Utilidad clínica de la
cápsula endoscópica
en el sangrado
gastrointestinal de
origen oscuro.
Revisión sistemática.
Clinical impact of capsule endoscopy
in obscure gastrointestinal bleeding.
Systematic review.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Utilidad clínica de la
cápsula endoscópica
en el sangrado
gastrointestinal de
origen oscuro.
Revisión sistemática.
Clinical impact of capsule endoscopy
in obscure gastrointestinal bleeding.
Systematic review.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Este documento se ha realizado en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y Fundación Escola Galega de Administración Sanitaria (FEGAS).
Para citar este informe:
Varela Lema L, Puñal Riobóo J, Ruano Raviña A. Utilidad clínica de la cápsula endoscópica en el sangrado gastrointestinal de original de origen oscuro. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Avalia-t Nº 2006/02
REVISIÓN EXTERNA
Este informe ha sido sometido a un proceso de revisión externa. La Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, agradece al Dr. Joan Clofent Vilaplana del Servicio de Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo y al Dr. Juan Manuel Herrerías su colaboración desinteresada y los comentarios aportados a una versión anterior de este documento.
El contenido del presente informe es responsabilidad exclusiva de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, sin que la colaboración de los revisores externos presuponga por su parte la completa aceptación de los contenidos. Queda prohibida su reproducción, almacenamiento o transmisión por cualquier medio, sin el permiso expreso de esta Agencia.
Edita: Ministerio de Sanidad y Consumo Impresión: Tórculo Artes Gráficas, S.A. ISBN: 978-84-95463-40-1
Dep. Legal: C 4128-2007 NIPO: 354-07-018-5
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Utilidad clínica de la
cápsula endoscópica
en el sangrado
gastrointestinal de
origen oscuro.
Revisión sistemática.
Clinical impact of capsule endoscopy
in obscure gastrointestinal bleeding.
Índice
Lista de abreviaturas . . . .11
Resumen . . . .13
Title:Clinical impact of capsule endoscopy in the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding . Systematic review . . . .17
I . Introducción . . . .21
I .1 . Hemorragia gastrointestinal de origen oscuro . . . .21
I .1 .1 . Clasificación de la enfermedad y epidemiología . . . .21
I .1 .2 . Causas de la enfermedad . . . .23
I .2 . Descripción de la tecnología . . . .24
I .2 .1 . Descripción del sistema de la cápsulaendoscópica . . . .24
I .2 .2 . Descripción del procedimiento de administración . . . .26
I .2 .3 . Aspectos legales . . . .27
I .3 . Técnicas diagnósticas alternativas para el diagnóstico de sangrado gastrointestinal de origen oscuro . . . .28
I .4 . Protocolo de estudio . . . .32
II . Objetivos . . . .33
III . Revisión sistemática . . . .35
III .1 . Métodos . . . .35
III .1 .1 . Búsqueda bibliográfica . . . .35
III .1 .2 . Selección de los estudios . . . .36
III .1 .3 . Recogida de datos y valoración de los estudios . . . .37
III .2 . Resultados . . . .41
III .2 .1 . Búsqueda bibliográfica . . . .41
III .2 .2 . Estudios basados en datos agrupados . . . .42
III .2 .3 . Estudios originales que evalúan sangrado GI de origen oscuro 44 III .2 .4 . Valoración de la calidad de los estudios . . . .50
III .3 . Discusión . . . .52
III .3 .1 . Búsqueda bibliográfica . . . .52
III .3 .2 . Criterios de selección de los artículos . . . .53
III .3 .3 . Estudios originales sobre sangrado GI de origen oscuro . . . .53
V . Recomendaciones . . . .61
Bibliografía . . . .63
Anexos . . . .73
A . Fuentes documentales revisadas . . . .75
B . Estrategias de búsqueda . . . .76
C . Artículos excluidos y motivos de exclusión . . . .77
Índice de tablas
Tabla 1 . Causas de sangrado GI de origen oscuro (13) . . . .23 Tabla 2 . Características de las técnicas endoscópicas utilizadas para
visualizar el ID (13, 22) . . . .31 Tabla 3 . Criterios de inclusión de los artículos . . . .36 Tabla 4 . Escala utilizada para valorar la calidad de los estudios sobre
efectividad de la cápsula . . . .38 Tabla 5 . Escala utilizada para valorar la calidad de los estudios sobre
impacto clínico y la utilidad de la CE . . . . .40 Tabla 6 . Principales resultados de los estudios basados en datos
agrupados sobre el rendimiento de la CE en sangrado GI de
origen oscuro . . . . .43 Tabla 7 . Resultados de seguridad . . . .49 Tabla 8 . Puntuación otorgada a los estudios originales incluidos . . . . .50 Tabla 1 . Estrategias de búsqueda y número de artículos recuperados
en las principales bases de datos utilizadas* . . . .76 Tabla 2 . Artículos excluidos y motivos de exclusión . . . .77 Tabla 3 . Resultados de los estudios originales que evalúan la efectividad
e impacto clínico de la CE en el diagnóstico de sangrado GI de origen oscuro . . . .78
Índice de ilustraciones
Ilustración 1 . Partes de la cápsula endoscópica PILL CAMTM SB (15) . . . .25 Ilustración 2 . Diagrama conceptual del principio de propulsión
electromagnética (16) . . . .25 Ilustración 3 . Selección de los artículos . . . .41
Índice de figuras
Lista de abreviaturas
AATRM: Agencia d`Avaluació de Tecnología i Recerca Mediques AGA: American Gastroenterological Association
AINES: Antinflamatorios no esteroideos
avalia-t: Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia CE: Cápsula endoscópica
E: Especificidad
EGD: Esofagogastroduodenoscopia EP: Enteroscopia por pulsión EIO: Enteroscopia intraoperatoria
ESGE: European Society for Gastrointestinal Endoscopy
(Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal)
FDA: Food and Drug Administration GI: Gastrointestinal
OGIB: Sangrado GI de origen oscuro RMN: Resonancia magnética nuclear S: Sensibilidad
TAC: Tomografía Axial Computerizada TB: Tránsito baritado
VP: Verdaderos positivos VN: Verdaderos negativos VPN: Valor predictivo negativo VPP: Valor predictivo positivo
Resumen
Introducción: La definición más aceptada de hemorragia o sangrado de
ori-gen oscuro (OGIB) es la de la American Gastrointestinal Association que la define como la hemorragia digestiva de causa desconocida que persiste y recurre (persistencia o recurrencia de anemia ferropénica, sangre oculta en heces o sangre visible) después de un resultado inicial o prueba inicial negativa en el estudio endoscópico convencional (colonoscopia y esofago-gastroduodenoscopia). El diagnóstico etiológico de esta patología es difícil, debido fundamentalmente a que la sintomatología es poco específica y el acceso al intestino delgado muy laborioso por su gran longitud y sinuosidad. La cápsula endoscópica (CE) es un dispositivo del tamaño de una cápsula de vitaminas grande que permite obtener imágenes de la totalidad del intestino delgado de modo cómodo y ambulatorio. Los resultados de varios informes, incluido un informe anterior de la “Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t)” han puesto de manifiesto que el rendimien-to diagnóstico de la cápsula es superior al de las técnicas convencionales (tránsito baritado, enteroclisis, enteroscopia por pulsión, etc.) pero se des-conoce la efectividad frente a nuevas tecnologías como la enteroscopia de doble balón y existen grandes incertidumbres acerca de la verdadera efec-tividad de esta técnica y la utilidad en cuanto al manejo y consecuencias clínicas para el paciente.
Objetivos: Los objetivos principales de este informe son: a) analizar
la verdadera efectividad de la CE y su utilidad en cuanto al manejo y con-secuencias clínicas de los pacientes con sangrado gastrointestinal de origen oscuro, b) valorar la utilidad clínica de la cápsula endoscópica como primera prueba diagnóstica después de descartar el sangrado en otras localizaciones y c) identificar el subgrupo de pacientes que podrían beneficiarse en mayor medida de la utilización de la cápsula.
