbit sanitari, amb elevada prevalença en pacients
institucionalitzats (3) i són una necessitat important de salut per totes
aquelles persones susceptibles a patirles. Aquest tipus de lesions entren
dins les competències del rol infermer, per tant correspon a tots els
professionals infermers, aplicar tots els criteris i protocols relacionats amb
la cura i prevenció de les UPP.
Dins els protocols es pot trobar quin és el pla d’actuació davant de
pacients amb risc de patir UPP, ja sigui per patologies relacionades o pel
propi ingrés. Cal actuar, en primer lloc, des de la prevenció, per evitar
l’aparició d’aquestes lesions. En cas que no sigui possible prevenirles o
ja les presentin, cal adoptar les mesures terapèutiques adequades en
cada pacient. Per altra banda no s’ha d’oblidar que és responsabilitat del
personal sanitari, l’aparició i/o complicacions derivades d’aquestes UPP
(9).
L’institut Joanna Briggs promou les cures basades en l’evidència, amb la
finalitat d’instaurar la millor pràctica clínica en benefici de la salut de les
persones. D’aquesta manera proporcionen als professionals sanitaris, la
millor evidència disponible, per efectuar una pràctica basada el els
resultats d’investigacions científiques i així oferir una atenció de qualitat
(10).
L’elaboració d’una guia clínica o protocol, facilita la pràctica diària,
aconseguint un major benefici/resultat sobre la salut dels pacients (11)
(12). A més a més, l’aplicació d’aquests protocols aconsegueix disminuir
Al llarg del Grau en Infermeria, he passat per diferents serveis
d’hospitalització i/o institucionalització. Malauradament, m’ha impactat
veure com no a tot arreu es compleixen els protocols de les UPP, ja sigui
per diversitat d’opinió, per canvis en el personal diari o per falta de
coneixements. Tot això fa que l’evolució d’aquestes ferides, progressi de
forma incorrecta cap a la curació en un mateix pacient.
Mitjançant aquest cas clínic, es pot veure com el motiu d’ingrés de la
pacient, quedarà en un segon pla, per no aplicar el Protocol de Prevenció
i Tractament de Nafres per pressió de l’Hospital, des de l’ingrés. El temps
d’aquest augmenta considerablement, amb les conseqüències de salut i
econòmiques que això comporta.
Conseqüentment, l’objectiu d’aquest treball és contribuir a destacar la
importància, del seguiment i compliment dels protocols de prevenció i
tractament de les UPP. Mitjançant aquests protocols, els professionals
infermers/es, poden aconseguir disminuir la seva prevalença i millorar la
qualitat de vida i salut dels pacients amb UPP. De la mateixa manera,
s’aconsegueix reduir la despesa sanitària i la disminució del temps
d’ingrés d’aquests pacients. Així, per tal de complir aquest objectius, cal
unificar els criteris en l’atenció d’infermeria, com a eix de l’èxit per el
tractament de les UPP.
Així doncs, aquest treball pretén contribuir a conscienciar al personal
d’infermeria, com n’és d’important fer un bon ús dels protocols i guies
clíniques en benefici de la salut, sempre tenint en compte el llarg procés
d’investigació qualitatiu i quantitatiu que hi ha en la seva elaboració (11).
A més a més aquest treball pretén convidar a reflexionar als professionals
d’infermeria, sobre quines conseqüències negatives i positives, tenen
9
3. OBJECTIUS
L’objectiu principal d’aquest treball és contribuir a destacar la importància,
del seguiment i compliment dels protocols de prevenció i tractament de
les UPP, en el context de les competències pròpies d’infermeria.
Els objectius secundaris són contribuir a conscienciar al personal
d’infermeria, de la importància del bon ús dels protocols de les UPP, així
4. METODOLOGIA
4.1. PRESENTACIÓ DEL CAS
La senyora XXX va ingressar per urgències fa 3 mesos per una fractura
subcapital de fèmur esquerre. Va ser operada a la setmana d’ingrés a
planta. El postoperatori de la fractura va evolucionar de forma correcta. La
ferida no va presentar cap signe d’infecció i es va començar la
rehabilitació 72h després de la cirurgia. Va precisar dosis extres
d’analgèsia per dolor, durant les primeres 96h.
Es tracta d’una pacient diabètica i fumadora. Juntament amb la
immobilitat, la caquèxia i la falta d’hidratació, constitueixen factors de risc
de patir UPP. Durant les primeres hores no es va tenir en compte la
protecció dels punts de pressió. No té realitzat cap valoració de risc
d’úlceres per pressió.
Als 15 dies d’ingrés, va ser detectada la UPP talar dreta, que ja
presentava pèrdua parcial de la epidermis i petita ampolla (Estadi III).
Com a cura d’infermeria es va aplicar un apòsit hidrocol·loide de
protecció, que s’havia de canviar c/72h. La pacient refereix que gairebé
cada dia li canviaven després del bany.
La ferida va passar a ser d’Estadi III amb signes d’infecció. La pacient va
ser derivada a la Unitat d’Ortogeriatria, ja que l’evolució de la fractura de
fèmur era correcta, però la de la UPP no. En aquesta unitat ingressen
pacients que ja han estat ingressats a planta o provenen del domicili, per
recuperar el màxim possible la seva autonomia. En aquest cas la Sra.
