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FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD
TRABAJO ACADÉMICO:
“COMPLICACIONES DE PARTO DISTÓCICO POR ATONIA UTERINA
EN EL HOSPITAL SAN JOSÉ DE CHINCHA”
PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD:
ATENCION OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRITICOS
PRESENTADO POR:
OBST. TEONILA BENICIA DE LA CRUZ LAPA
ASESOR:
Dra. CAMPOS MARTINEZ, SILVANA ROSARIO
2 ÍNDICE INDICE………..02 DEDICATORIA………04 RESUMEN………...05 I. INTRODUCCIÓN………..06
II. BASES TEÓRICAS …..………07
2.1. Antecedentes Antecedentes internacionales ………07
Antecedentes nacionales………07
III. CAPITULO I: (TEMA DEL CASO CLÍNICO) ………..…….09
3.1 Definición………09 3.2 Incidencia………09 3.3 Etiología………...10 3.4 Epidemiología……….10 3.5 Patogenia……….11 3.6 Fisiopatología………..11 3.7 Diagnóstico Diferencial………12 3.8 Factores de Riesgo………13 3.9 Clasificación………15 3.10 Forma Clínica………..15 3.11 Repercusiones………15
IV. CAPITULO II: CASO CLINICO ……….…………..……...……17
V. ANALISIS DEL CASO ……….………..…………..…21
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DEDICATORIA:
A mi amado padre bendito que siempre está presente en cada momento de mi vida y a mi hermosa familia que día a día me brinda su amor, comprensión y apoyo para alcanzar mis metas profesionales.
5 RESUMEN
El presente caso se refiere a una paciente segundigesta de 28 años, que acude al Hospital San José de Chincha por que refiere perdida de líquido por vagina más o menos hace 12 horas, movimientos fetales (++).
Al realizar el examen físico se halla: AU: 31cm feto podálico LCF: 125-133x Ante la anamnesis la paciente refiere su fecha de ultima regla el día 03/07/16, calculándose su fecha probable de parto para el día 22/04/17
El día 21/03/17, la paciente es hospitalizada con diagnóstico de: segundigesta de 36 semanas por ecografía o 38 semanas 2/7 por F.U.R + RPM más o menos 12 horas + Feto podálico, donde la paciente pasa inmediatamente a sala de operaciones
El día 29/03/17 la paciente post operada inmediata se le brinda la antibioticoterapia correspondiente.
A las 04:30pm la paciente es ingresada nuevamente a sala de operaciones porque presenta útero hipotónico y se le realiza un legrado vaginal, teniendo como diagnóstico: Cesárea por feto podálico + RPM + Hipotonía uterina
La Paciente refiere dolor en la espalda, AREG-LOTEP, Abdomen: b/d doloroso Genitales externos: loquios escasos.
Luego de 6 días de hospitalización la paciente es dada de alta con indicación médica y estable.
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I. INTRODUCCIÓN
En la actualidad se conoce que las muertes maternas se dan por causas prevenibles que están relacionadas con el embarazo y el parto. Se sabe que la mortalidad materna se da con mayor frecuencia en las zonas más alejadas por ende en partos domiciliarios y atendidos por parteras tradicionales o curiosas. Además diversos estudios en el Perú y el mundo han podido determinar que las muertes maternas se producen en el puerperio inmediato en las 2 primeras horas y estas se relacionan a las hemorragias post parto por atonía uterina, las cuales también son las causantes de anemia severa, la cual dicha complicación repercute en la salud de la madre y en la economía familiar.
Es conocido que la atonía uterina es la pérdida del tono de la musculatura del útero la cual conlleva a la perdida sanguínea ya que no permite que el útero involucione de manera adecuada generando la complicación de la salud materna después del parto.