Métodos: 1) Revisión sistemática de la literatura médica: se realizó una
búsqueda protocolizada en múltiples bases de datos relevantes desde di-ciembre del 2005 hasta noviembre del 2006, con una actualización semanal hasta mayo 2007. Se incluyeron entre otras: MEDLINE, EMBASE, CO-CHRANE Library Plus y la NHS Centre for Reviews and Dissemination. La revisión y selección de los estudios fue realizada por dos investigadores de modo independiente en base a unos criterios de inclusión/exclusión pre-viamente establecidos. Los datos fueron recogidos en tablas de evidencia y se utilizaron escalas construidas específicamente para valorar la calidad de a) estudios primarios cuyo principal objetivo era evaluar la efectividad de
la CE en comparación a otras pruebas diagnósticas y b) estudios primarios cuyo principal objetivo era evaluar el impacto clínico/utilidad de la CE en el manejo terapéutico y/o consecuencias clínicas del paciente.
Resultados: Se incluyeron 2 metaanálisis, 1 pooled análisis y 18
estu-dios originales. Los 2 metaanálisis mostraron un rendimiento incremental de la CE respecto a la EP del 35 y 36,9%, respectivamente. Según los resultados del pooled análisis, la CE diagnosticó un 50,3% de lesiones no detectadas con otras técnicas.
El diseño de los estudios originales fue prospectivo en 14 investigacio-nes y retrospectivo en 4. La cápsula endoscópica permitió la detección de lesiones en un 42%-80% de los pacientes con sangrado GI de origen oscuro. Cuando se consideraron sólo las lesiones relevantes el rendimiento fue del 39%-54%. La CE detectó entre un 63-100% de los casos de sangrado visible y un 27%-64,1% de los casos de sangrado oculto. En dos investigaciones la CE mostró una mayor tasa de detección que la enteroscopia de doble balón. Según los resultados de cinco investigaciones revisadas, la sensibilidad de la CE varía entre el 69%-100%, la especificidad entre el 48%-100%, el valor predictivo positivo entre el 62%-100% y el valor predictivo negativo entre el 74%-100%. En diez estudios que realizan un seguimiento de los pacientes se observó que, como consecuencia de la realización de la cápsula, se cam-bió el manejo de los pacientes en un 28,5%-82,5% y se resolvió el sangrado en un 35%-71,6%. Se recuperó un ensayo clínico aleatorio que compara la relevancia clínica de utilizar la CE en primer o segundo lugar respecto a la enteroscopia por pulsión, y éste no observó diferencias en el manejo del paciente o resolución del sangrado. Los resultados revisados fueron dis-crepantes en cuanto a la influencia del tratamiento o la intervención en la recurrencia del sangrado.
Discusión: Los estudios incluidos tienen una muestra limitada. Sólo
dos estudios incluyen más de 100 pacientes y son de carácter retrospectivo. El tiempo medio de seguimiento no supera los 19 meses, y sólo dos estudios realizan un seguimiento en torno al año en todos los pacientes, tiempo pro-bablemente insuficiente para valorar la verdadera utilidad de la cápsula en cuanto a la resolución de sangrado. A su vez, los resultados obtenidos du-rante el seguimiento podrían estar sesgados al obtenerse la información en la mayoría de los casos mediante historias clínicas, cuestionarios telefónicos o encuestas a domicilio. Sólo un estudio utiliza la prueba de referencia es-tándar para evaluar la verdadera efectividad de esta técnica. En los estudios restantes que valoraron la sensibilidad y especificidad de la CE, los indivi-duos fueron clasificados utilizando criterios arbitrarios elaborados en base a
los hallazgos de diversas pruebas diagnósticas realizadas con posterioridad a la CE y en base a la reaparición o no del sangrado con/sin tratamiento y es muy probable que exista un sesgo de clasificación. Una limitación importan-te de utilizar las consecuencias clínicas para definir los verdaderos positivos y verdaderos negativos son las incógnitas que todavía existen en cuanto a la evolución y el tratamiento de ciertas patologías responsables del sangrado GI de origen oscuro. En la actualidad no existe un protocolo terapéutico es-tandarizado para el tratamiento de muchas de las patologías diagnosticadas mediante la cápsula y esto podría explicar las grandes diferencias observa-das en el cambio, en el manejo del paciente y también podría ser la razón por la cual la resolución del sangrado es muy variable en los diferentes estudios. Los pacientes incluidos en los estudios presentan frecuentemente grados importantes de anemia y han sido sometidos a un gran número de transfu-siones y hospitalizaciones previas por lo que es posible que no representen la población a la que se pretende aplicar la CE.
Conclusiones: Se confirma el mayor rendimiento diagnóstico de la CE
en relación a otras técnicas convencionales utilizadas para el diagnóstico de sangrado GI de origen oscuro. Existen indicios de que la CE también puede ser superior al de la enteroscopia de doble balón pero los estudios son de baja calidad. Los resultados sugieren que el rendimiento podría ser mayor para pacientes con sangrado visible y para pacientes con sangrado más severo, pero existen indicios de que el rendimiento de la cápsula puede depender en gran medida de los criterios que se empleen para clasificar a los sujetos como positivos o negativos. Se desconoce la verdadera efectividad de la cápsula y su impacto en el manejo o repercusiones clínicas de los pacien-tes. Existen dudas acerca de la relevancia de algunas lesiones detectadas con esta técnica por lo que no es posible con la información existente determinar si la cápsula debe de ser utilizada como primera línea diagnóstica.
Title:
Clinical impact of capsule
endoscopy in the diagnosis
of obscure gastrointestinal
bleeding. Systematic review.
Author(s): Varela Lema L, Puñal Riobóo J, Ruano Raviña A. Agency:
Axen-cia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (avalia-t). GaliAxen-cian Agency for Health Technology Assessment. Contact: Varela Lema L. Date: May 2007. Pages: 70. Language: Spanish. References: 69. English abstract: yes. Techno-logy: capsule endoscopy.
MeSH Keywords: “gastrointestinal”, “small bowel”, “digestive tract”,
“bleeding”, “haemorrhage” “Endoscopy, Gastrointestinal [MeSH]”, “endos-copy, digestive system”, “endoscopic capsule” “capsule endoscopy” “wire-less capsule” “pillcam” “m2a” “video camera”
Purpose of assessment: Obscure gastrointestinal bleeding remains a
major clinical challenge since symptoms are unspecific and the access to the small bowel very difficult due to its great length and turtuosity. Video capsule endoscopy (CE) is an imaging device that can provide a non-invasive visua-lization of the small bowel in an ambulatory setting. The results of various reports, including the previous report of the Galician Health Technology As-sessment Agency (avalia-t), published in December 2005, have shown that endoscopic capsule has a diagnostic yield higher than push enteroscopy and other conventional techniques (small bowel follow through, enteroclysis) but its comparison to new techniques and the influence on the management and long term results of patients are still unclear, raising important doubts as to the real effectiveness of this technique.
Objective: To analyze current state of knowledge in order to assess the
real diagnostic effectiveness and impact of capsule endoscopy on manage-ment and clinical outcomes of patients with obscure gastrointestinal blee-ding. It is also an aim to analyze the clinical utility of capsule endoscopy if it is used as a first line investigation tool and to identify the subgroup of patients that could mostly benefit from capsule evaluation.
Clinical Review: Systematic review of the available literature using the
Evidence Based Medicine Criteria from December 2005 to November 2006, and updated weekly till until May 2007. Two independent investigators re-viewed and selected the articles according to predefined selection criteria based on language (English, Spanish, French, Portuguese and Italian articles included), study design, patient characteristics and outcome variables analy-zed. The information was synthesized in evidence tables and the quality of the original studies assessed using two scales specifically designed to evalua-te a) the quality of original studies that assess effectiveness of CE in compa-rison to other diagnostic techniques and b) quality of studies that assess the impact of CE on management and clinical outcomes of patients
Data Sources: Original articles containing primary data and reviews
and HTA reports. Basis for data selection: MEDLINE (Pubmed), EMBASE
(Silver Platter), ISI Current Contents and ISI WEB OF Knowledge, IBECS
(Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud), IME (Índice
Médi-co Español), COCHRANE Library Plus and NHS Centre for Reviews and Dissemination that includes the HTA database (Health Technology As-sessment), DARE (Database of Reviews of Effectiveness) and NHS EED (Economic Evaluation Database). Medline, Embase, Cochrane Library Plus, NHS Centre for Reviews and Dissemination, ISI Web of Knowledge, Health Technology Assessment (HTA), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). The search also included grey literature and a manual search of reference lists. Review process: undertaken by HTA experts. Cost/
economic analysis: No. Expert opinion: Expert review.
