Ficha de Evaluación Kinésica

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Ficha de Evaluación Kinésica NeuroKinesiologia en el Adulto

• Antecedentes personales Nombre:……….

Fecha de Nacimiento:……… Edad: Sexo: F…… M…. Rut:

Estado civil:………. Dirección:……….

Con quien vive:……… Ocupación actual:……….. Fecha Evaluación:……….. Diagnostico Medico Actual:

………... ………... ... ………. • Historia Clínica Anamnesis Remota Antecedentes mórbidos: ………... ... ………... ... ... ...

Si presenta patología concomitante, conteste: Desde cuando (tiempo):

Tipo de tratamiento:

•

Medico (Farmacológico):

.

•

Quirúrgico:

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•

Ortésico: .

•

Kinésico: ………. Anamnesis Próxima Motivo de consulta: ……… ………..

Objetivo del paciente para asistir a terapia:

……… ………

¿Siente dolor? Sí…….. No…….

En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:

•

Zona del dolor:……….

•

Frecuencia:

Solo en las mañanas:…… Solo en las noches:…….

En cualquier momento del día: ……. En todo momento durante el día:…….

• Intensidad Escala de EVA

0 ….. 1….. 2….. 3…… 4…… 5……

¿Esta siendo tratado su dolor? Si…. No…… Tipo de tratamiento:

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……… ………

Tratamientos Actuales:

•

Kinésico ……  Farmacológico….  Ortésico……

•

Quirúrgico…….  Psicológico……

•

Terapia ocupacional: ….  Ninguno……. Escala FIM(TM) Niveles de independencia FIM(TM) GRADO DE DEPENDENCIA NIVEL DE FUNCIONALIDAD Sin Ayuda 7. Independencia completa 6. Independencia modificada Dependencia modificada 5. Supervisión

4. Asistencia mínima (mayor 75%

independencia)

3. Asistencia moderada (mayor 50%

independencia) Dependencia completa

2. Asistencia máxima (mayor 25% independencia)

1. Asistencia total (menor 25% independencia)

Total: ….…Pts. Hábitos

Tabaquismo si….. no….. Cantidad………. Alcohol si….. no…. Cantidad……… Otros: ……… ITEM Puntaje A. Alimentación (autocuidado 35 Pts.) B. Aseo Menor C. Aseo Mayor

D. Vestuario cuerpo superior E. Vestuario cuerpo inferior F. Aseo perineal

G. Manejo Vesical (control esfinteriano 14 Pts.) H. Manejo intestinal

I. Cama – silla (transferencias 21pts) J. WC K. Tina o ducha L. Marcha/silla de ruedas (locomoción 14 pts) M. Escalas N. Comprensión (comunicación 14 Pts.) O. Expresión

P. Interacción Social (cognición social 21 Pts. )

Q. Solución de problemas R. Memoria

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Examen Físico

Estado de conciencia: lucidez:…… Obnubilación: ….…. Sopor: …….. Coma: …….. Memoria: Remota: ………….. Reciente:……….

Confusión mental.

Ninguna………. Un poco……… .Mucha………. Extrema………..

Falta de cooperación (la ayuda en el cuidado se convierte en una lucha constante) Ninguna……… Un poco……….. Mucha……… .Extrema……..

Depresión.

Ninguna…….. .Un poco……… .Mucha………… Extrema…….

Observaciones... ...

Otras alteraciones:

a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( ) b. Afasia Si ( ) No ( )

c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( ) d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( )

e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( ) No ( )

Actividad Limitada

Dentro del Limite del dolor Dentro del limite de fatiga Posición

Parado Sentado Acostado

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Por segmentos Corporales:

Cabeza

Mantenerla erguida Volverla a ambos lados Otras

Tronco

Agacharse, tocarse los pies, enderezarse Sentarse erguido, sostenido

Sin sostén

Hombros D I

Elevar: Brazos adelante y arriba hasta el nivel del hombro

Brazos adelante y arriba sobre la cabeza.

Brazos a los lados y arriba de la cabeza

Brazos a los lados y arriba del nivel de los hombros Tomarse ambas manos detrás de la cintura.

Tocar hombro opuesto a la mano.

Llevar mano a la boca

Codo D I

Manos a los hombros, volver.

Alcanzar objetos.

Palma de la mano hacia arriba

Palma de la mano hacia abajo (repetir

rápidamente) Mantener brazo en

posición media (escritura)

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Antebrazo apoyado sobre la mesa.

Palma hacia arriba – levantar la mano de la mesa

Palma hacia abajo – levantar la mano de la mesa

Palma hacia abajo – mover la mano hacia los

costados.

Manos D I

Formar el puño.

Abrir la mano para tomar objeto grande

Soltar voluntariamente. Oponer pulgar a cada dedo por turno.

Repetir varias veces rápido Fuerza de la garra.

movimientos de los dedos como si fuera a tocar el piano

Pensión con la punta de los dedos

Inspección

Por segmento:

Extremidades superiores Observaciones:

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Tronco y pelvis

Extremidades Inferiores

Marcha

Se presenta marcha patológica: Si……. No…. De que tipo: ……….

