Tratamiento farmacológico del dolor en pacientes con cáncer

TEMAS DE HOY

Introducción

Podemos definir el dolor como una experiencia subjeti-va desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se des-cribe en función de dicha lesión (1,2). Es el síntoma princi-pal y más temido en el paciente con cáncer y produce se-rias alteraciones en su calidad de vida. Aparece en el 30% de los enfermos en el momento del diagnóstico y en el 70-80% durante las últimas fases de la enfermedad (2). Estos datos son de gran importancia y deberían llevar al médico a tratar de forma enérgica el dolor de estos pa-cientes pero, a juzgar por la bibliografía existente, el dolor en el cáncer recibe un tratamiento inadecuado y un 25% de los pacientes que fallecen con cáncer lo hacen sin con-trolar su dolor (3,4), pese a que con el tratamiento far-macológico, combinado adecuadamente con medidas físi-cas y psicosociales, se puede controlar en un 80-90% de los casos (2).

En el 75% de los casos, el dolor, es debido al propio cáncer, en el 20% al tratamiento específico del cáncer o a síndromes paraneoplásicos y en el 5% no está relacionado con el cáncer (3,5).

Principios generales del tratamiento

Para conseguir un adecuado control del dolor es preci-so insistir en una serie de principios (tabla 1) que deben regir el uso de analgésicos:

• Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele (1,3,5,6).

• El tratamiento farmacológico debe estar dentro del contexto de cuidados globales (1,3,5,6), prestando mucha atención a las necesidades psicológicas del paciente.

• El uso de analgésicos debe ser simple (5,6) y sus dosis serán reguladas individualmente (1-3,5,6). Los bási-cos son: aspirina o paracetamol, codeína y morfina (3), te-niendo en cuenta que se pueden asociar analgésicos peri-féricos (aspirina) con centrales (opioides) porque su mecanismo de acción es diferente y potencia su efecto analgésico. Sin embargo, no se deben asociar dos analgé-sicos opioides porque muchas veces son incompatibles y cuando no lo son (codeína y morfina) hacen difícil su dosi-ficación (1-3,6).

• Los analgésicos utilizados tendrán una potencia de-terminada por la intensidad del dolor y no por la supervi-vencia prevista (1,3,5-7) y se administrarán a horas fijas (1-3,5,7-9). No deben prescribirse los analgésicos "a demanda" porque, una vez pasado el efecto del analgési-co, el dolor reaparecerá, obligando al enfermo a solicitar una nueva dosis. Al reaparecer el dolor, el paciente se desmoraliza y pierde confianza en el médico, además de necesitar una dosis mayor del analgésico para controlar el dolor una vez que ha reaparecido (6). Hay que dar los anal-gésicos para evitar que aparezca el dolor (3,7,9).

• No todos los dolores son aliviados por los analgési-cos (1,3,5,6). El más característico es el neuropático, que responde con anticonvulsivantes (carbamacepina) y antide-presivos (amitriptilina, imipramina).

• El insomnio debe ser tratado enérgicamente (1,3,5,6). El cansancio que provoca no haber dormido dis-minuye el umbral del dolor, haciendo a su vez más difícil conciliar el sueño.

Tratamiento

farmacológico del dolor

en pacientes con cáncer

A. I. BIERGEVALERO

Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza.

Tabla 1. Principios generales del tratamiento

farmacológico

1. Creer al enfermo

2. El tratamiento del dolor debe ser global

3. Analgésicos básicos: aspirina o paracetamol, codeína y morfina 4. Uso simple de analgésicos con dosificación individualizada 5. Potencia analgésica determinada por la intensidad del dolor 6. No todo dolor se alivia con analgésicos

7. Tratamiento enérgico del insomnio 8. Jamás usar un placebo

• Jamás usar un placebo (1-3,5,6,9,10).