Main findings: The two meta-analysis included agree on the fact that
capsule endoscopy has a significantly greater diagnostic yield than other conventional procedures for the diagnosis of small bowel disease. The incre-mental yield observed was 35 and 36,9%. One pooled analysis showed that CE was able to diagnose 50,3% of lesions not detected by other conventio-nal techniques.
In 18 original studies capsule endoscopy presented detection rates that varied from 42%-80%. These values ranged from 39%-54% when the analy-sis considered only significant or relevant lesions. The diagnostic yield for obscure-overt and obscure-occult bleeding was 63%-100% and 27-64,1%, respectively. Two investigations showed that endoscopic capsule has a higher diagnostic yield than the new double balloon enteroscopy technology. The-se studies obtained quality punctuations lower than 50%. From the results of five investigations it was found that sensibility, specificity, positive pre-dictive value and negative prepre-dictive values ranged from 69%-100%,
48%-100%, 62%-100% and 78%-48%-100%, respectively. Ten studies that carried out a follow-up of patients observed that as a consequence of CE examination therapeutical/diagnostic management was changed in 28,5%-82,5% of the patients and bleeding was resolved in 35%-71,6% of the subjects. One con-trolled clinical trial that assessed the clinical relevance of a strategy based on CE as a first-line tool or push enteroscopy as a first line-tool failed to find any significant differences in management or outcomes of patients. The results were discrepant as to the influence of treatment or interventional procedures on the resolution of the bleeding problem. Only two of the stu-dies that assessed clinical impact obtained punctuations above 75% with the quality scale.
Conclusions/recommendations: Capsule endoscopy presents a
signifi-cantly greater diagnostic yield than other conventional procedures for the diagnosis of small bowel disease. The results suggest that CE might also be superior to double balloon enteroscopy but the studies are of low quality. Detection rates seem to be higher for patients with visible bleeding and for patients with more severe disease (lower hemoglobin levels, greater number of transfusions) and longer symptomatology. The diagnostic yields obtained seem to depend however on the criteria used to classify subjects and present higher values when insignificant or suspicious lesions are included as positi-ve results than when only relevant lesions are considered.
The real effectiveness of CE is still unclear. The results on sensitivity, specificity, positive and negative predictive values are very heterogeneous and are mainly based on arbitrary classifications. One study verified all the results with the reference standard (intraoperatory enteroscopy) but the re-sults might be exaggerated since suspicious lesions were considered.
The impact of CE on patient management and clinical outcomes is unknown. The results are heterogeneous and discrepant in some cases. The-re aThe-re doubts as to the The-relevance of some of the lesions diagnosed. With the available information it is not clear that CE should be used as a first line diagnostic tool. The precise role of CE in the diagnostic algorithm has to be determined with adequately designed prospective studies with longer follow up periods.
I.Introducción
El diagnóstico etiológico de la hemorragia gastrointestinal de origen oscu-ro (OGIB) es difícil, debido fundamentalmente a que la sintomatología es poco específica y el acceso al intestino delgado muy laborioso por su gran longitud y sinuosidad. Entre las diversas técnicas que existen en la actuali-dad para explorar el intestino delgado destacan determinadas pruebas ra-diológicas (tránsito baritado, enteroclisis), técnicas de imagen (angiografía mesentérica, gammagrafía con hematíes marcados) y técnicas endoscópicas (enteroscopia por pulsión y enteroscopia intraoperatoria), pero todas ellas tienen limitaciones.
La cápsula endoscópica (CE) es una técnica que permite explorar la totalidad del intestino delgado de un modo cómodo y ambulatorio. Entre las patologías susceptibles de diagnóstico destacan fundamentalmente la OGIB, aunque también se ha propuesto su uso en pacientes con otras pa-tologías como pueden ser la enfermedad de Crohn, la enfermedad celíaca, el síndrome del intestino irritable, los síndromes familiares de poliposis, los tumores intestinales, y en sujetos con síntomas de diarrea crónica y dolor abdominal (1).
Los resultados de anteriores informes, incluido el realizado por la “Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t)” (2), han puesto de manifiesto que el rendimiento diagnóstico de la cápsula para sangrado gastrointestinal (GI) de origen oscuro es superior al de las técni-cas convencionales (tránsito baritado, enteroclisis, enteroscopia por pulsión, etc.) pero se desconoce la efectividad frente a nuevas tecnologías como la enteroscopia de doble balón. Existen grandes incertidumbres acerca de la verdadera efectividad y utilidad de esta técnica en cuanto al manejo y con-secuencias clínicas para el paciente.
I.1. Hemorragia gastrointestinal de origen oscuro
I.1.1. Clasificación de la enfermedad y epidemiología
La hemorragia o sangrado GI de origen oscuro se ha definido de diversas
maneras y su descripción ha evolucionado a medida que progresaron las pruebas diagnósticas. La definición más utilizada y aceptada es la propuesta por la American Gatroenterological Association (AGA) que define la hemo-rragia o sangrado de origen oscuro como la hemohemo-rragia digestiva de causa
desconocida que persiste y recurre (persistencia o recurrencia de anemia ferropénica, sangre oculta en heces o sangre visible) después de un resultado inicial o una prueba inicial negativa en el estudio endoscópico convencional, colonoscopia y esofagogastroduodenoscopia (EGD). El sangrado de ori-gen oscuro puede adoptar dos formas clínicas; 1) sangrado oscuro de oriori-gen
oculto (o no activo), manifestado como anemia ferropénica y/o resultados
positivos de sangre oculta en heces o 2) sangrado oscuro visible (o activo)
cuando se observa una recurrencia de sangre visible (3).
De forma general la hemorragia digestiva se clasifica como alta cuando el sangrado se produce en el territorio del tubo digestivo por encima del án-gulo de Treitz, y como baja cuando ocurre a partir de un lugar distal del liga-mento de Treitz. La localización del sangrado se evalúa fundamentalmente en función de la apariencia de las heces. Los pacientes que sufren hema-temesis frecuentemente tienen una lesión proximal al ligamento de Treitz. Aunque la melena se asocia típicamente con lesiones en el tracto superior, y la hematoquecia con lesiones en el tracto inferior, los pacientes con sangra-do lento procedente de zonas distales del intestino delgasangra-do o ciego pueden presentar melena y, ocasionalmente, los pacientes con un sangrado agresivo procedente del tracto superior pueden presentar hematoquecia (4).
Las tasas de incidencia de la hemorragia intestinal alta en Europa varían entre 45 y 145 pacientes por 100.000 habitantes (5-7). En el Reino Unido este valor era de 23/100.000 en pacientes menores de 30 años y de 485/100.00 en mayores de 75 años (6). La mortalidad es muy variable se-gún las causas, pero diversos estudios establecen valores entre el 5 y el 15% (8), aumentando ésta igualmente con la edad. A pesar de que existen pocos estudios epidemiológicos, los datos existentes parecen indicar que la mor-talidad estandarizada por edad ha disminuido y que la muerte se produce casi exclusivamente en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades importantes (6).
Las hemorragias del tracto gastrointestinal bajo son mucho menos fre-cuentes y no existen estudios poblacionales para establecer la incidencia. Un estudio llevado a cabo en pacientes pertenecientes a una organización sanitaria en San Diego, Estados Unidos, estima la incidencia anual de hemo-rragia GI en 20,5/100.000 habitantes y la tasa de mortalidad en 3,6% para pacientes que desarrollaron la hemorragia antes de la hospitalización, y en 23,1% para pacientes que la desarrollaron después de la admisión por otras causas secundarias (9). Según los datos de esta encuesta la incidencia au-menta apreciablemente con la edad, de forma que esta es 200 veces mayor en la novena década de vida en relación a la tercera década.
