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Manual de
Traumatismos
Óseo-Perio-Dentales
Federico García-Godoy
Asociación Iberoamericana de Odontología Familiar Inc.
Escuela Iberoamericana de Graduados de Odontología
SERIE DIPLOMADOS No. 5
2008
Título de la Obra:
Manual de Traumatismos Oseo-Perio-Dentales
Nombre del Autor:
Federico García-Godoy, Dr. Odont. , MA
Primera Edición: Julio 2008 Composición y Diagramación: AIBOFA Inc. Impresión: AIBOFA ISBN SERIE DIPLOMADOS
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No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio a cualquier procedimiento, sea este mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro medio, sin la autorización previa de los Editores.
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Contenido
MODULO 1 MODULO 4
Introducción a los TOPD Lesiones del Ligamento Periodontal de la Dentición Permanente Joven
1.1 Etiología y Prevalencia 1.2 Clasificación
1.3 Examen del Paciente
4.1 Contusión y Sub-Luxación 4.2 Luxación Lateral 4.3 Luxación Intrusiva 4.4 Luxación Extrusiva 4.5 Avulsión MODULO 2 MODULO 5
Lesiones de los Tejidos Orales Blandos 2.1 Contusión 2.2 Abrasión 2.3 Laceraciones 2.4 Lesiones Penetrantes 2.5 Quemaduras Eléctricas 2.6 Mordidas de Animales y Gente 2.7 Maltrato y Abuso Infantil 2.8 Maltrato y Abuso en la Vejez 2.9 Abuso Emocional y Violencia
Doméstica
Traumatismos de los Tejidos Duros y la Pulpa de la Dentición Primaria
5.1 Lesiones de Fracturas Dentarias y Alveolares
5.2 Lesiones de Ligamento Periodontal y Desplazamiento
MODULO 6
Tratamientos Dedicados.
Dentición Primaria y Permanente Joven
6.1 Resumen de los Tratamientos de los TOPD
6.2 Protocolos de Atención y Pronóstico de las Lesiones
MODULO 3 MODULO 7
Traumatismos de los Tejidos Duros y la Pulpa de la Dentición Permanente Joven
3.1 Reacciones de las estructuras al Trauma.
3.2 Reacciones de los Gérmenes Dentarios
3.3 Infracciones y Fracturas de Esmalte
3.4Fracturas de Esmalte y Dentina 3.5 Fracturas de Esmalte y Dentina
con Exposición Pulpar
3.6 Fracturas Corono-radiculares 3.7 Fracturas Radiculares
Patologías Pulpares y Traumas Oseo-Perio-Dentales
6.1 Reacción Pulpar a los TOPD 6.2 Lesiones Periapicales
MODULO 8
Trauma Maxilofacial
7.1 Clasificación de los TMF 7.2 Infecciones Máxilofaciales
MODULO
Introducción a los
Traumatismos
Óseo-perio-dentales
EL periodo de mayor vulnerabilidad para la ocurrencia de traumatismos óseo-perio-dentales es durante la infancia y la adolescencia (Andreasen,1994). Desde el punto de vista profesional, durante la fase aguda puede ser vista como una situación no problemática, pero su desarrollo posterior, puede presentar consecuencias considerables. Durante los últimos años, la literatura ha incrementado nuestros conocimientos en los aspectos clínicos y biológicos así como de la reparación ósea. El trauma óseo-perio-dental afecta a la infancia y a la adolescencia indistintamente y las diferencias se relacionan con factores biológicos, socio-culturales y de comportamiento, así como de las políticas de salud.
Mientras algunos individuos no son afectados nunca, otros pueden presentar múltiples historias de traumatismos. Como consecuencia de los traumatismos óseo-perio-dentales, se presentan involucrados varios factores que actúan como actores de importancia en el proceso, incluyendo a uno o más familiares como soporte y ayuda.
Las consecuencias cosméticas, psicológicas y anatómicas de los traumatismos dentarios puede ser devastadora. Cuando vemos acciones de golpes a la boca en las tiras cómicas o en las películas de acción y comedia, y cuando el héroe agredido alcanza al villano y triunfa la “justicia”, todos nos alegramos, aunque en la realidad, un golpe en la boca con el puño, con un objeto en movimiento o volarse por encima del timón de una bicicleta, no es cosa de risa. Los traumatismos óseo-perio-dentales deben de ser considerados condiciones de urgencia ya que el factor principal en su manejo correcto es el tiempo.
El profesional tiene la responsabilidad de orientar a los pacientes hacia una actitud correcta frente a los traumatismos.
1.1-ETIOLOGIA Y PREVALENCIA DE LOS
TRAUMATISMOS OSEO-PERIO-DENTALES
1. Accidentes o caídas 2. Maltrato y Abuso Infantil 3. Actividades Deportivas 4. Violencia de Interacción 5. Traumatismos Indirectos 6. Trabajo Infantil
1.
Accidentes o Caídas: Una gran parte de los traumatismos que ocurren en la dentición primaria se presentan en el periodo en que el niño aprende a caminar, por la falta de coordinación motora. Los golpes contra los muebles y contra el piso, son de las causas más frecuentes. Así mismo, a medida que el niño ingresa a la escuela, aparecen los traumatismos por choques con otros niños o caídas durante los juegos.
2.
Maltrato Infantil: Este es un tema muy en boga en el mundo de hoy día. Diaz Huerta et al(2000) nos dice que el maltrato generalmente es producido por los padres, especialmente la madre, los tutores o las personas que cuidan a los niños.
3.
Actividades Deportivas: Cada día, los niños están expuestos a los traumatismos óseo-perio-dentales en la práctica rutinaria de los deportes. El Odontólogo generalmente desconoce la participación o intereses del niño en los deportes, pues la mayoría de las fichas dentales no incluyen esta información. Hein (1962) elaboró una Carta de los Derechos de los Atletas, que recomienda algunos aspectos para mejorar los beneficios del cuidado durante la práctica de deportes. La incidencia de traumatismos durante la práctica deportiva es alta y las más frecuentes son las luxaciones y las fracturas dentoalveolares. Gassner et al(2000) describe que los traumatismos óseo-perio-dentales (TOPD) son más frecuentes en los deportes en equipo, como el baloncesto, el fútbol, el béisbol, rugby y waterpolo, debido al parecer, por el mayor número de contactos y a que las lesiones son menos graves en los deportes que se practican solos como el ski.
4.
Violencia de Interacción: Los niños de 9 a 12 años, se encuentran expuestos a peleas y riñas en el colegio y en el vecindario. Algunos autores (Marcenes et al,1999) explican que estas lesiones se caracterizan por afectar el ligamento periodontal, como las luxaciones laterales y la avulsión, las fracturas de la raíz y la fractura del proceso dentoalveolar.
5.
Traumatismos Indirectos:
a) Anestesia General: Aunque la frecuencia hoy en día es muy baja, el
proceso de intubación mal manejado puede producir fracturas de los incisivos.
b) Epilepsia: El paciente epiléptico no-controlado farmacológicamente,
puede presentar traumatismos dentales al caerse durante una de sus crisis convulsivas.
c) Amelogénesis y Dentinogénesis: Alteraciones del esmalte y de la
dentina que hacen que el diente sea más débil y pueda fracturarse con facilidad.