XXX, necessita continuar amb la rehabilitació funcional del fèmur i la cura
11
És en aquesta unitat on comencen l’aplicació del Protocol de Prevenció i
Tractament de Nafres per Pressió de l’hospital (4). Li realitzen una
valoració de risc, mitjançant, l’Escala Emina (Annex1), on es té en compte
l’estat mental, la mobilitat, la humitat/incontinència, l’estat nutricional i
l’activitat, on obté un resultat de risc mitjà. I a continuació es
desenvolupen les mesures preventives que inclouen l’elaboració d’un pla
de cures individualitzat, fomentar la participació del pacient en les seves
pròpies cures, l’observació continuada de l’estat de la pell, canvis
posturals, higiene estricta, increment de l’activitat, dieta adequada i
educació sanitària.
El fet de tenir una UPP en la cama contrària operada dificulta la
rehabilitació necessària del fèmur. Cal administrar l’analgèsia pautada i
utilitzar els aparells ortopèdics adequats, per tal que la pacient no
desisteixi de realitzar els exercicis diaris dirigits. Cal tenir en compte que
existeix a més un risc de caigudes elevat degut a la falta d’estabilitat que
presenta, al tenir ambdós costats afectats.
Per últim, la pacient presenta una alteració del règim terapèutic de la
diabetis. Els repetits episodis d’hiperglucèmies, no afavoreixen l’evolució
4.2. PLA DE CURES
4.2.1. DADES A L’INGRÉS
DADES PERSONALS:
Nom: XXX
Edat: 58 anys
Sexe: femení
Data d’ingrés: 10 d’Agost de 2014
DIAGNÒSTIC MÈDIC:
Fractura subcapital de fèmur esquerre.
TRACTAMENT TERAPÈUTIC HABITUAL:
Novomix 60: 001.
Atorvastatina 20 mg: 100
Hipertene 10 mg: 100
13
4.2.2 VALORACIÓ PER PATRONS FUNCIONALS DE SALUT
DE MARJORY GORDON
1.PERCEPCIÓ I CURA DE LA SALUT
Pacient femenina de 58 anys, que va acudir a urgències fa 3 mesos, per
dolor agut en engonal esquerra, que augmentava amb la palpació, sense
irradiació al membre inferior. No referia antecedent traumàtic. Presentava
extremitat inferior esquerra en rotació externa i abducció. S’observava
lleugera dismetria entre les extremitats inferiors (EEII). Referia
impossibilitat en la deambulació. És diagnosticada a urgències de fractura
subcapital de fèmur esquerre per estrés.
Com a antecedents quirúrgics, va ser operada l’any 2011 d’un abscés
perianal. En aquest ingrés ha estat operada de pròtesi total de maluc
(PTM) esquerra.
Com a antecedents patològics, la Sra. XXX pateix Diabetis Melitus II
(DMII), controlada amb Novomix 60u c/24h, des de fa 15 anys. Durant
l’ingrés ha presentat diverses hiperglicèmies, que han estat tractades amb
dosi extra d’insulina. És hipertensa, tractada amb Hipertene 10 mg c/ 24h,
des de fa 11 anys. A més a més pateix dislipèmia, tractada amb
Atorvastatina 20 mg c/ 24h. Presenta miopia severa en ambdós ulls.
Actualment presenta UPP talar dreta Estadi III: esfacel·lació amb marges
eritematosos i amb exposició tendinosa. Manté els polsos femorals.
Sense signes d’infecció. Als 15 dies d’ingrés va començar amb
deteriorament de la integritat cutània que ha derivat en aquesta UPP. La
Fins fa 5 anys, era fumadora de 40 cigarrets diaris. Actualment ha reduït
el seu consum a 10 cigarrets al dia. Consumeix alcohol de forma
moderada. No és consumidora de cap altra substància tòxica.
2.NUTRICIONAL I METABÒLIC
La seva ingesta habitual, és una dieta baixa en sal i hidrats de carboni.
La pacient reconeix que sovint no segueix aquesta dieta. La seva
distribució alimentària està repartida en 4 àpats diaris: esmorza sobre les
9 del matí, dina cap a les 14 h, berena a mitja tarda i sopa abans de les
22h. El seu aliment preferit és la xocolata tot i que no li convé consumirla.
La pacient refereix no rebutjar cap aliment. De forma habitual no té
problemes d’inapetència. El seu pes actual és de 56 kg i ha estat sempre
el seu pes mantingut amb el que es troba a gust a nivell d’imatge
corporal. Presenta lleugera caquèxia. La Sra XXX no presenta cap
dificultat en la deglució, ni en la masticació. La pacient no refereix tenir
cap disfunció gastrointestinal, amb bones digestions.