Además, se deben tener en cuenta otras consideracio-nes referentes al tratamiento farmacológico de estos pa-cientes:

• No utilizar habitualmente preparados compuestos y siempre que sea posible usar la vía oral (1,3,5,6,8). Hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos colatera-les que puedan aparecer con los analgésicos prescritos, por lo que a veces hay que llegar a un compromiso y con-formarnos con controlar el 80 ó 90% del dolor a cambio de no tener efectos secundarios, para cuyo control gene-ralmente son necesarios fármacos coadyuvantes (1,3,5,6) (cuando se utilizan opioides casi siempre hay que asociar laxantes y, los primeros días, con mucha frecuencia, antie-méticos).

• Los fármacos psicotropos no deben usarse por ruti-na (1,3,5,6); sólo si se diagnostica uruti-na auténtica depresión se tratará farmacológicamente. Lo mismo haremos con un cuadro de ansiedad que persiste después de varios días con el dolor controlado.

• En ocasiones hay que ingresar al paciente para con-trolar su dolor: cuando un episodio de dolor no se puede controlar de forma ambulatoria, cuando el régimen tera-péutico se ha hecho muy complejo y la familia no es ca-paz de suministrar la medicación de forma conveniente, … (1,3,6).

Escalera analgésica

Junto a la administración de analgésicos, debemos te-ner muy en cuenta aquellos factores que modulan la in-tensidad dolorosa para actuar sobre ellos puesto que si potenciamos los que aumentan el umbral del dolor (ta-bla 2), éste será más fácilmente controlable; por el contra-rio, si hay presentes una o varias circunstancias que dismi-nuyan el umbral (tabla 3), el paciente experimentará más dolor, e incluso, puede ser intratable.

La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) propone

un sencillo esquema para el tratamiento del dolor en el cáncer (tabla 4) consistente en una escalera con tres esca-lones que hacen referencia a analgésicos con distinta po-tencia (11). El tratamiento se inicia en el primer escalón (analgésicos no opioides) y, cuando el dolor no se controla de forma efectiva, se asciende, escalón a escalón, por la escalera analgésica.

Primer escalón

• Lo forman aspirina, AINES, paracetamol y metamizol (analgésicos no opioides; tabla 5) asociados o no a los ad-yuvantes (5,6,9,12,13). Estos fármacos potencian la acción analgésica de los opioides, pero tienen techo analgésico (2,4,5,9,14-16); por encima de las dosis recomendadas (ta-bla 6) no producen más analgesia y sí más efectos secun-darios adversos.

• Son de primera elección en el dolor leve o modera-do 5,14,15 y constituyen el tratamiento específico (aspirina y AINES) del dolor óseo (4,5,14,15), musculo-tendinoso y

Tabla 2. Factores que aumentan el umbral

del dolor (1,5)

• Sueño • Reposo • Simpatía • Comprensión • Solidaridad • Actividades de diversión • Reducción de la ansiedad • Elevación del estado de ánimo

Tabla 3. Factores que disminuyen el umbral

del dolor (1,5)

• Incomodidad • Insomnio • Cansancio • Ansiedad • Miedo • Tristeza • Rabia • Depresión • Aburrimiento • Introversión • Aislamiento • Abandono social

Tabla 4. Escalera analgésica de la O.M.S.(11)

3 OPIOIDE FUERTE ± no opioide 2 ± coadyuvante OPIOIDE DÉBIL ± no opioide 1 ± coadyuvante NO OPIOIDE ± coadyuvante O.M.S.: Organización Mundial de la Salud.

en la compresión mecánica de pleura o peritoneo (15). El metamizol, por su acción espasmolítica, es muy efectivo en los dolores viscerales (1,6,10).

• Efectos secundarios de la aspirina (1,3,5,6,14,15,17): 1. Irritación gástrica: dispepsia, pirosis, dolor epigástri-co, hemorragia digestiva (hematemesis, melena), anemia.

2. Salicilismo (intoxicación crónica leve por salicilatos): cefalea, mareos, hipoacusia y acúfenos, alteraciones de la visión y del nivel de conciencia, hiperventilación y trastor-nos digestivos (náuseas, vómitos y diarreas). En casos gra-ves suelen aparecer convulsiones, alteraciones severas del nivel de conciencia, alteraciones del equilibrio ácido-ba-se y fiebre.