1.2- CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS
OSEO- PERIO-DENTALES
Muchos autores han descrito diferentes clasificaciones en relación con los traumatismos dentarios tanto en la dentición primaria como en la Permanente. Aún apesar de que uno de los facilitadores de este curso es co-autor de una de las clasificaciones (García-Godoy, 1981.) vamos a utilizar la que nos presenta la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una manera de estandarizar el proceso de enseñanza-aprendizaje. Antes de iniciar con la Clasificación de la OMS, vamos a ver como una manera de introducción y refuerzo bibliográfico, las diferentes clasificaciones existentes.
Clasificación de Ellis
Ellis, R.G.: The classification of injuries to the teeth of children. 4ta. Ed., Year Book Publisher`s Inc. Chicago, 1960
Clase Nombre descripción
Clase 1 Fracturas coronarias solo de
esmalte Solo involucra el tejido del esmalte y generalmente es de consecuencias menores
Clase 2 Fracturas coronarias que involucran a la dentina
Fractura que involucran a la dentina ademas del esmalte
Clase 3 Fracturas coronarias con exposición pulpar
Fracturas de esmalte y dentina con exposición pulpar
Clase 4 Fracturas radiculares Fracturas de la raíz del diente
Clase 5 Desplazamiento dentario Desplazamiento del diente del alvéolo sin salida del mismo
Clase 6 Concusión Lesión de las estructuras periodentales sin desplazmiento del diente de su posición normal
Clase 7 Desplazamiento extrusivo Desplazamiento parcial del diente de su alvéolo
Clase 8 Desplazamiento lateral Desplazamiento excéntrico del diente hacia uno de los lados
Clase 9 Desplazamiento intrusivo Desplazamiento del diente hacia adentro del alvéolo
Clase 10 Avulsión Desplazamiento total del diente del alvéolo
La clasificación de Ellis se encuentra generalmente en la mayoría de las informaciones de emergencia en los centros de salud. Esta clasificación esta compuesta por seis tipos de traumas, aunque generalmente se habla solo de las tres primeras.
Clasificación de García-Godoy
Garcia-Godoy, F.: A Classification for traumatic injuries to primary and permanent
teeth. J. Pedo. 1981; 5:295-297
Clase Nombre Descripción
Clase 0 Grietas de esmalte Fractura incomplete del esmalte sin pérdida de tejido
Clase 1 Fractura de esmalte Fractura de esmalte con pérdida de tejido y no de dentina
Clase 2 Fractura de esmalte y dentina
sin exposición pulpar Fractura que involucra esmalte y dentina pero no afecta la pulpa Clase 3 Fractura de esmalte y dentina
con exposición pulpar Fractura que involucra esmalte y dentina y afecta la pulpa Clase 4 Fractura de esmalte-dentina y
cemento sin exposición pulpar Fractura que involucra al esmalte, la dentina, al cemento y no afecta la pulpa
Clase 5 Fractura de esmalte-dentina y cemento con exposición pulpar
Fractura que involucra al esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa Clase 6 Fractura radicular Fractura que afecta el cemento, la
dentina y la pulpa
Clase 7 Concusión Trauma sin movimiento anormal del diente pero con marcada reacción a la percusión
Clase 8 Luxación Trauma con movimiento anormal pero sin desplazamiento del diente
Clase 9 Desplazamiento lateral Desplazamiento del diente en otro sentido que no sea el axial
Clase 10 Intrusión Desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar
Clase 11 Extrusión Desplazamiento parcial del diente hacia fuera del alvéolo
Clase 12 Avulsión Desplazamiento total del diente fuera del alvéolo
La Clasificación de García-Godoy está centrada en el tipo de fractura o lesión recibida por el diente dentro de su complejo dentoalveolar
Clasificación de la OMS (Organización Mundial de
la Salud)
W.H.O. Internacional classification of Diseases- Application inDentistry and Stomatology. ICD-DA. Copenhagen 1969
Con la finalidad de estandarizar el método, vamos a incluir esta clasificación como parte central de este programa. Para los fines de protocolo de atención, esta clasificación es considerada como la que rige en el programa.
Tipo Descripción Código OMS
Infracción de la corona Fractura incompleta (agrietamiento) del esmalte
sin pérdida de tejido N873.70 Fractura coronaria no
complicada Fractura confinada al esmalte o que involucra al esmalte y a la dentina pero sin exposición pulpar
N873.71
Fractura coronaria complicada
Fractura que involucra esmalte, dentina y con exposición pulpar
N783.72
Fractura de la raíz no complicada
Fractura que involucra esmalte, dentina y cemento sin exposición pulpar
N783.74
Fractura de la raíz complicada
Fractura que involucra esmalte, dentina y cemento con exposición pulpar
N783.74
Fractura de raíz Fractura que involucra esmalte, dentina y pulpa N783.73
2. Lesiones a los tejidos Periodontales
Tipo Descripción Código
OMS
Concusión Lesión a los tejidos de soporte del diente sin movilidad anormal o desplazamiento pero con una reacción marcada a la percusión
N783.75
Subluxación Lesión a los tejidos de soporte del diente con movilidad anormal pero sin desplazmiento del diente
N783.75
Luxación intrusiva Desplazamiento del diente hacia el hueso
alveolar. Se acompaña de fractura del alvéolo N783.76 Luxación extrusiva Desplazamiento parcial del diente de su alvéolo N783.77 Luxación lateral Desplazamiento del diente en una dirección que
no es la axial
N783.75
Exarticulación Desplazamiento total del diente del alvéolo N783.78
3. Lesiones al Hueso de Soporte
Tipo Descripción Código OMS
Fractura conminuta
del alvéolo Compresión del hueso del alvéolo. Se presenta con las luxaciones intrusivas o laterales
N802.20(I) N802.40 (S)
Fractura de la pared del alvéolo
Fractura confinada a la pared vestibular o lingual del alvéolo
N802.20(I) N802.40(S) Fractura del
proceso alveolar Fractura del proceso alveolar que puede o no involucrar al alvéolo N802.20(I)N802.20(S) Fractura de la Fractura que involucra la base de la N802.21(I)
mandíbula o el maxilar
mandíbula o del maxilar y
generalmente del proceso alveolar
N802.42(S)
4. Lesiones a la Encía y los Tejidos Blandos
Tipo Descripción Código OMS
Laceración de la encía o la mucosa
1.3 Examen del Paciente Traumatizado
Uno de los componentes más importantes lo constituye un buen examen que incluya una buena historia odontológica y médica del paciente traumatizado. A pesar de la desarmonía que se produce cuando llega un paciente traumatizado no esperado, es importante que podamos recabar la mayor cantidad de información posible antes de realizar cualquier procedimiento. La historia médica del paciente debe de incluir los datos mas importantes relacionados con el traumatismo:
1. Existencia de enfermedades cardíacas, que puedan requerir de algún tratamiento profiláctico para prevenir una endocarditis bacteriana sub-aguda
2. Anomalías de sangrado
3. Anomalías o frecuencia de desmayos 4. Medicamentos
5. Situación tetánica del paciente
El odontólogo debe de tener en su consulta una ficha o formulario para los fines de los pacientes traumatizados, ya sea impresa o fotocopiada, para cuando se presente la emergencia, pueda tener un instrumento que le permita recoger toda la información relacionada con el accidente. Este instrumento deberá de anexarse a la ficha del paciente y en ella escribiremos todos los detalles lo más detallado posible, incluyendo nuestros pasos de tratamiento y recetas de medicaciones.
