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NEUTROPENIA

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Academic year: 2020

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Definición

Factores predisponentes

Patogénesis

Patógenos asociados

Clasificación

Focos infecciosos más frecuentes

Clínica

Evaluación

Tratamiento

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NEUTROPENIA:

según la IDSA, recuento absoluto

de neutrófilos en sangre periférica < 500/ mm3 o <

1000/ mm3 que se prevea que vaya a bajar de 500.

Otros autores, la definen con recuento de neutrófilos

< 1500, siendo leve entre 1000 y 1500, moderada

entre 500 y 1000 y severa < 500/mm3.

 

FIEBRE: en un paciente natropénico: según la IDSA,

una única medición de temperatura oral de 38,3 °C o

>= 38°C por más de una hora

(5)

LA FIEBRE EN UN PACIENTE

NEUTROPÉNICO DEBE SER

CONSIDERADA UNA

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FACTORES

(7)

El riesgo de infección está relacionado con la

virulencia del patógeno

, el

compromiso inmunológico

del paciente y la

ruptura de las barreras

cutánea

mucosas naturales.

El riesgo de infección oculta en un paciente

neutropénico, aumenta cuanto

menor sea el número

de neutrófilos, cuanto más rápido sea el descenso,

mayor la duración de la neutropenia ( >7 - 10

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El 80% de las infecciones identificadas se producen

por la propia flora endógena del paciente.

La quimioteramia disminuye el número de neutrófilos y

produce defectos en la quimiotaxis y en la fagocitosis,

asimismo induce mucositis en el tubo digestivo y la

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BACTERIAS:

La infección por bacterias ocurre en el 85 –95% de los casos

Gram negativas: Producen el 30% de las bacteriemias y los microorganismos más frecuentes son: E. coli, Klebsiella

Pneumonie, Pseudomona aeruginosa

Gram positivos

Actualmente suponen el 60% de las bacteriemias documentadas.

Estafilococo coagulasa-negativo Estafilococo coagulasa-positivo

Estreptococo beta-hemolítico y Estreptococo viridans

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Anaerobios: Producen menos del 5% de las infecciones. Los más frecuentes son: Bacterioides fragilis y Clostridium spp. Pertenecen a la flora normal del TGI.

La cobertura especifica para anaerobios se agrega cuando hay:

mucositis necrotizantes, sinusitis, absceso periodontal, o perirrectal, infección pelviana o abdominal, colitis necrotizante neutropenica o bacteriemia por anaerobios

 

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HONGOS:

El riesgo de infección por hongos se incrementa con la duración y severidad de la neutropenia , uso prolongado de antibióticos y el número de ciclos de quimioterapia

Las especies de cándidas son la más frecuentes. La infección va asociadaa catéteres vasculares y puede limitarse a superficies (orofaringe, esófago), o producir infecciones profundas.

Tener en cuenta también AspergillusLa aspergilosis invasiva

supone una complicación de gran severidad; la vía de entrada es aérea. Se debe sospechar aspergilosis pulmonar en presencia de dolor pleurítico, hemoptisis y derrame pleural o infiltrado pulmonar localizado.

Y en pacientes con tratamiento esteroideo prolongado considerar las micosis endémicas( histoplasmosis,

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VIRUS

Son poco frecuentes las infecciones por virus. Se asocian preferentemente a situaciones de inmunodepresión celular en pacientes con linfomas y leucemias. Los virus más frecuentes son: virus respiratorios: adenovirus, virus sinticial respiratorio, parainfluenza, influenza A y B, rinovirus; y herpes virus: HVS, VZV, CMV, EBV. La infecciones por HVS1 y 2 se presentan como infecciones de piel, hepatitis, encefalitis, esofagitis, neumonía y eritema multiforme.

Puede existir reactivación de CMV, EB, HHV-6.

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BAJO RIESGO

  Rto neutrófilos > 100 cel/ mm3

·      Rto monocitos > 100 cel/ mm3 ·      Rx Tórax normal

·      Fx hepática y renal normal

·      Duración de la neutropenia < de 7 días

·      Expectativas de resolución de la neutropenia < de 10 días

·      No infección de catéter parenteral

·      Evidencias de reproducción temprana de la médula osea ·      Pico de temperatura menor a 39°C.