No existen estudios longitudinales adecuados para determinar la fre-cuencia y la historia natural de la hemorragia digestiva de origen oscuro. Algunos estudios realizados encontraron que, de forma general, aproxima-damente el 5% de los sujetos con sangrado GI tienen sangrado recurrente de origen desconocido (10). En un estudio realizado en 2.751 pacientes con sangrado visible se observó que la incidencia de recurrencia de sangrado de origen desconocido fue del 1% (11). Estudios realizados en casos de sangrado GI del tracto inferior encontraron una incidencia entre el 0,5%-1,2% (9, 12).
I.1.2. Causas de la enfermedad
La hemorragia digestiva de origen oscuro puede ser atribuida a un gran número de patologías (tabla 1). La edad de los pacientes es el factor más importante a la hora de realizar el diagnóstico diferencial. Los pacientes menores de 40 años son más susceptibles de presentar tumores del intestino delgado; diverticulum de Meckel; lesión de Dieulafoy y pólipos resultantes de síndromes de poliposis familiares. Los pacientes mayores de 40 años son más susceptibles de presentar lesiones vasculares (40% de los casos); úlce-ras por consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE); erosiones de Camerón y otras etiologías menos frecuentes (13).
Tabla 1. Causas de sangrado GI de origen oscuro (13)
Causas localizadas en la zona de alcance de la endoscopia del tracto superior
Causas localizadas fuera del alcance de la endoscopia del tracto superior Erosiones en la hernia hiatal (erosiones de
Cameron) Angiodisplasia
Esofagitis
Tumores del intestino delgado (adenocarcinoma, metástasis, linfoma, leiomioma, leiomiosarcoma,
melanoma, carcinoide o lipoma) Angiodisplasia Erosiones y úlceras del ID incluyendo las
induci-das por consumo de AINE o otros fármacos. Varices esofágicas Enfermedad de Crohn
Úlcera péptica Brote celíaco Gastritis Diverticulitis Pólipos gástricos Varices Ectasia vascular gástrica Linfangioma
Síndrome Bean (blue rubber bleb nevus) Síndrome Bean (blue rubber bleb nevus) Síndrome Osler-Weber-Rendu Enteritis por radiación
Tabla 1. Causas de sangrado GI de origen oscuro (13)
Causas localizadas en la zona de alcance de la endoscopia del tracto superior
Causas localizadas fuera del alcance de la endoscopia del tracto superior Brote celíaco Enfermedad de Von Willebrand
Síndromes familiares de poliposis intestinal Síndrome de Gardner
Fístula aortoentérica Amiloidosis Diverticulum de Meckel
Infección (Hemosuccus pancreaticus, hemobidia)
I.2. Descripción de la tecnología
I.2.1. Descripción del sistema de la cápsula
endoscópica
La cápsula endoscópica fue conceptualizada en 1981 por el Dr. Gabriel Iddan, un ingeniero mecánico que trabajaba en el Ministerio de Defensa israelí. En el año 2000, Given Imaging Ltd, comercializó un sistema de cápsula endoscó-pica denominado “M2ATM Given® Imaging Diagnostic System” que se conoce
como cápsula endoscópica M2A (mouth to anus) y que en la actualidad se denomina cápsula endoscópica PILL CAMTM SB . El sistema de la cápsula
endoscópica tiene tres componentes principales, la cápsula M2A, el equipo del DataRecorderTM y la estación de trabajo RAPID®. La cápsula M2A es un
dispositivo del tamaño de una píldora de vitaminas grande (26 mm de largo, 11 mm de ancho y 3,7 gramos de peso). Contiene una pequeña videocámara (CMOS), una fuente de iluminación formada por cuatro diodos que emiten luz blanca (LED), un sistema de transmisión de imágenes, una pequeña ba-tería que dura unas 8 horas y una antena, todo ello incluido en el interior de una funda de plástico biocompatible. El ángulo de visión es de 140º, la am-pliación de 1:8 y el tamaño mínimo de detección de 0,1 mm (14).
La cápsula M2A obtiene imágenes del tracto gastrointestinal después de ser ingerida y las envía, junto con las señales de control apropiadas al DataRecorderTM. El DataRecorderTM es una unidad portátil externa que el
paciente lleva alrededor de la cintura para captar y almacenar las imágenes recibidas por la cápsula, para su posterior descarga en la estación de trabajo RAPID que procesa y analiza las imágenes. La unidad portátil está formada por una fuente de energía que contiene 5 pilas de 1,2 voltios y un disco duro de 305 gigabytes para almacenar las imágenes.
Ilustración 1. Partes de la cápsula endoscópica PILL CAMTM SB (15)
En noviembre del año 2005 Olympus comercializó en Europa la
En-docapsule EC type 1. Según los datos emitidos por el propio fabricante este dispositivo tiene un tamaño de 26 mm de ancho y 11 mm de largo, es de bajo consumo y posee una elevada calidad de imagen pero los datos presentados son limitados. Olympus también manifiesta estar trabajando en el desarrollo de un sistema que permitiría maniobrar la cápsula en cualquier dirección, la utilización del principio de inducción electromagnética para transmitir ener-gía desde el exterior para disponer de la enerener-gía eléctrica suficiente para las observaciones largas (ilustración 2). Igualmente está en desarrollo, según los propios fabricantes, un sistema que permitiría recoger muestras y adminis-trar el tratamiento.
Ilustración 2. Diagrama conceptual del principio de propulsión electromagnética (16)
1. Cúpula óptica 2. Soporte de la lente 3. Lente 4. LED de iluminación 5. Captador de imágenes (sensor CMOS) 6. Baterías 7. Transmisor ASIC 8. Antena 1 2 3 4 5 6 7 8
I.2.2. Descripción del procedimiento de administración
Según las guías de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) (1, 17), la cápsula endoscópica puede ser realizada de modo ambu-latorio. La preparación estándar del paciente incluye un ayuno de 12 horas antes de la realización de la CE. La preparación del intestino delgado es un tema que todavía está en debate. Algunos expertos recomiendan una limpie-za total o parcial con una preparación de 2 litros de polietilenglicol la noche anterior o 2 ó 3 horas antes de la ingestión de la cápsula. La guía actual postula que la administración de 80 mg de simeticona 20 minutos antes de la realización de la CE puede ser recomendada a todos los pacientes pero la administración de una solución de 2 litros de polietilenglicol y 10 mg de me-toclopramida se puede considerar opcional. El uso de agentes procinéticos es un tema de gran controversia. La cápsula se administra con agua y tras su ingestión se permite la administración de líquidos después de 1 hora y la ingestión de una comida ligera después de 4 horas.
Antes de la ingestión de la cápsula se pone el equipo portátil alrededor de la cintura y se colocan ocho sensores de localización en la pared abdomi-nal anterior que se conectan al disco duro. La cápsula se desplaza por peris-taltismo intestinal, aunque en la actualidad se está desarrollando la propul-sión por estimulación eléctrica. Se capturan dos imágenes por segundo que se transmiten por radiofrecuencia a las antenas aéreas ajustadas al cuerpo y se almacenan en la unidad portátil externa. Después de 8 horas esta unidad se retira para descargar la información.
La estación de trabajo de la cápsula M2A de Given Imaging incorpora una herramienta de localización que permite estimar los hallazgos abdo-minales con una exactitud de ± 3 cm. La posición de la cápsula se calcula triangulando los tres sensores más próximos, seleccionados en función de la potencia de las señales recibidas por los ocho sensores conectados a la pared abdominal. La localización se calcula y se exhibe como una imagen bi-dimensional. En la práctica clínica este sistema de localización se considera muy impreciso y la localización se determina fundamentalmente en función de los distintos patrones de la mucosa visualizados en el yeyuno e íleon. La endocapsula de Olympus viene provista de una antena (ocho antenas combinadas en una); la antena que recibe la señal más fuerte se acentúa y esto da una idea aproximada de la posición, aunque este sistema también se considera impreciso.
El tiempo que se tarda en examinar las imágenes varía con la experien-cia del examinador y el número de anomalías y alteraciones detectadas. No
es infrecuente que el examen pueda durar hasta 75 minutos. Recientemen-te, la incorporación de un equipamiento multivisión permite la exhibición simultánea de dos o incluso cuatro imágenes en ventanas separadas para facilitar un análisis y una lectura más rápida. Este nuevo equipamiento dis-pone de un atlas rápido para comparar imágenes patológicas y de una escala circunferencial para estimar la circunferencia de un hallazgo, además de un modo de visualización automática.