3. Hipersensibilidad: prurito, urticaria, broncoespasmo (en alérgicos), rinitis vasomotora, edema angioneurótico.

4. Otros: estreñimiento, discrasias sanguíneas. • Efectos secundarios de paracetamol (14,15,17): 1- El único efecto indeseable a destacar, dada la buena tolerancia general de paracetamol, es la toxicidad hepática, que es dosis dependiente, produciéndose con dosis de 140 mg/Kg; en alcohólicos o hepatópatas, las dosis son mucho menores (incluso de 2 g.). Puede producirse necro-sis hepática tras una sola donecro-sis de 10-15 gramos, que puede ser letal por encima de los 20-25 g.

2. En raras ocasiones pueden aparecer: erupciones cu-táneas y reacciones alérgicas (no tiene reactividad cruzada con los salicilatos y otros AINES), desorientación, mareos, nefritis intersticial.

• Efectos secundarios de metamizol (14,17): 1. Intolerancia digestiva, generalmente a dosis altas.

2. Alteraciones sanguíneas: agranulocitosis, anemia aplásica, trombopenia.

Segundo escalón

• Lo forman codeína, dihidrocodeína, dextropropoxife-no y tramadol (analgésicos opioides débiles; tabla 5) aso-ciados o no a adyuvantes y/o a fármacos del primer esca-lón (1,2,5,6,9,12-14). Tienen techo analgésico, al igual que los no opioides (15). Sus dosis recomendadas las encon-tramos en la tabla 7.

• Están indicados en dolores moderados cuando no se controlan con dosis plenas de analgésicos del primer esca-lón 2,15. Tramadol, por su inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, también es útil en el dolor neu-ropático (16).

• Efectos secundarios de codeína y dihidrocodeína (1,3,6,15,17):

1. Los digestivos son los más frecuentes: estreñimien-to (es recomendable asociar siempre un laxante); náuseas y vómitos, que tienden a remitir tras varios días de trata-miento y que ceden con antieméticos.

2. Otros efectos son mareos y somnolencia, habitual-mente con dosis altas.

• Efectos secundarios de dextropropoxifeno (10,14,15):

Su vida media plasmática es larga y se acumula en el, organismo dando lugar a importantes efectos secundarios entre los que destacan las alucinaciones.

• Efectos secundarios de tramadol (1,14,15): 1. Gastrointestinales: náuseas y estreñimiento. 2. Sedación, sequedad de boca, sudación.

Tercer escalón

• Lo forman analgésicos opioides potentes (tabla 5), sin techo analgésico, como son morfina, metadona y fen-tanilo, asociados o no a adyuvantes y/o a fármacos del pri-mer escalón (1,2,6,14,15). Antagonista de estos fármacos es naloxona (2,6,15).

• Están indicados en el tratamiento del dolor no con-trolado por analgésicos no opioides u opioides débiles 1,2,7,15 y de la disnea (morfina) (1,7).

• Morfina

Es el fármaco de elección y la base del tratamiento del

Tabla 5. Analgésicos básicos en el

tratamiento del dolor del cáncer

Primer escalón Segundo escalón Tercer escalón (no opioides) (opioides débiles) (opioides potentes)

Aspirina Codeína Morfina

AINEs Dihidrocodeína Metadona

Paracetamol Dextropropoxifeno Fentanilo Metamizol Tramadol

Tabla 6. Dosis de los analgésicos del primer

escalón (1,3,6,9,15)

Inicial Máxima

Aspirina 500-1.000 mg/4-6 horas 1.000 mg/4horas Paracetamol 650-1.000 mg/4-6 horas 1.000 mg/4 horas Metamizol 500-2.000 mg/6-8 horas 8.000 mg/24 horas

Tabla 7. Dosis de los analgésicos del segundo

escalón (1-3,6,9,15)

Inicial Máxima

Codeína 30 mg/4-6 horas 60 mg/4 horas Dihidrocodeína 60-90 mg/12 horas 120 mg/12 horas Dextropropoxifeno 150 mg/12 horas 150 mg/8 horas Tramadol 50 mg/6-8 horas 100 mg/6 horas

dolor oncológico por potencia y eficacia analgésicas trastadas, efectos secundarios escasos, predecibles y con-trolables y por poderse administrar por cualquier vía (1-3,6,10,15). No obstante, existen dolores en los que sólo se obtiene una respuesta parcial a la morfina, (8) precisan-do fármacos coadyuvantes: metástasis óseas (8,15); y precisan- do-lores en los que la morfina es ineficaz: compresión nervio-sa, cefaleas por hipertensión endocraneal (8,14).

