Pancreatitis Aguda 2016

Pancreatitis aguda

F. Alberca de las Parras*, E. Sánchez Velasco y F. Carballo Álvarez

Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. IMIB Arrixaca. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Resumen

Concepto. Es la inflamación en la glándula pancreática que cursa con epigastralgia y elevación de enzi-mas pancreáticas (amilasa y lipasa).

Epidemiología. La incidencia en España es de 15.000 casos/año. Etiopatogenia. La colelitiasis y el alcohol son las causas más frecuentes.

Manifestaciones clínicas. La epigastralgia es el síntoma predominante. Un 80-90% de los casos presen-tan náuseas y vómitos y puede asociarse a ictericia y a fallo multiorgánico.

Diagnóstico. La clínica y la elevación de enzimas pancreáticas llevan al diagnóstico. Las técnicas de imagen (ecografía y TAC abdominal) pueden ayudar. La TAC permite evaluar la gravedad y las complica-ciones.

Tratamiento. Son clave el ayuno, la estabilidad hemodinámica y eliminar el agente etiológico. Las técni-cas endoscópitécni-cas están adquiriendo protagonismo en el tratamiento de las complicaciones.

Pronóstico. Los reactantes de inflamación (proteína C reactiva) pueden ser útiles para la predicción de la gravedad. Existen escalas pronósticas que ayudan en la toma de decisiones.

Abstract

Acute pancreatitis

Concept. Pancreatitis is the inflammation of pancreatic gland in which the patient presents epigastric pain an elevation of pancreatic enzymes (amylase and lipase).

Epidemiology. The incidence in Spain is 15.000 cases per year.

Clinical symptoms. The most frecuent sympstom is epigastric pain. 80-90% of patients present nausea and vomits, and ictericia or multiorganic failure can be present.

Diagnosis. It is achieved by clinical manifestations and elevation of pancreatic enzymes. Ultrasonography and abdominal Computarized Tomography are usefull, and the last one enables the evaluation of severity and complications.

Treatment. Absolut diet, hemodynamic stability and delete the etiological agent are imperative. Endoscopic procedures are improving its role in the management of complications.

Prognosis. Acute phase reactants (as Reactive C Protein) could support in the prediction of gravity. There are prognostic scales that can help in the management of patients.

Palabras Clave:

- Dolor - Hiperamilasemia - Colelitiasis - Alcohol - Pseudoquistes - Necrosis

Keywords:

- Pain - Hyperamylasemia - Cholelithiasis - Alcohol - Pseudocysts - Necrosis *Correspondencia

Concepto

La pancreatitis aguda (PA) es una entidad caracterizada por cursar con una inflamación en la glándula pancreática, que clínicamente se caracteriza por dolor abdominal de comien-zo agudo acompañado de elevación de enzimas líticas pan-creáticas en suero y, de forma consiguiente, en orina. Los episodios de PA pueden ser únicos o recurrentes, pudiendo en este último caso deberse a la misma causa que originó el primer cuadro o a haber desarrollado una pancreatitis cróni-ca.

Aunque el mecanismo exacto por el que se desencadena esta patología no está completamente dilucidado, sí se cono-cen bien sus principales causas etiológicas, entre las que des-tacan la litiasis biliar y la ingesta crónica y elevada de alcohol como las más frecuentes. Con independencia del agente etio-lógico, en este cuadro clínico se produce una respuesta infla-matoria tanto a nivel local como sistémico, siendo la intensi-dad de dicha inflamación la que determinará la graveintensi-dad del cuadro clínico.

En la mayor parte de los casos cursa sin complicaciones, el páncreas presenta un edema que revierte y se produce una recuperación completa con alivio sintomático rápido.

Sin embargo, alrededor de un 20% de los casos son gra-ves, presentando complicaciones que pueden ser locales o sistémicas. La más frecuente e importante es la necrosis pan-creática, y se sabe desde hace tiempo que su extensión se co-rrelaciona bien con la mortalidad1_{. En 1992 se celebró en} At-lanta un simposio que se ocupó de la definición de la PA de acuerdo con la existencia o no de complicaciones2_{. Estas} fueron descritas de forma concisa pero inequívoca, tal como puede consultarse en la tabla 1. En dicha clasificación se in-cluyó el pseudoquiste pancreático como complicación de

gravedad, aunque desde hace algunos años se considera que el pseudoquiste, cuyo tamaño suele condicionar su repercu-sión clínica en la mayoría de pacientes, no es tan definitorio a la hora de marcar un peor pronóstico clínico, comparado con otras complicaciones como la necrosis (pancreática o ex-trapancreática) o la presencia de gas. Sería por tanto más recomendable que los radiólogos describieran la presencia de necrosis pancreática, necrosis extrapancreática, presencia de gas, etc.3_{. En el año 2012 se han redefinido estos criterios} y se han incluido conceptos importantes desde el punto de vista pronóstico-terapéutico como la Wall-off necrosis4_.

Epidemiología

Entre el 0,15 y el 1,5% de los diagnósticos de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias de un hospital corres-ponden, a PA. Un clásico estudio multicéntrico internacional realizado sobre la base de 6.000 episodios de dolor abdominal agudo, estableció que el 2,3% de los mismos son debidos a enfermedad pancreática aguda5_{. Es importante tener en} cuen-ta que un cierto número de PA, estimado entre el 3,5 y el 19% según las series, cursa sin dolor y, sobre todo, que entre el 13 y el 42% de los casos son diagnosticados solo en la necropsia, sin que se haya constatado previamente el diagnóstico6_{. El} impacto de la PA en España puede establecerse en al menos unos 15.000 casos anuales, asumiendo una incidencia media algo superior a 350 casos al año por cada 100.000 habitantes. Apro-ximadamente, la mitad de las muertes que se producen en el curso de la PA ocurren en las dos primeras semanas y son debidas a fallo multiorgánico. Las restantes suceden más tardíamente a causa de complicaciones asociadas con pan-creatitis necrótica. La PA sigue siendo responsable en la

ac-TABLA 1

Clasificación de la pancreatitis aguda

Propuestas de definición del Simposio Internacional sobre pancreatitis aguda celebrado en Atlanta en 1992

Clasificación de la pancreatitis aguda 2012: revisión de la clasificación de Atlanta Pancreatitis aguda (PA)

Proceso inflamatorio agudo del páncreas con variable afectación de otros tejidos regionales o sistemas orgánicos remotos

PA grave

PA asociada a fallo multiorgánico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste

PA edematosa intersticial

Inflamación aguda parenquimatosa y peripancreática sin necrosis

PA leve

PA con mínima disfunción orgánica, en la que existe recuperación completa y ausencia de los hallazgos que caracterizan a la pancreatitis grave

PA necrotizante

Inflamación con necrosis parenquimatosa y/o peripancreática necrosis

Colecciones líquidas agudas

Aparecen tempranamente en la evolución de la PA, se localizan cerca del páncreas y siempre carecen de pared de granulación o tejido fibroso

Colecciones líquidas peripancreáticas agudas (APFC)

Líquido peripancreático asociado a PA edematosa intersticial sin necrosis peripancreática. Solo aplicable a colecciones peripancreáticas en las primeras 4 semanas tras una PA edematosa y sin características de pseudoquiste

Necrosis pancreática

Áreas difusas o localizadas de parénquima pancreático no viable, típicamente asociadas a necrosis grasa peripancreática

Pseudoquiste pancreático

Colección encapsulada con pared bien definida, fuera del páncreas y sin o con mínima necrosis. Se produce más de 4 semanas después de la pancreatitis edematosa intersticial

Pseudoquiste agudo

Colección de jugo pancreático encapsulada mediante una pared de tejido fibroso o de granulación que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda, un traumatismo pancreático o una pancreatitis crónica

Colección necrótica aguda (ANC)

Colección con fluido y necrosis asociada a pancreatitis necrotizante; la necrosis puede afectar al parénquima y/o al tejido peripancreático