A continuación encontrará una ficha que utilizamos nosotros en la práctica y que puede usted imprimir o fotocopiar para su uso.
FICHA DE EVALUACION DE TRAUMATISMOS
OSEO-PERIO-DENTARIOS
Fecha_____________________________
Paciente _____________________________________________________ Edad_______Sexo____Lugar del Trauma ___________________________ Hora: _____________Fecha del trauma _____________________________ Tiempo transcurrido desde el trauma________________________________
1. HISTORIA
a) Queja principal_______________________________________________ ¿Trauma anterior?______________________________________________
b) ¿Cómo ocurrió? _____________________________________________ _____________________________________________________________
c) ¿Tiene protección de Tétanos? SI NO d) Ultimo refuerzo _____________________
e) Alergias________________________Enf. Cardiovascular ___________
2. EXAMEN EXTRAORAL SNC
Inconsciente Amnesia
Pupilas diferentes Dolor de cabeza Pupilas fijas Náuseas Mareos Desorientación Vértigo Pérdida
Del olfato
TEJIDOS DUROS
Fractura Craneal Frac.
Cigomático Frac. Mandibular Infección Frac. Maxilar _____________
TEJIDOS BLANDOS
Laceración Abrasión Contusión Infección Inflamación Material incluido
4. EVALUACION CLINICA
I- DIENTE #________
Dibuje la línea de Fractura e Indique El desplazamiento Con una flecha
15
3. EXAMEN INTRAORAL TEJIDO DURO
Fract. Alveolar Fract. Paladar TEJIDOS BLANDOS Labios Mucosa Frenillo Lengua Encía Paladar OCLUSION Molar__________ Canino__________ Overjet_________ Overbite_________ M. Abierta ______ M. Cruzada______ RADIOGRAFIAS Periapical Oclusal Panorámica Lateral Anterior Patología_____________________ OBSERVACIONES
II- EXAMEN CLINICO
1. Clasificación OMS _______ 2. Color______________________ 3. Respuesta percussion_________ 4. Movilidad (1, 2,3)_____________ 5. Respuesta pulpar: Calor III.EXAMEN RADIOGRAFICO INICIAL Tamaño pulpa ________________ Desarrollo raíz ________________ Fract. Radicular _______________ Patología Apical ______________
ALTA ____________________ COMPLICACIONES __________________ ____________________________________________________________
El manejo de los TOPD requiere del seguimiento de unos pasos concretos. La evaluación se inicia con la observación y la recolección de la información. Durante el procedimiento, debemos establecer tres preguntas de importancia:
1. ¿Constituye el trauma una emergencia?
Es importante determinar si el trauma requiere de una visita de emergencia. Si no ha creado una emergencia médica, proceda a realizar una historia médica y una evaluación detallada del trauma. 2. ¿Cuál es la Historia Médica?
Evalúe la posibilidad de la presencia de cualquier tipo de enfermedad cardíaca que pudiera requerir de una profilaxis antibiótica por una endocarditis bacteriana. Determine si el paciente
IV- TRATAMIENTO INICIAL
1. Pulpa _______________________ 2. Radiografía _______________________ V- VISITA CONTROL # 1 Respuesta Pulpar________________ Examen Radiográfico ____________ Tratamiento ___________________ _____________________________
VI- VISITA CONTROL # 2
Respuesta Pulpar______________
Examen Radiográfico ___________ Tratamiento __________________ ____________________________ _
VII- VISITA CONTROL # 3
Respuesta Pulpar________________
Examen Radiográfico ____________ Tratamiento ___________________ _____________________________
VIII- VISITA CONTROL # 4
Respuesta Pulpar______________
Examen Radiográfico ___________ Tratamiento __________________ ____________________________ _
padece de problemas de sangrado, si tiene reacciones alérgicas a algunos medicamentos y si tiene sus inmunizaciones, incluyendo el tétanos al día. Escriba o registre todos los medicamentos que el paciente está tomando al momento del trauma.
3. ¿Cuál es la historia del trauma?
Debemos obtener una descripción completa del acto del trauma. Podemos utilizar una ficha especial para estos casos como la mostrada anteriormente. Toda la información recogida debe de incluir:
a. ¿Cuándo ocurrió en trauma? ¿Dónde? b. ¿Cómo ocurrió?
c. ¿Ha recibido golpes anteriores?
d. ¿Ha obtenido tratamiento por algún trauma? e. ¿Perdió la conciencia?
f. ¿Ha sufrido traumas anteriores?
g. Si uno o más dientes ha sido Avulsionado. ¿Tiene uno de los padres el diente o los dientes avulsionados?
Al finalizar, confirme si la lesión clínica corresponde a la descripción corresponde a la descripción de los padres correspondientes a abuso y maltrato.
Pasos del Examen del Paciente
1. EXAMEN EXTRA-ORAL
Debemos de hacer un exámen físico completo para determinar otras lesiones. Examinamos l cabeza y el cuello incluyendo:
a. Palpación del esqueleto facial, incluyendo la mandíbula, el arco cigomático, la ATM y la región mastoidea.
b. Registro de cualquier lasceración, abrasiones o inflamaciones c. Observación de posibles movimientos mandibulares anormales d. Dolor o entumecimiento del cuello
En algunos países, los TOPD pueden tener implicaciones legales. En estos casos y generalmente como una forma de nosotros mantener un registro adecuado, debemos tomar fotos intraorales y extraorales del caso.
2. EXAMEN INTRAORAL
Debemos examinar los tejidos blandos por lasceraciones y abrasiones, incluyendo la mucosa labial, los frenillos, los tejidos gingivales y la lengua. Debemos palpar los rebordes alveolares en búsqueda de fracturas y seguidamente los dientes de la zona involucrada. Tenemos que registrar los datos concernientes a la extensión de la lesión y la extensión y dirección del desplazamiento de los dientes. Así mismo, debemos evaluar tanto los dientes que han sufrido el trauma, como las áreas contiguas y opuestas. Es importante estacar el grado de movilidad y que determinemos si no hay interrupción de la erupción.
3. EXAMEN RADIOGRAFICO
Las radiografías constituyen una fuente esencial en la evaluación de los TOPD, pues nos permiten detectar fracturas radiculares, la extensión del desplazamiento dentario, la posición de los dientes permanentes sin erupcionar y la presencia de cuerpos extraños.
