PROTOCOLO DE CUIDADOS
DE ENFERMERIA AL PACIENTE
SOMETIDO A CATETERISMO
DIAGNOSTICO y TERAPÉUTICO
AUTORES:
JULIAN GARCÍA GARCÍA Enfermero Unidad Coronaria. Mª JOSE RUIZ GARCÍA Enfermera Unidad Coronaria.
• SIGLAS UTILIZADAS ……….2
• DEFINICIÓN……….2
• POBLACIÓN DIANA ………..2
• PERSONAL RESPONSABLE ………..2
• OBJETIVOS ……….3
• CUIDADOS DE ENFERMERÍA PRE- CATETERISMO CARDIACO (DIAGNÓSTICO Y/O TERAPÉUTICO)...3
• CUIDADOS DE ENFERMERÍA INMEDIATOS POST-CATETERISMO CARDIACO...5
• VIGILANCIA DE LA HEMOSTASIA DE LOS ACCESOS VASCULARES EN EL CATETERISMO CARDIACO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.10 • REVISIÓN………..21 • EVIDENCIA CIENTÍFICA...………21 • BIBLIOGRAFÍA.………21 • ANEXOS……….22-25 SIGLAS UTILIZADAS
MSI (miembro superior izquierdo); MSD (miembro superior derecho); Hª (Historia); ECG (electrocardiograma); TA (tensión arterial); FC (frecuencia cardiaca); Tª (temperatura); FR (frecuencia respiratoria); AF (arteria femoral); CVP (complicaciones vasculares post-cateterismo); SEC (Sociedad Española de Cardiología); CM (compresión manual); ACTP (angioplastia coronaria transluminal percutánea); EVP (enfermedad vascular periférica); HTA (hipertensión arterial); ACT (tiempo de coagulación activada); APTT (tiempo parcial de tromboplastina activada); INR (Intenational Normalized Ratio- índice de coagulación); PSA (Pseudoaneurisma); FAV (fístula arteriovenosa).
DEFINICIÓN
Se trata de establecer una serie de pautas y cuidados de Enfermería destinados a la preparación del paciente que va a ser sometido a un cateterismo cardiaco, sea
diagnóstico y(o terapéutico, así como aquellos orientados a la vigilancia y seguimiento de los pacientes tras el estudio hemodinámico, y la detección y tratamiento de las posibles complicaciones.
POBLACIÓN DIANA
Cualquier paciente candidato a realizarse un cateterismo cardiaco diagnóstico/terapéutico.
PERSONAL RESPONSABLE
OBJETIVOS
Losobjetivos de este protocolo se definirán como intervenciones de enfermería, entendiéndose como tales, cualquier tratamiento, basado sobre el juicio y el
conocimiento clínico, que la Enfermería realiza para alcanzar unos resultados sobre el paciente. Estas intervenciones incluyen aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales. 1º Enumerar las diferentes intervenciones de enfermería después de los procedimientos cardiovasculares percutáneos diagnósticos y/o terapéuticos.
2º Unificar criterios en la actuación del equipo de enfermería.
3º Establecer una guía de actuación para el personal de nueva incorporación en la Unidad.
La finalidad de los cuidados de enfermería será:
• Facilitar la adaptación del paciente y de la familia a la situación. • Contribuir a que la estancia sea lo más breve y agradable posible. • Proporcionar apoyo emocional en situaciones críticas.
• Cooperar en el diagnóstico y tratamiento del problema de salud. • Prevenir y detectar precozmente las complicaciones.
Intentaremos establecer unas pautas acordes con las características de nuestro hospital. Este tema va dirigido fundamentalmente al personal de enfermería de las unidades de hospitalización.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA PRE- CATETERISMO CARDIACO (DIAGNÓSTICO Y/O TERAPÉUTICO)
PROCEDIMIENTO
Una vez conocido que un paciente ingresado en este hospital va a ser sometido a un cateterismo programado deberemos proceder de la siguiente manera:
• Informar tanto al paciente como a la familia del día, lugar y hora aproximada del cateterismo.
• Conocer el nivel de conocimientos previos que tiene el paciente relacionado con el cateterismo y poder evaluar tanto su ansiedad como la de su familia.
• Explicarle al paciente y a su familia los pasos previos que se van a seguir desde el momento en que se le informa hasta el momento en que entre en la sala de
hemodinámica, procurando dar respuesta a las preguntas del mismo y a sus inquietudes.
