Título de la comunicación: CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS

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Título de la comunicación:

CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS Autores:

1.- Paula Sáez Escolano*

2.- Teresa Escolar Martínez-Berganza** 3.- Beatriz Sierra Bergua**

* MIR Medicina Intensiva

** Médico Adjunto de Servicio de Urgencias

Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (HCU). Zaragoza Servicio: Urgencias

Email de contacto: teresaescolar@yahoo.es

Antecedentes personales:

Se trata de un varón de 59 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de hipertensión arterial ( HTA) por la que no seguía tratamiento farmacológico, hiperuricemia con artritis gotosa, cólicos nefríticos de repetición.

Historia clínica:

Acude al hospital refiriendo, desde hace 10 días, episodios de dolor abdominal difuso no

relacionados con la ingesta alimentaria, sin náuseas ni vómitos, de inicio brusco e intensidad leve-moderada que cedía a los pocos minutos de forma espontánea. Su hábito intestinal era regular con heces de consistencia y aspecto normal, no refería síndrome miccional ni síndrome constitucional, únicamente un pico febril autolimitado hace seis días..

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Exploración física:

El paciente presentaba buen estado general, normocoloreado e hidratado, bien prefundido y nutrido, eupneico sin tiraje. La auscultación cardio-pulmonar era anodina a excepción de una frecuencia cardiaca a 110 latidos por minuto (lpm). Presentaba fiebre de 39,5ºC. Cifras tensionales de 150/80 mm Hg. El abdomen era blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y ni profunda, sin signos de irritación peritoneal. Signo de Murphy negativo. Sucusión lumbar negativa bilateral. Extremidades inferiores sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

Se realizó analítica en la que destaca en el hemograma una discreta leucocitosis (11700) con neutrofilia (77,8%) con bioquímica, incluidas amilasas, normal. En el electrocardiograma llamaba la atención la taquicardia sinusal sin corrientes de lesión ni transtornos en la repolarización. Sedimento urinario normal. Radiografía de abdomen con luminograma inespecífico, sin signos de neumoperitoneo. Radiografía de torax con atelectasias laminares bibasales.

Ecografía abdominal, con hallazgo casual de dilatación aneurismática de 3 cm de diámetro en porción inferior de aorta, sin líquido libre intraperitoneal, ni otras alteraciones.

Tras mantener unas horas en observación al paciente, debido a la persistencia de fiebre, dolor abdominal, y el aumento de leucocitosis en sucesivos controles analíticos, se decide realizar scanner (TAC) abdominal. En él se observó un absceso subcapsular hepático desde espacio subdiafragmático hasta cara anterior de 15x15x5 cm de tamaño (figura 1).

Diagnóstico diferencial en Urgencias:

Por las características del cuadro clínico, que sugería dolor visceral, por tratarse de un dolor poco localizado y no reproductible con la palpación, se barajaron varias entidades como posibilidad

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diagnóstica: en primer lugar, descartamos apendicitis, que resultaba poco probable dada la ausencia de peritonismo y el tiempo de evolución. En segundo lugar, pancreatitis aunque el dolor no era típico y el paciente no refería náuseas ni vómitos. En tercer lugar, gastroenteritis, pero las deposiciones eran normales. Otra entidad posible sería la pielonefritis dado el síndrome febril, pero el dolor no se localizaba en región lumbar ni refirió síndrome miccional. También se pensó en un proceso infeccioso-inflamatorio de vía hepatobiliar pero el paciente estaba normocoloreado, con signo de Murphy negativo. Por último, aunque menos frecuente, se pensó en una enfermedad inflamatoria intestinal pero no presentó deposiciones diarreicas como hemos comentado anteriormente y no tenía antecedentes previos.

Finalmente ante la persistencia de signos y síntomas de infección se sospechó la posibilidad de absceso visceral, que se confirmó con las pruebas radiológicas.

Evolución:

Dada la fiebre objetivada en urgencias y los resultados analíticos que sugieren proceso infeccioso se solicitaron distintas pruebas de imagen, donde se objetivó el absceso abdominal.

Se administró antibioterapia de amplio espectro con Meropenem y se realizó drenaje percutáneo mediante radiología intervencionista, mantenteniendo limpieza con desbridamiento con urokinasa hasta resolución del proceso. Durante su ingreso la evolución fue satisfactoria y las pruebas de control posteriores resultaron normales.