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Si encontramos signos de lesiones en la cabeza, debemos referir al paciente para una evaluación médica. Los signos de lesión e la cabeza incluyen:
a. Pérdida de la conciencia b. Sangrado de la cabeza u oídos
c. Abrasiones en la región mastoidea (Signos de Battle) d. Desorientación
e. Visión alterada
f. Pupila unilateral dilatada
La prioridad más importante en el manejo de los TOPD es la eliminación de la posibilidad de la existencia de complicaciones médicas como las lesiones de la cabeza y la espina cervical, así como la fractura mandibular o maxilar. El próximo paso consiste en controlar el sangrado.
Referencias Bibliográficas 1. Diaz-Huerta 2. Hein 3. Gassner et al 2000 4. Marcenes et al 1999 5. Ellis 1960 6. García-Godoy F: 1981 7. W.H.O: Referencias Complementarias
1. Al-Jundi: Dental Emergencies presenting to a dental teaching hospital due to complications from traumatic dental injuries. Dent Traumatol. 18(4):181-185, 2002
2. Celenk S, Sezgin B, Ayna B, Atakul F: Causes of dental fractures in the early permanent dentition; a retrospective Study. J Endod 28(3):208-210,2002
3. Kargul B,Caglar E,Tamboga I: Dental trauma in Turkish children, Istambul. Dent Traumatol 19(2):72-75,2003
4. Caldas AF,Burgos ME: A retrospective study of traumatic dental injuries in Brazilean dental trauma clinic. Dent Traumatol 17(6):250-253, 2001
5. Gabris K,Tarjan I,Rozsa N: Dental trauma in childen presenting for treatment at a Department of Dentistry for children and orthodontics, Budapest, 1985-1999. Dent Traumatol 17(3):103-108,2001
6. Belcheva AB,Iliena EL,Velesanova VK: Comparative investigation of the traumatic injuries revalence of primary and permanent incisors at children aged 3 to 14. Felia Med(Plovdiv) 45(2):43/45,2003
7. Marcenes W,Murray S: Social deprivation and traumatic dental injuries among 14-year-old schoolchildren in NewHam, London. Dent Traumatol 17(1):17-21,2001
MODULO
Les ione s de los Tej idos
or ales blando s
En algunos estudios de la literatura (O’Neil DW et al, 1984; Battenhouse MR et al, 1988; Hussain K et al,1994) se ha reportado que más de un 50% de los traumatismos o lesiones de tejidos orales blandos son producidos por caídas. Así mismo, al mencionar las categorías de las lesiones, el 62% presentó laceraciones de los labios, seguidas por las lesiones a los tejidos blandos. Generalmente, los traumatismos a los dientes y los huesos corresponden a un 22% del total de las lesiones. Por otro lado y en menor escala, aparecen:
1. Quemaduras eléctricas 2. Lesiones penetrantes 3. Mordidas de animales 4. Lesiones maxilofaciales 5. Maltrato y Abuso Infantil
Este último, el maltrato y abuso infantil es un tema de actualidad que registra gran atención a nivel mundial.
2.1 Contusión:
Consiste en una lesión a un tejido blando, que deja intacto al epitelio y la epidermis y ocurre
generalmente cuando los tejidos blandos son aplastados entre dos superficies. La parte lesionada se concentra en en las capas de la dermis y los músculos subyacentes.
El “aplastamiento”
lesiona a los capilares y los vasos sanguíneos originando una respuesta inflamatoria en los
tejidos. El cambio de color y la inflamación se produce por la extravasación de la sangre y el escape de los líquidos de las células lastimadas, pero el riesgo de infección se minimiza porque el epitelio y la epidermis permanecen intactos.
En la Tabla de Wilson (1977), podemos observar los diferentes tiempos en que tarda en cambiar de color un moratón en un niño. Esto nos servirá de guía para determinar el tiempo transcurrido entre el trauma y la visita que en casos de abuso, es de importancia vital para las respuestas escondidas.
Su tratamiento inicial consiste en la aplicación de compresas frías para evitar el aumento de la extravasación de la sangre por constricción de
los capilares y la aplicación posterior de compresas tibias para producir vasodilatación y la formación del drenaje linfático.
2.2 Abrasiones:
Son lesiones de tejidos blandos en las que el epitelio y la epidermis son removidos, dejando expuesto los elementos de la dermis por lo que son
consideradas lesiones contaminantes. El tratamiento consiste en el lavado de la lesión con agentes
antimicrobianos y la remoción de los objetos extraños en los casos en que se presenten y el tejido no vital.
Luego se aplica una pomada o ungüento antibiótico. Muchas veces, es necesario suturar estas lesiones.
Es importante que conozcamos la historia de inmunización del paciente en vista de que las lesiones pudieran presentar patógenos tetánicos.
2.3 Laceraciones:
Son lesiones creadas por el desgarramiento de los tejidos blandos que puede extenderse a través de las capas de la epidermis, la
Tiempo transcurrido Características Clínicas
0-2 días Hinchado, tierno, enrojecido, tibio
0-5 días Rojo, azulado, morado
5-7 días Verdoso, con bordes morados y
amarillentos
7-10 días Amarillento, con los bordes
marrones
10-14 días o más Marrón, con bordes esfumantes y
borrosos
dermis y los planos musculares hacia los planos de la fascia de la región de la cara y la cabeza.
Las laceraciones son lesiones con un gran potencial de contaminación bacteriana de la superficie de la piel o a partir de los objetos o superficies que causen la laceración. La evaluación de las laceraciones debe de incluir las siguientes informaciones:
1. Extensión de la lesión 2. Profundidad de la lesión
3. Determinación de las estructuras involucradas
4. Presencia de avulsión
5. Condiciones de desvitalización
Lo primero que debemos de hacer es controlar la hemorragia, si la hay, determinando la fuente que la produce.
Las laceraciones deben de ser lavadas completamente para remover cuerpos extraños y tejidos necróticos, así
como preparar los bordes de la lesión en caso de necesitar suturas.
Las laceraciones que comprometen a la mucosa oral de los carrillos, demandan un examen minucioso del flujo salivar de la Parótida a través del conducto de Stenson.
Las Laceraciones gingivales ocurren cuando la fuerza aplicada a los labios crea una tensión sobre el tejido gingival de forma tal, que la capa mucoperióstica es desprendida totalmente del hueso alveolar. Debemos examinar cuidadosamente el alvéolo en busca de la presencia de objetos extraños y/o restos de hueso alveolar y dientes.
Cuando las laceraciones son muy profundas y alcanzan las inserciones musculares, debemos de suturar y cerrar la lesión desde el plano muscular para evitar deformidades de los tejidos blandos, que luego serían muy difíciles de corregir. La recomposición del tejido gingival debe de asegurar una correcta
adaptación a los espacios interdentarios y a los márgenes gingivales.
Laceraciones del frenillo
generalmente son en forma de
V e incluyen una pequeña
parte del plano muscular subyacente, el cual es el responsable de la hemorragia que en algunos casos ocurre y que requiere de sutura.