Absceso pancreático

Colección de pus circunscrita a la cavidad abdominal, generalmente próxima al páncreas, que contiene poco o nulo tejido necrótico, y que es consecuencia de pancreatitis aguda o traumatismo pancreático

Necrosis externa (WON-walled-off necrosis–)

Colección madura, encapsulada de necrosis pancreática y/o peripancreática con una pared inflamatoria bien definida. Ocurre más de 4 semanas después de una PA necrotizante

tualidad, a pesar de las mejoras diagnósticas y terapéuticas, del 1% de la mortalidad hospitalaria. En España puede calcularse que anualmente mueren por PA más de 750 personas, cifra nada despreciable para un proceso agudo. Respecto a la dis-tribución por sexos, la relación entre varones y mujeres oscila entre 1:0,3 y 1:5,6 en función de las series estudiadas, según predomine el alcoholismo o la litiasis biliar como la etiología más frecuente. En España esta relación se sitúa globalmente al 50% para ambos sexos. En cuanto a la edad de presenta-ción, puede incidir en cualquier época de la vida, oscilando normalmente entre los 30 y 70 años, siendo la media alrede-dor de los 55 años. Antes de los 50 años la incidencia es mayor en varones, en relación con la etiología alcohólica, mientras que a partir de los 50 años se presenta con mayor frecuencia en mujeres, sobre todo debido a litiasis biliar. La enfermedad es infrecuente en la infancia, y cuando aparece en los dos pri-meros años de vida es habitualmente debida a anomalías con-génitas del sistema biliopancreático. Hoy en día tiende a re-conocerse que la causa más frecuente de PA recidivante en los niños es la pancreatitis hereditaria7_.

Etiopatogenia

Existen múltiples factores que pueden ser causantes de PA (tabla 2). Las dos causas más frecuentes son las enfermedades de la vía biliar y el consumo de alcohol, responsables de cerca de un tercio de los casos cada una, con cifras que oscilan se-gún las series. Un 10% se debe a causas raras, y en un porcen-taje de entre un 10-30% no se llega a identificar la causa, al menos en la aproximación inicial, por lo que estos casos tien-den a ser etiquetados como PA idiopática, aunque se cree que muchas de estas realmente tienen un origen biliar.

Pancreatitis biliar

La patología de la vía biliar en forma de barro biliar o cole-litiasis, con paso de cálculos a través de la ampolla de Vater, es la primera causa de PA en España. Aunque entre el 35 y el 50% de las PA tienen su etiología en la litiasis biliar, solo el 3-7% de los pacientes con cálculos biliares desarrolla pan-creatitis8_{, pero la relación causa-efecto está claramente} apo-yada, ya que la colecistectomía y la liberación de los cálculos del colédoco previenen la reaparición de pancreatitis.

La PA de origen biliar es más frecuente en las mujeres, ya que la prevalencia de litiasis biliar en ellas es superior a la de los varones; sin embargo, el riesgo de desarrollar PA en pa-cientes con litiasis biliar es mayor en los varones9_{. Los} pa-cientes ingresados por pancreatitis biliar suelen presentar los cálculos en la vesícula biliar, siendo mucho más rara la cole-docolitiasis. De hecho, la frecuencia de litiasis impactada en el conducto colédoco distal, una vez ya diagnosticada la pan-creatitis, es solo del 3-5%. Los cálculos de menor tamaño, y la microlitiasis o barro biliar, son la causa más común de obstrucción inicial de la ampolla. El barro biliar o microlitia-sis puede describirse como una suspensión viscosa en la bilis de la vesícula biliar, que puede contener pequeños cálculos

menores de 5 mm de diámetro10_{. La microlitiasis cursa de forma}

asinto-mática en la mayoría de los pacientes. El análisis microscópi-co de la bilis en los pacientes microscópi-con barro biliar a menudo muestra cristales de colesterol monohidratado, gránulos de bilirrubinato cálcico y otras sales de calcio, lo que permite el diagnóstico de microlitiasis mediante sonda duodenal, aun en los casos en que el diagnóstico ecográfico no sea claro11_. Aunque la asociación entre barro biliar y PA no está objeti-vamente demostrada de forma directa, los datos relativos a la disminución de recidivas tras colecistectomía o después del tratamiento con ácidos biliares en pacientes con microlitiasis son altamente sugerentes de esta relación10-13_.

La asociación de colelitiasis y PA es consistente desde el punto de vista epidemiológico, pero también es evidente que solo la simple presencia de cálculos en la vesícula no es capaz de desencadenar el episodio. La existencia demostrada de cál-culos biliares en las heces tras episodios de PA, que no apare-cen tras simples cólicos biliares, apoya la convicción de que para que aparezca la pancreatitis es necesario el paso de cál-culos a través de la papila duodenal. También se sabe que hay una relación inversamente proporcional entre el tamaño de los cálculos vesiculares y la frecuencia de pancreatitis, lo que añade la sospecha de que los cálculos que pueden desencade-nar el episodio son aquellos que por su menor tamaño migran más fácilmente desde la vesícula. Estos cálculos pueden atra-vesar la papila rápidamente o impactar en ella de forma tran-sitoria o permanente, favoreciendo así el inicio de la PA. Exis-ten otras causas menos frecuentes que provocan PA a través de la obstrucción biliar, como ascaridiasis, cuerpos extraños, tumores duodenales o pancreáticos, divertículos periampula-res, estenosis duodenal por retracción fibrosa de una úlcera péptica, fibrosis del esfínter de Oddi, páncreas anular, síndro-me de la arteria síndro-mesentérica superior, o «pinza aorto-síndro-mesen- aorto-mesen-térica», quistes coledocianos, obstrucción de asa aferente

des-TABLA 2

Etiología de la pancreatitis aguda

Tóxicas y metabólicas Alcohol Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Fármacos Veneno de escorpión Mecánicas

Litiasis o barro biliar Obstrucción de la papila Obstrucción pancreática Disfunción del esfínter de Oddi Páncreas divisum Traumatismo Malformaciones congénitas Otras Isquemia Infección Hereditaria Post-CPRE Autoinmune Fibrosis quística

pués de gastrectomía o enfermedad de Crohn. La obstrucción relativa del flujo pancreático a través de un conducto acceso-rio de Santorini demasiado angosto en el contexto de un pán-creas divisum es también una potencial causa de PA. De he-cho, en estos casos la intervención sobre la papila menor mediante esfinterotomía, esfinteroplastia, colocación de stent o inyección de toxina botulínica se acompaña de una clara disminución de los episodios recurrentes de PA14_.

Pancreatitis alcohólica

El consumo de bebidas que contienen etanol es la causa de aproximadamente un tercio de los casos de PA. Aunque hace décadas se consideraba que en los pacientes con alcoholismo que desarrollaban clínica de PA subyacía siempre una enfer-medad crónica pancreática, se ha descrito en estudios de se-guimiento de pacientes con PA inducida por alcohol que una minoría no progresa a pancreatitis crónica, incluso con abuso continuado del tóxico15_{. La frecuencia de presentación de la} pancreatitis alcohólica varía según las áreas geográficas, se-gún el sexo (más frecuente en los varones) y sese-gún la edad de los pacientes, siendo los individuos habitualmente más jóve-nes respecto de los que sufren PA de origen biliar. Suelen transcurrir al menos 5 años de consumo abusivo de alcohol antes del primer episodio de PA, aunque generalmente la pancreatitis aparece después de 10-20 años de ingesta conti-nuada. El grado de consumo de alcohol es siempre alto, y es excepcional que la pancreatitis se dé en bebedores ocasiona-les. El alcohol influye sobre la secreción pancreática, favore-ciendo la aparición de tapones proteicos que desempeñan un importante papel en la patogénesis de la pancreatitis crónica. Además, es capaz de producir toxicidad directa sobre la célu-la acinar pancreática, así como de inducir cambios en célu-la mo-tilidad en el duodeno, relajar el esfínter de Oddi y alterar la dinámica de los propios conductos pancreáticos, de tal forma que favorece la dificultad al flujo desde los conductos pan-creáticos y el reflujo desde el duodeno y el conducto biliar.