Requiere Asistencia Si……. No………. De que tipo: ………..……… Presenta Braceo Si……. No……….

Observaciones:

……… ………..

Manejo Silla de ruedas

Desplazamiento en silla de ruedas………… Frena la silla………

Poner y quitar laterales……… Poner y quitar pedales……….

Levantar / descargar presión en nalga………. Desplazarse en domicilio……….. Desplazamiento en rampa……….. Abrir, atravesar y cerrar la puerta………….. Estado de la piel :

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……… ……… ……… Estado anímico: ……… ……… ………

Evaluación sistema motor

Valoración Reflejos Osteotendinosos Intensidad • 0 no hay respuesta

•

+ respuesta débil • ++ respuesta normal • +++ hiperreflexia • ++++ hiperreflexia y clonus

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ROT 0 Der Izq + Der Izq ++ Der Izq +++ Der Izq ++++ Der Izq Bicipital Tricipital Braquioradial Rotuliano Aquiliano

Evaluación reflejos superficiales Reflejos superficiales 0 Der Izq + Der Izq ++ Der Izq +++ Der Izq ++++ Der Izq Cutaneo abdominal plantar

Presencia de reflejos patológicos

ROT 0 Der Izq + Der Izq ++ Der Izq +++ Der Izq ++++ Der Izq Babinsky Tónico cervical asimétrico Tónico cervical simétrico Tono muscular

Tono Piramidal (espasticidad):

•

Muelle de navaja ( ) Derecha……… Izquierda……… Tono extrapiramidal (rigidez):

•

Rueda dentada ( ) Derecha…….. Izquierda………….

•

Tubo de plomo ( ) Derecha………. Izquierda………..

En caso que el paciente presente espasticidad, la evaluaremos con la escala de Ashworth:

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Fuerza muscular Escala de Daniels

M5 Fuerza normal contra resistencia máxima

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M3 Músculo vence la gravedad pero sin resistencia

M2 Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si anula la gravedad

M1 Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento articular). M0 Parálisis total (no contracción visible, ni palpable)

EESS 0 Der Izq 1 Der Izq 2 Der Izq 3 Der Izq 4 Der Izq 5 Der Izq Flx codo Ext codo Prehension manos Abd dedos Opo. pulgar EEII 0 Der Izq 1 Der Izq 2 Der Izq 3 Der Izq 4 Der Izq 5 Der Izq Flx cadera Ext cadera Add cadera Abd cadera Flx rodilla Ext rodilla Flx dorsal pie Flx plantar pie

Evaluación masas musculares a la palpación

Clasificarla según consistencia normal, atrófica e hipertrófica. Extremidad superior derecha:

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•

Brazo:

•

Antebrazo:

Extremidad superior izquierda:

•

Brazo:

•

Antebrazo:

Extremidad inferior derecha:

•

Muslo:

•

Pierna:

Extremidad inferior izquierda:

•

Muslo:

•

Pierna:

Evaluación sensibilidad superficial

• Textura Normal _______ Alterada_______

• Temperatura Normal _______

Alterada_______

• Grafestesia Normal _______ Alterada_______

• Esterognosia Normal _______ Alterada_______

Evaluación sensibilidad profunda

• Discriminación entre 2 puntos Normal _______ Alterada_______

• Forma geométrica Normal _______ Alterada_______

•

Peso Normal _______ Alterada_______ Pruebas especiales

Coordinación de movimientos L: Logrado.

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ML: medianamente logrado NL: no logrado

Prueba índice nariz: L……. ML……. NL…….. Prueba talón rodilla: L……. ML……. NL…….. Mov. alternantes rápidos: L……. ML……. NL……..

Salto de la marioneta: L……… ML………. NL………

Brazos extendidos L……… ML……….. NL……..

Copia de movimientos L……. ML………. NL……..

Evaluación de pares craneanos: el paciente realiza varias pruebas, las cuales, de ser realizadas correctamente, indicarán indemnidad de la función nerviosa.

A = afectada NA= no afectada

I Olfatorio II Óptico III Oculomotor IV Troclear V Trigémino VI Abducente VII Facial VIII Auditivo IX Glosofaríngeo X Vago XI Accesorio XII Hipogloso

Evaluacion Silla de Ruedas

Tipo de Silla: Rigida Plegable Ruedas: Pequeñas Grandes Neumaticos

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Macizas Apoya Pies: Dobles o Plataforma Fijos o Móviles Apoya Brazos: Desmontables Abatibles Ajustables de altura Tubulares

Sin apoya brazos

Frenos: Con zapata En tijera Con alargador En tambor

Ancho de silla (pto más ancho de las caderas):_____________________________ Altura de los apoya pies: Angulo mayor_____________

Angulo menor_____________

Altura del respaldo:

Buen control de tronco ( 2,5 cm bajo la escápula)______________ Poco o sin control:___________________

Propulsión: Tomada__________ Postura___________ Altura y posición de las ruedas:

Punta de los dedos hasta eje de las ruedas traseras_____________ Más alto impulso en flexión____________________________-Más bajo impulso en extensión________________________

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