Las
Laceraciones de la lengua, especialmente las que se extienden hacia la
la sutura debe de poder soportar los esfuerzos de la masticación y la deglución.
Las lesiones que afectan la superficie ventral tienden a producir hemorragias debido a que se encuentra irrigada ampliamente de sangre vascular colateral. El edema posterior puede ser causante de obstrucción de las vías aéreas. Las lesiones que se limitan a la superficie mucosa pueden ser cerradas con suturas simples. Las más profundas pueden requerir de suturas por planos, cerrando los planos musculares y mucosos separadamente.
Las lesiones de menos de 1 cm. De tamaño generalmente no requieren de suturas, especialmente en los niños pequeños en crecimiento.
Las laceraciones de los labios requieren de un buen conocimiento de la anatomía y las estructuras del labio. Debido a su gran incidencia estética, se prefiere que la labor de reparación sea realizada por un cirujano buco-máxilo-facial o un cirujano plástico.
2.4 Lesiones penetrantes:
Consiste en la lesión accidental o producida que ocurre generalmente cuando el paciente se cae con un lápiz, bolígrafo o juguete en la mano (Cannell H et al, 1996).
Las lesiones menores pueden requerir sólo de la remoción del cuerpo extraño y el cuidado post-operatorio. Durante los tratamientos de ortodoncia, pueden observarse accidentes menores por arcos y algunas partes metálicas utilizadas durante el tratamiento. Siempre, será importante confirmar la protección del paciente contra el tétanos. Radowski y McGill (1993) encontraron que las regiones más afectadas eran las porciones palateles posteriores y las paredes laterales faríngeas.
Si no hay imposibilidad de cierre de la lesión, no hay contracción muscular y no hay cuerpos extraños, el manejo adecuado es la irrigación total de la lesión y su control durante el periodo de recuperación (Banks y Merlino, 1998).
Las posibles complicaciones que pueden observarse incluyen:
1. Obstrucción de las vías respiratorias 2. Lesión de la carótida
3. Pérdida de la función 4. Infección localizada
2.5 Quemaduras eléctricas:
Las lesiones por quemaduras eléctricas de los tejidos blandos y de la cavidad bucal pueden producir efectos sorprendentes de destrucción de
los labios y de los carrillos que puede llevar a producir incapacidades funcionales y deformaciones faciales. Estas lesiones deben de ser cuidadosamente analizadas pues pudiéramos estar frente a un caso de maltrato y/o abuso.
La magnitud de la lesión según Wright(1987) va a depender de varios factores:
1. Duración del contacto con la fuente eléctrica 2. El voltaje
3. La resistencia tisular 4. El tipo de corriente
En las quemaduras por contacto, la corriente eléctrica se transmite desde la fuente eléctrica a través de los tejidos por los planos de menor resistencia y la respuesta inmediata de los tejidos es la coagulación de los tejidos y la necrosis.
Clínicamente, primero se ve una zona central necrótica gris o blanquecina, rodeada por un borde rojizo elevado y con apariencia de coagulación, con los tejidos adyacentes edematosos.
Durante las primeras horas, la lesión estará cubierta de un exudado fibrinoso y la coagulación de los tejidos produce una trombosis de los vasos sanguíneos, previendo una hemorragia aguda en la fase inmediata.
El manejo de estas lesiones debe de incluir una evaluación de los efectos sistémicos generados por la corriente eléctrica como el shock y las arritmias. Las quemaduras que involucran a la lengua y al piso de la boca pueden producir lesiones a las venas, trayendo consigo un sangrado incontrolable. La gran capacidad de sangrado en la cavidad bucal coloca a estos pacientes en riesgo de aspiración de sangre.
La corriente alterna de bajo voltaje es más peligrosa que la corriente directa. La corriente alterna produce espasmo tetánico que paraliza al paciente a la fuente eléctrica. Mientras menos sea la resistencia tisular, más extensa será la lesión.
La humedad y la gran vascularidad de la mucosa del labio, ofrecen poca resistencia a la corriente eléctrica (Hirschfeld y Ásale, 1984).
La saliva que se encuentra en elsurco labial o la mucosa húmeda, actúan como conductores de la corriente eléctrica.
McDonald y Avery (2000) nos señalan que esta lesión a los tejidos nerviosos generalmente causa anestesia o parestesia.
2.6 Mordidas de animales y de Gente:
Nuestra relación con mascotas puede predisponer a que ocurran mordidas en algunos casos. Así mismo, es posible encontrar en el ambiente escolar, niños y niñas que como manera de mostrar su agresividad muerden a sus compañeros. Las mordidas que rompen la piel pueden causar infecciones bacterianas. La mordida de gatos y de gente tiene más posibilidad de infectarse. Las recomendaciones más comunes en estos casos son:
Medidas de Prevención
1. Vacune sus mascotas
2. No moleste a un animal cuando esté comiendo
3. Enseñe a sus niños a no acercarse a perros y gatos callejeros 4. No se acerque a animales enfermos o heridos
5. Busque signos de mordidas en sus niños al regresar de la escuela
Tratamiento en la Casa
1. Lave la mordida con agua y jabón abundante
2. Si lo muerde una mascota de alguien, verifique si el animal ha sido vacunado
3. Si un animal sano muerde a alguien, hay que vigilarlo durante 10 días para ver si presenta señales de rabia.
4. Si a su hijo lo muerde un niño en la escuela, avise a los profesores. La coordinación académica de la escuela debe de interceder.
2.7 Maltrato y Abuso Infantil
La Ley Federal de Prevención y Tratamiento del Abuso de Menores de los EEUU (2002) provee las definiciones necesarias para determinar los diferentes renglones relacionados con el abuso de menores. Los diferentes tipos de maltratos son:
1. Negar un tratamiento médicamente indicado
Definido como el hecho de negar tratamiento médicamente indicado como el no reaccionar ante condiciones que amenazan la vida del niño, manifestado en la falta de provisión de tratamiento, las cuáles en la opinión del médico, serían afectadas en disminuir o corregir la condición médica.
Esto no incluye cuando en la opinión del médico que atiende al niño establezca que:
a) El bebé está crónicamente e irrevocablemente comatoso b) La provisión del tratamiento
Solamente le prolongaría la muerte
Sería ineficaz para mejorar o corregir todas las condiciones que amenazan la vida del niño
Sería inútil en términos de la supervivencia del niño y el tratamiento mismo bajo tales circunstancias sería inhumano
2. Abuso Físico
Se caracteriza por causar daños físicos como resultado de trompadas, golpes, patadas, mordidas, quemaduras o cualquier otra forma de hacer daño a otro.
3. Negligencia
Se caracteriza por una ausencia de cobertura de las necesidades básicas del niño. Puede ser física (estado, apariencia, etc.), educacional (no escuela, etc.), o emocional (falta de atención o cariño).
La Negligencia Física incluye la falta de atención médica, abandono, expulsión de la casa, supervisión inadecuada y no aceptar que un niño que se ha escapado, regrese a casa.