Se hará en términos que éste pueda entender. También se comprobará que se han llevado a cabo todas las pruebas complementarias prescritas por el médico. • Comprobar si se han de modificar las pautas de anti-coagulación/anti-agregación
prescritas. Como norma general, la anticoagulación oral con SINTROM® se suspenderá 48 horas antes del procedimiento, y en caso de pacientes portadores de prótesis cardiacas, se sustituirá por heparina. En el resto de los pacientes, se valorará la necesidad de tal sustitución por su médico responsable.
• Si el paciente lleva perfusión de heparina sódica, se suspenderá a las 8 horas del día del cateterismo, si la heparina prescrita es de bajo peso molecular, no se
administrará el día del procedimiento.
• Pesar y tallar al paciente (cálculo aproximado, preguntar al paciente) y anotarlo en la hoja de citación de cateterismo.
• Higiene corporal completa.
• Avisar a barbería para que se rasure las zonas de punción posibles: -Ambas radiales (muñecas y dorso de la mano)
-Ambas femorales (pliegues inguinales únicamente)
• Debido al elevado porcentaje de procedimientos por acceso radial recomendamos no poner la pulsera identificativa en la muñeca para no entorpecer el acceso vascular. La podemos poner después del estudio o en uno de los tobillos.
• Retirarle todas las joyas y entregárselas a la familia, así como esmalte de uñas de manos, pies y maquillaje. Las prótesis dentales retirarlas por la mañana del procedimiento.
• Individualizar el permitir llevar audífonos y/o gafas durante el procedimiento, ya que su ausencia puede contribuir a desorientar y aislar al paciente y por tanto a aumentar su ansiedad y falta de colaboración.
• Comprobar si el paciente va a llevar algún tipo de protocolo específico:
insuficiencia renal, alergia al yodo,... y si es así, administrar el tratamiento según cada protocolo.
(VER ANEXOS I y II )
• Canalizar vía venosa periférica (evitar dorso de la mano). Recomendaciones: En pacientes <75 años canalizar vía en MSI.
En pacientes >75 años canalizar vía en MSD.
• Ayunas de alimentos sólidos de al menos de 6 horas. Si es cateterismo programado desde la noche anterior. Podrá tomar un poco de líquido con su medicación
• En los pacientes diabéticos, tratados con DIAMBEN®, se recomienda retirarlo 48 horas antes del estudio y no se debe administrar hasta pasadas 48 horas del
cateterismo, ya que potencia la acción nefrotóxica del contraste iodado. El control de la glucemia quedará a criterio facultativo (otro antidiabético oral, pauta de insulina rápida,...)
PROCEDIMIENTOS DEL DÍA DEL CATETERISMO
• Comprobar que los protocolos se han cumplido.
• Se realizará la higiene del paciente de manera habitual. • Toma de constantes previas al cateterismo.
• Registrar los cuidados realizados en la hoja de Citación para Cateterismo. • Traslado a la sala de hemodinámica:
o Avisar a la familia del paciente que le trasladamos a la Unidad de Hemodinámica y nos acompañarán si es posible.
o Lo realizarán la enfermera, el celador y el cardiólogo (si la situación del paciente lo requiere). El paciente irá monitorizado con monitor desfibrilador. Llevaremos bala de oxígeno, ambú™ y bolsa de transporte con todo lo necesario para traslado intrahospitalario. (ver protocolo de traslado intrahospitalario del paciente crítico).
o Llevará la Historia Clínica completa con las pruebas complementarias que se indiquen, pegatinas de identificación, consentimiento firmado y, gráfica de enfermería para que el personal de enfermería de hemodinámica pueda adjuntar en ella las incidencias que surjan durante el procedimiento. o Anotar en la historia de enfermería la hora en que el enfermo abandona la
CUIDADOS DE ENFERMERÍA INMEDIATOS POST-CATETERISMO CARDIACO • INTRODUCCIÓN………..6 • PROCEDIMIENTO………6 OBJETIVOS. ACTIVIDADES.