Su vida media plasmática es corta (2,5-3 horas), por lo que no se producirán efectos de acumulación salvo en pa-cientes con insuficiencia renal (8).

Para la dosificación inicial (1-3,6,15) comenzamos con solución oral o comprimidos de acción rápida a dosis de 10 mg/4 horas (en insuficiencia renal, cada 6 horas; en an-cianos y hepatópatas, 5 mg/4 horas). Si el enfermo está muy somnoliento, reducimos la dosis total en un 50%; si persiste el dolor, aumentamos un 50%. Así se puede con-trolar el dolor en 24-48 horas. Después podemos pasar a morfina de liberación retardada cada 12 horas; la dosis se-rá equivalente a la dosis total diaria pero repartida en dos tomas. Posteriormente, los pacientes en tratamiento con morfina oral retardada pueden precisar una dosis de resca-te (1,2,15) para una crisis dolorosa. Se administrará morfi-na subcutánea o morfimorfi-na oral de acción rápida en umorfi-na do-sis equivalente al 10% de la dodo-sis total diaria. Si se precisa administrar más de seis dosis de rescate en 24 horas, se incrementará la dosis total diaria en un 30-50%, ajustando posteriormente en función de la analgesia con-seguida. Si se administra la morfina por distintas vías, no debe olvidarse que podemos tener mayor o menor poten-cia analgésica para una misma dosis en dependenpoten-cia de la vía elegida (tabla 8).

Los efectos secundarios (2,4,6-9,14,15) que podemos encontrar con la administración de morfina son los siguien-tes:

1. Estreñimiento: es el efecto secundario más fre-cuente y es debido a que la morfina tiene un efecto

inhibi-dor del peristaltismo intestinal; siempre hay que prevenirlo con aumento de la ingesta de líquidos y con el uso de un laxante.

2. Náuseas y vómitos: cuando aparecen, suelen desa-parecer con antieméticos en 2-3 días. El haloperidol (1,5-3,5 mg; 15-35 gotas en dosis única) es el antiemético de elección en los vómitos inducidos por morfina. Hay que dar antieméticos de forma preventiva en pacientes con es-tado nauseoso previo, en los que hayan vomies-tado con opioides débiles y en los mayores de 75 años.

3. Sequedad de boca: es uno de los síntomas más fre-cuentes y molestos en los enfermos en situación terminal. Se trata con agua, zumos de frutas con hielo, manzanilla con limón, que daremos cada 2-4 horas. Hay que tener en cuenta la posibilidad de candidiasis oral, que requerirá tra-tamiento específico.

4. Somnolencia: cuando aparece suele ser transitoria y rara vez limita el uso de morfina. Cuando persiste debe-mos investigar la situación orgánica del paciente (fallo re-nal, hepático), la medicación concomitante (ansiolíticos, an-tidepresivos, neurolépticos), descartar alteraciones metabólicas y una posible afectación cerebral por metásta-sis. Si la somnolencia se debe sólo a la morfina, reducire-mos la dosis total.

5. Depresión respiratoria: potencialmente es el efecto secundario más grave, pero es muy rara su aparición cuan-do se utiliza la morfina como analgésico en enfermos con cáncer, porque aparece tolerancia a este efecto con facili-dad y porque el dolor es un potente antagonista de la de-presión respiratoria provocada por narcóticos (por este mo-tivo, si se realiza una técnica antiálgica específica, como bloqueos nerviosos, deberemos disminuir la dosis de mor-fina). La disnea no es una contraindicación, sino que hace aconsejable el uso de morfina por su eficacia para dismi-nuirla.