Pancreatitis poscolangiopancreatografía

retrógrada endoscópica

Durante la realización de la colangiopancreatografía retró-grada endoscópica (CPRE), especialmente si se practica es-finterotomía endoscópica, el páncreas se ve sometido a múl-tiples daños potenciales de tipo mecánico, químico, hidrostático, enzimático, microbiológico, alérgico e incluso térmico, susceptibles de provocar PA, llegando a producirse en el 3-5% de CPRE según algunas series. El riesgo es espe-cialmente alto en mujeres jóvenes con disfunción del esfínter de Oddi. Recientes metaanálisis han demostrado que la pro-filaxis con indometacina rectal antes de la realización de la prueba disminuye el riesgo de pancreatitis post-CPRE en pacientes de alto riesgo16_.

La manometría del esfínter de Oddi es un procedimiento ligado a un riesgo de PA incluso superior al de la CPRE. También se puede producir PA grave al realizar biopsias del páncreas con aguja fina.

Pancreatitis posquirúrgica

La PA puede producirse como complicación tras múltiples tipos de intervenciones quirúrgicas como cirugía de la vía biliar, gastrectomías, colectomías, esplenectomías, repara-ción de hernias de la línea media, cirugía de la obesidad o cirugía vascular abdominal. La pancreatitis posoperatoria implica una mortalidad más elevada que otros tipos de pan-creatitis, ya que a veces existe demora en el diagnóstico por-que el dolor abdminal se interpreta como el propio del poso-peratorio. Después del trasplante hepático o renal, la pancreatitis puede aparecer tanto en relación con el procedi-miento quirúrgico como con la terapia inmunosupresora, las infecciones oportunistas o la aparición de vasculitis. La ciru-gía cardiaca, incluyendo el trasplante cardiaco, también es un procedimiento de riesgo para la aparición de PA.

Trastornos metabólicos

Se ha observado que los pacientes con niveles elevados de triglicéridos tienen mayor tendencia a presentar PA, estando presente en una proporción que varía entre el 1,3 y el 3,8% de los pacientes dados de alta con diagnóstico de PA, mientras que en la población general menos de 1 de cada 5.000 indivi-duos presenta concentraciones séricas de triglicéridos supe-riores a 1.000 mg/dl, niveles a partir de los cuales se conside-ra que existe riesgo de desarrollar un episodios de PA. Aunque se trata de una causa poco frecuente, la hipercalcemia, inde-pendientemente de su etiología, también puede ser causa de PA. En cuanto a la obesidad, aunque su prevalencia en los pacientes con PA puede alcanzar el 57%, no se ha establecido claramente que el sobrepeso sea un factor etiológico en el desarrollo de un episodio agudo, pero sí se ha observado que la obesidad puede modificar el pronóstico hacia una mayor gravedad en la pancreatitis ya establecida, siendo la obesidad troncular la variante clínica relacionada con peor pronóstico.

Pancreatitis infecciosa

En muchas ocasiones resulta complejo demostrar que un mi-croorganismo concreto sea causante de una pancreatitis, y más aún teniendo en cuenta que en muchas ocasiones no se han excluido completamente otras causas de PA.

Aplicando criterios objetivos, Parenti et al. han realizado una excelente revisión bibliográfica de casos previamente descritos17_{. Los virus que en esta revisión cumplen criterios} definitivos para que en algún caso se acepte como agente causal de la pancreatitis son el virus de la parotiditis (el que acumula la mayor evidencia), hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zoster y herpes simple; y se considera probable pero dudosa la relación con el virus ECHO, hepatitis A, rubéola y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre las bac-terias encuentra una asociación definitiva con Mycoplasma, Legionella, Leptospira y Salmonella, y solo probable con Cam-pylobacter y micobacterias. Entre los hongos cumple criterios definitivos Aspergillus y probables Candida albicans y el crip-tococo. De entre los parásitos, Toxoplasma, Cryptosporidium y

Ascaris han demostrado que pueden ser agente causal, siendo probables agentes etiológicos Fasciolia y Schistosoma mansoni.

Pancreatitis en el paciente infectado por el VIH

En los pacientes infectados por el VIH se pueden producir episodios de PA con relativa frecuencia, llegando a alcanzar una frecuencia del 4,6 al 14% entre los pacientes ingresados. Entre las diversas etiologías se encuentra el propio virus del VIH17_{, a efectos secundarios del tratamiento antirretrovírico,} a infecciones oportunistas secundarias al estado inmunosu-presor de los pacientes con infección por el VIH en estadios avanzados, o consecuencia directa de la diseminación de ci-tomegalovirus, criptococo, micobacterias, criptosporidios, o Pneumocystis jiroveccii.

Otra posible causa es la afectación por neoplasias asocia-das al VIH tipo linfoma no Hodgkin, linfoma de Burkitt o sarcoma de Kaposi, o como efecto secundario de los trata-mientos oncológicos utilizados para su tratamiento.

Pancreatitis por fármacos

Es poco frecuente que una PA sea consecuencia de un trata-miento farmacológico (aproximadamente un 1,5% del total de episodios de pancreatitis), representando un 0,3% del to-tal de reacciones adversas a fármacos.

Son muchísimos los fármacos que se han descrito como agentes provocadores de un episodio de PA, pero siguiendo criterios causales estrictos y minuciosos a la hora de excluir otras posibles causas puede reducirse el número. Así, entre los antimicrobianos cabría señalar metronidazol, tetracicli-nas, sulfonamidas, pentamidina, estibogluconato y didanosi-na; entre los diuréticos, tiazidas y furosemida; entre los in-munosupresores, azatioprina y L-asparaginasa; en el campo de los antiinflamatorios, sulindac, salicilatos, sulfasalazina y 5-ASA y en el grupo misceláneo, ácido valproico, calcio, es-trógenos y tamoxifen. La relación sería solo probable para ácido etacrínico, glucocorticoides, fenformina, procainami-da, amiodarona metildopa, zalcitabina, 6-mercaptopurina, arabinósido-C, octreótido y con una relación etiológica po-sible para colestiramina, ciproheptadina, propoxifeno, opiá-ceos, anfetaminas, diazóxido, histamina, indometacina, salici-latos, isoniacida, rifampicina, cimetidina e inhibidores de la tirosinquinasa como sunitinib, sorafenib, pazopanib18_. Tam-bién se ha asociado la intoxicación por paracetamol a un ries-go incrementado de presentar PA19_{, pero son necesarios más} estudios para confirmarlo.

Pancreatitis en las colagenosis-vasculitis

De entre las patologías sistémicas autoinmunes, se ha descri-to pancreatitis en casos de lupus eritemadescri-toso sistémico, pa-narteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, púr-pura trombótica trombocitopénica, la enfermedad de Schönlein-Henoch, en casos de hemolisis aguda masiva de diversa etiología, y en casos de hipotermia aguda.

Pancreatitis traumática

Los traumatismos de alta energía, ya sean contusos o pene-trantes (armas de fuego, heridas punzantes), pueden dañar el páncreas, aunque esas lesiones son poco frecuentes debi-do a la localización retroperitoneal de la glándula. Además de las lesiones penetrantes y anteriores, los traumatismos no penetrantes de la pared posterior del abdomen pueden afectar la porción transversa del duodeno y la porción su-perior de la aorta abdominal, así como el páncreas, general-mente por flexión forzada de estas tres estructuras sobre la columna vertebral. Esta lesión puede conllevar ruptura del conducto pancreático y el desarrollo de ascitis pancreática. La regeneración de las lesiones del conducto pancreático puede originar cicatrización y estenosis del conducto de Wirsung, conllevando una pancreatitis obstructiva. El diag-nóstico de pancreatitis de origen traumático es difícil y re-quiere un alto grado de sospecha clínica. Se detectan nive-les elevados de amilasa y lipasa de forma persistente en un 17% y clínica de PA hasta en un 5% de los traumatismos abdominales. En cuanto a las quemaduras, cerca del 40% de los pacientes que sufren lesiones extensas desarrollan hipe-ramilasemia e hiperlipasemia, presentando la mayoría de ellos síntomas de PA.