VIGILANCIA DE LA HEMOSTASIA Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES…………..10
INTRODUCCIÓN
Después del procedimiento cardiovascular percutáneo el paciente pasa por dos fases fácilmente diferenciables. La primera se denomina post-procedimiento inmediato y se caracteriza por la inestabilidad de las funciones vitales. La segunda o post-procedimiento tardío es el periodo en que, de forma progresiva, el paciente se recupera de la intervención y, si es necesario, se adapta a la nueva situación consecuencia del acto terapéutico. En este capítulo abordaremos únicamente el post-procedimiento inmediato. Durante este tiempo la persona vive una situación cambiante y lábil, tanto desde el punto de vista físico como emocional, que la hace susceptible de experimentar complicaciones.
PROCEDIMIENTO
Una vez realizado el cateterismo, la enfermera de la unidad de destino recibirá al paciente verificando que la historia clínica pertenece a dicho paciente; y que ésta incorpora los registros médicos y de Enfermería del servicio de Hemodinámica. La enfermera realizará una “Entrevista Clínica”, para la cual creará un ambiente distendido que favorezca una relación enfermero/paciente positiva.
Se debe dirigir la entrevista hacia los problemas de salud existentes, permitir al paciente la identificación de los mismos y exteriorizar sus emociones.
Se realizará una observación sistemática en la que se valorará el estado general del paciente:
• Valorar el estado actual del paciente para evitar y/o detectar precozmente las
posibles complicaciones post operatorias.
- Actividades:
- Conocer Hª clínica y diagnóstico médico para conocer enfermedades subyacentes, medicación y alergias.
• Disminuir la ansiedad producida
por ambiente desconocido, procedimiento realizado.
- Actividades:
- Valorar conocimiento del paciente acerca del procedimiento y su estado emocional.
- Presentarse a uno mismo y a otros miembros del equipo. - Corregir cualquier información o creencia errónea. - Proporcionar seguridad y bienestar.
- Administrar ansiolítico si precisa.
• Ofrecer apoyo a la familia. - Actividades:
- Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas. - Aclarar dudas sobre el procedimiento.
• Valoración del dolor (localización, irradiación e intensidad) - Actividades:
- Detectar nivel del dolor mediante escala análoga-visual (del 1 al 10) - Tratar el dolor según su etiología (analgésicos, vasodilatadores,
oxígeno…
- Explicar los métodos de alivio del dolor como la distracción, la relajación progresiva, y la respiración profunda.
• Vigilar Sistema Cardiocirculatorio (prever reacciones vasovagales, arritmias, y
otras complicaciones hemodinámicas)
- Actividades:
- Monitorizar al paciente: ECG, TA, FC, Tª
- Realización de ECG y analítica (si no se ha cursado) al llegar a la Unidad Coronaria. Seriación enzimática y ECG a las 6h post-intervencionismo hasta pico enzimático, siguiendo las guías de actuación de la Unidad de Hemodinámica.
- Vigilar color y temperatura de la piel. - Vigilar nivel de conciencia.
• Vigilar Sistema Respiratorio - Actividades:
- Controlar FR, ritmo, saturación de oxigeno y trabajo respiratorio • Vigilar Sistema Inmunitario, detectando reacciones alérgicas a contraste
iodado y fármacos.
- Actividades
- Valorar aparición de habones, prurito, dificultad para deglutir. - Administrar la medicación prescrita según protocolo (Anexo II). - Vigilar signos y síntomas de infección derivados del procedimiento
invasivo.
• Vigilar sistema Nefro-Urinario y prevenir insuficiencia renal por contraste
yodado.
- Actividades:
- Previo al procedimiento conocer el estado hidroelectrolítico del paciente. En caso de función renal alterada seguir el protocolo de protección renal (Anexo I).
- Vigilar signos y síntomas de retención de urinaria y realizar sondaje vesical si procede.
• Vigilar Sistema Nutricional Metabólico del paciente y prevenir
hipo/hiperglucemias.
- Actividades:
- Vigilar signos y síntomas que sugieran hipoglucemia (sudoración, disminución del nivel de conciencia…
- En caso de pacientes diabéticos seguir prescripción médica para el control de la glucemia, realizar determinaciones de glucemias capilares y administrar insulina rápida según protocolo.
-
• Valorar riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico y restaurar ingesta. - Actividades:
- Mantenimiento de la sueroterapia, en caso de insuficiencia renal, según protocolo.
- Iniciar tolerancia a líquidos e introducción progresiva de la dieta prescrita. Ingesta de líquidos abundantes para facilitar la eliminación del contraste.