• Metadona

Puede ser una alternativa a la morfina cuando ésta no se tolera (2,15). Su uso también está justificado cuando se precisa realizar una rotación en casos de neurotoxicidad producida por otro opioide (16). Estas indicaciones tan limi-tadas son debidas a la larga vida media plasmática de la metadona, lo que favorece su acumulación en el organis-mo y la aparición de efectos secundarios, que son simila-res a los de la morfina (2,9,15,17).

La dosis habitual es 20 mg/6-8 horas por vía oral 9. No se recomienda la vía parenteral, pese a tener por esta vía una potencia doble que por vía oral (15).

• Fentanilo

Se administra por vía transdérmica, colocando un che cada 72 horas en una zona de piel distinta a la del par-che retirado, evitando zonas muy pilosas y teniendo en cuenta que una fuente de calor directa sobre la zona en la que está puesto el parche y la fiebre aumentan la absor-ción del fármaco (1,10,13,15,16,18). Los efectos secunda-rios son similares a los de la morfina, si bien causa menos estreñimiento (1,13,15).

Tabla 8. Equivalencias de dosis de morfina

oral (1,2,15)

Morfina oral/rectal 1:1 (30 mg = 30 mg) Morfina oral/subcutánea 1:2 (30 mg = 15 mg) Morfina oral/intravenosa 1:3 (30 mg = 10 mg) Morfina oral/epidural 1:10 (30 mg = 3 mg) Morfina oral/metadona oral 1:5 (30 mg = 6 mg) Morfina oral/fentanilo TTS 1:80 (30 mg = 0,37 mg) Morfina oral/codeína oral 12:1 (30 mg = 360 mg) Morfina oral/tramadol oral 10:1 (30 mg = 300 mg)

Se tarda 10-15 horas en alcanzar el nivel de analgesia, por lo que cuando se realiza el cambio de morfina a fenta-nilo (tabla 9) hay que mantener las dosis de aquélla duran-te las primeras 12 horas (1,15). Por el contrario, si hay que retirar el parche, se sigue liberando fentanilo durante 17 horas (1,13,16,18). Esto hace que sus indicaciones clínicas queden limitadas a pacientes con dificultad o imposibilidad para la deglución (1,13,15) y aquellos casos en los que no se pueda realizar correctamente la pauta diaria de adminis-tración de morfina (15).

Fármacos coadyuvantes

Constituyen un grupo heterogéneo de fármacos (tabla 10) que se emplean asociados a analgésicos con el objetivo de potenciar su acción o de reducir los riesgos de sus efectos secundarios y que poseen unas características comunes (14,19): no han sido sintetizados específicamen-te para el tratamiento del dolor, no se utilizan de rutina, su uso adecuado depende de la observación del paciente y con frecuencia se utilizan para tratar los síntomas asocia-dos al dolor.

• Antidepresivos

Son amitriptilina, imipramina, nortriptilina, siendo el más usado amitriptilina (1,2,5,6,14,15) a dosis de 25 mg por la noche, aumentando en 25 mg cada 3-4 días según respuesta (1,2,6); su larga vida media permite su adminis-tración en una única dosis al acostarse, si bien suele admi-nistrarse en dosis fraccionadas (14).

Potencian el efecto analgésico de la morfina (14) y es-tán indicados en el tratamiento del dolor neuropático fijo y continuo, en forma de disestesias (1,2,5,14,15), espasmos de vejiga (1,3,6), tenesmo rectal (2,5), dolor neuropático lancinante (2ª elección) (2) y en el dolor con componente de depresión e insomnio (2,14).

Sus efectos secundarios (5,14,15) los podemos dividir en:

1. Anticolinérgicos: sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, desorientación, aluci-naciones.

2. Cardiovasculares: hipotensión ortostática, palpitacio-nes, taquicardia.

3. Neurológicos: sedación, temblor. 4. Otros: aumento de peso, sudación. • Anticonvulsivantes

Son carbamacepina, fenitoína, valproato, siendo el más usado carbamacepina (1-3,5,6,14) a dosis de 200 mg por la noche (se puede administrar en tres dosis), aumentando 200 mg semanalmente, según respuesta, hasta un máxi-mo de 1.200 mg/día (1,2,5,6,14,15).