3.ELIMINACIÓ
La pacient refereix que és continent. El seu hàbit deposicional és diari
amb coloració marró i de consistència tova. No precisa de cap laxant de
forma habitual, fins a l’ingrés. La Sra. XXX presenta un abdomen tou i
depressible, no dolorós a la palpació. No presenta megàlies. L’aspecte de
l’orina és de color clar sense apreciacions macroscòpiques. No presenta
incontinència urinària, ni cap alteració en la micció.
4.ACTIVITAT I EXERCICI
La seva tensió arterial és de 160/85 mmHg presa en l’extremitat superior
dreta. La seva freqüència cardíaca és de 76 batecs per minut. La
15
d’oxigen és de 98%. En l’auscultació no s’aprecia presència de
secrecions.
5.SON I DESCANS
Pel que fa al son i al descans la pacient refereix dormir 7 hores diàries de
forma interrompuda i sempre dins del mateix interval horari. No presenta
cap dificultat per conciliar el son. Es lleva sempre amb sensació de
descans.
6.COGNITIU I PERCEPTIU
La Sra. XXX no presenta cap dèficit auditiu, ni de tacte ni del gust.
Precisa d’ulleres per la seva miopia severa.
La pacient s’expressa en castellà de forma clara i correcte i comprèn tot
allò que se li diu.
7.AUTOPERCEPCIÓ I AUTOCONCEPTE
La seva preocupació principal actualment és la seva salut. La pacient
verbalitza: “tinc por a perdre el peu”. La seva fita és poder portar una vida
com la que portava abans de l’ingrés per la fractura de fèmur, i que la
seva UPP no empitjori. La pacient refereix que és conscient que el seu
hàbit tabàquic i l’alimentació no afavoreix la seva recuperació. Pel que fa
a l’autoimatge, la pacient verbalitza: “No em preocupa la meva aparença
física, diuen que estic massa prima però jo em veig molt bé així”.
8.ROL I RELACIONS SOCIALS
La Sra. XXX és separada i viu sola des de fa 8 anys, en un habitatge de
lloguer que presenta barreres arquitectòniques interiors. Té una fill que viu
de forma independent. Refereix no tenir gaires relacions d’amistat.
Només realitza les feines domèstiques diàries amb les que no presenta
cap problema de fatiga. Actualment, fins l’ingrés, està en actiu i treballa
de dependenta a jornada complerta. La Sra. XXX dedica el seu temps
lliure a la lectura, per el que està totalment capacitada, així com per
escriure.
Pel que fa a la mobilitat, en aquest moments deambula per la unitat amb
caminador, per la PTM i la UPP que ha dificultat la rehabilitació. Precisa
d’ajuda per algunes activitats de la vida diària (AVD) com la dutxa diària.
9.SEXUALITAT I REPRODUCCIÓ
La pacient no ha tingut mai cap avortament. La menàrquia va ser als 12
anys. Presenta menopausa des dels 49 anys.
En la entrevista no s’han inclòs preguntes sobre la sexualitat, ja que no
semblava oportú, ni necessari preguntarho, per el desenvolupament del
cas.
10.ADAPTACIÓ I TOLERÀNCIA A L’ESTRÈS
Presenta capacitat per prendre decisions vitals ja que és conscient de les
seves lesions i malalties. La pacient és conscient que ha d’adoptar canvis
en el seu estil de vida per millorar les seves patologies. De la mateixa
manera refereix patir estrès per por a l’empitjorament de la UPP en el peu
dret.
11.VALORS I CREENCES
La Sra. XXX és Cristiana no practicant i no ha sol·licitat cap servei religiós
17
4.2.3 PROBLEMES D’INFERMERIA DETECTATS
Els problemes d’infermeria que s’han detectat són: Úlcera per pressió,
Risc de caigudes i Hiperglucèmies.
En primer lloc s’ha de tractar la UPP, ja que constitueix el motiu actual
d’ingrés. Aquesta ferida limita la seva activitat, constituint un risc important
de pèrdua del membre, degut a les seves patologies associades. A més a
més dificulta la rehabilitació de la PTM.
En segon lloc s’ha d’actuar sobre el risc de caigudes. Presenta
inestabilitat per tenir ambdues extremitats inferiors afectades. La
seguretat del pacient ha d’estar sempre coberta, ja que, en aquest cas,
una caiguda podria provocar una nova lesió en el fèmur.
Per últim s’han de tractar les hiperglucèmies. Els alts nivells de glucosa
actuen en detriment de la reepitelització de la pell (14). Per tal d’afavorir la
recuperació de la UPP, s’ha de proporcionar educació sanitària al
respecte. Administrar una dieta adequada, ajudarà al restabliment de la
seva salut.
Problema 1
La pacient presenta una UPP grau III en zona talar dreta; és un problema
que es pot resoldre amb un rol autònom, per tant un diagnòstic
d’infermeria que segons la taxonomia NANDA es formularia de la següent
manera:
Deteriorament de la integritat cutània relacionada amb immobilitat i estat
general de la pacient, manifestat per la pèrdua de les capes de la pell.
Objectiu general:
La pacient presentarà una pell íntegra, després de rebre les cures
Objectius específics:
La pacient evitarà la pressió en la zona talar dreta, després de rebre
educació sanitària, durant la seva hospitalització.