La Negligencia Educacional incluye la concesión o apoyo a las faltas escolares sin permiso de la escuela, no matricular a un niño en edad escolar en una escuela y no prestar atención a las necesidades educativas del niño.
La Negligencia Emocional incluye la falta de atención a las necesidades afectivas del niño, negativa a proveer cuidado necesario, abuso conyugal en presencia del niño y permitir que el niño use drogas o alcohol.
4. Abuso Sexual
Incluye la caricia de los órganos genitales de un niño, niña o adolescente, coito, incesto, violación, sodomía, exhibicionismo y explotación comercial a través de la prostitución, la producción de material de prostitución o en la internet.
5. Abuso Emocional
Incluye actos u omisiones por parte de los padres u otros encargados, que causen o puedan causar trastornos serios de conducta o en el desarrollo cognitivo, emocional o mental del niño.
Las lesiones más comunes del complejo cráneo-facial producido por el abuso físico en los niños son:
1. Marcas o Moratones 2. Laceraciones 3. Quemaduras
4. Lesiones misceláneas 5. Lesiones a la dentición
Las Marcas o Moratones generalmente se presentan en la siguiente forma:
1. En la cara,indicando bofetadas con los dedos y/o las manos 2. En la cara,indicando agarre o sujeción con los dedos o las manos 3. En la cara,en la forma de un instrumento
4. Alrededor del cuello, indicando restricción o sujeción 5. En la cara, indicando mordidas
6. En las estructuras peri-orales, indicando amordazamiento
7. En la cavidad bucal, especialmente en el paladar, vestíbulo y piso de la boca, indicando trauma por un instrumento o una sustancia química
Wilson (1977) describió una secuencia interesante del comportamiento de los moratones en niños que habían sido abusados.
Tiempo transcurrido Características Clínicas
0-2 días Hinchado, tierno, enrojecido, tibio
0-5 días Rojo, azulado, morado
5-7 días Verdoso, con bordes morados y
amarillentos
7-10 días Amarillento, con los bordes
marrones
10-14 días o más Marrón, con bordes esfumantes y
borrosos
2-4 semanas Aclarado, con un fondo difuso
Las laceraciones más comunes se presentan como; a) frenillo labial o
lingual desprendido indicando un trauma por un instrumento o el dedo de una mano; y b) laceraciones y lesiones punzantes en la cara o en la cavidad bucal, que asemejan la forma de un instrumento o una mano.
Las quemaduras generalmente se presentan; a) en la cara en forma de un
instrumento u objeto caliente; b) en la cavidad bucal indicando la colocación de un instrumento u objeto caliente; c) en la cavidad bucal como resultado de la colocación de un agente químico o tóxico en la caviad bucal; d) en la
Quemadur as Lesiones Misceláne as Lesiones a La dentición Laceracio nes Marcas o Moratones ABUSO FISICO
cara o el cuerpo como resultado de haber recibido un balde de agua caliente.
Entre las lesiones misceláneas podemos encontrar:
a) Trauma ocular, indicando un patrón de trauma de una trompada o un instrumento o de una mano
b) Trauma auricular, indicando la apariencia pugilística, una trompada o un instrumento
c) Perforación de la membrana timpánica
d) Fracturas faciales indicando trauma por un instrumento
Las lesiones a la dentición más comunes son:
a) Dientes traumatizados o avulsionados, que generalmente indican trauma por un objeto o un puño
b) Dientes descolorados, que por lo general indican un trauma repetitivo
Por otra parte, las manifestaciones orales más frecuentes del abuso sexual son: a) Gonorrea b) Condiloma Acuminatum c) Sífilis d) Herpes genitales e) Eritema palatino f) HIV/SIDA
Para nuestra práctica es bueno reconocer algunos signos que nos pueden servir de alerta en la detección e identificación de un caso de un niño abusado, por las implicaciones legales que hoy tiene esto. Por ello me permito introducirle unas tablas que presentamos en un curso de Odontopediatría que dictamos en Mexico en el 1997 y que resume las características esenciales de un niño abusado y deun padre abusador.
Signos y Sintomas del Niño Abusado (García-Godoy, 1997)
1. El niño aparece casi siempre con una actitud asustada, especialmente hacia los padres y siempre mirando a éstos
2. El niño muestra evidencia de haber estado “confinado” por tiepo prolongado
3. Hay evidencia de “piel repetida” indicando una lesión repetida 4. El niño se presenta malnutrido en comparación con los padres 5. Presencia de “tratamientos” inapropiados en algunas lesiones 6. El niño ingiere alimentos o bebidas inapropiadas para su edad 7. Vestimenta inapropiada parala salida o las condiciones climáticas 8. Actitud agresiva, demandante o hiperactivo, especialmente hacia
nosotros
9. Hay evidencias de poco cuidado en general. Descuido 10. El niño es caprichoso, irritable o llora con facilidad y sin razón
Así mismo, vamos a encontrar las características de los padres abusadores en elsiguiente cuadro.
1. Auto-confianza muy pobre
2. Temperamento violento y explosivo
3. Espera reacciones “no reales” del comportamiento del niño 4. Tiene una respuesta inapropiada a la seriedad de la condición del
niño
5. Actitud más que crítica hacia el niño y nunca describe las facultades buenas del niño
6. Evita mirar o tocar al niño
7. Renuente a dar la historia del “accidente” y ofrece una explicación poco creíble
8. Solicita tratamiento mucho después del accidente y generalmente con mucho énfasis de que es una emergencia
9. Aparenta confusión o vergüenza cuando se discute el “accidente” del niño
10. Inmaduro, depresivo o demandante
2.8 Abuso y Maltrato en la Vejez
El abuso y el maltrato en la vejez es cada día más reconocido en el medio de la profesión médica. En 1981, en los Estados Unidos de America, el Comité para la Vejez y el Abuso de la Vejez (1981), había estimado que el 10% de la población de los ancianos había sido víctima de distintos tipos de maltratos. Hoy, estos valores siguen en crecimiento.
La mayoría de los países del mundo han lejislado a favor de los ancianos y se han desarrollado técnicas y modelos para el bienestar del anciano.
Desgraciadamente, la evidencia demuestra que el hogar no es siempre el lugar más seguro para este grupo etáreo, pues puede favorecer el aislamiento y en muchas ocasiones hasta resultar peligroso.