Se utilizan en el tratamiento del dolor neuropático lan-cinante (1,2,5,15), y del dolor neuropático fijo (2ª elección) (2,15).

Los efectos secundarios (14,15) los podemos agrupar en:

1. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, anorexia. 2. Neurológicos: somnolencia, letargo, euforia, mare-os, cefalea, hipo.

3. Anticolinérgicos: sequedad de boca, retención urina-ria.

4. Hematológicos: leucopenia, agranulocitosis, trombo-penia, anemia.

5. Disminuye el efecto de los anticoagulantes orales. • Neurolépticos

Se utilizan clorpromacina, levomepromacina (tiene pro-piedades analgésicas) y haloperidol; (2,14,15). La adminis-tración de estos fármacos se inicia con una toma nocturna y se aumenta progresivamente hasta llegar a la dosifica-ción habitual (tabla 11). Los neurolépticos son moderada-mente útiles en el tratamiento del dolor neuropático cróni-co 15 y del tenesmo rectal (2ª elección) (2,3,15); haloperidol es el antiemético de elección en los vómitos producidos por morfina y es útil como coadyuvante en la compresión gástrica por hepatomegalia o masa tumoral (2); clorpromacina es eficaz en el tratamiento del hipo (1,3).

Los efectos secundarios (14,15) que pueden aparecer son: 1. Trastornos motores extrapiramidales: disquinesias, parkinsonismos.

Tabla 10. Fármacos coadyuvantes en la

analgesia de los enfermos de cáncer

Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, nortriptilina. Anticonvulsivantes: carbamacepina, fenitoína, valproato Neurolépticos: haloperidol, clorpromacina, levomepromacina Corticoides: dexametasona, metilprednisolona, prednisona Benzodiacepinas: clonacepam, alprazolam, diacepam, midazolam Calcitonina

Bifosfonatos: etidronato, pamidronato, clodronato

Tabla 9. Conversión de morfina oral en

fentanilo transdérmico (10,13,15,18)

Morfina oral (mg/día) Fentanilo TTS (µg/hora)

< 135 25 135-224 50 225-314 75 315-404 100 405-494 125 495-584 150

2. Anticolinérgicos: estreñimiento, retención urinaria, sequedad de boca, visión borrosa.

3. Sedación: el menos sedante es haloperidol.

4. Hipotensión ortostática con clorpromacina y levo-mepromacina.

• Corticoides

Los más utilizados son dexametasona y metilpredniso-lona, siendo además de los fármacos más usados en on-cología por su potente acción antiinflamatoria y por sus efectos euforizante y antianorexígeno (1,14,15).

Poseen un gran número de indicaciones, que podemos agrupar en tres grupos:

1. Generales: aumento del apetito y de la sensación de bienestar y de fuerza; disminución de la sudoración y de la temperatura corporal (1-3,5,6,14,15,19).

2. Analgésicas: cefalea por hipertensión intracraneal; dolor neuropático por compresión, infiltración y destruc-ción del tejido nervioso, ya sea radicular o medular; dolor por metástasis óseas; linfedema, linfangitis carcinomatosa; hepatomegalia dolorosa (1-6,14,15,19).

3. Específicas: síndrome de compresión de la vena ca-va superior; hipercalcemia; compresión medular, que re-quiere dosis altas y de forma urgente; edema postradio-terapia; hemoptisis, obstrucción de las vías respiratorias (1,3,5,6,15).

Las dosis empleadas son:

1. Dexametasona: En procesos menores, como fiebre, sudoración o anorexia, 2-4 mg en dosis única 1,6,15. En dolores agudos por compresión medular, bolos I.V. de has-ta 100 mg 2,15 y de mantenimiento, 4-16 mg en dosis única, mejor por la mañana (2); en estos casos, y en el síndrome de vena cava superior, también puede darse una dosis única diaria de 16-24 mg 1,6. En la cefalea por hiper-tensión intracraneal suele emplearse una dosis inicial de 16-32 mg en bolo I.V. y después 4 mg I.V. cada 4-6 horas con descenso progresivo 15.