La pacient augmentarà la seva mobilitat, mitjançant la rehabilitació
funcional, durant el seu ingrés hospitalari.
Problema 2
La pacient presenta un risc de caigudes, ja que té ambdues extremitats
inferiors afectades. És un problema que es pot resoldre amb un rol
autònom, per tant un diagnòstic d’infermeria que segons la taxonomia
NANDA es formularia de la següent manera:
Risc de caigudes relacionat amb l’alteració de l’equilibri.
Objectiu general:
La pacient disminuirà el risc de caigudes, mitjançant la rehabilitació
funcional, durant la seva hospitalització.
Objectius específics:
La pacient demostrarà tenir un bon maneig dels dispositius ortopèdics per
la deambulació, durant el seu ingrés hospitalari.
La pacient evitarà realitzar la deambulació sola durant la seva
hospitalització.
Problema 3
La pacient presenta repetits episodis d’hiperglucèmies per falta de
compliment de la dieta adequada. És un problema que es pot resoldre
amb un rol autònom, per tant un diagnòstic d’infermeria que segons la
taxonomia NANDA es formularia de la següent manera:
Gestió ineficaç de la pròpia salut relacionada amb consum excessiu de
19
Objectiu general:
La pacient mantindrà una gestió eficaç de la pròpia salut, després de
rebre l’educació sanitària adequada, durant la seva hospitalització.
Objectius específics:
La pacient demostrarà tenir els coneixements necessaris sobre la dieta
adequada per la diabetis, després de rebre l’educació sanitària, en el
termini de 15 dies.
La pacient no presentarà cap episodi d’hiperglucèmia durant el seu ingrés
4.2.4. PLANIFICACIÓ DE LES INTERVENCIONS
Diagnòstic 1: Deteriorament de la integritat cutània.
Valorar l’estat general de la pell, controlant la coloració, la seva
continuïtat i el nivell d’hidratació c/24h, segons el Protocol de
L’HES
Valorar l’estat nutricional i metabòlic de la pacient, mitjançant el
control del pes i del compliment de la dieta establerta c/72h.
Valorar el risc d’UPP mitjançant l’escala Emina c/48h, segons el
Protocol de L’HES
Classificar el grau de la lesió, segons la localització i les seves
característiques per determinar l’Estadi de la ferida (Annex 2)
c/48h, segons el Protocol de L’HES.
Realitzar la cura de la úlcera c/48h, realitzant prèviament una
neteja i aplicant el producte adequat a la ferida, segons l’evolució i
respectant sempre les normes d’asèpsia, segons el protocol de
L’HES.
Observar els possibles signes i símptomes d’infecció c/48h, segons
el Protocol de L’HES.
Valorar el dolor mitjançant l’escala EVA (Annex 3) c/24h.
Protegir la zona talar dreta c/24h, segons el Protocol de L’HES.
Realitzar canvis posturals c/2h, durant les hores nocturnes, per
evitar zones de pressió prolongades, segons el Protocol de L’HES.
Proporcionar hidratació a la pell c/24h, segons el Protocol de
L’HES.
Col·locar matalàs d’aire dinàmic, per evitar zones de pressió.
Mantenir la roba del llit neta, seca i lliure d’arrugues.
21
curació de la úlcera c/24h.
Explicar la importància de disminuir la pressió en la zona afectada.
Demanar la col·laboració de la família en la mesura que sigui
possible.
Revisar la ferida c/48h, segons el Protocol de L’HES.
Revalorar l’Estadi de la úlcera c/48h, segons el Protocol de L’HES.
Diagnòstic 2: Risc de caigudes.
Valorar el risc de caigudes mitjançant l’Escala de Riscs de
Caigudes Downton (Annex 4) c/72h.
Proporcionar calçat pla i tancat adequat per la deambulació.
Proporcionar un caminador adequat a la seva patologia.
Oferir els dispositius d’ajuda adequats per el bany per afavorir
l’equilibri.
Proporcionar i motivar a realitzar les sessions de rehabilitació
indicades en el seu cas c/24h.
Establir un ambient segur lliure d’obstacles que dificultin la
deambulació.
Facilitar dispositius per demanar ajuda, com el timbre de
l’habitació.
Educar a la pacient i als membres de la família, sobre quins són els
factors de risc de patir caigudes (bon ús del caminador, calçat
adequat, manteniment de l’equilibri, eliminació d’obstacles,
transferències correctes) .
Assegurarse que la pacient coneix quins són els factors de risc de
patir caigudes (bon ús del caminador, calçat adequat, manteniment
Comprovar, mitjançant l’observació, que la pacient fa un bon ús del
caminador i dels dispositius d’ajuda
Assegurarse que la pacient utilitza el calçat adequat.
Comprovar, mitjançant l’observació, que la pacient manté un bon
equilibri corporal en la deambulació.
Diagnòstic 3: Gestió ineficaç de la pròpia salut.
Controlar el nivell de glucèmia c/8h.
Entrevistar a la pacient per valorar el coneixements que té sobre la
diabetis, a l’ingrés a la unitat
Valorar quins coneixements té sobre la dieta i com aquests afecten
sobre la seva salut, a l’ingrés.
