Fundamentación
El Servicio Cardiovascular del Hospital el Cruce, comparte la idea de que cada paciente gravemente enfermo tiene el derecho de ser atendido por una/o enfermera/o especializada/o en pacientes en condiciones críticas. La práctica de la enfermería en un servicio cardiovascular requiere la utilización de diversos procedimientos en la prevención y tratamiento de las situaciones que amenaza la vida de un paciente. Para tal fin se ha confeccionado cuadernillos que sirvan como guías técnicas que puedan ser utilizadas rápidamente en el área donde se encuentre el paciente crítico. Es fundamental que el personal de enfermería actúe con eficacia en pacientes cardiópatas que requieran el monitoreo continuo hemodinámico.
Todos los procedimientos consignados se han revisado y actualizado en lo que respecta al instrumental utilizado y las prácticas de enfermería generalmente aceptadas. El texto está acompañado por abundantes ilustraciones. Para aquellos profesionales que requieran información teórica adicional se incluyen una lista de las bibliografías utilizadas al final del cuadernillo.
Destinatarios
Licenciados en Enfermería y enfermeros profesionales pertenecientes al Servicio Cardiovascular del Hospital El Cruce, Florencio Varela, año 2010.
Objetivo General
El objetivo de la educación continua, es lograr aumentar hasta un 70% el conocimiento sobre procedimientos invasivos que forman una parte global de las tareas de enfermería en un servicio cardiovascular, representan un enfoque basado en un conocimiento completo y específico de las interrelaciones de los sistemas orgánicos, de la naturaleza dinámica de los procesos vitales del reconocimiento, la apreciación de cada individuo como un todo, de las relaciones sociales y ambientales que influyen en forma significativa.
Objetivos Específicos
Al finalizar el proceso de Enseñanza- Aprendizaje los profesionales de enfermería serán capaces de:
Comprender las guías de instrucciones de los equipos para familiarizarse en los controles, funciones, dispositivos de seguridad y precauciones específicas. Proporcionar al paciente y familia explicaciones apropiadas de los
procedimientos a llevar a cabo y asegurarse de que dichas explicaciones sean comprendidas.
Asentar los antecedentes alérgicos del paciente para evitar reacciones desfavorables a las soluciones de preparación.
Reunir, organizar y montar el instrumental necesario para la realización eficiente del procedimiento.
Prevenir y adherirse estrictamente a las técnicas estériles y asumir un papel activo en su realización.
Desarrollo
Monitorización Hemodinámica
Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo Gasto Cardíaco. La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología, sus antecedentes patológicos y factores de riesgo.
1. Estados de bajo débito.
1. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma. 2. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o
anafiláctico.
3. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
2. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.
2. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. 3. Cirugía abdominal mayor.
El catéter de Swan-Ganz es un instrumento muy válido para el control del enfermo crítico, especialmente en los casos de inestabilidad hemodinámica importante. Aunque hay varios modelos en el mercado, incorporando sofisticados elementos que permiten obtener múltiples datos e incluso actuar sobre el paciente, todos tienen de común que captan las presiones de la sangre en el corazón derecho y en el territorio pulmonar.
Este tipo de cateterización requiere una técnica peculiar y unos cuidados específicos que el profesional de Enfermería debe dominar. Una adecuada información al paciente, una correcta asistencia en la colocación y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que éste cumpla eficazmente con su función, a la vez que reducen al mínimo los riesgos.
Actualmente logramos esta información gracias al catéter de Swan-Ganz (SG). Éste, previa introducción por una vía venosa, atraviesa las cavidades derechas del corazón y aloja su extremo en una rama de la arteria pulmonar. Dicho catéter, además de captar la presión en aurícula derecha (AD), ventrículo derecho (VD), arteria pulmonar (AP) y capilar pulmonar (CP), es útil para:
* Medición del gasto cardiaco
* determinación de la saturación de oxígeno en arteria pulmonar * medición de la temperatura central
Descripción:
El catéter ingresa por un vaso sanguíneo de grueso calibre, el cual es guiado por el torrente de la sangre hacia la vena cava superior, de allí hacia la aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y finalmente se aloja en una de las ramificaciones de la arteria pulmonar.
