Este es un Plan de Grupo Grande de Massachusetts
Este plan de salud cumple con los estándares de Cobertura Acreditable Mínima y satisfará el mandato individual de que
usted tenga seguro médico.
Requisito de Massachusetts de comprar seguro médico: A partir del 1 de enero de 2009, la Ley de Reforma de Atención Médica de
Massachusetts exige que los residentes de Massachusetts desde los dieciocho (18) años cuenten con cobertura de salud que cumpla con
los estándares de Cobertura Acreditable Mínima establecidos por el Sistema Conector de Seguro Médico de la Comunidad [Commonwealth
Health Insurance Connector], salvo que estén eximidos del requisito de seguro médico por dificultad económica individual o imposibilidad
de costear el seguro. Para obtener más información llame al Connector al 1-877-MA-ENROLL o visite el sitio Web de Connector
(www.mahealthconnector.org). Este plan de salud cumple con los estándares de Cobertura Acreditable Mínima que están vigentes a
partir del 1 de enero de 2010 como parte de la Ley de Reforma de Atención Médica de Massachusetts. Si usted compra este plan, cumplirá
con el requisito legal de contar con seguro médico que cumple con estos estándares. Esta divulgación es para los estándares de cobertura
acreditable mínima que entran en vigencia el 1 de enero de 2010. Dado que estos estándares pueden cambiar, revise su material del plan de
salud cada año para verificar si su plan cumple con los estándares más recientes. Si tiene preguntas acerca de este aviso, puede ponerse en
contacto con la División de Seguros llamando al (617) 521-7794 o visitando su sitio Web en www.mass.gov/doi.
1 de 10
:
HMO Value
Periodo de cobertura: 5/1/2015 - 3/31/2016
Resumen de beneficios y cobertura:
Lo que cubre este plan y lo que cuesta
Cobertura:
Individual/Familiar
|
Tipo de plan:
HMO
Este es sólo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y costos, puede obtener los términos completos en la póliza o el documento del plan en www.tuftshealthplan.como llamando al 800-462-0224.Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto:
¿Cuál es el deducible total? $0 Consulte la tabla que comienza en la página 2 para ver los costos de servicios que cubre este plan.
¿Hay otros deducibles por
servicios específicos? No, no hay otros deducibles específicos.
Usted no tiene que cumplir deducibles por servicios específicos, pero vea la tabla que empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan.
¿Hay un límite directo del bolsillo para mis gastos?
Sí, $2,000 personal/$4,000 familiar por gastos médicos y de farmacia.
El límite directo del bolsillo es el máximo que podría pagar usted durante un periodo de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar gastos de atención médica.
¿Qué no se incluye en el límite directo del bolsillo?
Primas, cargos por facturaciones de saldos y atención médica que no cubre este plan.
Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para satisfacer el límite directo del bolsillo.
¿Hay un límite anual general
sobre lo que paga el plan? No
La tabla que empieza en la página 2 describe todos los límites sobre lo que paga el plan por servicios cubiertos específicos, como las visitas a consultorios.
¿Usa este plan una red de proveedores?
Sí. Para ver una lista de proveedores participantes, visite www.tuftshealthplan.com, “find a doctor” [buscar un médico], seleccione “HMO, POS, PPO and EPO Basic, Value and Premium Plans” en la lista desplegable para seleccionar un plan, o llame al 800-462-0224.
Si usa a un médico u otros proveedores de atención médica que sean participantes, este plan pagará algunos o todos los costos por los servicios cubiertos. Tenga presente que su médico u hospital participante puede utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Los planes usan el término dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores dentro de su red. Vea la tabla que empieza en la página 2 para ver cómo paga este plan los distintos tipos de proveedores.
¿Necesito una derivación para ver a un especialista? Sí
Este plan pagará la totalidad o parte de los costos para ver a un
especialista por servicios cubiertos, pero sólo si usted obtiene el permiso del plan antes de ver al especialista.