Pancreatitis hereditaria

La pancreatitis hereditaria se define como una pancreatitis recurrente que se presenta con predisposición familiar y cuya frecuencia se sitúa entre el 0,6 y el 1,5%. Debe sospecharse cuando al menos dos miembros de la familia tienen pancrea-titis de inicio en la infancia. El origen de la mayoría de las pancreatitis hereditarias reside en un trastorno autonómico dominante con penetrancia variable, en el que las mutacio-nes del gen catiónico del tripsinógeno son conocidas como R117 y N211. La fibrosis quística es la enfermedad heredita-ria más frecuente que afecta al páncreas exocrino. La PA apa-rece en el 0,5% de los pacientes con fibrosis quística.

Pancreatitis aguda idiopática

En muchos pacientes, llegando incluso al 30% en algunas series, no se llega a esclarecer la causa que ha provocado el episodio de PA. La forma idiopática supone la tercera causa de PA en frecuencia tras la colelitiasis y el alcohol, aunque según muchos estudios, la mayor parte de las pancreatitis idiopáticas tienen su origen realmente en microlitiasis o ba-rro biliar. Además se ha visto que los pacientes con PA idio-pática sometidos a una esfinterotomía endoscópica, colecis-tectomía o tratamiento con ácidos biliares no presentan nueva recurrencia de PA11,12,20_.

Fisiopatología

Cuando se presenta una PA, independientemente de su ori-gen, se desencadena una activación intrapancreática (y por

tanto inadecuada en su localización) de enzimas líticas, pro-duciéndose una autodigestión por las propias enzimas pan-creáticas. No está claramente establecida la causa por la que se produce esta activación precoz e inadecuada de enzimas líticas, aunque la presencia de contenido biliar y duodenal en los ductos pancreáticos es considerada como el más probable desencadenante inicial.

Algunos agentes causales como la bilis o el alcohol in-hiben la exocitosis de los gránulos de zimógenos que da-rán lugar a las enzimas líticas, llevando a una acumulación intracitoplásmica de los mismos. Al fusionarse dichos grá-nulos con lisosomas, portadores de abundantes enzimas hidrolíticas, se produce la activación de enzimas en casca-da y un fenómeno de retroalimentación por lesión-activa-ción.

En este contexto, la tripsina va a actuar como cataliza-dor enzimático en el paso de quimotripsinógeno a quimo-tripsina, procarboxipeptidasa a carboxipeptidasa, proelasta-sa a elastaproelasta-sa, profosfolipaproelasta-sa a lipaproelasta-sa y calicreinógeno a calicreína, con la consiguiente activación de todas estas enzimas, que comenzarán a actuar: la elastasa produce le-sión vascular, favoreciendo la hemorragia; la calicreína pro-duce dolor y aumenta la permeabilidad vascular participan-do activamente en la generación de shock. La fosfolipasa activada favorece el paso de lecitina a lisolecitina, que a su vez es capaz de escindir los fosfolípidos generando necrosis por coagulación.

En la PA grave se produce disbalance proteasas-antipro-teasas con activación del complemento y del sistema de las quininas.

Además, el insulto pancreático va a provocar liberación de radicales libres de O2, activando la quimiotaxis y, por tan-to, la llegada de leucocitos polimorfonucleares y de macrófa-gos, que van a incrementar la liberación de metabolitos oxi-genados como ClOH, o de enzimas proteolíticas como la elastasa leucocitaria, incrementando aún más el proceso in-flamatorio. Todo ello va a conllevar la liberación de citoqui-nas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, o las interleucinas 1, 6 y 8, metabolitos del ácido araquidóni-co araquidóni-como prostaglandinas y leuaraquidóni-cotrienos, incrementando las lesiones microcirculatorias, aumentan la permeabilidad vas-cular, lo que induce hemorragia, trombosis y necrosis pan-creática.

En condiciones normales no existe translocación bacte-riana intestinal hacia la circulación sistémica debido a una barrera histológica, inmunológica y microbiológica. Sin em-bargo, durante una PA esta barrera se rompe, probablemente debido a la isquemia intestinal secundaria a la hipovolemia y a los shunts arteriovenosos inducidos por la PA en el intesti-no, rompiéndose esta barrera y pudiendo provocar una infec-ción local o sistémica.

Algunos pacientes con una PA grave presentan complica-ciones sistémicas secundarias a la gran activación proinfla-matoria que se produce, pudiendo llegar a producirse fiebre, insuficiencia renal, shock, complicaciones metabólicas, un síndrome de distrés respiratorio del adulto o un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que es relativamente fre-cuente.

Manifestaciones clínicas

La presentación clínica de la PA es similar a otros procesos abdominales agudos. El síntoma más frecuente y que debe hacernos sospechar el cuadro es el dolor abdominal, que sue-le estar presente desde el comienzo del cuadro, aunque su ritmo puede ser variable. Es agudo, progresivo, constante y de intensidad moderada a muy intenso. Suele localizarse en todo el hemiabdomen superior en la profundidad del epigas-trio, aunque puede ser mesoepigástrico, situarse en el cua-drante superior derecho, o en algunas ocasiones en el iz-quierdo. En la mitad de los pacientes se produce una irradiación «en cinturón» hacia la espalda. El dolor que se produce en una PA es consecuencia de la dilatación de la cápsula pancreática debido al edema.

Cerca del 80-90% de los pacientes presenta náuseas y vómitos. En ocasiones son continuos y no alivian el dolor. Pueden ser alimentarios, biliosos, seromucosos o incluso he-máticos por presentar lesiones agudas de mucosa gástrica o por desarrollar un síndrome de Mallory-Weiss.

Es relativamente frecuente que el paciente presente dis-tensión abdominal por hipomotilidad secundaria a la PA, pudiendo llegar a presentar un íleo completo, aunque más frecuentemente el íleo es solo regional.

En ocasiones el paciente refiere disnea o taquipnea secun-daria a la gravedad del proceso inflamatorio o al dolor.

Con cierta frecuencia el paciente presenta subictericia conjuntival o incluso ictericia franca secundaria a un proceso biliar como agente etiológico de la PA.

En un 25% de los casos aparece fiebre, que en las etapas iniciales puede ser secundaria al proceso inflamatorio, sin que sea necesariamente secundario a una infección.

En la exploración física, casi todos los pacientes presen-tan dolor a la palpación en hemiabdomen superior, que ha-bitualmente presenta reacción de defensa, pero no es habi-tual que presenten rigidez abdominal, más propia de peritonitis difusa. Los ruidos intestinales están disminuidos o ausentes. La posición antiálgica que suele adoptar el pacien-te es en reposo y flexión ventral (posición fetal).

En el reconocimiento podemos encontrar equimosis en flancos (signo de Grey Turner) o en el área periumbilical (signo de Cullen) por extravasación del exudado hemorrági-co y son indicativas de pancreatitis grave.

En el tórax podemos auscultar hipoventilación basal se-cundaria a derrame pleural, estertores basales de despega-miento por hipoventilación o disminución del murmullo vesicular por atelectasias.

Diagnóstico

La sospecha de PA se establece por un cuadro clínico com-patible: dolor brusco en abdomen superior o generalizado y antecedentes personales sugerentes (alcoholismo, colelitiasis o episodios previos). Si no se establece esta sospecha no se solicitarán las pruebas complementarias y no podrá ser diag-nosticada inicialmente. Si se sospecha, la probabilidad de que se compruebe el diagnóstico es del 50%.