El abuso en la vejez se define como la acción que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona anciana. Este abuso puede ser:
a) Abuso Físico: se define como el uso de la fuerza física capaz de
producir heridas, dolor o discapacidad
b) Abuso Psicológicoo Emocional: se define como la acción de
infligir pena, dolor o angustia a través de acciones expresas, verbales o no verbales a una persona anciana
c) Abuso sexual: se define como el contacto sexual no consentido de
cualquier tipo con una persona anciana
d) Autoabandono: se define como la conducta caracerística de una
persona anciana que amenaza su propia salud o seguridad con un rechazo o fracaso de proveerse a sí mismo un cuidado adecuado. e) Abandono: se define como la deserción de una persona anciana
por un indivisuo que ha asumido la responsabilidad de proveerle custodia física y cuidado general
f) Negligencia: se define como el rechazo o racaso de complementar
cualquier parte de las obligaciones o responsabilidades por parte de la persona hacia el anciano
El abuso emocional y la violencia doméstica son comportamientos utilizados por uno de los integrantes de la pareja en la relación de querer controlar al otro. Las parejas pueden estar casadas, en concubinato, hetero-sexuales, homosexuales, lesbianas, o simplemente, saliendo juntos. En estos casos, vamos a encontrar los siguientes tipos de abuso:
1. Uso de nombres o insultos, especialmente delante de terceros o durante las riñas
2. Hacer que uno de los dos no esté en contacto con sus familiares 3. Secuestrar dinero de la pareja
4. Impedir que la pareja pueda obtener un empleo 5. Amenazas o daño físico
6. Asalto o violación sexual 7. Intimidación
En el transcuros de estos tipos de abusos, se puede llegar a las interacciones físicas y en estos casos, no solo producir TOPD de importancia, sino que además, pueden conducir a una muerte súbita.
La vilencia doméstica puede ser criminal cuando incluye: 1. Asalto físico; empujones; puñetazos, etc
2. Abuso sexual; violación o actividad sexual forzada
Los abusos emocionales, psicológicos y financieros no son considerados criminales pero son formas de violencia que pueden llevar a una violencia criminal posterior.
Referencias Bibliográficas
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dentistry.J. Dent. Child. 55(1): 68-71, 1988
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34-47, 1994
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niños abusados.Pediatrics. 60:750-752, 1977
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injured patients. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 34(4): 303-308, 1996
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children. Laryngoscope. 103(9): 991-994, 1993
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8. Wright, GZ; Colcleugh, RG; Davidge, LK: Electrical burns to the
commissure of the lips.ASDC J. Dent. Child. 44(4):377-381, 1987
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Child and adolescent. Cap 21, Mosby, 2000
11. Ley Federal de Prevención y Tratamiento del Abuso de Menores. CAPTA. 42 USCA, 5106, 2002
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5. Andreasen FM: Transient root resorption after dental trauma; The clinitcian’s dilemma. J Esthet Restor Dent 15(2):80-92, 2008
Traum ati smo s de lo s
teji dos du ros y la pu lpa
de la dentic ión
Per mane nte jó ven
3.1- Reacciones de las estructuras al trauma
REACCIONES DEL DIENTE AL TRAUMA
Inmediatamente ocurre un trauma, aparece una respuesta y las estructuras reaccionan de varias formas impredeciblemente y sin tiempo definido. Por ello, es de suma importancia que el clínico mantenga su programa de evaluación periódica del paciente con la finalidad de poder intervenir a tiempo si ocurriera alguno de los siguientes cambios.
Hiperemia pulpar:
Un traumatismo, aún sea leve, es seguido inmediatamente por alguna forma de hiperemia pulpar. La condición hiperémica conlleva a una estrangulación de la circulación vascular de la pulpa.
Durante el diagnóstico clínico a poco tiempo del trauma, si colocamos una luz de transluminación por bucal del diente y miramos con un espejo por la zona lingual o palatina, podremos observar un tono rojizo en el diente indicándonos la congestión de la sangre de la cámara pulpar. Este cambio de color puede perdurar por una semana después del trauma. Hemorragia interna:
La hiperemia y el aumento de presión puede causar la ruptura de los capilares con el consecuente escape de de glóbulos rojos y formación
pigmentaria por lo que el
MODULO
clínico puede observar la decoloración temporal de un diente después de un trauma. Este cambio de color, aparece a las 2 ó 3 semanas después del trauma. Generalmente, en estos casos el pronóstico de la salud pulpar es favorable, sin embargo, si la decoloración aparece meses o años después del accidente, se evidencia la necrosis pulpar.
Calcificación de la pulpa:
Una de las reacciones más frecuentes después de un trauma es la calcificación parcial o total de la cámara pulpar y el canal radicular.
Patterson y Mitchell (1965) nos indican que esta forma de
metamorfosis cálcica es una desviación patológica de la pulpa normal y la dentina que la rodea.
Los dientes que presentan esta reacción, pueden presentar un color amarillento y opaco. Los dientes primarios con
calcificaciones pulpares, generalmente completan su proceso de reabsorción, sin embargo, los dientes
permanentes con esta reacción deben de ser considerados focos potenciales de infección .
Reabsorción interna:
La reabsorción interna es un proceso destructivo de
supuesto origen odontoclástico que puede ser observado radiográficamente en la cámara pulpar o en el conducto de la raíz unas semanas o meses después del trauma. Esta reacción fue descrita por Mummery(1926) como una “mancha rosada” porque cuando afecta la corona, el tejido vascular de la pulpa brilla a través de la capa remanente de tejido del diente.
Reabsorción Radicular periférica:
La reabsorción radicular periférica ocurre cuando el trauma afecta las estructuras periodontales. La pulpa puede no estar involucrada y generalmente la reabsorción continúa indetenible hasta que se han destruido áreas grandes de la raíz. Se observa com mayor frecuencia en traumatismos severos que incluyen algún tipo de desplazamiento dentario.
Necrosis pulpar:
La corona del diente se presenta de color oscuro, opaco y con pérdida de la translucidez y el diente generalmente no responde con dolor. La necrosis es la pérdida total de la actividad de la pulpa con muerte y degeneración del tejido pulpar.
Anquilosis:
Es una de las reacciones menos comunes después de un trauma y es producido por la lesión e inflamación de la membrana periodontal por el trauma debido a la invasión de células osteoclásticas.
Clínicamente, el diente anquilosado se observa por debajo del plano oclusal de los demás dientes.
En la dentición primaria, si se observa evidencia de que puede contribuir a alterar al germen permanente sucesor, debe de ser extraído.
3.2- Reacciones de los gérmenes permanentes
La dentición permanente puede ser afectada como consecuencia de un trauma en la dentición primaria, ya sea por el traumatismo directo como por la diseminación de la infección de un diente primario no vital.
Recordemos que los dientes permanentes anteriores, desde el punto de vista anatómico, se desarrollan muy próximos a las raíces de los incisivos primarios, por lo que las patologías periapicales pueden dañar irreversiblemente al diente permanente en formación.
Hipoplasia de esmalte e hipocalcificación: Se presenta cuando el trauma ocurre durante el desarrollo de la corona del diente permanente. Estas reacciones también pueden alterar el patrón de desarrollo de la corona del diente permanente, provocando dislaceración de las raíces o erupciones ectópicas.
Las áreas pequeñas pigmentadas han sido denominadas como hipoplasia de Turner.
Reparación dentinaria:
Cuando el trauma ha sido tan severo que remueve la capa fina de esmalte en desarrollo o produce la destrucción de los ameloblastos activos, los odontoblastos subyacentes producen dentina reparadora o irregular que llenará los espacios que no estén cubiertos por esmalte con la finalidad de ayudar a la protección de la pulpa de un daño mayor.