Es un catéter radiopaco de 110 cm de longitud que consta de:
*Una luz proximal (color azul) que tiene su salida a 30 cm del extremo del catéter. Tras colocarse el Swan-Ganz debe quedar ubicado en aurícula derecha. Por ella captamos la presión de esta cavidad y, además, es por ella por donde introducimos el suero frío para medir el gasto cardiaco.
Puede usarse para administrar medicación, si bien no es aconsejable para evitar su manipulación.
*Una luz distal (color amarillo) que termina en el extremo del catéter. Su ubicación correcta es en una gran ramificación de la arteria pulmonar. Por ella recibimos la presión arterial pulmonar y la presión capilar pulmonar.
No debe usarse para la administración de medicación, y la extracción de sangre a través de él sólo debe realizarse por indicación específica (suele necesitarse sangre venosa mixta para un laboratorio denominado fick, sirve para determinar el índice cardíaco a través de una fórmula si se tiene dudas con la medición convencional). *Sistema de inflación del balón. En su extremo externo presenta una válvula que permite bloquear la entrada o salida de aire. Tiene una jeringa de 1,5 cm incorporada. A unos 2 cm del final del catéter se encuentra el balón el cual, al inflarse, posibilita el enclavamiento y, con ello, la medición de la presión capilar pulmonar.
a través de él se suministrará únicamente aire o CO2, nunca líquidos. La cantidad máxima para el modelo 7F es de 1,5 cm si bien no se llegará a esta cifra si con menor cantidad conseguimos que enclave. El desinflado debe ser pasivo.
*Cable del termistor. En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse a un monitor para el registro térmico continuo y para el cálculo del gasto cardiaco. A 4 cm. del final del catéter presenta un censor de temperatura (termistor ).
Sitios de Inserción
vena subclavia
La elección depende de algunos factores: la vena yugular externa es fácilmente accesible por ser muy superficial, pero la cicatriz es poco estética por estar en un área muy visible; las venas cefálica, basílica y yugular externa (especialmente esta última) se prefieren cuando se pretende medir la presión venosa central; el cayado safeno se emplea cuando las venas mencionadas no son accesibles o cuando la región superior del cuerpo presenta quemaduras; la safena a la altura del tobillo puede disecarse fácilmente, pero su uso se limita a los casos en que no es posible utilizar otra vena, porque no permite la medición de presión venosa central y porque en general la cateterización de las venas de los miembros inferiores se acompaña de mayor incidencia de tromboflebitis y de fenómenos tromboembólicos.
En los casos urgentes debe disecarse la vena que se identifique más fácilmente, usualmente la yugular externa o la vena basílica.
Colocación
1-Información al paciente
Antes de colocar el catéter debemos informar al paciente, en un lenguaje comprensible para él, de lo que vamos a realizar. Incidiremos especialmente en lo importante que es para tratar adecuadamente su enfermedad, en el mínimo riesgo que supone y en las escasas molestias que padecerá gracias al uso de la anestesia local.
Tal vez requiera la administración de un ansiolítico, aunque una buena información suele resultar mucho más efectiva.
2-Preparación del material
Para la introducción dispondremos de un monitor las curvas de presión.Debemos tener a mano un equipo de reanimación cardiaca y pulmonar (RCP). Prepararemos, además, una mesa auxiliar con:
-gorros y barbijos (2 de c/u).
-camisolín, campos y guantes estériles. -gasas y compresas estériles
-anestésico local (xilocaína solución al 2 % s/ epinefrina) -jeringas de 10 cc (2 ó 3) y agujas IM (2 ó 3)
-seda 0 , 1 ó lino 100, 1 con aguja para piel. -portaagujas
- Set de Introductor (completo con cuerda de piano, dilatador, protector, aguja de punción )
-bisturí
- Set con catéter de Swan-Ganz
La preparación del sistema del transductor y mantenimiento requiere: -Monitor multiparamétrico (1)
-Cable p/transductor de presión (1).