En la actualidad se ha desarrollado también un indicador de sospecha de sangre SBI (suspected blood indicator) que marca automáticamente las imágenes que se correlacionan con sospecha de sangre o las zonas rojas en el intestino delgado. Esto permite identificar las zonas de sangrado en el 83% de los casos (14).
I.2.3. Aspectos legales
La cápsula endoscópica fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) el 1 de agosto del 2001 para su utilización como técnica diagnóstica complementaria a otras técnicas radiológicas y endoscópicas en el diagnós-tico de patologías del intestino delgado de adultos (http://www.fda.org/cdrh/ pdf/k010312.pdf).
En julio del 2003 la FDA aprobó la cápsula como primera línea de investigación en la detección de anomalías del intestino delgado en adultosy le retiró el calificativo de técnica complementaria. En octubre de ese mismo año se aprobó la utilización en sujetos de 10 a 18 años.
En Europa, la cápsula consiguió la marca de la Unión Europea para la venta y distribución como producto de clase IIa en Mayo del 2001. Según los datos ofrecidos por el propio fabricante (http://www.givenimaging.com/), en el 2003 Portugal y Austria fueron los primeros países europeos en ofrecer cobertura para el diagnóstico de patologías del intestino delgado a toda la población. En este mismo año, Dinamarca y Suecia ofrecieron reembolso para una serie de desórdenes gastrointestinales, e incluían la enfermedad de Crohn, tumores y sangrado. En el 2004, Suiza aprueba la utilización de la cápsula en sangrado gastrointestinal de origen oscuro, tras la obtención de resultados negativos en la endoscopia del tracto gastrointestinal superior e inferior y el gobierno regional de Piamonte, en Italia, aprueba el uso de la CE en la enfermedad de Crohn, en la enfermedad celíaca, en los linfomas, en el síndrome de poliposis y en sangrado. El Sistema Nacional de Salud del Reino Unido aprueba la inclusión de la cápsula para patologías del intestino delgado en diciembre de 2004 y Alemania lo hace en el 2005, pero sólo para sangrado intestinal de origen oscuro.
Otros países que ofrecen cobertura para la cápsula son Nueva Zelanda, Canadá, Estados Unidos y Australia, aunque este último también sólo para sangrado gastrointestinal de origen oscuro.
I.3. Técnicas diagnósticas alternativas para el
diagnóstico de sangrado gastrointestinal de
origen oscuro
A. PRUEBAS RADIOLÓGICAS
Tránsito intestinal o tránsito baritado (TB)- Consiste en la ingestión oral de una papilla de contraste baritado y la realización de diferentes radiografías con el paciente en diferentes posiciones. Es una técnica fácil de realizar y bien tolerada pero no es capaz de demostrar lesiones planas ni mínimamen-te elevadas, tales como angiodisplasias, que suponen la principal causa de hemorragia digestiva de origen oscuro. El rendimiento diagnóstico varía en-tre un 0% y 5,6% en casos de hemorragia digestiva de origen oscuro (18).
Enteroclisis o enema de bario- En esta prueba el contraste baritado se instila directamente en el intestino delgado mediante la intubación duode-nal. Para visualizar las imágenes se realizan una serie de radiografías pero también se puede combinar con otras técnicas como la tomografía computa-rizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN). Esta técnica expone al paciente a una mayor radiación e incomodidad, pero el rendimiento diagnós-tico es superior al del tránsito baritado y puede variar entre un 10-21% (4). B. OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN
Angiografía mesentérica- La angiografía es una técnica de visualización ra-diológica de las venas y arterias mediante la introducción de contraste. Es difícil determinar su función en sangrado GI de origen oscuro debido a que existen pocos protocolos que aborden esta patología. La angiografía exhi-be una extravasación de contraste al lumen intestinal sólo cuando existe un sangrado activo igual o superior a 0,5 mL/min, y puede resultar negati-va en hemorragias intermitentes o de flujo más bajo. La angiografía puede identificar lesiones no sangrantes al mostrar patrones vasculares típicos de angiodisplasias y neoplasias. Como ventaja añadida ofrece la posibilidad de actuación terapéutica con embolización selectiva del vaso sangrante. De for-ma general, el rendimiento para sangrado agudo del tracto inferior oscila entre un 27% y un 77%. La utilización de anticoagulantes y vasodilatadores pueden mejorar el rendimiento de esta técnica, pero el riesgo de
sangra-do incontrolasangra-do limita el uso a pacientes sin comorbilidades significativas y cuando se agotan otras técnicas diagnósticas (3).
Gammagrafía con hematíes marcados- La gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc es la técnica más utilizada para el diagnóstico de san-grado digestivo de origen oscuro localizado en el intestino delgado. La gran ventaja de esta técnica es la elevada vida media del radioisótopo que permite repetir el escáner, en caso necesario, durante el período de 24 horas. La sen-sibilidad para sangrado del tracto inferior oscila entre el 26% y el 78%. Es una técnica segura pero requiere una sangrado activo de 0,1-0,4 mL/min. El radioisótopo 99mTc-pertecnato ha mostrado una sensibilidad entre el 75% y el 100% para sangrado del intestino delgado. Debido al elevado porcenta-je de falsos positivos y falsos negativos es necesaria una verificación con una técnica alternativa, como puede ser la angiografía o la endoscopia (3). C. ENDOSCOPIAS
Colonoscopia- Se lleva a cabo empleando un instrumento llamado colonos-copio, que consiste en un tubo flexible con una pequeña cámara adherida. Se introduce a través del ano y, a diferencia de la sigmoidoscopia, que exami-na solamente el tercio inferior del colon, la colonoscopia permite visualizar todo el colon y puede alcanzar hasta 30 cm del íleum (19). Es una técnica segura que permite la realización de biopsias y efectuar una intervención terapéutica. Tiene el inconveniente de ser una técnica invasiva que requiere la sedación del paciente y que no permite la visualización del íleum terminal en un 70% y en un 80% de los casos.
Esofagogastroduodenoscopia (EGD) o endoscopia del tracto superior- El endoscopio se inserta por vía oral y permite visualizar el recubrimiento de la parte superior del tracto gastrointestinal que incluye el esófago, el estóma-go y alcanza la intersección del segundo y tercer segmento del duodeno (19). Enteroscopia por pulsión (EP)- Consiste en la inserción de un endos-copio largo directamente en el yeyuno por vía oral, en ocasiones con la ayu-da de un sobretubo que facilita su progresión. Los estudios iniciales que utilizaban endoscopios alcanzaban unos 40 a 60 cm por debajo del ángulo de Treitz, pero los enteroscopios actuales son más largos (200-250 cm) y pueden alcanzar entre 15 y 160 cm más allá del ángulo de Treitz (20). Tiene el incon-veniente de que no alcanza la totalidad del intestino delgado. Las compli-caciones, aunque poco frecuentes, incluyen el dolor abdominal, pancreatitis aguda, síndrome de Mallory-Weiss con sangrado profuso y con desgarros faringoesofágicos. La enteroscopia por pulsión tiene un rendimiento diag-nóstico del 38% al 75% para sangrado intestinal de origen oscuro (3).
Enteroscopia por sonda- Se desarrolló a finales de los años 70 y permite visualizar gran parte del intestino delgado. Después de la inserción transnasal u oral en el estómago, la punta de la sonda se arrastra al tramo proximal de intestino delgado con ayuda de un endoscopio. Los movimientos peristálti-cos propulsan el endoscopio hacia el íleon y la inspección se lleva a cabo con una lenta retracción del enteroscopio cuando este llega al final del intestino delgado. Esta técnica es capaz de alcanzar el íleon en el 77%-100% de los ca-sos, explorando la válvula ileocecal hasta en el 10% de los pacientes pero su uso es limitado. Existen partes del intestino delgado que no son visualizadas por los movimientos incontrolados del endoscopio y no permite interven-ciones quirúrgicas. A su vez, es una prueba muy incómoda para el paciente y requiere un tiempo prolongado de exploración (una media de 4 horas). La eficacia diagnóstica para la hemorragia GI varía entre un 26% y un 77%.