2. Metilprednisolona: 125-250 mg en dosis única diaria (14,15,19).

Los efectos secundarios (5,14,15), sobre todo en trata-mientos prolongados, también pueden ser múltiples:

1. Inmunodepresión, que favorece el desarrollo de in-fecciones, siendo la más habitual la candidiasis.

2. Hiperglucemia y alteraciones del metabolismo

hidro-salino con edemas, hipernatremia, hipopotasemia e hipo-calcemia.

3. Insomnio y alteraciones psíquicas como trastornos de conducta, psicopatías maniaco-depresivas.

4. Dispepsia.

5. Miopatía de predominio proximal, osteoporosis. 6. Aumento de peso, redondeamiento de la cara. • Benzodiacepinas

Pertenecen a este grupo clonacepam, alprazolam, dia-cepam y midazolam, que carecen de acción analgésica y no potencian el efecto de los opiáceos. Se utilizan en el dolor músculo-esquelético en el que la hipertonía muscu-lar es un factor mantenedor del dolor, en el espasmo muscular agudo y en la ansiedad asociada al dolor (2,14,15,19).

Sus efectos secundarios pueden ser sedación, somno-lencia y reacciones paradójicas (nerviosismo, agitación) (14,15).

• Calcitonina

Se administra por vía parenteral e inhalatoria en el do-lor por metástasis óseas, en el dodo-lor por miembro fantas-ma y en la hipercalcemia (2,3,15), aunque no está contras-tada su utilidad (2). Puede producir náuseas, vómitos y enrojecimiento facial (15).

Las dosis en el dolor por metástasis óseas (15) se pue-den repartir según dos pautas distintas: pauta 1: 200 uni-dades/6 horas durante dos días, repitiéndose cada 15-30 días y pauta 2: 200 unidades/24 horas durante 15 días.

• Bifosfonatos

Pertenecen a este grupo etidronato, clodronato y pami-dronato, que se utilizan en el dolor de las metástasis óse-as, en la hipercalcemia sintomática y en fracturas patológi-cas sin posibilidad de cirugía (2,4,14). Pueden producir hipocalcemia, diarrea y fiebre (pamidronato) (14).

Las dosis (14) empleadas son 300 mg/24 horas I.V. o bien, 800 mg/12 horas por vía oral para clodronato y 15-30 mg/24 horas I.V. para pamidronato.

Tratamiento combinado del dolor

Una vez revisado el tratamiento farmacológico, convie-ne no olvidar que la terapia de estos pacientes debe ser mixta porque no todo es orgánico en el dolor del cáncer, sino que éste tiene un componente físico (tumor, caque-xia, ...), un componente psicoemocional (miedo, ansiedad, depresión, creencias, …) y un componente social (nivel cultural, conflictos familiares) (3,4).

Por esto se debe prestar gran atención a los factores que modifican el umbral del dolor (tablas 2 y 3) y es nece-sario aplicar, junto a un tratamiento farmacológico adecua-do, una serie de terapias físicas (terapia ocupacional, cam-bios posturales, frío local, calor local, masaje, acupuntura, relajación muscular) encaminadas a modificar la percep-ción del dolor (1,2).

Con un tratamiento adecuado y global del dolor de los

Tabla 11. Dosificación de los neurolépticos

(2,14,15)

Inicial Habitual

Levomepromacina 10-25 mg por la noche 25 mg/8 horas Clorpromacina 25 mg por la noche 25 mg/8 horas Haloperidol 1 mg (10 gotas) por la noche 5-20 mg en 3-4 tomas

pacientes con cáncer, sólo un mínimo porcentaje de ellos tendrá que ser sometido finalmente a técnicas invasivas (bloqueos nerviosos, cirugía y radioterapia paliativas) para controlar su dolor (2).

Agradecimientos

A la Dra. Adoración Más, por su inestimable colabora-ción en este trabajo y su gran amistad.

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Correspondencia:

Alejandro Bierge Valero Avda. Cataluña, 291 esc. 13 4ºB 50014 - Zaragoza