-Transductor de presión (1). --Presurizador. (1)
-Solución Fisiológica x 500 cc + 1250 u de Heparina.(catéter distal)
-Solución Fisiológica x 500 cc (catéter proximal) a 21ml/h para mantenimiento de la permeabilidad, y también se usará para la medición del volumen minuto.
-Portasueros de pie (1).
La cápsula de presión recibe la información, ah través de las vibraciones de la columna de líquido, y la transmite, mediante un cable eléctrico, al monitor que es el que la interpreta., posee un regulador de flujo, tiene la doble misión de reducir al mínimo imprescindible el paso de líquido a su través, e impedir que, en caso de perderse la presión en el manguito, haya circulación de fluidos en sentido inverso, es decir, paso de sangre del enfermo a la cápsula. Si esto último ocurriera en alguna ocasión habría que buscar la causa de la pérdida de estanqueidad en las interconexiones del sistema. Para acelerar el flujo del regulador hay que traccionar del pequeño tirador que tiene en un lateral. (cola de ratón).
Procederemos conectando los dos sueros, cada uno conectado a un flujo, el distal con fisiológico + 1250 u de heparina + el presurizador (Este sistema es necesario para perfundir suero en la arteria pulmonar, ya que existe en ésta una presión suficiente para que, en su defecto, se produjera un reflujo de sangre) y el proximal con suero fisiológico limpio.
Es recomendable usar en ambas porque evita la obstrucción de la vía con un mínimo aporte de suero, lo que garantiza la permeabilidad y una reducida manipulación.
En la siguiente hoja se explicará el armado de los elementos para la medición de presiones del catéter de Swan Ganz (aclopar página )
Preparación del sistema
1° Comenzaremos a purgar el sistema completo muy lentamente para evitar que se pulverice el aire en su interior (lo que dificultaría enormemente su eliminación).Al purgar la cápsula y llaves intentaremos que la columna de líquido progrese en sentido ascendente, lo que facilita la salida del aire. Hay que evitar que quede algo de aire en el sistema porque, además de distorsionar la medida de la presión, representa un gran riesgo para el enfermo si se introduce en el torrente circulatorio arterial.
Finalmente conectaremos la cápsula al módulo de presiones del monitor, mediante un cable eléctrico, y calibraremos el sistema. Para ello colocaremos la cápsula a la altura de la línea media axilar del paciente y daremos un cuarto de vuelta a la llave de tres pasos N°1, con el fin de poner en contacto la cápsula con el aire. Posteriormente
retiraremos el tapón que cierra esta unión cápsula-aire. Después activaremos en el monitor la órden de calibración. Una vez recibida la confirmación de fin del proceso retornaremos todo a su posición original. Calibrar un sistema de presiones significa darle el "0", es decir, el valor de presión nula a partir del cual interpretará los cambios recibidos.
2° Preparación del enfermo
Una vez preparado el material para el procedimiento, se pinta “en sucio” el lugar elegido para la inserción. Luego se procede a asistir al médico para la colocación del catéter.
.Si la vena elegida es subclavia o yugular conviene:
-si lo tolera, colocar al paciente en posición de Trendelemburg, con lo que mejoramos el relleno venoso y prevenimos la embolia gaseosa.
-girar la cabeza hacia el lado contrario (las venas quedan mejor fijadas)
-en el caso de estar sometido a ventilación mecánica debe desconectarse de ésta durante unos instantes con el fin de reducir el riesgo de una punción pleural accidental. -si el paciente ventila espontáneamente debe contener la respiración en el momento de la punción.
3° Preparación del personal sanitario
Para la realización de esta técnica son, como mínimo, necesarios un médico, un enfermero (facilitará el material necesario durante la colocación).
Ejecución
Los pasos a ejecutar son los siguientes:
1° Previa desinfección de la zona de inserción y cubierta con campo estéril, el médico procederá a la colocación del introductor
2° El médico canaliza la vena con el catéter introductor. Por su interior pasa la guía y sobre
ella, tras retirar el primer catéter, introduce el dilatador. Éste, para entrar, suele precisar de una pequeña incisión en la piel con bisturí.