Preguntar a la pacient quins són els seus aliments preferits i els
que no li agraden, a l’ingrés.
Elaborar una dieta adequada per la seva patologia amb la
col·laboració de la pacient, tenint en compte les seves
preferències.
Pactar amb la pacient, algun extra alimentari un cop per setmana.
Fer participar a la família durant l’educació sanitària al respecte de
la diabetis.
Controlar el nivell de glucèmia c/8h.
Valorar quins coneixements té sobre una dieta adequada en el seu
23
4.2.5. REFLEXIÓ SOBRE L’EXECUCIÓ
Referent al deteriorament de la integritat cutània, totes les intervencions
descrites s’han realitzat amb èxit. La valoració mitjançant l’Escala Emina,
dóna un resultat de risc moderat de patir UPP. La cura de la ferida es va
realitzar, segons el Protocol de l’HES, durant 4 setmanes c/48h, amb
apòsits de carbó activat amb plata, per evitar la mala olor i l’acció
bacteriana. Protegint sempre la pell perilesional. Cal considerar que totes
les úlceres estan contaminades, però no vol dir que estiguin infectades.
Després es va realitzar la cura durant 3 setmanes c/48h amb Hidrogel,
per acabar de desbridar i rehidratar la lesió. Un dels aspectes més
importants en les cures de les lesions, és respectar el tractament escollit,
que anirà canviant amb l’evolució de la ferida. Tots els productes tenen
les seves indicacions i cal respectarles per no actuar en detriment de les
úlceres. A més a més, és important l’elecció correcte dels apòsits que
mantinguin la úlcera humida. L’evidència científica, demostra l’efectivitat
clínica, des de la perspectiva cost/benefici, de la tècnica de la cura en
ambient humit en contraposició a la tradicional (15). L’apòsit ideal, és
aquell que és biocompatible, que protegeix la ferida d’agressions externes
físiques, químiques i bacterianes, que manté humit el focus, però seca la
pell perilesional i que permet eliminar i controlar l’exsudat.
Amb la desaparició de la úlcera es va col·locar un apòsit protector per
evitar recaigudes.
Durant tota la hospitalització es va protegir la zona del taló amb embenat
tou.
La UPP no va presentar, en cap moment, signes ni símptomes d’infecció.
La pacient presentava dolor al caminar, però era necessari per el
analgèsia abans de les sessions.
L’acció del matalàs d’aire dinàmic i els canvis posturals nocturns, van
contribuir a la curació de la UPP talar.
La pacient va prendre un complement proteic c/24h.
La úlcera va desaparèixer per complet a les 9 setmanes de la implantació
d’aquest pla de cures descrit.
Pel que fa al Risc de caigudes, totes les intervencions descrites
anteriorment es van realitzar correctament. La valoració del risc de
caigudes, va donar com a resultat un alt risc, degut a l’afectació d’ambdós
extremitats inferiors i la implantació de la PTM.
La família va proporcionar a la pacient sabatilles tancades per assegurar
una deambulació sense risc. L’hospital va proporcionar una sabatilla
tancada amb velcros, per poder incloure l’embenat del peu dret en la
mateixa. La pacient ha realitzat les sessions diàries de rehabilitació del
maluc. Tots els dispositius d’ajuda al bany han contribuït a evitar caigudes
de la pacient. El timbre de l’habitació ha estat sempre al seu abast.
L’habitació es va adaptar per disminuir els obstacles que dificultaven la
deambulació amb el caminador. La pacient ha demostrat fer un bon ús
del caminador a l’alta.
Finalment, en relació a la Gestió ineficaç de la pròpia salut, totes les
intervencions descrites anteriorment es van realitzar amb èxit. Inicialment
la pacient va demostrar dèficit de coneixements, sobre com afectava una
dieta inadequada sobre la seva diabetis. Després de l’educació sanitària,
ha acceptat seguir una dieta elaborada conjuntament a l’alta. No va tornar
a presentar cap episodi d’hiperglucèmia a les dues setmanes del seu
25
4.2.6. AVALUACIÓ
Referent al deteriorament de la integritat cutània, l’objectiu general ha
estat assolit, ja que la pacient ha estat donada d’alta sense cap lesió al
taló dret. De tota manera, s’ha proporcionat a la pacient educació
sanitària al respecte, ja que segueix presentant factors de risc d’UPP, per
la seva diabetis i la seva caquèxia.
Els objectius específics també s’han assolit, ja que durant tot l’ingrés la
pacient ha col·laborat a mantenir lliure de pressió la zona afectada. A més
a més a pres consciència de la importància de realitzar la rehabilitació
diària.
Pel que fa al risc de caigudes, l’objectiu general i els específics han estat
assolits. Gràcies a la fisioteràpia i a l’educació sanitària, ha après a
utilitzar de forma correcte el caminador, disminuint així el risc de
caigudes. De la mateixa manera ha deambulat sempre acompanyada de
la seva família o el personal sanitari.