• Vigilar sistema neurológico por posibles complicaciones intrínsecas o
extrínsecas al procedimiento.
- Detectar
alteraciones del nivel de conciencia mediante la observación, comunicación y valoración continua.
• Control hemostático de la zona de punción radial. - Actividades:
• Vigilancia de signos y síntomas de sangrado (vigilando apósito) e isquemia arterial (colocando pulsioxímetro) cada 15 minutos durante la primera hora y después cada 2 horas.
• Elevación del brazo donde se ha realizado la punción sobre una almohada.
• Restricción prescrita de movimiento de la articulación de la muñeca (no apoyar, no giros bruscos) recomendando movimiento de los dedos sin llegar a cerrar la mano.
• Retirada del vendaje compresivo:
• A las 3 horas de finalizar, si se ha realizado un cateterismo diagnóstico.
• Entre 4-6 horas si se le ha realizado angioplastia (ACTP).
• Entre 6-8 horas si lleva perfusión contínua de IIb-IIIa (Tirofiban®, Reopro®) o Angiox®.
• Control de la zona de punción femoral si porta introductor arterial - Actividades:
- Verificar la existencia de pulsos distales (pedio y post-tibial), marcando la localización de los mismos.
- Vigilar signos y síntomas de sangrado y/o isquemia arterial.
- Restricción prescrita de movimiento. Reposo absoluto en cama en plano horizontal hasta la retirada del introductor arterial (4-6 horas post-procedimiento).
• Control de la zona de punción
femoral tras la retirada del introductor.
- Actividades:
- Iguales medidas que si portara introductor arterial.
- Restricción prescrita de movimiento. Reposo absoluto en cama a 30º máximo en posición de decúbito supino durante 8 horas si hemostasia con compresión manual y apósito compresivo y durante 4 horas si hemostasia con dispositivo de cierre Angioseal®
• Realizar registros de Enfermería. - Actividades:
- Cumplimentar los registros planificados de constantes vitales y todo cuidado administrado durante el procedimiento.
- Escribir comentarios de enfermería en gráfica. • Realizar Educación para la Salud.
- Actividades:
- Proporcionar información oral y escrita acerca de los cuidados a seguir, para evitar complicaciones post-cateterismo y las derivadas de hábitos no saludables.
- Entregar al paciente la guía del enfermo coronario disponible en la unidad coronaria.
• Evitar la aparición de lesiones cutáneas relacionadas con el vendaje. - Actividades:
- Antes de poner el vendaje compresivo, intentar rasurar el vello de la zona donde se va a colocar, para mejorar su adherencia y facilitar su retirada.
- Humedecer el apósito compresivo antes de retirarlo.
- El vendaje se retirará a las 12 horas y a las 8 horas si se le puso dispositivo de cierre vascular tipo Angioseal™
VIGILANCIA DE LA HEMOSTASIA DE LOS ACCESOS VASCULARES EN EL CATETERISMO CARDIACO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Introducción……….……….….12 Definición de hemostasia...………...12
• HEMOSTASIA DEL ACCESO FEMORAL...………13 o Técnicas no invasivas
Compresión Manual (CM)
Compresión Mecánica o asistida por FEMOSTOP™ o Objetivos clave de la hemostasia post-cateterismo
• HEMOSTASIA DEL ACCESO RADIAL...………15 o Introducción
o Descripción de la técnica de la hemostasia radial o Tiempos en la hemostasia radial
o Retirada del vendaje compresivo y colocación de apósito o Complicaciones derivadas de la hemostasia radial.
• COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VASCULARES…………..17 o Hemorragias o Hematomas o Hematoma retroperitoneal o Pseudoaneurisma o Fístula arteriovenosa o Isquemia periférica o Infección local o sistémica o Reacción vasovagal o Problemas neurológicos
o Otros: Claudicación y eversión-endarterectomía. DEFINICIÓN:
Relación de las distintas pautas, controles y cuidados de Enfermería destinados a la vigilancia y control de las complicaciones de los accesos vasculares de los pacientes a los que se les ha realizado un cateterismo cardiaco. Incluyendo desde la retirada de los introductores arteriales, vigilancia de los vendajes compresivos, así como la identificación y tratamiento de las posibles complicaciones.