3° Una vez colocado el introductor, el médico comenzará a colocar el catéter de Swan Ganz previo purgado con solución fisiológica, colocación de la funda protectora y comprobación del inflado del balón
4°El enfermero conectará la llave de tres con el suero limpio al catéter proximal del Swan-Ganz y la llaves 1,2 y 3 al catéter distal, y purgará ambos cuidadosamente. Inflará, el balón para comprobar su funcionamiento desinflándolo después.
5°El médico comenzará a introducir el catéter de Swan Ganz.
6°Al llegar a las cercanías de la AD, el enfermero infllará el balón con el fin de: *proteger las estructuras cardiacas de contacto directo con la punta del catéter
*facilitar que el torrente circulatorio guíe el Swan-Ganz a través de las cavidades del corazón.
*determinar la ubicación final del catéter gracias a su enclavamiento en una ramificación de la arteria pulmonar.
7° -Durante la progresión del Swan-Ganz el enfermero irá registrando en papel, además de las posibles arritmias que se presenten, las curvas y valores de las presiones en AD, VD, AP y CP. Durante la introducción del SG todas las presiones, incluida la de AD, se tomarán a través del catéter distal; por ello, como se explicará posteriormente, mantendremos aislado de la cápsula, mediante un giro en la llave de tres pasos correspondiente del banco de llaves, el catéter proximal.
8° El médico fijará con sutura el catéter colocado y el enfermero hará la última curación de la zona de inserción del mismo con antiséptico, colocará un apósito autoadhesivo
8° Se realizará una placa de tórax para control
Utilización
Medición de presiones
Cada vez que queramos tomar presión de algún catéter, una vez colocado el Swan-Ganz al enfermo, debemos dar un cuarto de giro a la llave correspondiente del banco de llaves para cerrar el paso, a la cápsula, del otro catéter. Acto seguido, y con otro cuarto de vuelta, pondremos en contacto con la cápsula el catéter que nos interesa. Es importante reseñar que nunca pueden estar las vías proximal y distal en contacto simultáneo con la cápsula, ya que la diferencia de presión entre AD y AP haría que se produjera un reflujo inmediato de sangre.
Cerrar el paso entre un catéter y la cápsula no supone en ningún caso la interrupción del flujo continuo de mantenimiento de dicho catéter.
Como ya se ha dicho anteriormente, a través de la vía proximal medimos la presión en aurícula derecha, y a través de la distal medimos la presión en arteria pulmonar; por esta misma vía podemos medir la presión capilar pulmonar inflando el balón hasta que se amortigüe la curva de la arteria pulmonar
(no introduciendo NUNCA más cantidad de gas de lo indicado en el protocolo de cada modelo).
La cápsula tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, y debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que sospechemos unos valores o curvas poco fiables.
En la tabla adjunta podemos ver los tipos de presiones que se miden en cada zona y sus valores normales.
Lugar donde se
encuentra Valores medios (en mmHg)
Valores límites(en mmHg) Aurícula Derecha Presión Media 4 0-8 Ventrículo Derecho Presión sistólica 25 15-30 Presión diastólica 4 0-8 Arteria Pulmonar Presión sistólica 25 15-30 Presión media 15 10-20 Presión diastólica 15 5-15
Presión Capilar Pulmonar
Cambio de morfología de la curva según lugar en que se encuentre el catéter dentro de la cavidad cardíaca.
Medición del gasto cardiaco
Denominamos así al volumen de sangre que el corazón bombea en un minuto. Cuando lo relacionamos, además, con la superficie corporal hablamos de ÍNDICE CARDIACO. La medición del gasto cardiaco con el catéter de Swan-Ganz se fundamenta en el método de la termodilución. Éste consiste en la realización de unas ecuaciones con la temperatura como variable. Para captar ésta disponemos de un censor externo que informa a la computadora de la temperatura a que está el suero que vamos a introducir; y un censor interno en AP (termistor) que permite al Swan-Ganz averiguar la temperatura de la sangre en arteria pulmonar, antes y después de inyectar el suero. La técnica es la siguiente:
1.-Introducimos un censor externo de temperatura, que estará conectado al módulo de medición de gasto, en una solución de suero fisiológico frío.
2.-Preparamos tres jeringas. Cada una con 10 cc de suero fisiológico a la misma temperatura que el anterior.