Finalment, en relació amb la gestió ineficaç de la pròpia salut, l’objectiu
general i els específics han estat assolits. La pacient ha demostrat haver
pres consciència sobre els beneficis de seguir un adequat règim
terapèutic. Ha entès que no és una solució administrarse més insulina en
cas d’hiperglucèmia, sinó que ha de controlar la ingesta d’hidrats de
carboni. Després de l’educació sanitària no va presentar cap més episodi
5. CONCLUSIONS
Aquest cas clínic, pretenia contribuir a destacar la importància del
seguiment i el bon ús dels protocols destinats a la cura de les UPP. Amb
la lectura d’aquest cas es podria contribuir a la reflexió, demostrat que els
protocols, són eines que ens poden guiar cap a la cura de les UPP, des
de l’evidència científica.
Les UPP constitueixen un problema important de Salut Pública i per tant,
representen una necessitat de salut. Les cures d’aquestes úlceres formen
part del rol autònom d’infermeria, i és necessari actuar de forma
competent per el benefici dels pacients. Seguint el pensament infermer,
ens hem d’avançar als possibles problemes derivats de patologies i
situacions que afavoreixen l’aparició de les UPP (16). Potser l’edat de la
pacient ha jugat en contra. Estem acostumats a trobar UPP en persones
més grans. Però els factors de risc esmentats, són suficients per efectuar
mesures preventives per aquestes ferides de la pell. Segons l’evidència
científica, els professionals d’infermeria hem de considerar a tots els
pacients com a potencials de patir aquetes ferides (17).
La infermeria basada en l’evidència (IBE) ha permès desenvolupar un
treball d’infermeria independent de la pràctica mèdica. Està basada en la
investigació qualitativa i quantitativa. D’aquest model d’investigació
s’elaboren els millors protocols i guies clíniques, que permeten oferir unes
cures òptimes en tots els nivells assistencials de salut (18). La unificació
de criteris que ofereixen els protocols, disminueixen la variabilitat en la
pràctica clínica. Les UPP, necessiten una gran constància i compliment
dels temps indicats en cada cura, per tal que siguin eficaces. Sempre
tenint en compte, el benestar dels pacients i el benefici/cost de la pròpia
27
Tots els centres assistencials, estan proveïts de protocols i guies clíniques
per l’actuació davant de qualsevol procediment o problema de salut. No
obstant, una de les barreres amb que es troba la IBE és la implementació
de la mateixa. Sovint, els professionals sanitaris són reticents a deixar de
banda tots els coneixents, capacitats i competències adquirides amb
l’experiència laboral (19). Existeix una cultura institucionalitzada que no
deixa als professionals desenvolupar els seus potencials, creant així, una
resistència als canvis.
Aquest treball incorpora la IBE amb tots els coneixements adquirits per
els professionals. Mitjançant aquest cas clínic es pot veure com n’és
d’important el seguiment dels protocols de prevenció d’UPP, que
haguessin pogut evitar, una UPP grau III, amb els consegüents
problemes de salut derivats, conjuntament amb 3 mesos d’ingrés
innecessari per la pacient. Així doncs, aquest cas clínic, com molts
d’altres, han de contribuir a destacar la importància del correcte ús dels
protocols, tenint en compte que estan fets amb la millor evidència
científica en benefici de la salut.
El que diferencia aquest treball, de la majoria dels casos publicats, és que
dins el mateix cas clínic, es pot comprovar com el personal d’infermeria
ha contribuït a l’aparició d’una UPP, i a la vegada, ha aconseguit curar
aquesta UPP mitjançant l’aplicació del Protocol de Prevenció i Tractament
de Nafres per Pressió del propi hospital.
Aquest treball aporta la integració de dos conceptes que estan
científicament demostrats. D’una banda hi ha publicats nombrosos
articles que recomanen la utilització de la metodologia de cas clínic, com
a la millor manera de presentar i resoldre un problema de salut. Ja sigui
per comprovar l’efectivitat d’un tractament concret, o per comparar
(24) (25).
D’altra banda, l’evidència científica recull un gran nombre d’articles que
demostren l’èxit i l’efectivitat del seguiment i compliment dels protocols i
guies clíniques destinats a diferents patologies i processos assistencials
(12) (13) (26) (27) (28) (29).
Així doncs, la conjunció d’aquests dos conceptes contribueixen a destacar
la importància del seguiment dels protocols com a cura de les UPP, per
29
BIBLIOGRAFIA
1. Esperón Güimil JA, Angueira Castelo C, Escudero Quiñones AI,
Ocampo Piñeiro A, Pérez Jiménez JM, et al. Monitorización de úlceras por
presión en una Unidad de cuidados intensivos. Gerokomos.
2007;18:4048.
2. PalomarLlatas F, FornesPujalte B. Úlceras y heridas como
consecuencia de una iatrogenia. Enfermería Dermatológica. 2013; 20 (2).
3. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Verdú Soriano J, López
Casanova P. 3.er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión
en España, 2009. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y
pacientes. 2011; 22(2):7790
4. Gonzalo Rodrigo MJ, Dorado Peña MJ, Pelet M, Rodríguez
Montenegro F, Sedó Alié N, Fernández Cañabete E. Protocol de
Prevenció i Tractament de Nafres per Pressió. In: Fundació Hospital de
l'Esperit Sant FHdlE, editor. 2011.