·      No cambios neurológicos ·      No dolor abdominal

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ALTO RIESGO

:

Todos los demás casos. EL 80% de los pacientes

están en este grupo

Otra forma de clasificarlos en alto o bajo

riesgo es según al siguiente

score.

  *  Enfermedad asintomática       5       síntomas leves       5       síntomas moderados      3 *  No hipotensión      5 *  No EPOC      4 *  Tumor sólido o ausencia de infección por  hongos         4 *  No  deshidratación       3 *  Pacientes ambulatorio al inicio de la fiebre       3 *  Edad   <   60 años      2

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FOCOS

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·       Boca y Faringe 25%

·       Tract. Respiratorio 25%

·       Catécteres, TCS: 15%

Perineal 10%

· Tracto urinario 10%

Senos paranasales 5%

o      Tracto GI 5%

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Los signos y síntomas de infección pueden estar

ausentes o ser mínimos (neumonía sin infiltrado,

infección urinaria sin piuria, meningitis sin

pleocitisis...).

 

En el 25% de los pacientes la única evidencia de

infección es la documentación de una bacterinemia.

 

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Anamnesis: interrogar los síntomas, historia previa de

complicaciones

infecciosas, medicación asociada (corticoides,

nefrotóxicos), tipo de quimioterapia y tiempo

transcurrido para predecir el grado y duración de la

NTP, alergias a ATB.

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*Piel y uñas: puede mostrar un portal de entrada a una infección

sistémica o una lesión característica de infección sistémica (ej. Ectima gangrenoso por Pseudomona aeruginosa). Salidas de vías venosas y

catéteres, heridas quirúrgicas y áreas de biopsia. Agente más frecuente: S. epidermidis (incluir palpación).

*Cavidad oral, orofaringe y senos paranasales: presencia de mucositis, gingivoestomatitis, aftas (riesgo de infección por Estreptococo

viridans, anaerobios u hongos).

*Pulmonar: una de las localizaciones más graves de infección, bien primaria o secundaria.

*Abdomen (enterococos, E. coli, Clostridium spp.), linfadenopatías y hepato-esplenomegalia.

*Perineo y región perianal: son localizaciones de potenciales fuentes de infección por aerobios gram negativos y anaerobios (inspección y palpación, pero no realizar tacto rectal).

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Exámenes complementario

Laboratorio:

a)     Hemograma completo b)    Función renal

c)    Ionograma d)    Hepatograma e)     Amilasa

Sedimento de orina

Rx. Tórax

 

Rx senos paranasales

 

Cultivos 

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Medidas generales

Internación en habitación individual.

Efectuar ducha diaria preferentemente con jabón neutro. Cambio diario de ropa de cama. No agitar las sábanas.

Mantener las axilas y pliegues cutáneos limpios y secos. Evitar la depilación y el uso de antitraspirantes

Mantener el area rectal y perirrectal limpia y seca.

Evitar tanto la constipación como la diarrea. No tomar temperatura rectal. Evitar enemas, tactos y endoscopias bajas.

Evitar el uso tampones vaginales.

Efectuar buches diarios con solución de bicarbonato de sodio 4 veces por día.. Después de cada comida buches con solución fisiológica estéril. No cepillarse los dientes

Es obligatorio para todo el personal el lavado de manos antes de asistir al paciente con pervinox jabonoso.

Limitar las visitas

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Antibioticoterapia precoz

Debido a que la progresión de la infección en los pacientes con NTP

puede ser rápida, y que inicialmente es difícil diferenciar a los pacientes infectados de los que no, la terapéutica ATB debe iniciarse rápidamente en todo paciente con NTP febril, así como también en los paciente

afebriles pero que presentan otros signos de infección.

Los cocos Gram positivos corresponden a 60-70% de las infecciones documentadas, aunque la frecuencia de BGN esta en aumento.

 

Los BGN, especialmente P. aeruginosa, E. coli, y Klebsiella son importantes patógenos que deben ser cubiertos en el esquema inicial.