¿Hay servicios que no cubre
este plan? Sí
Algunos de los servicios que no cubre este plan aparecen indicados más adelante en este resumen. Vea su póliza o documento del plan para ver información adicional acerca de servicios excluidos.
Preguntas: Llámenos al 800-462-0224 o visítenos en www.tuftshealthplan.com.
Si no tiene claro algo acerca de los términos con letra negrita que se usan en este formulario, vea el Glosario. Puede ver el Glosario en www.tuftshealthplan.com o llamar al 800-462-0224 para solicitar una copia. 971125125211-52885-HMO-HMO Value-2015-0
2 de 10
• Copagos son cantidades fijas en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, comúnmente cuando recibe el servicio.
• Coaseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como porcentaje de la cantidad permitida por el servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida del plan por una noche de hospitalización es de $1,000, su pago de coaseguro del 20% sería $200. Esto puede cambiar si no ha cumplido todavía su deducible.
• La cantidad que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor no participante cobra más de la
cantidad permitida, usted puede tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital no participante cobra $1,500 por una noche de hospitalización y la cantidad permitida es de $1,000, usted puede tener que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación del saldo).
• Este plan puede alentarlo a usar proveedores participantes cobrándole menores cantidades de deducibles, copagos y coaseguro.
Su costo si usa un Suceso médico
común Servicios que puede necesitar Proveedor participante
Proveedor no participante
Limitaciones y excepciones (límites aplicables por periodo de
cobertura)
Si visita el consultorio o la clínica de un
proveedor de atención médica
Visita de atención primaria para
tratar una lesión o enfermedad $25 copago/visita No cubierto ———— no hay ————
Visita a especialista $40 copago/visita No cubierto ———— no hay ————
Visita a otro consultorio médico $40 copago/visita por
quiropráctico No cubierto
Manipulaciones vertebrales limitadas a 12 visitas por año.
Atención preventiva, exámenes
preventivos, vacunas No hay cargo No cubierto ———— no hay ————
Si se somete a examen
Prueba diagnóstica (radiografía,
análisis de sangre) No hay cargo No cubierto ———— no hay ————
Imagenología (tomografías CT/PET, resonancias magnéticas)
3 de 10 Su costo si usa un
Suceso médico
común Servicios que puede necesitar Proveedor participante
Proveedor no participante
Limitaciones y excepciones (límites aplicables por periodo de
cobertura) Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Nivel 1 - Medicamentos genéricos $15 copago/receta (farmacia); $30 copago/receta (pedido por correo)
No cubierto
El costo compartido en farmacia es para suministros hasta de 30 días; el costo compartido en pedidos por correo es para suministros hasta de 90 días. Algunos medicamentos requieren autorización previa para estar cubiertos. Algunos medicamentos tienen
cantidades limitadas. Nivel 2 - Marcas preferidas y
algunos medicamentos genéricos
$35 copago/receta (farmacia); $70 copago/receta (pedido por correo)
Nivel 3 - Medicamentos de marcas no preferidas
$60 copago/receta (farmacia); $120 copago/receta (pedido por correo) Hay más información sobre cobertura de medicamentos recetados disponible en www.tuftshealthplan.com
Este es un Plan de Grupo Grande de
Massachusetts
Medicamentos especializados
Limitados a un suministro de hasta 30 días con el copago respectivo del nivel (vea más arriba) al comprar en una farmacia especializada designada
No cubierto
Limitados a un suministro de 30 días al utilizar una farmacia especializada designada.
Algunos medicamentos requieren autorización previa para estar cubiertos. Algunos medicamentos tienen
cantidades limitadas.
Algunos medicamentos especializados también pueden estar cubiertos por su beneficio médico.
Si se somete a cirugía como paciente ambulatorio
Cargo de la institución (por ej.,
centro de cirugía ambulatoria) No hay cargo No cubierto
Algunas cirugías requieren autorización previa para estar cubiertas.
4 de 10 Su costo si usa un
Suceso médico
común Servicios que puede necesitar Proveedor participante
Proveedor no participante
Limitaciones y excepciones (límites aplicables por periodo de
cobertura)
Si necesita atención médica inmediata
Servicios en sala de emergencia $75 copago/visita Copago eximido en caso de internación.
