Curso de Actualización em Pediatría. Sociedad de Pediatría de Antioquia. Auditorio Panamericana, Medellín, 9 y 10 de marzo de 2017.
¿Por qué le va mal a la infancia en el sistema de
salud colombiano?
Mario Hernández Álvarez
Médico, Bioeticista, Doctor en Historia Profesor Asociado
Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina
Coordinador del Doctorado Interfacultades en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia
Contenido
1. Algunos indicadores
2. La lógica del SGSSS
3. ¿Por qué los niños y niñas?
4. ¿Qué hacer?
Algunos indicadores
• “Durante el periodo 1998-2011 se reportaron en Colombia un total de 2’677.170
muertes, (de las cuales) 1’427.535 (53%) correspondieron a causas clasificadas como
evitables”. (ONS, 2014).
• “… las muertes evitables se concentraron en los menores de 5 años y en los grupos de 65
a 74” (ONS, 2014).
• “… el riesgo de morir a nivel municipal respecto del nacional aumentó en ambos sexos,
para agresiones con arma de fuego y complicaciones del parto prematuro…” (ONS, 2014)
• “Con relación a la mortalidad infantil, ésta se asoció significativamente con características
individuales como: el sexo del niño, la educación de la madre; el número de semanas
estacionales al nacimiento; los meses de lactancia materna; la pertenencia a algún grupo
étnico; el número de miembros en el hogar, la pobreza en el hogar y características del
entorno como la pobreza multidimensional municipal y departamental” (ONS, 2014).
Algunos indicadores
• “… la Defensoría del Pueblo reveló que el 60% de los menores que padece
la enfermedad (cáncer infantil) fallece a raíz de la falta de atención médica.
De acuerdo con la entidad, la falta de suministros de medicamentos y la
atención inmediata contribuyen al aumento del número de víctimas” (El
Espectador, 7 de abril de 2016).
• “… hemos documentado que esa probabilidad de sobrevida, a cinco años
después del diagnóstico, de niños en tratamiento para cáncer en Cali es del
54%. Esto significa que hay un brecha de alrededor del 25% de sobrevida”
(Entrevista a Óscar Ramírez, hematoncólogo pediatra y director de
Algunos indicadores
ONS, 2015
Algunos indicadores
“Según datos de la Sociedad
Colombiana de Pediatría (…), en
Colombia se han cerrado más de 1.000
camas de hospitalización pediátricas en
los últimos años” (“Preocupación por
cierre de servicios pediátricos”, El
La lógica del SGSSS:
Seguridad social por mercado de aseguramiento con competencia regulada y subsidio
a la demanda
• Sistema de
seguridad social
financiado con recursos públicos (parafiscales y
fiscales).
• El Estado delegó la garantía del derecho a la salud a unos “articuladores” o
“intermediarios” con y sin ánimo de lucro (EPS) (
mercado de aseguramiento
)
• El Estado “contrata” a las EPS con el pago de una “unidad de pago por capitación”
(UPC) por cada afiliado, a cambio de garantizarle un plan de beneficios (POS)
(
competencia regulada
).
• El Estado incorpora a los pobres (que tengan el título de pobre o SISBEN 1 y 2) al
mercado de aseguramiento (Régimen Subsidiado) (
subsidio a la demanda
)
La lógica del SGSSS:
Fundamento de la “competencia regulada” o “pluralismo estructurado” (Londoño y Frenk, 1997)
• Separación de funciones y de responsabilidades Estado-mercado:
• Financiamiento: mayoritariamente público (cotización e impuestos)
• Modulación: reglas concertadas para la regulación (UPC-POS)
• Articulación: intermediarios entre los recursos y los prestadores (EPS) estatales y privadas en “competencia”.
• Prestación: Instituciones prestadores de servicios de salud (IPS) estatales y privadas en “competencia”
• Las EPS no son ni han sido “aseguradores”. Han manejado la relación UPC-POS como agentes dominantes y mucha incidencia en las decisiones del “modulador” (CNSSS, CRES, SINS).