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II. BASES TEÓRICAS 2.1. ANTECEDENTES
INTERNACIONALES
MEZA D, DEMERA D. (Ecuador - 2016), (9) en su tesis titulada: “ATONIA
UTERINA EN PARTURIENTAS DEL SERVICIO DE GINECO
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL DR. VERDI CEVALLOS BALDA, JUNIO NOVIEMBRE 2015”, donde el objetivo del presente estudio fue establecer sus factores de riesgo, y complicaciones e identificar los procedimientos más utilizados en la institución. Esta investigación es de tipo descriptivo, correlacional y de diseño no experimental transversal que se realizó en el Hospital DR. VERDI CEVALLOS BALDA, JUNIO–NOVIEMBRE 2015, la cual se representa en cuadros y gráficos estadísticos; El universo fue 1617 parturientas, de las cuales 50 cumplieron con los criterios de inclusión y representa el 3% del total. Los resultados demuestran, que la edad de mayor incidencia es 15–20 años, la complicación más frecuente es la anemia postparto 80%, y los factores de riesgo más incidentes son desprendimiento placentario con 24%, macrosomia fetal 20% y oligoamnios 16 %, anemia en el embarazo 36% y diabetes gestacional 20%. Entre los procedimientos más utilizados están el masaje uterino bimanual, y el uso Oxitocina con lo cual se realizó un correcto manejo del tercer periodo de parto, además de la utilización de la histerectomía en casos de atonía uterina irrevertibles siendo éstos eficaces. Se propone diseñar un plan de concientización dirigido a las gestantes, sobre controles prenatales y salud materna, así mismo se recomienda al Gineco–obstetra a guiarse protocolo de hemorragia postparto del MSP del Ecuador.
NACIONALES
Gil M. (Lima - 2016), (8) en su tesis titulada: “FACTORES ASOCIADOS A
HEMORRAGIA POST PARTO INMEDIATO POR ATONIA UTERINA EN EL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN DURANTE EL PERIODO ENERO - SEPTIEMBRE DEL 2015”, cuyo objetivo fue determinar los
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factores asociados a hemorragia post parto inmediato por atonía uterina en
el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen durante el periodo enero –
septiembre del año 2015. Material y método: Se realizó un estudio analítico, retrospectivo, transversal, de casos y controles. La población estuvo constituida por todas las pacientes que tuvieron hemorragia post parto inmediato por atonía uterina que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Se encontraron 80 casos que se estudiaron con 80 controles que fueron conformados por los partos inmediatamente posteriores al caso. Resultados: Los factores de riesgo estadísticamente significativos para desarrollar hemorragia post parto por atonía uterina el este estudio fueron la edad mayor a 30 años (p = 0,000; OR = 3,64, IC 95% 1,8 - 7,0), pacientes multigestas (p = 0,021; OR 2,15 con IC 95% 1,11 - 4,17), multiparidad (p = 0,017; OR = 2,17; IC 95% 1,14 - 4,10), parto por cesárea (p = 0,000; OR = 6,64; IC 95% 2,56 - 17,1), antecedente de cesárea previa (p = 0,001 y OR = 2,95; IC 95% 1,5 - 5,6) y antecedentes obstétricos relacionados con atonía uterina (p = 0,01; OR = 3,24; IC 95% 1,28 - 8,24). El antecedente obstétrico más frecuente fue el embarazo múltiple representando 65,4%. Conclusiones: Los principales factores de riesgo para desarrollar hemorragia post parto por atonía uterina fueron edad mayor a 30 años, pacientes multigestas, multiparidad, parto por cesárea, antecedente de cesárea previa y antecedentes obstétricos relacionados con atonía uterina
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III. CAPITULO I: TEMA DEL CASO CLINICO
3.1 Definición.
Es la incapacidad del útero para contraerse de manera apropiada, despues del parto vaginal o cesárea, se dice tambien la perdioda del tono de la musculatura del útero que conlleva a la ausencia de la contracción del
mismo y consecuente retraso de la involución uterina (3).
3.2 Incidencia
La incidencias mundial de la atonia uterina es de 1/20 partos (ACOG BULLETIN 1984) y consatituye la causa mas frecuente de hemorragia post parto precoz, seguida de histerectomina en el periparto con el 40% de estos, la atonia uterina sucede aproximadamente en el 5% de todos los partos (atonia uterina Rodriguez E.).(4)
10 3.3 Etiología
La etiologia de la atonia uterina es importante de tener en cuenta ya que nos permite la evaluacion y manejo del caso, en muchas oportunidades abtes del parto se puede preveer la probabilidad que ocurra un evento como este y se puede tener las mejores medidas de prevencion y estar preparados en caso que ocurra, entre las prinxcipales causas se encuentra:
Sobre distencion exagerada de la musculatura uterina durante el
embarazo, ocasionado por fetos grandes, embarazos multiples, polihiodramnios, en estos casos es probable que se presente una atonia uterina.