Pruebas de laboratorio

Papel de la amilasa y la lipasa

Para el diagnóstico de la PA se suelen considerar niveles de amila-semia o lipaamila-semia superiores en dos o tres veces el límite normal. Cada laboratorio establece sus niveles de normalidad, pero una aproximación puede ser considerar cifras normales entre 0 y 137 U/l de amilasa y entre 12 y 70 U/l de lipasa. La amilasa es más utilizada, aunque la lipasa se considera la más específica21_{. Se han} utilizado también la amilasuria, la isoamilasa pancreática y la trip-sina sérica, aunque con menor impacto clínico a nivel asistencial. La amilasa forma una curva de niveles séricos en las PA, con un aumento en las primeras 24 horas que se mantiene durante 1 a 3 días y luego empieza a descender, salvo si se presentan compli-caciones como la necrosis pancreática o la formación de seudo-quistes. A partir del tercer día, la sensibilidad disminuye al 30%22_. Es importante tener en cuenta que los valores de amilasa no se correlacionan con la gravedad ni con el pronóstico.

Pueden producir falsos negativos las siguientes situaciones23_: 1. Al obtener sangre pasados más de 3 días desde el comien-zo del cuadro.

2. En pancreatitis crónicas reagudizadas, en donde los niveles son menores.

3. Cuando hay una hipertrigliceridemia asociada.

4. En alcohólicos con antecedentes de pancreatitis alcohólica Por otro lado también existe la posibilidad de falsos positivos en las siguientes situaciones:

1. Episodios de abdomen agudo de otro origen (perforacio-nes, úlceras penetradas, isquemia mesentérica, etc.).

2. Elevación de amilasas por patología de las glándulas salivares. 3. Macroamilasemia: en este caso de forma peculiar existe una elevación de la amilasemia con amilasuria normal.

La sensibilidad de la lipasa se sitúa en torno a un 92%24_. Otras determinaciones

Son las siguientes:

1. Leucocitosis: es habitual inicialmente y no tiene por qué asociarse a infección.

2. Elevación moderada del perfil hepático (transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina): es más típica en las pancreatitis de origen biliar.

3. Suele haber hemoconcentración inicialmente, aunque en los casos de mal pronóstico es frecuente una anemización poste-rior rápida sin signos evidentes de sangrado.

4. Hipocalcemia y elevación de la lactatodeshidrogenasa: también son marcadores de gravedad pues se elevan cuando hay necrosis.

5. Alteración renal: es posible, sobre todo en pacientes gra-ves, la alteración de la misma con aumento de urea y creatinina. 6. Proteína C reactiva (PCR): se utiliza como marcador de gravedad y los niveles son muy específicos de cada laboratorio.

Pruebas de imagen

La ecografía y la tomografía computadorizada (TC) tienen una doble función (fig. 1): ayudar a hacer el diagnóstico de

pancrea-titis en casos con normalidad o duda de las pruebas analíticas o, en su caso, a descartarlo y establecer criterios de gravedad.

Ecografía abdominal

Cuando existen dudas diagnósticas, la detección de un au-mento del tamaño de la glándula pancreática, un contorno irregular de la misma o la existencia de colecciones peripan-creáticas son hallazgos que apoyan el diagnóstico de PA. Ante situaciones en las que ya tenemos el diagnóstico de pancreatitis es un método ideal para identificar la causa, so-bre todo en el origen biliar, pues es el mejor método para diagnosticar la colelitiasis y es muy valioso en el diagnóstico de la coledocolitiasis.

Tomografía computadorizada abdominal

Lo ideal es realizarla siempre con contraste, pues es la forma de realzar mejor la glándula y permite identificar áreas de necrosis, lo que tiene implicaciones pronósticas y terapéuti-cas. Sin embargo, la limitación del mismo es la posibilidad de desencadenar o empeorar una insuficiencia renal, por lo que debemos preverlo con una adecuada hidratación. La TC puede identificar otras causas de elevación de amilasas dife-rentes a la PA, además de plantear diagnósticos etiológicos como la existencia de algunos tipos de neoplasias que afectan a los conductos pancreáticos (el tumor papilar mucinoso in-taductal). Cuando el diagnóstico de PA ya ha sido establecido y no hay parámetros iniciales de gravedad, es un buen crite-rio retrasar 48-72 horas la realización de una TC, pues es un período suficiente para detectar las áreas necróticas. La sos-pecha de infección intraabdominal puede realizarse a partir de la aparición de gas extraintestinal.

Resonancia magnética

Es tan eficaz como la TC para detectar necrosis y mejor para evaluar una colelitiasis o una coledocolitiasis. Para algunos autores, la resonancia magnética (RM) de páncreas y vía bi-liar es una técnica tan buena como la TC en el diagnóstico

Sospecha clínica de PA

Amilasa/lipasa > x3

Dudas No

Sí ¿Situaciones especiales? Descartar falsos positivos

Reconsiderar diagnóstico Descartar falsos negativos

Clasificación etiológica y de gravedad Ecografía y/o TC

Fig. 1. Proceso diagnóstico de la pancreatitis aguda. PA: pancreatitis aguda; TC: tomografía computadorizada.

de necrosis pancreática y, por tanto, en la evaluación de gra-vedad de la PA25_{, por lo que es un buen método si está} dispo-nible en Urgencias21_{. La TC es superior solo en la detección} de burbujas de gas y calcificaciones, mientras que la RM lo es en el diagnóstico de litiasis biliar y la caracterización de las colecciones pancreáticas.

Ecoendoscopia

Es la técnica ideal para detectar una coledocolitiasis, tumores y complicaciones locales, pero su uso en fase aguda está algo limitado por el carácter intervencionista de la técnica y su disponibilidad. Sin embargo, en la evolución y planteamien-to etiológico de las PA va afianzándose como una técnica esencial previa a la realización de CPRE urgente, sobre todo si hay dudas diagnósticas. Hoy en día es además la técnica de elección para realizar tratamientos con drenajes internos mediante punción y colocación de prótesis, en las coleccio-nes líquidas pancreáticas.

Otros métodos de imagen

Siempre debe realizarse una radiografía de tórax y otra de abdomen. La primera permite detectar derrames pleurales, sobre todo izquierdo, atelectasias laminares basales o distrés respiratorio (alteraciones alveolointersticiales). En la radio-grafía simple de abdomen pueden apreciarse calcificaciones (si existe una pancreatitis crónica), signos de íleo generaliza-do o local (asa centinela) y el signo del colon cortageneraliza-do (ampu-tación del luminograma colónico a nivel del ángulo espléni-co) por afectación de la serosa del colon.

Clasificación de la gravedad y criterios

pronósticos

En el curso de una PA resulta crucial la predicción precoz de la gravedad para prevenir y reducir las posibles complicacio-nes e iniciar el tratamiento requerido26_{. Para ello se cuenta} con algunos sistemas de puntuación, entre los que destacan los signos de Ranson, la puntuación APACHE-II y la escala SOFA.

Escalas pronósticas

Ranson

En 1974 Ranson et al.27,28 _{describieron un primer sistema de} clasificación pronóstica basado en una puntuación de grave-dad obtenida mediante la valoración de 11 signos objetivos durante las primeras 48 horas de evolución (tabla 3). Las puntuaciones de Ranson altas predicen gravedad. En la pan-creatitis leve la puntuación de Ranson promedio es 1,6; en la grave 2,4 y en la mortal 5,6. La presencia de más de 6 signos de Ranson pronostica alta incidencia de complicaciones como necrosis. Este sistema, al igual que sus modificaciones posteriores descritas tanto por el propio Ranson como por el grupo de trabajo de Imrie en Glasgow, presenta en el diag-nóstico de gravedad una aceptable sensibilidad y especifici-dad (70-85%), pero su valor predictivo positivo no pasa del 50-60%.