La lógica del SGSSS:
Fundamento de la “competencia regulada” o “pluralismo estructurado” (Londoño y Frenk, 1997), funcional al nuevo régimen de acumulación de financiarización y capitalismo cognitivo
Bienes privados:
Servicios de atención de enfermedades
Bienes públicos:
Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP)
Mercado regulado de aseguramiento Estado descentralizado Subsidio a la demanda focalizado Elección racional Principal-agente Competencia regulada Incorporación de pobres al mercado Consumidor informado
34 36 38 40 42 44 46 30 35 40 45 50 55 60 65
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Índice de riesgoRelación entre los índices de protección y riesgo por posiciones de clase Directivos y gerentes Empleados administrativos Profesionales y técnicos Empleados domésticos Obreros industriales Trabajadores por cuenta propia Obreros agrop. La lógica del SGSSS: Las consecuencias Fuente: Fresneda, 2009
La lógica del SGSSS: Las consecuencias
• Aumento progresivo de “cobertura” del aseguramiento que no garantiza “acceso”.
• Desigualdad según la capacidad de pago produce y reproduce las desigualdades sociales: salud para pobres, para medios y para ricos.
• Cultura individualista del sálvese quien pueda (exigibilidad individual).
• Barreras de acceso para aumentar la ganancia (entre menos se gaste la UPC, más ganancia). • Responsabilidad del Estado limitada a la “regulación” y el cumplimiento de los contratos.
• Pérdida de la capacidad institucional del Estado, en especial, en los territorios y salud pública. • Transformación de los hospitales en “empresas autosostenibles”, con deudas enormes y
creciente precariedad laboral.
La lógica del SGSSS:
Las consecuencias
• En el proceso de “articulación” (léase “intermediación financiera”):
• Los recursos públicos (parafiscales y fiscales) han sido apropiados
indebidamente por los intermediarios (ingresos de operación no separados de
“cuentas de orden”).
• Múltiples mecanismos de extracción de renta, con barreras de acceso a los
afiliados (entre menos gasten más ganan)
• El lucro derivado del dolor
, la enfermedad y la muerte es intolerable y
reproduce la desigualdad estructural de la sociedad colombiana
¿Por qué los niños y las niñas?
• Porque la mayoría de las tecnologías y servicios necesarios para su recuperación son de
bajo costo.
• Las tarifas que pagan las EPS son muy bajas.
• El cálculo costo-beneficio no da rentabilidad al prestador.
• Tratándose de alto costo (cáncer), las barreras de acceso para aumentar la ganancia van
en contra de la sobrevida.
• Mantenerlos sanos implica programas verticales y poblacionales de crecimiento y
desarrollo, alimentación, educación, vivienda, agua y saneamiento (perspectiva de salud
pública).
• El SGSSS reduce la salud pública al Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) y algo más que
corresponde al 2,5% del gasto total en salud y se reduce a charlas educativas.
¿Qué hacer?
Plantear la necesidad de un acuerdo social y político en salud para construir paz
El “pacto” no es por el límite del plan sino por democracia y ciudadanía social plena en un
nuevo proyecto civilizatorio
Una nueva relación sociedad-naturaleza en territorios diversos
Eje ordenador: ciudadanía social (igual dignidad), “bienes comunes” y “derechos de la naturaleza”:
Escenarios legítimos y construcción de acuerdo social (de abajo-territorio hacia arriba). Implica “alternativa al desarrollo” (impactar régimen de acumulación).
Garantía plena de derechos interdependientes (civiles, políticos, DESC, S y R,
ambientales) desde el “derecho a tener derechos” (habitante del territorio nacional). Implica cambios culturales profundos y de largo plazo para superar el “cómo voy yo ahí” y
¿Qué hacer?
Hacia acuerdo social y político en salud para construir paz
Cualquier alternativa requiere afectar sistema político, la política económica y la política social
En el sistema político:
Democratización (radical) para la construcción de lo público. El reconocimiento de la diversidad.
Superación del patrimonialismo y el clientelismo. En política económica:
▪ Acuerdo sobre dinámica socio-ambiental sustentable
▪ Desconcentración de la propiedad en nuevo modelo de desarrollo. ▪ Soberanía alimentaria y económica.
▪ Reforma tributaria progresiva (quien más tiene más pone)
▪ Reordenamiento presupuestal para subordinar el gasto a la garantía de derechos ▪ Política de “trabajo digno” como bisagra entre política económica y social (clave del
¿Qué hacer?