Actividad uterina muy vigorosa y apenas eficaz para el progreso del
parto , esto ocurre en casos de estrechez pelvica, presentaciones anómalas, trabajo de parto prolongado , llevan a la actividad uterina a excesos y lucha del motor para hacer progresar al movil con
intensificacion de las contracciones y agotamiento del utero, estos casos tienen probabilidsad de producir hemorragia por atonia uterina.
La multiparidad en la cual se encuentra un utero trabajado con zonas
cicatrizadas, infioltracion grasa etc. Que no responden a la actividad contractil del utero.
Otras etiologias se encuentran en la infeccion amniotica, excesos de
anestesicos, primiparidad añoza, mujeres con antecedentes de hemorragia post parto. (5, 6)
3.4 Epidemiología
La principal causa de muerte materna directa son las hemorragias en un 36.5% siendo la hemorragia del tercer periodo del parto. En el puerperio inmediato es el periodo donde se producen la mayor cantidad de
fallecimientos concentrando el 57.8% de muertes durante el puerperio. (8)
según la organización mundial de la salud la hemorragia puerperal es la
responsable del 25 – 30 % de casos de muerte materna por causas
11 3.5 Patogenia
Cerca del termino del embarazo se estima que casi 600ml/mint de sangre fluyen por el espacio intervelloso, este flujo corre en forma subita cuando la placenta se separa por las arterias espirales 120 de ellas en promedio y sus venas acompañantes, la hemostasia en este sitio de implantacion placentaria se logra primero con la contraccion del miometrio que comprime esta tremenda cantidad de vasos para despues producir la coagulacion y obliteracion de la luz vascular, cuando no ocurre todo este proceso se presenta la atonia uterina. (5)
3.6 Fisiopatología
Normalmente el utero se contrae fuertemente inmediatamente despues del alumbramiento esta contraccion tetanica constituye una ligadura fisiologica en la zona de implatacion placentaria, la contraccion junto a un sistema de coagulacion que ocurre, previenen la hemorragia despues del parto, una
alteracion en cualquiera de estos mecanismos causaran la atonia uterina. (5)
La perdida de sangre por el utero gravido a termino oscila entre 800 y 1000 ml/mint, pudiendo perderse gran cantidad de sangre con rapidezdes pues del alumbramiento, el utero se contrae dado que las fibras miometrales
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discurren en diferentes direcciones, la contraccion de estas fibras ocluyen los vasos sanguineos previniendo la hemorragia, esta contraccion mas la formacion de coagulos y la agragacion de plaquetas es el mecanismo para la hemostasia despues del parto. (1)
3.7 Diagnóstico diferencial
Hay que hacer el diagnóstico diferencial de la atonía uterinas con las siguientes complicaciones post parto: (7)
Con lesiones orgánicas cuando el útero esta contraído y el
sangrado continua.
Con pacientes que presentan Coagulación intravascular
diseminada.
Desgarros vulvares, perineales, vaginales.
Desgarros cervicales.
13 3.8 Factores de Riesgo:
Los factores de riesgo para una hemorragia post parto por atonia uterina son:(7)
Hiperdistension uterina por fetos macrosomicos , gestaciones
multiples, polihidramnios.
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
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Partos precipitados
Primíparas añosas
Miomas uterinos
Corioamnionitis
Antecedente de atonía uterina en partos previos
Trabajo de parto prolongado con agotamiento materno
Uso de anestésicos generales, analgesia de conducción, abuso de
15 3.9 Clasificación
Las hemorragias post parto se definen como la perdida de sangre mayor a 500 ml en un parto por via vaginal y mayor a 1000 ml. En parto por cesárea,
estos se pueden clasificar en: (2)
Primaria : Aquellos que ocurren dentro de las primeras 24 horas post
parto aproximadamente el 70% de las hemorragias post parto obedecen a la atonía uterina. (2)
Secundaria: Aquellos que ocurren entre las 24 horas y 6 semanas post
parto se relacionan con la retención de restos placentarios e infecciones. (2)
3.10 Las forma clínica y frecuencia de presentación
Las caracteristicas clinicas de la hemorragia del tercer periodo del parto que es la atonia uterina es su aparición tras el periodo de alumbramiento, el volumen inicial de la perdida sanguinea puede no ser de importancia, produciendose un sangrado continuo, pero según progresa el tiempo alcanza su volumen muy considerable repercitiendo en los cambios hemodinamicos de la paciente como es la alteracion de la frecuencia del pulso y la presion arteial, en algunos casos el sangrado no se hace evidente al quedarse la sangre retenida en el interior del utero, el utero se encuentra blando y alto no contraido pese a tener la placenta completa y no evidenciar desgarros genitales. (7) Estas complicaciones por atonia uterina
se presentan con mucha frecuencia en un 70% del total de hemorragias post parto.(2)