Diagnóstico final:

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Discusión:

El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencias, y puede ser síntoma de múltiples y diversas enfermedades.

El absceso hepático, como causa de dolor abdominal, es una patología infrecuente pero altamente letal (1). Debido a que el cuadro clínico suele ser mal definido (2, 3), como es nuestro caso, puede haber un retraso diagnóstico que empeora el pronóstico. Es necesario un alto índice de sospecha clínica para realizar un tratamiento adecuado y evitar las complicaciones sistémicas (1). Existen determinadas patologías concomitantes que se asocian más frecuentemente con esta entidad: la Diabetes mellitus, que es la más común, y el alcoholismo, se relacionan a menudo con los abscesos criptogenéticos. También la inmunosupresión (1, 2, 4). En nuestro caso el paciente no presentaba ninguna patología asociada.

La mayoría de los abscesos hepáticos surgen como complicación secundaria a una infección en cualquier lugar del organismo. En concreto, la patología biliar, tanto benigna como maligna, es aun una causa importante en la actualidad; aunque una pequeña proporción de estos abscesos aparecen en ausencia de un foco primario detectable (3,5), como sería nuestro caso, lo cual hace más difícil la presunción de esta patología.

Ante la alta sospecha y cuando la ecografía abdominal no confirme el diagnóstico se debe realizar siempre un TAC, el cual no solo tiene utilidad diagnóstica sino que también aporta datos pronósticos (2). En nuestro caso, la ecografía fue normal pero ante la persistencia de fiebre y leucocitosis se decidió realizar un TAC abdominal, que confirmó la sospecha clínica.

En cuanto a su etiología, el absceso hepático más frecuente es el amebiano (68%), seguido del piogénico (21%), criptogénico (8%) y mixto (3%). Dentro de los abscesos piogénicos el gérmen más frecuente es Klebsiella pneumoniae (6). En nuestro caso, se trató de un Streptococcus constellatus que se aisló en la muestra del absceso. El hemocultivo fue negativo, al contrario que en

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estudios previos donde se ha objetivado un porcentaje de hemocultivos positivos entre 44-86% en nuestro país (2).

Dado el gran tamaño del absceso que presentaba nuestro paciente, se realizó un drenaje percutáneo además de la antibioterapia de amplio espectro. Hoy en día el drenaje percutaneo ha desplazado al manejo quirúrgico clásico; el criterio dominante para su realización, según la bibliografía revisada, es el tamaño del absceso, reservando el tratamiento quirúrgico para localizaciones de difícil acceso, existencia de otra enfermedad abdominal que precise cirugía o fallo del drenaje percutáneo. En un escaso porcentaje (25% según la bibliografía revisada) es suficiente con antibioterapia (1, 3).

Como conclusión, nuestro caso clínico, se trataba de un absceso hepático criptogenético (en ausencia de foco primario detectable), sin existencia de patología concomitante que lo favoreciera. Se diagnósticó y trató a tiempo a pesar de la inespecificidad del cuadro, de forma que no desarrolló complicaciones sistémicas. El microorganismo que lo produjo no fue uno de los gérmenes aislados habitualmente en las muestras.

Bibliografía:

(1) A. Fantuzzi, Nicolás Albertz A., A. Valenzuela, et al. Absceso hepático: serie de 107 casos y revisión de la literatura. Rev chilena de infectología 2009;26(1):49-53.

(2) Eroles Vega G, Mecina Gutiérrez AB, Fernandez García C, et al. Absceso hepático: estudio retrospectivo de 68 casos. An Med Interna 2008; 25(7): 335-341

(3) E. Martín-Pérez, A. Galván, E.Larrañaga, et al. Absceso hepático piogénico como complicación de la enfermedad de Crohn. Anales de Medicina Interna 2000; 17(12): 657-659.

(4) Chan KS, Chen CM, Cheng KC, et al. Absceso hepático piógeno: análisis retrospectivo de 107 pacientes durante un periodo de 3 años. Jpn J Infect Dis 2005; 58(6): 366-368.

(5) Anil T. George, Raman V. Nair. Abscess of the caudate lobo of liver with spontaneus peritoneal rupture. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2006; 4(6): 34.

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(6) Khan R, Hamid S, Abid S, et al. Predictive factors for early aspiration in liver abscess. World J Gastroenterol 2008. 14(13): 2089-2093.

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