INTRODUCCIÓN:
Desde que Seldinger ideara a mediados del siglo pasado la técnica de punción vascular percutánea que lleva su nombre y, sobre todo, tras su adaptación al cateterismo cardíaco por Judkins y Amplatz en 1967, la arteria femoral (AF) continúa siendo hoy día el acceso más frecuente para la cateterización cardiaca.
HEMOSTASIA DEL ACCESO FEMORAL:
Este uso generalizado de la vía femoral como acceso vascular no puede permanecer ajena a los actuales protocolos de deambulación precoz, con los que se trata de reducir las molestias de la inmovilización, disminuir el tiempo de ingreso hospitalario y, por tanto, los costes de la exploración.
En efecto, el cateterismo cardiaco conlleva una serie de molestias para el paciente, sobre todo posteriores al procedimiento, que han sido suficientemente descritas. En los últimos años, estos inconvenientes se han tratado de minimizar mediante el uso de novedosos sistemas de cierre vascular percutáneo de diversa índole que han provocado una extensa bibliografía específica y, en ocasiones, contradictoria. Aunque el uso de la vía radial se ha multiplicado en los últimos años, en 2002 el 94% de los cateterismos cardiacos realizados en España utilizaron el abordaje femoral-
Definición de hemostasia
Podemos definir el concepto de hemostasia como el conjunto de maniobras, técnicas y cuidados que se aplican sobre la punción realizada en vasos arteriales o venosos utilizados como acceso vascular del cateterismo cardiaco, dirigidos tanto a obtener su total cierre sin complicaciones con un máximo de comodidad y seguridad para el paciente, como a preservar indemne la pared vascular para su reutilización posterior en caso necesario. Este proceso conlleva la aplicación de diversas técnicas médicas y de enfermería, así como protocolos muy diversos entre los distintos laboratorios de Hemodinámica.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS MÉTODOS
HEMOSTÁTICOS
MÉTODO/DISPOSITIVO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Compresión Manual Posibilidad repunción,
educación sanitaria, presencia EVP, inestabilidad hemodinámica, injerto aortofemoral ACT >180 s, Insuficiencia Ao severa, HTA severa, obesidad mórbida, inmovilización contraindicada, deambulación precoz, coagulopatías Compresión Mecánica y Neumática
Posibilidad repunción, IAo severa, HTA severa, riesgo hemorragia, alivio cargas de trabajo
ACT > 180 s, presencia EVP, hipotensión o inestabilidad
hemodinámica, ansiedad, bajo umbral doloroso, inmovilización
deambulación precoz, injerto aortofemoral, coagulopatías
Angioseal™ Deambulación y alta
precoz, ansiedad, agitación, inestabilidad hemodinámica, inmovilización contraindicada, HTA severa, uso de inhibidores plaquetarios, coagulopatías
Posibilidad repunción, presencia EVP, ACT > 300 s,
riesgo infección, alergia, punción compleja o fuera AF común, injerto
aortofemoral, no
disponibilidad Qx, CVP previa
TÉCNICAS DE HEMOSTASIA FEMORAL Técnicas no invasivas
Los métodos convencionales de hemostasia no invasiva se basan en la compresión arterial realizada de forma manual, mecánica, neumática, por peso o asistida con parche hemostático. Se trata, por tanto, de técnicas coágulo-dependiente.
• Compresión Manual (CM)
Se realiza unos 2 cm por encima de la punción, localizando el pulso femoral y aplicando compresión firme con 2 ó 3 dedos, fijando e inmovilizando la arteria sobre la base ósea y aplicando al mismo tiempo una torunda de gasas estériles sobre el orificio de la punción, durante unos 15-20 minutos hasta obtener la hemostasia por formación del coágulo. Se coloca después un vendaje compresivo, manteniendo la inmovilización durante 12 horas de media. El paciente se puede movilizar en cama a las 8 horas después del vendaje compresivo.
La retirada del introductor se realiza de inmediato en cateterismos diagnósticos (hasta 2.000 UI Heparina Sódica) y a las 4 h de finalizar la angioplastia (ACTP), con valores de coagulación en el rango de la normalidad.
Al paciente hay que explicarle que no debe doblar la pierna por la que se ha efectuado el estudio, pero también ha de tenerla relajada para evitar contracturas. Asimismo, debe apretarse en la torunda de gasa ante cualquier aumento de la presión abdominal, como tos, vómitos, o movimientos en cama.