5. Duarte Climents G, Montesinos Afonso N. El consenso como
estrategia de implementación del diagnóstico enfermero, valoraciones
estandarizadas y selección de etiquetas diagnósticas. Enfermería clínica.
1999;9(4):142151.
6. Tirado Pedregosa G, Hueso Montoro C, Cuevas
FernándezGallego M, Montoya Juárez R, Bonill de las Nieves C, Schmidt
RíoDel Valle J. Cómo escribir un caso clínico en Enfermería utilizando
Taxonomía NANDA, NOC, NIC. Index de Enfermería.
2011;20(12):111115.
7. MartínezLópez, MA; PérezConstantino, M; MontelongoMeneses,
PP. Proceso de Atención de Enfermería a una lactante con neumonía
basado en patrones funcionales de Marjory Gordon. Enferm univ.
8. López Herranz MBC, Pedro, Moraleja Millan T, Mateos García M,
García Jabega RM. Aplicación de la Metodología enfermera en paciente
con úlceras por presión. Caso clínico: Diciembre 2014;37(12). [Disponible
a:
http://www.erol.es/articulospub/articulospub_paso3.php?articulospubrevis
ta=37(05)&itemrevista=356361#.
9. Esperón Güimil J, Fernández Camiña M, Freire Rodríguez M,
Angueira Castelo C, Rodrígue Fernández C. La iatrogenia como origen de
las úlceras por presión en una unidad de cuidados intensivos.
Gerokomos. 2005;16(2):100108.
10. Serrano Gallardo M, Subirana Casacuberta M, Barderas Manchado
A. El Instituto Joanna Briggs: recursos para la práctica enfermera basada
en la evidencia de los cuidados. Metas de Enfermería. 2006;9(5):5760.
11. Carrasco P. Importancia de la enfermería basada en evidencia en
la elaboración de protocolos y guías clínicas. Medwave. 2004;4(05).
12. De la Casa F, Rodríguez Torres M, Martínez Martos C, Soldevilla J,
Martínez Cuervo F. Seguimiento de un protocolo basado en evidencias de
prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Actas del V Simposio
Nacional sobre úlceras por presión y heridas crónicas Oviedo: GNEAUPP;
2004.
13. Barrientos C, Urbina L, Ourcilleón A, Pérez C. Efectos de la
implementación de un protocolo de prevención de úlceras por presión en
pacientes en estado crítico de salud. Revista Chilena de Medicina
Intensiva. 2005;20(1):1220.
14. CantúnUicab F, UcChi N. Perfil de riesgo para el desarrollo de
úlceras por presión en pacientes adultos hospitalizados. Rev Enferm
IMSS. 2005;13(3):14752.
15. Capillas Peréz R. Comparación de la efectividad y coste de la cura
31
pacientes de atención primaria con úlceras vasculares y por presión.
Revista ROL de enfermería. 2000;23(1):1726.
16. Hernández Cortina A, Guardado de la Paz C. La Enfermería como
disciplina profesional holística. Revista Cubana de Enfermería.
2004;20(2):1.
17. Elena Sorando E, Benito Duque P, De Juan Huelves A, Arranz
López J, García Martínez M. Úlceras por presión en pacientes
traumatológicos: prevención basada en la evidencia médica. Revista
Española de Cirugía Osteoarticular. 2004;39(220):147156.
18. Icart Isern M, Pulpón Segura A. Aplicación de la enfermería basada
en la evidencia: de la pregunta a la búsqueda bibliográfica.
2001;11(1):23–8.
19. Orellana Yañez A, Paravic Klijn T. Enfermería basada en evidencia.
Barreras y estartegias para su implementación. Cienc enferm.
2007;13(1):1724.
20. Escobar Franco M, Henao Pérez J, Wolff M, Estrada MIra S,
Restrepo Múnera LM. Tratamiento de las úlceras crónicas en los
miembros inferiores con un equivalente cutáneo autólogo y desbridación
con larvas de Lucilia sp. (Diptera: Calliphoridae).: Reporte de un caso.
Iatreia. 2007;20(4):397406.
21. Carrasco Herrero JM, Dumont Lupiañez E, Gálvez Ramírez F,
Gutiérrez García M, Montesinos Sánchez P, García González MA. Un
antes y un después: del riesgo o deterioro de la integridad cutánea a la
integridad tisular. Gerokomos. 2008;19(3):153158.
22. Martínez Cuervo F, Pareras Galofré E. La efectividad de los ácidos
grasos hiperoxigenados en el cuidado de la piel perilesional, la prevención
de las úlceras por presión, vasculares y de pie diabético. Gerokomos.
23. MartínezRamos D, VillalbaMunera V, MolinaMartínez J,
SalvadorSanchís JL. Úlcera de marjolin sobre una úlcera venosa crónica:
revisión de la bibliografía y comunicación de un caso. Angiología.
2010;58(1):6366.
24. Pérez Sánchez JA. Caso clínico: aplicación de miel para el
tratamiento de úlceras basado en la literatura científica. Hygia.