Enteroscopia intraoperatoria (EIO)- Es una técnica que incluye una laparotomía y una endoscopia que puede ser transoral, transanal o a través de una incisión intestinal. Es una técnica invasiva que requiere anestesia ge-neral. Esta técnica es, en la actualidad, la más utilizada cuando otras pruebas diagnósticas no revelan la causa del sangrado gastrointestinal. La eficacia diagnóstica es superior al 70%-80% de los casos, aunque la tasa de compli-caciones va del 0% al 52%, y destaca la laceración mucosa, los hematomas intramurales, la hemorragia mesentérica, la perforación, la obstrucción in-testinal o las infecciones respiratorias. La mortalidad asociada al procedi-miento es elevada, y llega en algunos casos al 11% (21).
Enteroscopia con doble balón (EDB)- Es una técnica de endoscopia con un novedoso aparato que permite explorar, tomar muestras e intervenir directamente en las lesiones en cualquier localización del intestino delgado. Esta nueva técnica se puede realizar entrando por la boca o a través del recto. La enteroscopia de doble balón funciona mediante una guía muy flexi-ble capaz de adaptarse, bajo las órdenes del endoscopista, a los múltiples y complicados recodos y curvas de unos seis metros de longitud del intestino delgado. Para poder avanzar, esta guía flexible cuenta con dos balones que al hincharse y deshincharse imitan el movimiento sinuoso de una oruga, de manera que avanzan “reptando” a través del interior del intestino delgado en un movimiento de hinchado y deshinchado alternativo de los dos balones. Entre las indicaciones para esta tecnología están el sangrado digestivo de origen oscuro, la enfermedad de Crohn, anomalías radiológicas, diarrea cró-nica o dolor abdominal crónico y poliposis (http://www.fujinon.de/uploads/ produkt/551/anhang/DBE%20English.pdf).
En la tabla 2 se presenta una comparación de las principales característi-cas de las técnicaracterísti-cas endoscópicaracterísti-cas utilizadas para visualizar el intestino delgado.
Tabla 2. Características de las técnicas endoscópicas utilizadas para visualizar el ID (13, 22) Enteroscopia por pulsión Enteros-copia por sonda Enteroscopia intraopera-toria Cápsula endoscópica Enteroscopia de doble balón Rendimien-to diagnós-tico 13%-78% 26%-77% 70%-100% 35%-80% 43%-60% (datos del pre-sente informe) Invasividad Invasiva Muy invasiva Muy invasiva No invasiva Invasiva
Incomo-didad del
paciente
Moderada Severa Extrema Cómoda Moderada
Ámbito Ingreso o con-sulta externa Ingreso Ingreso Ambulatoria Ingreso o con-sulta externa
Visualiza-ción del intestino delgado
15-160º más allá del ángulo
de Treitz Totalidad del intestino delgado Totalidad del intestino delgado Totalidad del intestino delgado Potencia para administrar tratamiento Si No Si No Si Posibilidad de biopsia Si No Si No Si Necesidad de sedación y anestesia Si (ligera) Si (moderada) Si (elevada) No Si (ligera) Tiempo de la prueba 15-45 minutos Media de 4 horas 30-75 minutos 30-120 minutos Media de 2 horas Complica-ciones y limitaciones Poco frecuentes: dolor abdomi-nal, pancrea-titis aguda, síndrome de Mallory-Weiss con sangrado profuso y desgarros faringoesofá-gicos Poco frecuentes: Epistaxis, perforación, sangrado e infección Complicacio-nes: 0%-52% Laceración de la mucosa, hematomas, preforación, isquemia, obstrucción, infección, etc Mortalidad: hasta un 11% Muy poco frecuentes: Retención de la cápsula si existe una obstrucción Poco frecuentes: Dolor abdomi-nal, pancrea-titis, necrosis intestinal
I.4. Protocolo de estudio
El diagnóstico de la hemorragia de origen oscuro es difícil, particularmente cuando el sangrado se encuentra en la parte distal del yeyuno y en la proxi-mal del íleon, que son las partes más inaccesibles a la exploración endos-cópica. El protocolo de estudio es muy extenso y en la bibliografía existen diversos algoritmos diagnósticos que no son concordantes en cuanto a cuán-do se debe utilizar la cápsula respecto a otras técnicas diagnósticas (21, 23, 24). La AGA establece que debe empezarse con una angiografía mesenté-rica y/o gammagrafía con hematíes marcados y sugiere que la enteroscopia por pulsión debe preceder al tránsito baritado o enteroclisis. Esta asociación propone la enteroscopia por pulsión como prueba de referencia para la eva-luación del sangrado intestinal de origen oscuro. El algoritmo más reciente de la American Academy of Family Physicians incorpora la utilización de la cápsula endoscópica pero después de llevar a cabo una enteroscopia y un tránsito baritado. En nuestro contexto, el algoritmo planteado por Caunedo
et al. (21) recomienda la utilización de la cápsula antes de la valoración con enteroscopia y en el informe técnico realizado por la Agencia d`Avaluació
de Tecnología i Recerca Mediques (AATRM) (25) se plantea la utilización de la cápsula como sustituto de la endoscopia por pulsión oral, pero sólo después de haber llevado a cabo una gammagrafía y una re-endoscopia.
II. Objetivos
Analizar la verdadera efectividad de la cápsula y su utilidad en cuanto •
al manejo y consecuencias clínicas de los pacientes con sangrado GI de origen oscuro.
Valorar la utilidad clínica de la cápsula endoscópica como primera prueba •
diagnóstica después de descartar el sangrado en otras localizaciones. Identificar el subgrupo de pacientes que podrían beneficiarse en mayor •
III. Revisión sistemática
III.1. Métodos
III.1.1. Búsqueda bibliográfica
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados a partir de diciembre del 2005 (fecha de publicación del informe de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t) sobre la “efectividad diagnóstica, seguridad clínica de la cápsula endoscópica en el diagnóstico de diferentes patologías del intestino delgado” (2, 26) hasta noviembre del 2006, en las siguientes bases de datos: MEDLINE (Pubmed), EMBASE (Elsevier), IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud), IME (Índice Médico Español), ISI WEB OF Knowledge. Se revisaron además la COCHRANE Library Plus y el NHS Centre for Reviews and Dissemination, que incluye las bases de datos de la HTA (Health Technology Assessment), DARE (Database of Reviews of Effectiveness) y la NHS EED (Economic Evaluation Database). Se elaboraron estrategias de búsqueda concretas para cada base de datos. Los detalles de las estrategias se detallan en el anexo I. La búsqueda en Medline se actualizó semanalmente hasta la actualidad.
Para localizar estudios de investigación clínica en marcha se revisaron las bases de datos gubernamentales de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU (ClinicalTrials.gov), del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (National Research Register) y otras bases de datos y registros internacio-nales como la CCT (Current Controlled Trials), CTR (Controlled Trial Re-gister de la Colaboración Cochrane), Centerwatch, CORDIS (Community Research and Development Information Service), HSRproj (Health Servi-ces Research Projects in Progress), MRC (Medical Research Council). A nivel nacional se consultaron los registros DATRI (Datos de Transferencia de Resultados de Investigación de la red OTI/OTT) y de TESEO (Base de datos de Tesis Doctorales) del Ministerio de Educación y Ciencia.
Se consultaron manualmente las páginas de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias españolas y las diferentes agencias de evaluación pertenecientes a la INAHTA, además de otras páginas web de organizacio-nes y sociedades científicas como la American Society for Gastrointestinal
Endoscopy, American Gastroenterology Association, American College of
Society of Gastroenterology, Asociación Española de Gastroenterología y la
Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pedriatica. Se consultó también la propia página del fabricante (http://www.givenima-ging.com/) así como las agencias de regulación de productos sanitarios la de la FDA (Food and Drug Administration) y la EMEA (European Medicines Agency) (ver anexo I). Todo este proceso se completó mediante una bús-queda general en Google, con el fin de buscar otra información de interés y con una revisión manual de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados, para recuperar aquellos estudios no identificados con la ante-rior estrategia de búsqueda.