APACHE II

Los sistemas de puntuación de gravedad general de las enfer-medades agudas, siendo el más utilizado hoy en día el APA-CHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)29_{, se} aplican también en la evaluación pronóstica de la PA (tabla 4). Asigna puntos a 12 variables fisiológicas, a la edad y al nivel de salud crónico y genera una puntuación total. Las puntuaciones APACHE II en el momento del ingreso y a las 48 horas ayudan a distinguir la gravedad de la PA. Aunque tiene la ventaja de poder ser aplicado desde el momento del ingreso hospitalario, así como la de su casi universal aplica-ción en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), su eficacia en el diagnóstico de gravedad de la PA no supera la de siste-mas clásicos como el de Ranson30_.

Puntuación por enfermedad crónica: si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmuno-comprometido, le corresponde 5 puntos en caso de posqui-rúrgicos urgentes o no quiposqui-rúrgicos y 2 puntos en el caso de posquirúrgicos de cirugía electiva.

Definiciones: debe existir evidencia de insuficiencia or-gánica o inmunocompromiso previos al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

1. Hígado: cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a hipertensión portal o episodios previos de fallo hepático, encefalopatía hepática o coma.

2. Cardiovascular: clase IV de la New York Heart Asocia-tion.

3. Respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio como, por ejem-plo, incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domés-ticas o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia se-cundaria, hipertensión pulmonar severa (> 40 mm Hg) o dependencia respiratoria.

4. Renal: hemodializados.

TABLA 3

Clasificación de Ranson

Clasificación de Ranson PA alcohólica (1) PA biliar (2)

Al ingreso

Edad > 55 años > 70 años

Leucocitos > 16.000/mm3 _{> 18.000/mm}3

Glucemia > 200 mg/dl > 220 mg/dl

LDH > 350 U/l > 400 U/l

AST > 250 U/l 250 U/l

A las 48 horas

Descenso de hematocrito > 10% > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl > 2 mg/dl

Calcemia < 8 mg/dl < 8 mg/dl

pO2 < 60 mm Hg –

Déficit de bases > 4 mEq/l > 5 mEq/l Secuestro estimado de líquidos > 6 l > 4 l 0-2 criterios: predice enfermedad leve; > 3 criterios: predice enfermedad grave.

5. Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (por ejemplo, inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento cró-nico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada como por ejemplo, leucemia, linfoma, sida).

Sistema SOFA

El sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) surgió en una reunión de la European Society of Intensive Care Medi-cine en 199431_{, siendo posteriormente revisado en 1996 (tabla} 5). El SOFA es un sistema de medición diaria de fallo orgá-nico múltiple que analiza 6 funciones orgánicas. Cada órga-no se puntúa de 0 (órga-normal) a 4 (el más aórga-normal),

proporcio-nando una puntuación diaria de 0 a 24 puntos, y se trata de un score simple, fiable y continuo.

El sistema SOFA es un buen indicador pronóstico duran-te los primeros días de ingreso en la UCI. Tanto la media, como el score más alto que alcanza el paciente son predictores útiles. Independiente de la puntuación inicial, un aumento en la puntuación SOFA en las primeras 48 horas en la UCI pre-dice una tasa de mortalidad de al menos el 50%.

Parámetros biológicos con valor pronóstico

Existen varios parámetros medibles cuya elevación se asocia a un peor pronóstico. Entre ellos destacan la PCR, un

reac-TABLA 4

Índice APACHE II

Variables fisiológicas Rango elevado Rango bajo

Índice de APACHE-II +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3- -4

Tª rectal (axial + 0,5ºC) ≥ 41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤ 29,9

TA media (mm Hg) ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤ 49

Frecuencia cardíaca ≥ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤ 39

FR (no ventilado o ventilado) ≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤ 5

Oxigenación: elegir a o b a. Si FiO2 > 0,5 anotar PA-aO2

b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2

≥ 500 350-499 200-349 < 200

> 70 61-70 55-60 < 55

pH arterial (preferido) HCO3 sérico (venoso mEq/l)

≥ 7,7 ≥ 52 7,6-7,69 41-51,9 7,5-7,59 32-40,9 7,33-7,49 22-31,9 7,25-7,32 18-21,9 7,15-7,24 15-17,9 < 7,15 ≤ 15 Sodio sérico (mEq/l) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 110

Potasio sérico (mEq/l) ≥ 7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 < 2,5

Cr sérica (mg/dl) (x 2 si FRA) ≥ 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6

Hematocrito (%) ≥ 60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20

Leucocitos (total/mm3 _{en miles) ≥ 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 < 1}

Escala de Glasgow

APS (Acute Physiology Score) total: suma de las 12 variables individuales. Puntuación por edad (< 44 = 0 p.); 45-54 = 2 p.; 55-64 = 3 p.; 65-74 = 5 p.; > 75 = 6 p.). Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo). Puntuación APACHE II (suma de A + B + C).

Cr: creatinina sérica; FC: frencuencia cardiaca; FiO₂: fracción e inspiración de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; FRA: fracaso renal agudo; PA-a0₂: presión de oxígeno arterial menos alveolar; TA: tensión arterial; Tª: temperatura.

TABLA 5

Sistema SOFA

Órgano Índice SOFA

0 1 2 3 4

Respiratorio (pO2/FiO2) > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 con soporte

respiratorio

≤ 100 con soporte respiratorio

Coagulación (plaquetas/μl x 103_{) > 150 ≤150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20}

Cardiovascular Sin hipotensión TAM < 70 mm Hg Dopamina < 5 o Dobutamina (cualquier dosis) Dopamina > 5 o epinefrina < 0,1 o norepinefrina < 0,1 Dopamina > 15 o epinefrina > 0,1 o norepinefrina > 0,1 Neurológico (escala de Glasgow) 15 13-14 10-12 6-9 < 6 Renal

Creatinina (μmol/l) o diuresis

< 110 110-170 171-299 300-440 o < 500 ml/día > 440 o < 200 ml/día SOFA: Sequential Organ Invasive Assessment; TAM: tensión arterial media.

tante de fase aguda producido en el hígado que se encuentra elevado en la pancreatitis grave y aún más elevado (por enci-ma de 120 mg/l) en la pancreatitis necrotizante. Sin embar-go, requiere 48 horas para encontrarse significativamente elevada. Existen otros marcadores de gravedad como la elas-tasa de PMN, que es capaz de pronosticar pancreatitis de gravedad o mortal con un valor predictivo positivo cercano al 80%, el péptido activador del tripsinógeno, la 6, la IL-8, la procalcitonina y la fosfolipasa A2, pero ninguno de estos se utiliza de forma habitual.

Tomografía computadorizada y

colangiopancreatografía por resonancia

magnética

A efectos pronósticos, la clasificación más extendida basada en la TC es la de Balthazar32_{. Siguiendo esta clasificación, los} niveles D y E se correlacionan con alta morbimortalidad (ta-bla 6).

Complicaciones

La PA puede complicarse tanto a nivel local como sistémico.

Complicaciones sistémicas

Entre las complicaciones sistémicas podemos considerar: 1. La disfunción cardiovascular debida a un aumento del gasto cardiaco se presenta como shock, taquicardia y arrit-mias.

2. Alteraciones pulmonares con disnea, estertores, hi-poxemia y distrés respiratorio del adulto por alteración del surfactante pulmonar.

3. Insuficiencia renal con oliguria.

4. Complicaciones metabólicas: hipocalcemia, acidosis e hipoalbuminemia.

5. Alteraciones neurológicas: irritabilidad, confusión o incluso signos de lesión focal.

6. Fallo multiorgánico: es la condición más grave y se define como la afectación de 3 órganos, el respiratorio, el cardiovascular y el renal y se cuantifica como un valor de 2 o mayor en el índice original de Marshall. Su desarrollo se ve

favorecido por la infección de colecciones líquidas abdomi-nales.