2013;83:4855.
25. Restrepo Medrano J, Escobar C, Cadavid L, Muñoz V. Propuesta
de atención al paciente con úlceras por presión (UPP) a través del
proceso de atención de enfermería (PAE). Medicina UPB.
2013;32(1):6879.
26. PancorboHidalgo P, GarcíaFernández FP, SoldevillaAgreda JJ.
Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: uso clínico en
España y metaanálisis de la efectividad de las escalas. Gerokomos.
2008;19:4054.
27. Yepes Navarro J, Rubio Martínez P. Guías de actuación clínica en
el deterioro de la integridad cutánea: ¿dicen todas lo mismo? Gerokomos.
2012;23(3):1326.
28. García Fernández F, Pancorbo Hidalgo P, Soldevilla Agreda J. Las
escalas validadas son más fiables que el juicio clínico aislado para
determinar el riesgo de úlceras por presión. Evidentia. 2012;9(37).
29. Hernández Martínez E, Royano L, López R, Caicedo R, Herbosa
M, Mora G. Importancia de los registros en la cura de las úlceras por
presión. Gerokomos. 2002;13(1):3844.
30. Zamora Sánchez JJ. Repercusión de la incorporación de colchones
de aire alternante en la epidemiología y coste de las úlceras por presión
en una Unidad de Cuidados Intensivos. Gerokomos. 2004;15(1):4957.
33
prevención y tratamiento de las úlceras por presión en un hospital de
agudos. Gerokomos. 2006;17(2):5161.
32. Castro Lorenzo A, Avellana Moreno V. Prevención y tratamiento de
las úlceras por presión. Jano. 2006;1610:479.
33. Sarabia Lavín R, Rojo Santos E. Úlceras por presión – manejo de
las lesiones por presión. Enfermería Clínica. 2010;20(2):136–8.
34. García Pastor E, Camacho García G. Prevención de las úlceras por
presión. FMC. 2010;17(2):74–6.
35. Millán Bustamante BHC, J, Vaduva R, Alavena Brou P, García
Gálvez A, Izquierdo Y. Protocolo de prevención y tratamiento de las
úlceras por presión. Medicine. 2011;10(77):59–63.
36. Elena Sorando, E; Benito Duque, P; De Juan Huelves, A; Arranz
López, Jl. Úlceras por presión en pacientes traumatológicos: prevención
basada en la evidencia médica. Rev Esp Cirug Osteoarticular. 2004:
39(220):147156
37. Méndez Calixto G, MOrales Castañeda M, Preciado López M,
Ramírez Núnez M, Sosa Gonzaga M, Jiménez y Villegas M. La
trascendencia que tienen los registros de enfermería en el expediente
ANNEX 1. ESCALA EMINA
Estat mental Mobilitat
Humitat
R/A
Incontinènci
a
Nutrició Activitat
0 Orientat Complet
a No Correcta
Deambul a 1 Desorientat o apàtic o passiu Lleugera i limitada Urinària o fecal ocasional Ocasionalmen t incompleta Deambul a amb ajuda
2 Letàrgic o hipercinètic Limitació important Urinària o fecal habitual Incompleta Sempre precisa ajuda
3 Comatós Immòbil Urinària i
fecal No ingesta
No
deambula
Sense risc: 0
Risc Baix: 13
Risc Mitjà: 47
35
ANNEX 2. CLASSIFICACIÓ UPP
ESTADI DESCRIPCIÓ
ESTADI I Alteració observable en la pell íntegra, manifestat per eritema cutani que empal·lideix a la pressió.
ESTADI II
Pèrdua parcial del gruix de la pell que afecta a
la epidermis, dermis o ambdues. És una úlcera superficial que té aspecte d’abrasió o ampolla.
ESTADI III
Pèrdua total del gruix de la pell que implica lesió o necrosi del teixit subcutani. Poden aparèixer lesions amb cavernes
i/o tunelitazacions.
ESTADI IV
Pèrdua total de la pell amb destrucció extensa, necrosi del teixit o lesió al múscul i/o al os. També
ANNEX 3. ESCALA DE VALORACIÓ ANALÓGICA
(EVA)
Escala numèrica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala descriptiva
Sens
e Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor
37
ANNEX 4. ESCALA RISC DE CAIGUDES
J.H. DOWNTON
CAIGUDES PRÈVIES SI 0
NO 1
ÚS DE MEDICAMENTS
NINGUN 0
TRANQUILITZANTS/SEDANTS 1
DIURÈTICS 1
HIPOTENSORS NO DIURÈTICS 1
ANTIPARKINSONIANS 1
ANTIDEPRESSIUS 1
ALTRES MEDICAMENTS 1
DÈFICIT SENSORIAL
NINGUN 0
VISUAL 1
AUDITIU 1
EXTREMITATS 1
ESTAT MENTAL ORIENTAT 0
CONFÚS 1
DEAMBULACIÓ
NORMAL 0
SEGUR AMB AJUDA 1
INSEGUR AMB AJUDA/SENSE AJUDA 1
IMPOSSIBLE 1
Risc Baix: 02
Risc Mitjà: 37