3.11 Repercusiones maternas, perinatales, sociales, etc.
Las repercusiones posteriores a una hemorragia por atonía uterina son graves sobre todas
Repercusiones maternas: (7)
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Aparición posterior del síndrome de sheehan que es la necrosis del
lóbulo anterior hipofisiario
Perdida de la fertilidad en pacientes jóvenes
Problemas depresivos posteriores
Cuadros de anemia aguda y crónica
Repercusiones Perinatales: Casi no se presentan complicaciones en el
producto de la concepción, puesto que las hemorragias se presentan producido el periodo expulsivo, en caso de presentar algún factor de riesgo se puede llegar al óbito fetal.
Repercusiones sociales: Las repercusiones sociales que se pueden
presentar son:
Inhabilitadas para ejercer trabajos fuertes
Por lo general las pacientes que tuvieron hemorragia en el post parto cursan con cuadros depresivos que les impide a integrarse a la sociedad.
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IV. CAPITULO II: CASO CLINICO
4.1 Objetivo
Identificar cuales fueron las causas que originaron la atonia uterina en
la puerpera post cesarea.
Analizar los procedimientos y acciones realizadas por los profesionales
de salud que atendieron a la paciente en el Hospital San José de Chincha.
4.2 Caso clínico
Paciente: Elizabeth Hernández de la Cruz Edad: 28 años
Fecha de nacimiento: 24/04/88 Dirección: calle Miraflores 330
Motivo de emergencia: gestante refiere perdida de líquido por vagina más o menos hace 12 horas, movimientos fetales (++).
Examen físico:
AU: 31cm feto podálico LCF: 125-133x F.U.M: 03/07/16
F.P.P: 22/04/17 27/03/17
Hospitalización G.O
Diagnóstico: segundigesta de 36 semanas por ecografía 38 semanas 2/7 por F.U.R
RPM más o menos 12 horas Feto podálico 1. NPO 2. CLna 1000cc vía 3. COE 4. Cefazolina 2gr E.V 5. CFV
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10:35
Se administra cefazolina 2gr 12:05
Paciente pasa a sala de operaciones Examen físico
P.A: 100/70 P: 76x T°: 36 AREN-AREH-LOTEP
Sistema muscular conservado
Evolución 29/03/17 P.O inmediato 1. NPO
2. Dextrosa 5% + oxitocina
3. Ceftriaxona 1gr C/12 horas E.V 4. Metamizol 2gr C/8 horas
5. Diclofenaco 70mg I.M 6. CFV
04:30pm Acude a SOP
C/útero hipotónico + legrado vaginal Diagnóstico:
Cesárea por feto podálico + RPM Hipotonía uterina
Rp:
NPO
CLna 9% 1000cc + oxitocina 30ui
Ergometrina 0.2 I.M C/8horas
Misoprostol 2gr
Ceftriaxona 1gr E.V C/12 horas
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CSV + CR estricto
Reporte de enfermería 30/03/17
1. DB + LOV
2. Dextrosa 5%, oxitocina, metoclopramida, metamizol 3. Ceftriaxona 1gr C/12 horas
Paciente refiere dolor en la espalda, AREG-LOTEP Abdomen: b/d doloroso
Genitales externos: loquios escasos
Diagnóstico: post cesárea por presentación (podálica), RPM 30/03/17
Diagnóstico: post cesareada inmediata Al examen: AREG-LOTEP
Piel y mucosas: conservados 31/03/17
02:00
Se administra ceftriaxona E.V
06:00 horas: Paciente queda en su unidad Cumple tratamiento
Alojamiento conjunto 03/04/17
1. Alta indica 2. Sulfato ferroso
3. Paciente refiere estar tranquila 4. Abdomen: dolor a la palpación 5. Genitales externos: loquios escaso
Diagnóstico: post cesárea distocia Reporte de obstetricia
12:00 horas
Paciente se encuentra cambio post cesareada inmediata, referir dolor en la herida operatoria.