3.-Programamos el monitor para que proceda a la medición del gasto cardiaco y esperamos a que emita una señal acústica.
4.-Inyectamos por el catéter proximal (AD), en bolo (1 ó 2 segundos), los diez cc de una jeringa.
5.-El módulo de gasto cardiaco traza una curva en la pantalla y muestra el resultado obtenido, disponiéndose a realizar una segunda medición. Para ello volverá a emitir un aviso acústico.
6.-Inyectamos, de igual forma, los diez cc de otra jeringa.
7.-El módulo repite los pasos enunciados en el punto 5 y vuelve a emitir un aviso acústico.
8.-Inyectamos, de igual forma, los 10 cc de la última jeringa.
9.-El módulo de medición del gasto cardiaco computa los tres resultados obtenidos y calcula la media, que constituirá el gasto cardiaco final. Si introdujimos la superficie corporal del paciente, recibiremos también el cálculo del índice cardiaco.
Actualmente existen en el mercado otros modelos que realizan determinaciones automáticas y periódicas del gasto cardiaco mediante el calentamiento de una resistencia ubicada en el catéter a la altura de AD. Pero su elevado precio no permite la generalización de su uso.
Complicaciones
1*Rotura del balón
Es una de las más frecuentes. Se produce como consecuencia del uso prolongado o manejo incorrecto.
Debemos sospecharla cuando encontremos poca resistencia al hinchar el balón y no se amortigüe la curva de PAP. Es determinante en su diagnóstico la aparición de sangre en el catéter del balón.
En ningún caso debe repetirse la insuflación pues es muy alto el riesgo de provocar una embolia gaseosa.
2*Infarto pulmonar
Ocurre como consecuencia de un enclavamiento permanente. Podemos prevenirlo si detectamos precozmente, en el monitor, que no desaparece la curva de la PCP; habría que descartar que obedeciera a una calibración deficiente o a la presencia de alguna burbuja en el sistema.Puede deberse a:
A-Progresión del catéter hacia ramas más finas de la AP. Puede ocurrir con el tiempo, ya que se reblandece y alarga cuando se retrasa su retirada. Debemos sospecharlo cuando observemos que cada vez necesitamos menos aire para conseguir amortiguar la curva.
B-Persistencia del globo hinchado. La medición de la PCP no debe durar más de dos minutos. Al finalizar ésta debemos observar que el globo queda deshinchado (generalmente basta con soltarlo para que vuelva a su posición original, pero tenemos que asegurarnos).NUNCA debemos activar la válvula de cierre estando el globo inflado, porque corremos el riesgo de olvidarnos de abrirla y ello provocaría, casi con seguridad, un infarto pulmonar.
3*Rotura de arteria pulmonar
Es una complicación grave. La provocan dos causas fundamentalmente:
A-Inflado excesivo del balón. Sólo debe hincharse hasta que la curva de AP quede amortiguada (sólo amortiguada, no hay que intentar que desaparezca totalmente). B-La lesión la provoca la punta del catéter, sobre todo si está muy introducido.
Como factores coadyuvantes tenemos, entre otros, la hipertensión pulmonar, la edad avanzada y la anticoagulación (propia o inducida con medicamentos).
4*Arritmias
Generalmente se presentan al colocar el Swan-Ganz, pero pueden persistir después. 5*Infecciones y tromboflebitis
Cuidados de Enfermería post colocación del catéter
CONSIDERACIONES
Es importante recordar que nunca pueden estar las vías próximal y distal en contacto simultáneo con la cápsula, ya que la diferencia de presiones entre aurícula derecha y arteria pulmonar haría que se produjera un reflujo inmediato de sangre.
Cerrar el paso entre un catéter y la cápsula no supone en ningún caso la interrupción del flujo continuo de mantenimiento de dicho catéter.
A través de la vía distal, medir la presión capilar pulmonar inflando el balón nunca más de 1,5 cm.
La cápsula tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, y debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que sospechemos valores o curvas poco fiables.
PENSAMIENTO CRÍTICO.
El sistema de monitorización no debería tener riesgo o muy pequeño para el paciente.