III.1.2. Selección de los estudios
Tras la lectura de los resúmenes de los artículos resultantes de la búsqueda, se seleccionaron los estudios. La selección de los estudios potencialmente relevantes fue realizada por dos investigadores. Cada investigador realizó una lectura de los resúmenes de manera independiente y seleccionó los ar-tículos basándose en unos criterios de selección previamente establecidos (tabla 2). Una vez realizada la selección primaria los artículos fueron leídos a texto completo por los dos revisores. En caso de discrepancias la inclusión o no de algún artículo fue consensuada argumentando los motivos de inclu-sión y de excluinclu-sión.
Tabla 3. Criterios de inclusión de los artículos
Aspecto considerado Criterios de inclusión
Idioma Estudios en inglés, castellano, francés, italiano y portugués. Tipo de publicación Artículos originales publicados en revistas con proceso de revisión por pares.
Diseño del estudio Revisiones sistemáticas, metaanálisis, pooled análisis y estudios originales de diseños de pruebas diagnósticas (prospectivos o retrospectivos).
Año de publicación
Se incluyeron todas las revisiones sistemáticas, meta y pooled análisis. Se incluyeron sólo los estudios originales no contemplados en la última
revisión sistemática de avalia-t y en revisiones anteriores. Tamaño de la muestra Un mínimo de 20 pacientes
Variables de efecto
Estudios que proporcionaron resultados de efectividad en términos de ~
exactitud diagnóstica o rendimiento diagnóstico para la cápsula endos-cópica y para las técnicas de comparación.
Estudios que llevaran a cabo un seguimiento de los pacientes para ~
valorar el impacto clínico de la cápsula en la evolución del paciente. Se excluyeron estudios con tiempos de seguimiento inferiores a 1 mes. Se consideraron también artículos sobre seguridad, fiabilidad o manejo ~
Tabla 3. Criterios de inclusión de los artículos
Aspecto considerado Criterios de inclusión
Grupo de comparación
Para estudios sobre efectividad se consideraron sólo los que emplearon ~
al menos una técnica de comparación en algunos o todos los pacientes evaluados con la cápsula endoscópica. Se consideraron como técnicas de comparación: enteroscopia por pulsión, enteroscopia por sonda, enteroscopia intraoperatoria, tránsito baritado, enteroclisis, arteriografía mesentérica, gammagrafía con hematíes marcados, enteroscopia con doble balón y otras técnicas convencionales como la TAC, Rayos X, etc. Estudios en los que la técnica de comparación se realizó en un intervalo ~
de tiempo de 6 meses respecto a la CE. Unidad de estudio Estudios realizados en humanos.
III.1.3. Recogida de datos y valoración de los estudios
Los datos de los estudios incluidos en la búsqueda primaria fueron recogi-dos rigurosamente en tablas de evidencia diseñadas para cubrir torecogi-dos los aspectos relevantes relacionados con las características generales de los es-tudios, las características de los pacientes y las características de la técnica. Para valorar la calidad de los estudios originales incluidos que tenían como objetivo principal evaluar la efectividad de la cápsula en comparación con otras técnicas diagnósticas se utilizó la escala de calidad elaborada para el informe de evaluación anterior sobre la cápsula endoscópica (tabla 4) (2, 27). Esta escala había sido creada teniendo en cuenta los criterios de calidad recogidos en las listas de verificación de la Colaboración Cochrane (28), de la National Health and Medical Research Council (NHRMC) (29) y en la herramienta QUADAS (30). La escala se adaptó para valorar la calidad de los estudios que tenían como objetivo principal evaluar el impacto clínico y la utilidad de la CE en el manejo terapéutico y/o consecuencias clínicas del paciente (tabla 5). La valoración de la calidad fue realizada por dos investi-gadores de forma independiente y ciega. En los casos de discrepancia se re-visaron los artículos de forma conjunta y los valores finales fueron asignados de forma consensuada.
Tabla 4. Escala utilizada para valorar la calidad de los estudios sobre efectividad de la cápsula.
Criterios de validez Puntos Peso (%)
Tipo de estudio
Prospectivo (las pruebas se hacen con menos de un mes de diferencia y existe un período de seguimiento para confirmar los resultados)
15
0-15 Transversal (las dos pruebas se hacen de modo
simultáneo o con menos de un mes de diferen-cia pero no existe un período de seguimiento)
10
Retrospectivo (los resultados de la CE o prueba de comparación provienen de información
existente en registros).
Estudio prospectivo en el que existe más de un mes de diferencia entre las pruebas.
Estudios de casos y controles.
0 Tamaño de la muestra 201-49 0 0-10 50-99 5 ≥ 100 10 CE medida independiente-mente de otros resultados o
información clínica
Si 15
0-15 No/ No se indica 0
Prueba de compara-ción estándar2 medida
independientemente (de forma ciega) de la prueba
diagnóstica y viceversa
Si 15
0-15 No/ No se indica 0
Prueba de comparación no estándar2 medida
indepen-dientemente de la prueba diagnóstica.
Si 10
0-10 No/ No se indica 0
Tabla 4. Escala utilizada para valorar la calidad de los estudios sobre efectividad de la cápsula.
Prueba de comparación estándar utilizada en todos
los pacientes del estudio
Sí, o en una muestra aleatoria de pacientes 20
0-20 En una muestra no aleatoria de pacientes 10
Sólo para verificar los casos positivos 0
Prueba de comparación no estándar utilizada en todos los pacientes del estudio
Sí, o en una muestra aleatoria de pacientes 15
0-15 En una muestra no aleatoria de pacientes 5
Sólo para verificar los casos positivos 0
Pérdidas ≤ 20% y justificadas 5 0-5 >20% o no justificadas 0 Criterios de aplicabilidad Pacientes representativos de la población a evaluar
Pacientes consecutivos o muestra aleatoria de pacientes consecutivos 10
0-10 No consecutivos 5
Selección de pacientes graves 0
Interpretación de las imágenes
Se tuvieron en cuenta los resultados dudosos o no existen 10
0-10 No se tuvieron en cuenta lo resultados dudosos
o no se documenta la calidad de las imágenes. 0
1 Tamaño mínimo de 20 pacientes
2 Siempre se analizarán los resultados de la prueba de referencia si ésta se realiza en al menos la mitad de los pacientes (aunque existan otras pruebas de comparación que se realicen en todos los pacientes).
3 Para sangrado de origen oscuro la enteroscopia intraoperatoria es la prueba de referencia
Tabla 5. Escala utilizada para valorar la calidad de los estudios sobre impacto clí-nico y la utilidad de la CE.
Criterios de validez Puntos Peso (%)
Tipo de estudio
Prospectivo 15
0-15 Retrospectivo (los resultados de la CE o prueba
de comparación provienen de información existente en registros) 0 Tamaño de la muestra 201-49 0 0-10 50-99 5 ≥ 100 10 Se describen claramente los criterios de inclusión/
exclusión
Si 10
0-10
No 0
Seguimiento medio de los pacientes 1-6 meses 0 0-15 6-12 meses 10 Más de 12 meses 15 0-15 El tiempo de seguimiento
es el mismo para todos los pacientes
Si 15
No pero es independiente de los resultados de la CE 10 Es superior en alguno de los grupos de compa-ración o no se indica la razón de las diferencias 0
Datos del seguimiento
Datos obtenidos de forma prospectiva (segui-miento reglado por un especialista) 10
0-10 Datos obtenidos de forma retrospectiva a través
de la historia clínica o encuesta al especialista. 5 Encuesta a pacientes/información obtenida de
distintas maneras/ no se documenta 0
Pérdidas ≤ 20% y justificadas 5 0-5 >20% o no justificadas 0
Criterios de aplicabilidad Para el diagnóstico se
dispo-nía de la misma información que de la que se dispondría en la práctica clínica habitual
Si 10
0-10
No 0
Pacientes representativos de la población a evaluar
Pacientes consecutivos o muestra aleatoria de pacientes consecutivos 10
0-10 No consecutivos 5
Selección de pacientes graves o no se describen 0
III.2. Resultados
III.2.1. Búsqueda bibliográfica
Después de eliminar duplicados la búsqueda bibliográfica primaria en las bases de datos de la literatura biomédica proporcionó un total 346 referen-cias bibliográficas. En base a la lectura de los resúmenes se seleccionaron 36 artículos para su lectura a texto completo. De estos, 18 cumplieron los crite-rios de inclusión/exclusión y fueron incluidos en la revisión. Las actualiza-ciones mensuales de la búsqueda llevaron a la inclusión de otros 3 estudios originales (ver ilustración 3).