3.3-Reacciones de los Dientes
Permanentes
a) Infracciones y Fracturas de esmalte
Las infracciones de esmalte se presentan como líneas tanto verticales como horizontalessemejandomuna superficie “cuarteada” del esmalte del diente. En la mayoría de los
casos, es difícil de notar a simple vista sin la ayuda de la transluminación o una luz fuerte colocada por detrás del diente. El tratamiento generalmente consiste en la aplicación de geles o barnices con la finalidad de intentar su sellado.
Las Fracturas de Esmalte presentan pérdida de la estructura del esmalte sin afectar la dentina. Tanto las infracciones como las fracturas de esmalte son lesiones muy frecuentes y si no les prestamos la debida atención, el esmalte permitirá eventualmente la filtración, permitiendo la lesión de la pulpa.
El tratamiento de las fracturas de esmalte va a depender de la amplitud de la lesión. Cuando la lesión es mínima y no afecta la estética, muchas veces solo es necesario suavizar los bordes con un disco de lija para evitar que se lastimen los tejidos blandos que rodean la zona y establecer un tratamiento con fluoruros para restablecer la remineralización del esmalte lesionado.
Si la lesión amerita una restauración, entonces debemos de utilizar el material de restauración de su preferencia, que utilice grabado ácido preferiblemente.
Es imprescindible que establezcamos un Plan de Revisiones Periódicas para evaluar posibles daños con el tiempo a la pulpa. Debemos recordar, que todo diente traumatizado, no importa la forma en que se haya producido la lesión ni la dimensión de la lesión, debe ser revisado periódicamente cada 2 a 4 meses hasta el trauma cumpla 1 año.
b) Fracturas de Esmalte y Dentina
La dentina expuesta debe de ser cubierta o protegida con el material de su predilección, ya sea mediante apósitos de hidróxido de calcio, cementos con ionómero de vidrio o con el uso de técnicas adhesivas, para estimular la formación de dentina reparadora. McTigue (1999) recomienda cubrir la parte mas profunda de las fracturas de dentina con ionómero de vidrio, seguido de un agente de adhesión dentinaria y la reconstrucción con una técnica de grabado ácido y resina compuesta. Después de administrar la técnica anestésica, si es necesaria, y de la colocación del dique de goma, procedemos a preparar un bisel de 1.0 a 2.0 mm de longitud en el margen cavosuperficial del esmalte. Aplicamos una base o
“liner” ala dentina expuesta, luego aplicamos el grabado ácido, primero al esmalte y luego a la dentina, pues la dentina no debe de ser grabada por más de 15 segundos. Después de lavar bien la superficie, la dejamos ligeramente húmeda para evitar el colapso del colágeno.
Aplicamos el “primer” sobre la dentina y este debe de estar en contacto con la dentina por lo menos por unos 15 segundos, tiempo de la mayoría de los
sistemas adhesivos. Después de los 15 segundos, secamos ligeramente el “primer” con la finalidad de “evaporar” el solvente sin desplazar el “primer” y obteniendo una superficie brillosa. A sequidas, aplicamos el material adhesivo con un pincel y lo fotocuramos por 10 segundos.
Finalmente, aplicamos la resina seleccionada de forma manual, preferiblemente, por capas o mediante el uso de coronas de celuloide como matriz. Si no empleamos una corona de celuloide, debemos utilizar una tira de celuloide para separar los contactos interproximales. Como terminación, pulimos la restauración y revisamos la posibilidad de interferencias de oclusión.
c) Fracturas de Esmalte y Dentina
con Exposición Pulpar
Comprende los TOPD que involucran la fractura del esmalte y la dentina y que su grado de extensión, involucra además a la pulpa. Su pronóstico es muy complicado y va a depender de la rapidez de nuestra intervención, de la extensión del daño Pulpar y del tiempo que transcurrido desde el momento del trauma y la visita a nuestra consulta.
Existen varios factores que debemos de tomar en cuenta antes de decidir el tratamiento a seguir:
1.
Vitalidad de la Pulpa expuesta : es de suma importancia conocer o por lo menos, poder apreciar, el grado de vitalidad que le queda a esa pulpa expuesta.
2.
Tiempo transcurrido desde la exposición de la pulpa : mientras más tiempo haya transcurrido desde el momento de la exposición, mayor tiempo de contacto habrá estado en contacto con la saliva y los factores ambientales, lo cual indudablemente afectarán cualquier pronóstico de la pulpa.
3.
Grado de maduración de la raíz del diente traumatizado : la vitalidad de la pulpa permite el cierre fisiológico del ápice de la raíz del diente inmaduro.
4.
Capacidad de restauración de la corona fracturada : el grado de fractura y la forma de la fractura producida por el trauma, en algunos casos va a condicionar la posibilidad y la forma de la restauración de esa corona.
El tratamiento Pulpar de las racturas de esmalte y dentina con exposición Pulpar y dependiendo de la dentición y los factores antes expuestos, pueden ser:
1) Recubrimiento Pulpar Directo 2) Pulpotomía
Recubrimiento Pulpar Directo (RPD)
Está indicado en exposiciones pequeñas que puedan ser tratadas en las 4 a 12 horas después del trauma. El pronóstico empeora si el tejido se ha inflamado, si se ha formado un coágulo o si se ha contaminado con materiales extraños.
Se realizan los procedimientos rutinarios de la RPD: 1) Aislación del campo operatorio
2) Lavado de la zona
3) Recubrimiento con hidróxido de calcio sobre la pulpa expuesta y la dentina que la rodea
4) Restauración con una material con grabado ácido.
El puente dentinario debe de ser evidente radiográficamente a los 2-3 meses.
Cuando el trauma es en dientes inmaduros, el RPD está contraindicado.
Pulpotomía
Esta indicada cuando el trauma ha afectado solo la parte cameral de la pulpa. Consiste en la remoción de la porción de la pulpa que se encuentra en la egión de la cámara Pulpar. En la dentición primaria se implemento durante mucho tiempo la aplicación de una torunda impregnada de formocresol sobre el muñón Pulpar y un cierre con óxido de zinc y eugenol durante cinco días. Luego se removía el formocresol y se obturaba la cámara con cemento y una obturación final. Existe mucha controversia al respecto del
uso del formocresol y es mucho lo que se ha escrito al respecto. Nosotros preferimos el uso de la pasta de hidróxido de calcio y yodoformo. Se siguen los siguientes pasos:
1) Asepsia del campo operatorio 2) Anestesia local
3) Aislamiento del campo operatorio
4) Eliminación de la totalidad del techo de la cámara Pulpar, si todavía queda
5) Extirpación cuidadosa de toda la pulpa que corresponde a la cámara 6) Limpieza de la cámara Pulpar
7) Observación del muñón Pulpar para determinar el brillo, el color y la cantidad de sangrado
8) Limpieza de la caviad con suero fisiológico estéril
9) Colocación y adaptación de la pasta de hidróxido de calcio con yodoformo sobre el muñón Pulpar
10) Sellado de la cavidad con un material temporal 11) Radiografía postoperatoria. Primer control.
12) Si todo ha concluido satisfatoriamente, obturación final a los 7-10 dias