Los resultados obtenidos mediante la monitorización se comparan con los valores normales para la edad y sexo y con los valores previos del paciente.
Toda la información obtenida de la monitorización se registra en una gráfica diaria. Si se va a realizar una intervención quirúrgica se registran los valores de constantes vitales previas del paciente para conocer su estado hemodinámico de base. Posteriormente, el personal de enfermería se encarga de registrar todos los valores de la monitorización para captar con rapidez su estado hemodinámico y el estado de sus variables. Cuando se recibe al paciente procedente de quirófano la toma de constantes se realizará cada 15 minutos durante la 1ª hora. En la 2ª hora se realizará cada 30 minutos y si su situación hemodinámica se normaliza, en la 3ª hora y posteriores se realizará cada hora. Esta frecuencia dependerá de la estabilidad del paciente.
Se deberán tener en cuenta la administración de relajantes, sedantes, vasodilatadores, diuréticos, etc., porque alterarán los valores de este registro.
La monitorización nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente del paciente. El examen físico y la valoración repetida, aun hoy son la clave de la monitorización, al dar información precoz sobre el estado del paciente. Nosotros podemos valorar cambios en la perfusión tisular, características del pulso, patrón respiratorio, estado de conciencia, que preceden cambios en la presión arterial y frecuencia cardiaca y que nos pueden alertar de estadios iniciales de sepsis y shock. Es importante valorarlos para iniciar con rapidez medidas apropiadas.
Se debe hacer un control permanente de los líquidos que se administran y de los que se eliminan: líquidos intravenosos, transfusiones, administración de drogas, diuresis, pérdidas por sondas, drenajes, analíticas de sangre, etc.
OBSERVACIONES.
Las venas más frecuentemente canalizadas son: subclavia, yugular interna y femoral. Éstas permiten la infusión de soluciones a gran velocidad y gran volumen, así como soluciones de alta osmolaridad y la extracción de muestras analíticas. Si es necesario se puede realizar la medición de presiones como la PVC, PA; si se coloca un catéter de Swan-Ganz se puede medir PVC, PAP (presión de arteria pulmonar), PCP (presión de capilar pulmonar) o Presión de Enclavamiento, GC (gasto cardíaco).
CUIDADOS ESPECIALES
Los cuidados que se deben tener en cuenta en relación a la técnica de monitorización invasiva son:
Realización de manipulaciones mínimas, manteniendo la técnica estéril durante todos los cuidados del catéter
Infundir preferentemente soluciones de suero salino fisiológico excepto en el caso de la P.V.C.
La solución fisiológica del catéter distal estará heparinizada con 1250 u de heparina sódica, para evitar la obstrucción del catéter.
Comprobar regularmente la presión de inflado del presurizador.
Calibrar (hacer cero) una vez por turno la presión y cada vez que se manipula ésta o se movilice el transductor o el paciente.
Comprobar que el transductor esté colocado correctamente ( con respecto a la presión que se desea medir ) y fijado a la cama o al paciente para evitar su desprendimiento.
Reducir el número de llaves de 3 pasos y mantener todas sus salidas laterales cerradas con tapones , desechándolos si se contaminan o manipulan.
El sistema se mantendrá siempre cerrado, verificándose la ausencia de aire en el circuito y en la cámara del transductor, evitando así la entrada de burbujas de aire
en el sistema que podrían pasar al paciente, produciendo entre otras complicaciones embolias sistémicas.
Vigilar desconexiones accidentales de alguna parte del sistema.
Evitar acodaduras en el sistema de perfusión que puedan obstruir el catéter y alterar las mediciones.
Protocolizar los cambios de sistemas y transductores (en nuestra unidad se realizan cada 72 horas).
Se cambiarán las perfusiones, el sistema de infusión y las llaves de tres pasos cada 24 horas cuando se trate de medicación intravenosa continua, salvo contraindicaciones y siempre que la situación hemodinámica del paciente lo permita.
Vigilancia del punto de punción para evitar sangrados y detectar signos de infección, así como posible salida parcial del catéter, curando el punto de inserción del catéter cada 48 horas y tantas veces como sea necesario debido a manchas o despegue del apósito con solución de povidona yodada, clorhexidina, o alcohol al 70%.