Ilustración 3. Selección de los artículos
Artículos potencialmente relevantes en búsqueda primaria (n=346)
MEDLINE
~ : 209 referencias (34 seleccionados)
EMBASE:
~ 317 referencias (33 seleccionados; 31 repetidos)
ISI WOK:
~ 50 referencias (8 seleccionados; 8 repetidos) Otras bases de datos: 0 referencias seleccionadas ~
310 artículos excluidos a través del resumen
Uso de la CE en el diagnóstico de lesiones o patologías del intestino ~
delgado diferentes al sangrado GI de origen oscuro=91 Revisiones narrativas o artículos descriptivos =80 ~
Aspectos técnicos o metodológicos de la CE=26 ~
Otras técnicas/procedimientos empleados en la evaluación de patolo-~
gías del intestino delgado=31 Series de casos únicos=25 ~
Artículos susceptibles de ser incluidos y publicados en otro idioma=5 ~
Artículos no directamente relacionados=46 ~
Guías de práctica clínica sobre recomendaciones de uso=3 ~
Aspectos económicos=1 ~
Congresos/conferencias=2 ~
Artículos seleccionados a partir de los resúmenes (n=36) Artículos originales (n=32) ~ Metaanálisis (3) ~ Pooled ~ análisis (1)
18 artículos excluidos después de lectura a texto completo No existe prueba de comparación o tiempo de seguimiento=12 ~
Tamaño de la muestra <20 pacientes=1 ~
Presenta los resultados para diversas patologías del intestino delgado ~
de forma conjunta=1 Evaluación del sistema SBI=2 ~ Duplicado=1 ~ Comentario=1 ~ Artículos incluidos en la actualización de la búsqueda (n=3)
Artículos seleccionados a partir de los resúmenes (n=36) Artículos originales (n=32) ~ Metaanálisis (3) ~ Pooled ~ análisis (1)
III.2.2. Estudios basados en datos agrupados
Los resultados de los tres estudios que utilizan datos agrupados ponen de manifiesto que el rendimiento de la cápsula es superior al de otras técnicas diagnosticas convencionales para el diagnóstico de sangrado GI de origen oscuro (ver tabla 5). Los resultados del metaanálisis realizado por Triester
et al. (31), que incluye 20 estudios de carácter prospectivo que comparan la CE con otras técnicas diagnósticas convencionales, muestran que el rendi-miento diagnóstico de la CE es estadísticamente superior al de la EP y al del tránsito baritado o enteroclisis, y con un rendimiento incremental del 35% y del 59%, respectivamente. En el metaanálisis llevado a cabo por Marmo
et al. (32), que incluye 9 estudios prospectivos sobre sangrado (n=289), la CE mostró igualmente una ventaja estadísticamente significativa en rela-ción a la enteroscopia por pulsión, y con un riesgo incremental, en este caso, del 36,9%. La cápsula no llegó al ciego en el 16,6% de estos pacientes y se observaron efectos adversos en el 5,2% de los pacientes, con retención permanente de la cápsula en 2 sujetos (0,7%). Ambos estudios mostraron que es necesario explorar a 3 pacientes para obtener un hallazgo adicional clínicamente significativo con la CE en relación a la EP.
El pooled análisis realizado por el grupo de Lewis et al. (33) se funda-mentó en los resultados originales de los 32 estudios sobre cápsula recogidos en la base de datos de Given Imaging. Se seleccionaron para el análisis 14 estudios prospectivos categorizados como estudios sobre sangrado (310 exá-menes). Cuando se realizó una valoración por paciente la cápsula detectó un 50,3% de hallazgos que no habían sido previamente identificados con otras técnicas de comparación y no diagnosticó un 17,4% de las lesiones detectadas por otras técnicas. Un 21,6% de los hallazgos fueron comunes y no se detectaron lesiones en el 10,7% de los pacientes. En el análisis por lesión observada, el 73,3% de los hallazgos fueron exclusivos de la cápsula, el 15,9% de los hallazgos fueron comunes a otras técnicas de comparación y la tasa de pérdida fue del 10,8%.
Tabla 6. Principales resultados de los estudios basados en datos agrupados sobre el rendimiento de la CE en sangrado GI de origen oscuro.
Autor y año Diseño del estudio otras técnicas convencionalesRendimiento CE versus Triester et al.
(2005) (31)
Revisión bibliográfica de estudios ~
prospectivos publicados hasta abril 2005 sobre OGB.
Metaanálisis ~
CE versus EP
14 estudios (n=396)
Rendimiento global (CE=63%, EP=28%) RI: 35% IC95% (26-43%)
RIRCS: 30% IC95% (21-38%) NNT= 3 IC95% (2-4)
CE versus TB/enteroclisis
3 estudios (n=88)
Rendimiento global (CE=56%, EP=26%) RI: 59% IC95% (48-70%)
RIRCS: 30% IC95% (21-38%) NNT= 3 IC95% (2-4)
CE versus radiografía abdominal
1 estudio (n=42) RI: 0% IC95% (-16-16%) TAC-enteroclisis 1 estudio (n=8) RI: 38% IC95% (-4-79%) Angiografía mesentérica 1 estudio (n=17) RI: -6% IC95% (-39-28%)
Resonancia magnética nuclear
1 estudio (n=14) RI: 36% IC95% (10-62%)
Marmo et al. (2005) (32)
Revisión bibliográfica de estudios ~
prospectivos publicados desde 1996-2005 sobre OGD y Crohn. Metaanálisis
CE versus técnicas convencionales (8 utilizan EP como prueba de com-paración y 1 TB)(n=289) RI: 36,9% IC95% (29,6-44,1%) CE versus EP 8 estudios (n=276) OR=4,3 IC95% (3,1-6,0) NNT= 3 IC95% (3-5)
Efectos adversos: 5,2% IC95% (2,9-8,4%)
Tabla 6. Principales resultados de los estudios basados en datos agrupados sobre el rendimiento de la CE en sangrado GI de origen oscuro.
Autor y año Diseño del estudio otras técnicas convencionalesRendimiento CE versus Lewis et al.
(2005) (33)
Pooled análisis ~
Base de datos de estudios finan-~
ciados por Given-Imaging Estudios que incluyen al menos 10 ~
pacientes y tienen una técnica de comparación.
CE versus técnicas convencionales
Análisis por paciente
782 hallazgos en 530 pacientes: 393 hallazgos (50,3%) detectados ~
únicamente con la CE.
169 hallazgos (21,6%) detectados ~
tanto con la CE como con otras técnicas de comparación. 136 hallazgos (17,4%) detectados ~
con otras técnicas de comparación, pero no con la CE.
84 casos en donde no existieron ha-~
llazgos con ninguna de las pruebas (10,7%).
Análisis por lesión observada
1.349 lesiones observadas: 989 (73,3%) lesiones detectadas ~
únicamente con la CE -214 (15,9%) lesiones detectadas tanto con la CE como con otras técnicas de comparación.
146 (10,82%) lesiones detectadas ~
con otras técnicas de comparación pero pérdidas con la CE.
RI Rendimiento incremental (Rendimiento CE-Rendimiento prueba comparación). RIRCS Rendimiento incremental de los hallazgos clínicamente significativos.
NNT número que es necesario explorar para obtener un hallazgo adicional clínicamente significativo en la CE en relación a la modalidad de comparación.
III.2.3. Estudios originales que evalúan sangrado GI
de origen oscuro
Efectividad diagnóstica
•
Se recuperaron 18 estudios que tenían entre sus objetivos evaluar la efec-tividad de la cápsula en pacientes con sangrado gastrointestinal de origen oscuro. Los resultados de efectividad se resumen en la tabla 6. El diseño de los estudios fue prospectivo en 14 investigaciones y retrospectivo en 4. El tamaño de la muestra varió entre 20 y 100 pacientes para las evaluaciones prospectivas. El estudio de mayor tamaño fue de carácter retrospectivo e incluyó a 260 pacientes.