En la selección del esquema ATB inicial, se debe considerar: tipo, frecuencia y sensibilidad de los rescates bacteriológicos

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BAJO RIESGO:

 

Terapéutica oral y manejo ambulatorio en pacientes

de bajo riesgo

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ALTO RIESGO

Evaluar si cumple criterios de tratamiento con

VANCOMICINA

+  Sospecha  clínica  de  infección  severa  asociada  a  cateter 

(bacteriemia, celulits)

+Colonización  conocida  con  neumococo  o  S  aureus 

meticilino resistente

+ Cocos Gram+ en cultivo

+ Descompensación HD

+ Profilaxis reciente con quinolonas.

+ Mucositis severa

+ Infección de piel

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Opciones

1. Monoterapia: Una cefalosporina de tercera (ceftazidima) o cuarta (cefepime) generación, o un carbapenem ( imipenen o meropenem) pueden ser utilizados. La piperacilina-tazobactam también es efectiva como monoterapia. El agregado de otros ATB puede ser necesario en el curso de la enfermedad.

En alérgicos a b lactámicos se usa AZTREONAM 2 g cada 8 hs.

2. Terapia combinada sin vancomicina: un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina o amikacina) + :

-una penicilina antipseudomonica (ticarcilina-clavulanico o piperacilina-tazobactam)

-o cefalosporina con espectro antipseudomona (ceftazidima o cefepime),

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3. Terapia con vancomicina + 1 o 2 drogas: Debido a la emergencia de gérmenes resistentes asociados con el uso excesivo de vamcomicina, su uso debe estar limitado a las indicaciones especificas. Las infecciones por Gram positivos

son frecuentemente indolentes, pero algunas son solo sensibles a vancomicina y en ocasiones pueden ser serias y provocar la muerte en 24hs si no se tratan rápidamente.

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Evaluación del régimen ATB durante la primer

semana

Se requieren 3-5 días de tratamiento para determinar la eficacia del régimen.

A. Paciente afebril a los 3-5 días de tratamiento:

Si el agente causal es identificado, el régimen puede

modificarse si es necesario para un tratamiento con menores efectos adversos y menor costo.

Si el agente causal no es identificado, en pacientes de bajo riesgo, luego de 48 hs se rota a antibioticoterapia via oral,

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B. Paciente persistentemente febril dentro de los

primeros 3-5 días de tratamiento

 

REEVALUACIÓN COMPLETA DEL PACIENTE AL TERCER DÍA:

·       Examen físico minucioso con evaluación de los catéteres ·       Rx de Tórax

·       Nuevos HMC y cultivos de sitios específicos

·   Realizar imágenes de cualquier órgano sospechado de infección

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Si no hay cambios, continuar antibióticoterapia

inicial y si los cultivos son negativos considerar

suspender vancomicina.

Si la enfermedad progresó, cambiar antibióticos y

reevaluar criterios de vancomicina.

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La dosis inicial de Anfotericina B es de 0,5 mg/kg/día

como dosis inicial y luego 1 mg/kg/día hasta llegar a

una dosis acumulada de 1g.

Calcular la dosis por kilo, diluir la ampolla, y pasarla en

500 cc de Dx 5% a pasar en no menos de 6 hs.

Efectos Adversos: HIPOCALEMIA,

NEFROTOXICIDAD, HIPOTENSIÓN, FIEBRE,

ANAFILAXIA. Antes de administrarla, premedicar al

paciente con difenhidramina, hidrocortisona y

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DURACION DEL

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El factor mas importante que determina una

interrupción exitosa de los ATB es el recuento

de neutrófilos.

Si los cultivos son positivos, continuar tratamiento por 2 semanas.

Si los cultivos son negativos, 

 Afebril en 3 a 5 días: PMN > o = 500 en 2 tomas seguidad suspender luego de 48 hs de apirexia

PMN 100- 500 suspender tras 7 días de ATB

PMN < o = 100 mucositis, inestabilidad hemodinámica, continuar antibióticoterapia

Si continua febril: PMN > o = 500 suspender al 4° o 5° día luego de PMN > o = a 500

PMN < 500 continuar por dos semanas

Referencias

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