7. Complicaciones hemorrágicas: pueden ser secunda-rias a coagulación intravascular diseminada secundaria. Las hemorragias graves se deben a hemorragia retroperitoneal por erosión de vasos sanguíneos o por rotura de un pseudo-quiste en la cavidad abdominal, aunque también puede ha-ber hemorragia gástrica por úlceras de estrés o por proceso inflamatorio de vecindad en el duodeno.

8. Las más habituales son la exacerbación de comorbili-dades preexistentes como enfermedad coronaria o enferme-dad pulmonar obstructiva crónica.

Complicaciones locales

Se sospechan si existe persistencia o recurrencia de dolor ab-dominal, si hay un aumento de las enzimas pancreáticas o de la disfunción orgánica o si se desarrollan signos de sepsis (fie-bre, leucocitosis). La inflamación puede condicionar el desa-rrollo de las complicaciones que enumeramos a continuación.

Colecciones líquidas

Entre las colecciones líquidas caben las siguientes posibilida-des4_.

Colección líquida aguda peripancreática

Es precoz en pancreatitis edematosas. Homogénea, única o múltiple, sin pared definida y confinada a los planos de la fascia normal del retroperitoneo. Permanecen estériles y se resuelven espontáneamente.

Seudoquiste pancreático

Lesión encapsulada y con una pared inflamatoria bien defi-nida, fuera del páncreas, con mínima necrosis o sin ella. Su maduración ocurre después de 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis. Puede ser debida a disrupción del Wirsung.

Colección necrótica aguda

Contiene cantidades variables de líquido y necrosis, asociada con una pancreatitis necrótica en las primeras 4 semanas. La necrosis puede abarcar parénquima y tejidos peripancreáti-cos. En la TC es heterogénea, con densidad no liquida y no tiene una cápsula definida. Puede ser estéril o infectada.

Necrosis encapsulada (walled-off necrosis)

Colección madura encapsulada de tejido pancreático y/o pe-ripancreático necrótico que ha desarrollado una pared de tejido inflamatorio bien definida. Ocurre a partir de las 4 semanas del inicio de la pancreatitis necrotizante. En TC es heterogénea, con densidades líquidas y no liquidas con varios lóculos, pared bien definida y completamente encapsulada.

Absceso

Resultado de la infección y encapsulación de colecciones.

TABLA 6

Clasificación de Balthazar de la pancreatitis aguda Clasificación de Balthazar

A Normal

B Aumento de la glándula, colecciones intrapancreáticas de pequeño tamaño C Alguno de los hallazgos del grado B, más inflamación peripancreática,

con extensión de la necrosis pancreática inferior al 30% D Alguno de los hallazgos del grado C, más una única colección

extrapancreática, con extensión de la necrosis pancreática entre 30 y 50% E Alguno de los hallazgos del grado D, más extensas colecciones

extrapancreáticas, o absceso pancreático, con extensión de la necrosis superior al 50%

Pseudoaneurisma

Afecta generalmente a la arteria gastroduodenal o esplénica.

Obstrucción colónica o duodenal

Originada por compresión o infiltración inflamatoria local.

Trombosis esplenoportal

Por afectación inflamatoria del eje esplenoportal.

Tratamiento

El tratamiento de la PA tiene los siguientes objetivos: mejora del confort del paciente, curación completa del episodio, prevención y tratamiento de las complicaciones y resolución de la causa originaria.

Para conseguirlo, además de una evaluación cuidadosa del paciente, deben instaurarse medidas generales de sopor-te, conseguir el reposo pancreático, mantener una condición nutricional apropiada, prevenir el fracaso multiorgánico y tratarlo si aparece, manejar las complicaciones locales y plan-tear un tratamiento etiológico apropiado.

Monitorización clínica inicial

Las primeras 72 horas son vitales para la evolución posterior de la PA. Debe vigilarse estrechamente la tensión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis y función pulmonar. Es aconse-jable monitorizar la saturación de oxígeno mediante pulsio-ximetría. Siempre se hospitalizará al paciente.

Medidas generales

Soporte nutricional

El ayuno para conseguir el reposo de la glándula pancreática es imprescindible, mientras el paciente tiene dolor o íleo pa-ralítico, o mientras persistan las amilasas elevadas33_{. Si el} epi-sodio es leve, no se debe prolongar el ayuno más de 5 días, una vez normalizada la amilasemia/lipasemia y si los pacien-tes están oligosintomáticos.

En los casos graves, es importante realizar un soporte nutricional, siendo la nutrición enteral precoz a través de ca-téteres yeyunales mejor que la nutrición parenteral34_{. La} reintroducción de la nutrición oral pasará por la desaparición del dolor abdominal espontáneo y la palpación, amilasemia normal y resolución clínica de las complicaciones mayores. Se utiliza la llamada dieta por fases, iniciándose con líquidos acalóricos a un ritmo de 100-300 ml cada 4 horas, las prime-ras 24 hoprime-ras. Si la tolerancia es buena, se pueden mantener el segundo día los mismos volúmenes ya con nutrientes, para pasar en los siguientes 4 días progresivamente a los

alimen-tos sólidos. El contenido calórico inicial no debería sobrepasar las 150 Kcal por toma, hasta llegar a cifras entre 500 y 700 Kcal por comida, al final de la reintroducción. La contribución caló-rica de los hidratos de carbono debería ser siempre superior al 50% del aporte total.

Sonda nasogástrica

No tiene valor terapéutico por sí misma si no hay un íleo asocia-do con vómitos35_{. En pacientes graves muy sintomáticos, al tener} que tratar con nutrición enteral por vía yeyunal, es útil el uso de sondas nasoyeyunales que además permiten realizar aspiración gástrica.

La nutrición enteral es capaz de disminuir la intensidad de la respuesta inflamatoria, con reducción de complicaciones y sep-sis36,37_.

Hidratación parenteral

Las necesidades de hidratación difieren según la gravedad del cuadro y momento evolutivo38_{. Con frecuencia se precisan 3,5-6} litros de suero al día e incluso en casos leves debe tenerse espe-cial atención de mantener una hidratación adecuada, ya que es el único aporte de los pacientes que mantienen condiciones de ayu-nas. En casos de déficit grave, debe iniciarse con perfusión de 500-100 ml/hora, pues estos pacientes tienen tendencia a pre-sentar con un tercer espacio y síntomas de shock, siendo necesa-rio habitualmente su uso con control de presión venosa central.

Oxigenoterapia

Si la saturación de oxígeno es menor del 95%, debe medirse la PaO2. La hipoxemia debe tratarse con oxigenoterapia intranasal o con mascarilla, pero debe valorarse la necesidad de ventilación asistida.

Analgesia

No hay una pauta claramente superior a otra, aunque se debe buscar el control continuo del dolor evitando la analgesia a de-manda. Con frecuencia se asocian diferentes fármacos. Los fár-macos más usados en orden de instauración según la intensidad del dolor serían:

1. Metamizol magnésico: puede ser usado en el dolor leve o moderado en dosis de 2 g en venoclisis lenta cada 6 horas.

2. Ketorolaco, en dosis de 30 mg por vía intravenosa también cada 6 horas.

3. Tramadol ClH, 100 mg por vía intravenosa cada 6 horas. 4. Clorhidrato de morfina: teóricamente puede producir un espasmo del esfínter de Oddi que podría empeorar el cuadro, pero este hecho no se ha podido demostrar en ningún estudio bien diseñado.

5. En casos graves puede plantearse la analgesia epidural. Alteraciones metabólicas

La hiperglucemia puede precisar insulinoterapia de forma tem-poral, sobre todo si se instaura nutrición parenteral.

La hipocalcemia suele ser secundaria a la hipoalbuminemia y solo debe corregirse si hay signos de tetania. A veces se asocia a depleción de magnesio.