Hacia acuerdo social y político en salud para construir paz
• Construir un nuevo pacto político sobre derechos interdependientes y el derecho a la salud
por ciudadanía social y no por capacidad de pago
• Salud como vida saludable y no sólo como la atención de la enfermedad
• Salud implica articulación con otros derechos, Estado democrático y social de derecho: “Sin salud no hay paz y sin paz no hay salud”. Especialmente educación
• Derecho a la salud con 13 componentes (autonomía, condiciones de vida saludables, atención integral de la enfermedad y participación social)
¿Qué hacer?
Hacia acuerdo social y político en salud para construir paz
Artículo 3°. Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud. (PLE 105/12 S)
3.1 El derecho a la vida, entendido más allá de la integridad física, como las condiciones y medios para el disfrute de una vida digna.
3.2 El derecho de las personas y las comunidades a ejercer su libertad y autonomía para controlar su salud y su cuerpo, con énfasis en los derechos sexuales y reproductivos, la libertad sexual y genésica, y el derecho colectivo al desarrollo cultural.
3.3 El derecho a morir dignamente y aceptar o rechazar procedimientos y sufrimientos en procesos de atención.
3.4 El derecho a la no discriminación racial, étnica, de género o económica en materia de salud.
3.5 El derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuados.
¿Qué hacer?
Hacia acuerdo social y político en salud para construir paz
Artículo 3°. Componentes esenciales del derecho fundamental autónomo a la salud. 3.7 El derecho a acceder a alimentos sanos y la nutrición adecuada.
3.8 El derecho a una vivienda digna, adecuada y saludable. 3.9 derecho a condiciones saludables y dignas en el trabajo. 3.10 El derecho a un ambiente sano.
3.11 El derecho a la educación adecuada y a la información sobre asuntos relacionados con la salud, con especial énfasis en la salud sexual y reproductiva y con enfoque intercultural.
3.12 El derecho a acceder a los bienes y servicios de salud que se requieran con necesidad, de
carácter preventivo, curativo y de rehabilitación, para una atención integral y oportuna de los daños y de las enfermedades endémicas, epidémicas o profesionales.
3.13 El derecho a participar, de manera individual o colectiva, en todo el proceso de adopción e
implementación de decisiones sobre las cuestiones relacionadas con la salud, su seguimiento y evaluación, en los ámbitos institucional, comunitario, local, nacional e internacional.
¿Qué hacer?
Hacia acuerdo social y político en salud para construir paz
• Construir un nuevo sistema de salud sin intermediación financiera
• Sistema público de seguridad social universal por ciudadanía social, sin regímenes según capacidad de pago, ni SISBEN, con enfoque de equidad territorial, poblacional e intercultural.
• Gobierno colegiado y democrático del sistema, tanto a nivel nacional como territorial (consejos amplios)
• Financiamiento público que integra cotizaciones e impuestos (mientras reforma fiscal con impuestos progresivos).
• Administración pública territorial de los recursos con cuerpo colegiado (unidades territoriales de salud y consejos territoriales), sin intermediación financiera (Ni EPS, Ni GSS)
• Modelo de atención intersectorial, con APS y redes integradas de prestadores públicos y privados complementarios.
¿Qué hacer?
Hacia acuerdo social y político en salud para construir paz
Cotizaciones de trabajadores formales e independientes en
Central Única de Recaudo (incluye RL y SOAT)
Impuestos de la Nación (SGP y específicos)
Fondo Público Único (cuentas x derechos)
Asignación territorial con criterios de equidad, calidad e integralidad e integración de recursos territoriales
Administración territorial pública
(Ente estatal nuevo o secretarías de salud con participación y control social)
¿Qué hacer?
Hacia acuerdo social y político en salud para construir paz
Territorios de salud
APS como primer contacto y puerta de entrada a las redes de servicios de salud
APS articulada a participación social en salud
Salud en escenarios de
planeación territorial del desarrollo con otros sectores
APS como vínculo efectivo con otros
¿Qué hacer?
Hacia acuerdo social y político en salud para construir paz
Red Primaria
Red de servicios especializados ambulatorios Red de servicios de hospitalización Red de urgencias Red de vigilancia en salud (SIIS)Red de apoyo diagnóstico
Red de servicios farmacéuticos
Red de rehabilitación
GRACIAS
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