Transporte médico de
emergencia No hay cargo
Algunos transportes de emergencia requieren autorización previa para estar cubiertos.
Atención urgente
$25 copago/visita por proveedor de atención primaria (PCP)
$40 copago/visita por especialista
Los servicios de proveedores no participantes sólo se cubren fuera del área de servicio.
Si se hospitaliza
Cargo de la institución (por ej.,
habitación de hospital) $200 copago/admisión No cubierto
Algunas hospitalizaciones requieren autorización previa para estar cubiertas.
Honorarios de médico y cirujano No hay cargo No cubierto
Si tiene necesidades de salud mental, salud del comportamiento o abuso de sustancias
Servicios ambulatorios de salud
mental o conductual $25 copago/visita No cubierto Se requiere autorización previa. Servicios de internación de salud
5 de 10 Su costo si usa un
Suceso médico
común Servicios que puede necesitar Proveedor participante
Proveedor no participante
Limitaciones y excepciones (límites aplicables por periodo de
cobertura)
Si tiene necesidades de salud mental, salud del comportamiento o abuso de sustancias
Paciente ambulatorio por
trastornos de adicciones $25 copago/visita No cubierto Se requiere autorización previa. Internación por trastornos de
adicciones $200 copago/admisión No cubierto Se requiere autorización previa.
Si está embarazada
Atención prenatal y posnatal
Sin cargo por visitas ambulatorias de rutina a consultorios
No cubierto ———— no hay ————
Parto y todos los servicios de
internación $200 copago/admisión No cubierto ———— no hay ————
Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud
Atención médica domiciliaria No hay cargo No cubierto Se requiere autorización previa.
Servicios de rehabilitación $25 copago/visita No cubierto
Terapia física y ocupacional a corto plazo limitada a 30 visitas por cada tipo de servicio por año. Se puede requerir autorización previa.
Servicios de habilitación $25 copago/visita No cubierto
Terapia física y ocupacional a corto plazo limitada a 30 visitas por cada tipo de servicio por año. Se puede requerir autorización previa.
Atención de enfermería
especializada No hay cargo No cubierto
Se limita a 100 días por año. Se requiere autorización previa.
6 de 10 Su costo si usa un
Suceso médico
común Servicios que puede necesitar Proveedor participante
Proveedor no participante
Limitaciones y excepciones (límites aplicables por periodo de
cobertura)
Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud
Equipo médico duradero 30% de coaseguro No cubierto Se puede requerir autorización previa.
Cuidados paliativos o de
hospicio para desahuciados No hay cargo No cubierto Se requiere autorización previa.
Si su hijo necesita atención dental u óptica
Examen óptico $25 copago/visita No cubierto Se limita a una visita cada 24 meses con un proveedor de EyeMed Vision Care.
Anteojos No cubierto No cubierto Pueden aplicarse descuentos a través de
EyeMed Vision Care.
7 de 10
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que NO cubre su plan (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan para saber más sobre estas exclusiones y
consultar una lista de otros servicios excluidos).
Acupuntura
Cirugía estética
Atención dental (adultos)
Cuidados a largo plazo/cuidados no
profesionales
Atención que no sea de emergencia al viajar
fuera de los EE. UU.
Enfermería privada
Cuidado rutinario de los pies
Tratamientos experimentales o de
investigación, con fines educativos o de
desarrollo, o que no cumplen con las Pautas de
necesidad médica de Tufts Health Plan (con
excepciones limitadas que se establecen en su
documento del plan)
Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan para ver otros servicios cubiertos y sus costos
correspondientes). Observe que pueden imponerse ciertos límites y otros requisitos a la cobertura.