La PA hipertrigliceridémica puede tratarse con plasmaféresis si es persistente y con niveles de triglicéridos superiores a 1.000 mg/dl.

Prevención del tromboembolismo pulmonar

La administración de heparina de bajo peso molecular debe instaurarse de forma precoz.

Tratamiento farmacológico específico

Se han intentado diferentes pautas sin éxito, incluyendo fár-macos antiproteasas (aprotina y gabexato-mesilato), inhibi-dores de la secreción pancreática (somatostatina y octreóti-do) y antagonistas de la respuesta inflamatoria sistémica (esteroides, lexipafant).

Ingreso en la Unidad

de Cuidados Intensivos

Todos los pacientes con PA que evolucionan a fallo orgánico persistente deben se ingresados en la UCI. Las indicaciones específicas son las siguientes: hipoxemia persistente, hipo-tensión e insuficiencia renal refractaria a fluidos intraveno-sos, requerimientos perfusionales elevados (especialmente en ancianos y cardiópatas) y disnea.

Las situaciones de hipotensión y rehidratación incorrecta pueden dar lugar a necrosis tubular renal e insuficiencia re-nal de mal pronóstico, por lo que el control de la reposición debe ser muy ajustado, y a las más sencillas medidas de sonda urinaria y vigilancia estricta de la diuresis se suma la implan-tación de vía central, con control de presiones, llegando si es preciso a la ubicación de un catéter de Swan-Ganz, el uso de fármacos vasoactivos, la ventilación mecánica y la diálisis.

Antibioterapia profiláctica

Con necrosis de más del 50%, la mortalidad se aproxima también al 50%. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para recomendar antibioterapia profiláctica en todos los ca-sos de PA grave o necrótica39,40_{. La sospecha de necrosis} pan-creática infectada se basa en la presencia de fallo orgánico, fiebre y leucocitosis, y algunos autores recomiendan en este caso antibioterapia de amplio espectro con un carbapenem (imipenem, 0,5 g intravenoso cada 8 horas o meropenem, 1 g intravenoso cada 8 horas) durante 7 días cuando hay necro-sis de más de un 30% de la glándula (asociado a fluconazol como profilaxis de sobreinfección fúngica). Si no hay res-puesta, la técnica estándar es la punción de la necrosis dirigi-da por una técnica de imagen (TC o ecoendoscopia) y hacer un examen de Gram con cultivo de la muestra. Si es inicial-mente negativo y persiste el cuadro clínico sugerente, la pun-ción debe repetirse cada 5-7 días. En espera del cultivo, pue-de iniciarse (o seguir si la llevaba), la antibioterapia durante un total de 2 a 4 semanas.

Si el Gram pone de manifiesto cocos grampositivos, una alternativa razonable es vancomicina.

Frente a datos iniciales esperanzadores, no existen datos claros del beneficio en seres humanos de la decontaminación intestinal41_.

Colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica

La indicación de CPRE urgente es la colangitis grave (dolor en hipocondrio derecho, fiebre en agujas e ictericia)42 _con signos de shock y disfunción multiorgánica a pesar del trata-miento con antibioticoterapia y medidas de soporte hi-droelectrolítico en unidades especializadas (UCI, reanima-ción, etc.). Se considera CPRE urgente a la no demorable en un plazo superior a 24 horas y de cuya no actuación se deriva una evolución rápidamente fatal para el enfermo. La CPRE permite realizar una esfinterotomía endoscópica y extraerlos de cálculos coledocales. Ante el fracaso de la CPRE una al-ternativa previa a la cirugía sería el uso de ecoendoscopia o radiología intervencionista.

La colangitis leve o moderada no es indicación de CPRE urgente ni aun pudiendo realizarla en las primeras 24 horas, ya que la mayoría mejora con tratamiento antibiótico.

En casos de PA biliar grave sin colangitis, la indicación es discutible43_.

Tratamiento etiológico

Antes del alta debe identificarse la etiología. Si el paciente tiene una colelitiasis, debe colecistectomizarse, preferente-mente antes del alta hospitalaria.

Tratamiento de las complicaciones

Se resume en la figura 2.

Tratamiento de la necrosis pancreática infectada

Es indicación de tratamiento quirúrgico si el paciente pre-senta signos de sepsis. Sin embargo, si la situación clínica es estable, puede mantenerse una actitud conservadora, ajustan-do el tratamiento antibiótico a la sensibilidad del germen obtenido en el cultivo.

La técnica a emplear, tanto en la necrosis pancreática in-fectada como en la estéril depende de las disponibilidades de cada centro. Las técnicas mínimamente invasivas de drenaje ecoendoscópico44_{, retroperitoneal}45 _{o percutáneo están} ocu-pando un lugar inicial previo a la cirugía, incluyendo la posi-bilidad de realizar necrosectomía.

Tratamiento de la necrosis pancreática estéril

Debe ser tratada de forma conservadora. Algunos enfermos presentan dolor e intolerancia digestiva por la presencia de di-cha necrosis. En este caso, debe plantearse el tratamiento qui-rúrgico lo más tarde posible, a fin de que la necrosis esté bien delimitada, valorando la posibilidad de drenajes ecoendoscópi-cos46_{. Debe reservarse el tratamiento quirúrgico para casos} se-leccionados con disfunción multiorgánica y/o empeoramiento clínico, a pesar de tratamiento médico intensivo (elevación persistente del SOFA superior a 7, aumento del APACHE-II mayor de 16, aumento progresivo de la PCR, dependencia de vasopresores, procalcitonina persistentemente elevada).

Pseudoquistes

No tienen indicación quirúrgica las lesiones pequeñas (me-nores de 6 cm), no infectadas y asintomáticas. El pseudoquis-te solo debe ser drenado cuando se haya consolidado adecua-damente, lo que no se produce hasta pasadas varias semanas desde el inicio del cuadro (en general 4 semanas). Si se deci-de drenar un pseudoquiste, las alternativas endoscópicas son la vía transgástrica y transduodenal (ambas con ecoendosco-pia) y la vía transpapilar por CPRE, indicada cuando existe comunicación entre el pseudoquiste y el Wirsung.

Abscesos

Son una indicación quirúrgica clásica, aunque se han publi-cado algunos trabajos del tratamiento por endoscopia de la PA con éxito.

Seudoaneurisma

El tratamiento de elección es la radiología intervencionista, con embolización de la lesión.

Disfunción de salida gástrica

De forma clásica, la obstrucción duodenal era una indicación quirúrgica, con realización de gastroenteroanastomosis. Con

el desarrollo de prótesis diges-tivas de colocación endoscópi-ca con endoscópi-capacidad para ser ex-traídas se abre un campo de terapia menos invasiva.

Trombosis esplenoportal

Precisa la anticoagulación precoz.

Conflicto de

intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales. Los autores

decla-ran que para esta investiga-ción no se han realizado expe-rimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los da-tos. Los autores declaran que

en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Bibliografía

t

Importante

_tt

Muy importante

✔

Metaanálisis

✔

Artículo de revisión

✔

Ensayo clínico controlado

✔

Guía de práctica clínica

✔

Epidemiología

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Pancreatitis aguda Colecciones líquidas

< 4 semanas > 4 semanas

Asintomática Sintomática Sintomática Asintomática

< 6 cm

Actitud expectante Drenaje

ecoendoscópico o percutáneo

Actitud expectante

Con restos necróticos Sin restos necróticos

Comunicación con Wirsung

Drenaje ecoendoscópico o percutáneo Drenaje ecoendoscópico o percutáneo Drenaje ecoendoscópico o percutáneo Drenaje endoscópico (CPRE) Cirugía Necrosectomía ecoendoscópica o mixta _Drenaje ecoendoscópico o percutáneo Drenaje ecoendoscópico o percutáneo Drenaje ecoendoscópico o percutáneo Drenaje ecoendoscópico o percutáneo No solucionado Cirugía