Usar solo para extraer sangre e infundir perfusiones, aquellos catéteres colocados para ese uso, destinando el resto únicamente para medir las distintas presiones.
Vigilar y comprobar la permeabilidad de los catéteres.
Vigilar posibles alteraciones en la morfología de la curva que aparece en el monitor.
Nunca forzar el paso de medicaciones de infusión ante la obstrucción parcial o total del catéter.
Registraren forma horaria los valores monitorizados en la gráfica del paciente. .
Retirada
Para retirar un catéter de Swan-Ganz procederemos de la siguiente manera:
Consultar en la historia clínica del enfermo la aparición o no, y sus características, de arritmias durante la introducción del catéter
*Levantar el apósito que lo recubre *Retirar las suturas
*Cerrar los sistemas de lavado
*Comenzar a extraer el catéter lentamente vigilando la aparición de arritmias en el monitor. Es aconsejable registrarlas en papel
*Comprimir la zona de punción hasta cohibir la hemorragia
*Cortar con técnica y material estéril la punta del catéter para enviarla a cultivar (sólo si hay signos de algún proceso infeccioso, local o general, que pueda estar en relación con el Swan-Ganz)
*Curar con un antiséptico *Tirar el catéter.
Variables Hemodinámicas y su Interpretación
Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar.
La presión venosa central y la presión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón.
Algunas condiciones en las que la precarga está disminuida son:
1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular.
3. Vasodilatación con la consecuente disminución del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.
Condiciones o estados en los que la precarga está aumentada son:
1. Vasoconstricción, por estimulación simpática endógena o exógena e hipotermia.
2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanúrica.
3. Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
B- Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el débito cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que disminuyen la poscarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia, hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros. C- Resistencia arterial sistémica: Se obtiene del cálculo de la Presión Arterial Media (PAM), Presión Venosa Central (PVC) y Débito Cardíaca
PAM - PVC
RVS = --- x 80 DC
La presión arterial es un reflejo indirecto de la poscarga. Sin embargo como ya se mencionó los métodos no invasivos frecuentemente en el paciente crítico, no permiten estimar con precisión la verdadera presión arterial. En condiciones de intensa vasoconstricción, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por métodos invasivos.
Es importante tener en cuenta que la Poscarga no es estimada íntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistémica. La resistencia está también influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.
D- Débito o gasto cardíaco: Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto.
DC = FC x VS
A menos que exista un shunt intracardíaco, el débito cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo. Para realizar la medición del débito es necesario insertar un catéter de Swan Ganz (ver más adelante) La decisión de medir el DC está dada por la sospecha de un déficit en la oxigenación tisular por alteraciones en la función cardíaca. Es importante recordar que los cambios en el DC a menudo son un síntoma del problema más que el problema mismo.
Condiciones que disminuyen el Débito Cardíaco.
1. Mal llene ventricular por hipovolemia.
2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatías (tricúspide o aórtica)
3. Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.
Condiciones que aumentan el Débito Cardíaco.
1. Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio. 2. Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.
3. Embarazo.
4. Dolor, temor, ansiedad. (ojo)
5. Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS.
E- Volumen Sistólico de Eyección (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistólico de Eyección (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistólico o índice sistólico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede mantener dentro de parámetros normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parámetros más importantes en la monitorización invasiva.
IC (ml/min.) VS = --- FC (min.) VS IS = --- SC SC = superficie corporal
Factores que determinan el volumen sistólico de eyección (recuerde que cualquier factor que afecte el volumen sistólico modificará el Débito Cardíaco).
1. Precarga. 2. Postcarga. 3. Contractilidad.
F - Contractilidad: No es más que la habilidad del músculo cardíaco para contraerse. Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es evidente existe una relación directa entre contractilidad y Débito Cardíaco. La contractilidad está aumentada por estimulación simpática endógena o por catecolaminas exógenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuida en enfermedades que afecten al músculo cardíaco, hipoxemia, acidosis y por acción de drogas con efecto inotrópico negativo. La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice sistólico.
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