Cirugía bariátrica
Atención quiropráctica (manipulación
vertebral)
Audífonos para sordera (21 años o menor)
Tratamiento de infertilidad
Atención óptica de rutina (adultos): mismas
condiciones que el examen óptico de niños
Sus derechos a la cobertura continua:
Si pierde cobertura con el plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden concederle protecciones que le permiten
mantener la cobertura de salud. Todo derecho de este tipo puede tener duración limitada y le exigirá pagar una
prima
, la cual puede ser
considerablemente mayor que la prima que usted paga estando cubierto por el plan. Hay otras limitaciones que pueden aplicarse a sus derechos para
continuar con la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan llamando al 800-462-0224.
También puede contactar al departamento de seguros de su estado, el Departamento del Trabajo de los EE. UU., la Administración de Seguridad
de los Beneficios de Empleados, llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa, o el Servicio de Salud y Servicios Humanos de los EE.
UU. llamando al 1-877-267-2323 x61565 o visitando www.cciio.cms.gov.
Sus derechos para reclamar y apelar:
Si tiene una queja o no queda conforme con una denegación de cobertura por reclamaciones efectuadas dentro del plan, es posible que pueda
apelaro
presentar una
queja.
Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede contactar a Servicios para los miembros de
Tufts Health Plan llamando al 800-462-0224. O puede escribirnos a Tufts Health Plan, Appeals and Grievances Department, 705 Mt. Auburn St., P.O.
Box 9193, Watertown, MA 02471-9193.
8 de 10
¿Esta cobertura ofrece la cobertura esencial mínima?
La Ley de Atención Médica Asequible exige que la mayoría de las personas cuenten con cobertura de salud que califique como “cobertura esencial mínima”.
Este plan o póliza proporciona la cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo?
La Ley de Atención Médica Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios para un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.
Otra información de contacto: Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration, 1-866-444-EBSA (3272) o
www.dol.gov/ebsa/healthreform
Recursos de asistencia al consumidor
Si necesita ayuda, los programas de asistencia al consumidor en Massachusetts o Rhode Island pueden ayudarle a presentar su apelación.
Massachusetts
Contacto: Health Care for All
30 Winter Street, Suite 1004
Boston, MA 02108
(800) 272-4232
http://www.hcfama.org/helpline
Rhode Island
Contacto: Rhode Island Department of Business Regulation
1511 Pontiac Avenue, Bldg. 69-2
Cranston, RI 02920
(401) 462-9520
www.dbr.state.ri.us y www.ohic.ri.gov
Servicios de acceso a idiomas:
9 de 10
Cobros de hospital (madre)
$2,700
Cuidado obstétrico rutinario
$2,100
Cobros del hospital (bebé)
$900
Anestesia
$900
Análisis de laboratorio
$500
Recetas
$200
Radiología
$200
Vacunas, otros tipos de prevención
$40
Total
$7,540
Recetas
$2,900
Equipo y suministros médicos
$1,300
Visitas a consultorios y
procedimientos
$700
Educación
$300
Análisis de laboratorio
$100
Vacunas, otros tipos de
prevención
$100
Total
$5,400
Deducibles
$0
Copagos
$1,700
Coaseguro
$30
Límites o exclusiones
$80
Total
$1,810
Deducibles
$0
Copagos
$200
Coaseguro
$0
Límites o exclusiones
$0
Total
$200
Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
(parto normal)
Embarazo
Control de la diabetes tipo 2
(mantenimiento de rutina de
una afección bien controlada)
Estos ejemplos demuestran cómo puede
cubrir la atención médica este plan en
ciertas situaciones dadas. Use estos
ejemplos para ver, en general, cuánta
protección financiera podría recibir un
paciente hipotético al estar cubierto con
distintos planes.
Cantidad adeudada a los proveedores: $7,540
Cantidad adeudada a los proveedores: $5,400
El plan paga $7,340
El plan paga $3,590
El paciente paga $200
El paciente paga $1,810
Ejemplos de costos de la atención:
Ejemplos de costos de la atención:
Esto no
estima
costos.
No use estos ejemplos para
estimar sus costos reales con
este plan. La atención real
que reciba será distinta de
estos ejemplos, y el costo
correspondiente también
diferirá.
Consulte la página siguiente
para ver información
importante sobre estos
ejemplos.
El paciente paga:
10 de 10