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Al examen: AREG-LOTEP Piel y mucosas: conservados
Abdomen: útero contraído, apósito húmedo Genitales externos: loquios hemáticos escasos 14:00 horas
Se administra ceftriaxona 1gr E.V 18:30 horas
Paciente queda estable, refiere no tener molestia, cumple con tratamiento indicado.
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V. ANALISIS DEL CASO
El presente caso clínico presentado trata de una paciente que acude al
Hospital San José de Chincha por presentar una ruptura prematura de membranas ya hacia 12 horas motivo por el cual al encontrarse a término de la gestación y al tener una distocia de presentación, es llevada a sala de operaciones para realizar la cesárea correspondiente.
Sobre la atonía uterina nos refiere de una paciente que no presentaba
factores de riesgo motivo por el cual no se puede determinar cuál fue la causa que originó la atonía uterina.
El manejo del caso fue el adecuado cumpliendo con la parte preventiva ante
las complicaciones de una ruptura prematura de membranas ya que se le brindo la antibiótico terapia correspondiente, además que se resolvió el parto por cesárea tal y como nos indica las guías nacionales de atención de emergencias Obstétricas y neonatales.
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VI. RECOMENDACIONES
1. Se recomienda realizar mayor énfasis en el programa de planificación familiar dirigido a los adolescentes debido a que ellos constituyen un grupo etareo de mucho riesgo.
2. Capacitar al personal de salud en los establecimientos de primer nivel para realizar una atención prenatal de calidad identificando factores de riesgo en forma oportuna para su referencia y manejo en establecimientos de mayor complejidad.
3. Mejorar las visitas domiciliarias en donde se brinda consejería en señales de peligro a todo el entorno familiar.
4. Realizar las referencias oportunas ya que la paciente del caso presentaba una distocia de presentación motivo por el cual se debe realizar el seguimiento y la programación oportuna para la cesárea sin esperar que esta cumpla las 40 semanas y presente trabajo de parto.
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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Chilca K. Frecuencia de Hemorragia post parto y post cesárea, en pacientes del Hospital “Dr. Rafael Rodriguez Zambrano” de la ciudad de manta durante el periodo Setiembre 2012 a Febrero del 2013. Guayaquil Ecuador.
2. Wash F, Guerrero G, Enríquez G. Hemorragias Post parto principales etiologías Revista médica clínica las condes vol 25 Num 6 Nov 2014.
3. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (2007) Fundamentos de obstetricia gráficas, S.L. p 737.
4. Rodríguez E. Atonía Uterina Estudio Descriptivo y Factores Asociados.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/salud/rodriguez.sc/indrod.pdf
5. Williams Obstetricia 23ª edición Cunningham Levano, Bloom, hauth, Rouse. Tomo II.
6. Tratado de Obstetricia Normal y Patológica: Andrés Mongrut Steane quinta Edición.
7. Ramírez J. Tema: Hemorragias: [Internet]. Disponible en:
http://r.search.yahoo.com/ylt=AOLEV7tw.
8. Gil M. “FACTORES ASOCIADOS A HEMORRAGIA POST PARTO INMEDIATO POR ATONIA UTERINA EN EL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN DURANTE EL PERIODO ENERO - SEPTIEMBRE
DEL 2015”. Lima. Perú. 2016. [Internet]. Disponible en:
http://cybertesis.urp.edu.pe/bitstream/urp/520/1/Gil_m.pdf
9. MEZA D, DEMERA D. “ATONIA UTERINA EN PARTURIENTAS DEL
SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA DEL HOSPITAL DR. VERDI CEVALLOS BALDA, JUNIO NOVIEMBRE 2015” Portoviejo. Manabi. Ecuador.
2016. [Internet]. Disponible en:
http://repositorio.utm.edu.ec/bitstream/123456789/561/1/ATONIA%20UTERIN A%20EN%20PARTURIENTAS%20DEL%20SERVICIO%20DE%20GINECO% 20OBSTETRICIA%20DEL%20HOSPITAL%20DR.%20VERDI%20CEVALLOS %20BALDA%2C%20JUNIO%20NOVIEMBRE%202015.pdf