• Compresión neumática o asistida por Femostop®
El dispositivo Femostop® (RADI Medical Systems Inc.) consiste en un cinturón de poliéster de 12 cm de ancho, un arco de plástico y un cojín neumático transparente de acetato de vinilo etilo (EVA), que se infla con manómetro a presión igual a la sistólica del paciente. Utilizado en algunos centros como apoyo a otros métodos de hemostasia. Técnicas invasivas
Consiste en la colocación de un dispositivo de cierre dentro de la arteria femoral por medio de un introductor arterial.
• Dispositivos intravasculares tipo ANGIOSEAL®
Consiste en una esponja de colágeno que se coloca dentro de la arteria femoral a través de introductor arterial y una guía.
Después de su colocación se retira el introductor arterial y se coloca un vendaje compresivo ligero, que se mantendrá durante 6 horas, pudiendo movilizarse en cama a las 4 horas después del procedimiento. Si ha habido alguna complicación en la técnica de inserción, los tiempos pueden prolongarse según prescripción médica.
Tarda en reabsorberse 60-90 días, por lo que la repunción está contraindicada durante tres meses. Entre sus ventajas, cabe señalar el que se puede realizar una retirada inmediata del introductor, tanto en cateterismos diagnósticos como en terapéuticos. No presenta diferencias significativas de CVP con respecto a la hemostasia convencional, pero sí mayor tasa de infección ante cuya sospecha se debe valorar la extracción quirúrgica del dispositivo.
Objetivos clave de la hemostasia post-cateterismo
La valoración de los cuidados debe basarse en los siguientes 5 puntos: Obtener un cierre vascular rápido y seguro, evitar la aparición de complicaciones, ofrecer el
costes del procedimiento.
HEMOSTASIA DE LA VÍA RADIAL Introducción
En los últimos años, la técnica transradial para el cateterismo cardíaco se ha desarrollado y expandido, favorecida por sus múltiples ventajas sobre el acceso femoral y la baja incidencia de las complicaciones. La característica más importante ha sido la disminución de complicaciones hemorrágicas mayores que requieran transfusiones sanguíneas o reparación quirúrgica urgente. Asimismo, permite la retirada del introductor arterial en el laboratorio de hemodinámica inmediatamente después del procedimiento cardíaco, independientemente del tiempo de coagulación activada (ACT) o del uso de terapia antitrombótica (uso de IIb-IIIa)
Descripción de la técnica de hemostasia radial
En la técnica convencional se utilizan tres tiras elásticas (Tensoplast®) de 10-12 cm de longitud y 5 cm de ancho y una torunda de gasa. La torunda se elabora con una gasa doblada, plegándola hasta conseguir un cilindro compacto, también es útil la utilización de una venda de gasa de 5 cm. La torunda se impregna con clorhexidina y se centra en una tira elástica. Se retira suavemente el introductor con una mano y mientras con la otra se sitúa la torunda sobre la zona de punción. Se fija transversalmente a la arteria radial y otras dos tiras se colocan en aspa, sin rodear completamente la muñeca, lo que permite un adecuado retorno venoso. El vendaje compresivo convencional se utiliza habitualmente por su efectividad y bajo coste, ya que aún en curva de aprendizaje, la incidencia de las complicaciones es baja. A pesar de sus ventajas y su fácil aplicación, en ocasiones se producen complicaciones derivadas de pequeños fallos al realizar la hemostasia, como podemos apreciar en la siguiente tabla.
Tiempos de hemostasia radial
En la literatura no se establecen tiempos de hemostasia específicos según calibre del introductor, sólo se definen según sean procedimientos diagnósticos o intervencionistas. En general, el vendaje debe dejarse el tiempo suficiente para conseguir la hemostasia sin permanecer más de lo necesario para evitar complicaciones isquémicas. Aunque en algunas unidades utilizan tiempos de compresión de hasta 6 horas, lo más habitual son 3-4 horas para los diagnósticos y 4 horas en los intervencionistas, y 6 horas si el paciente lleva perfusión de IIb-IIIa (Tirofiban®, Reopro®) y/o Angiox®, manteniendo la misma seguridad y eficacia.
Retirada del vendaje compresivo y colocación de apósito
Una vez transcurrido el tiempo de hemostasia correspondiente se retira el vendaje compresivo y se sustituye por un apósito. Para evitar el riesgo de desplazamiento del coagulo hemostático, al permitir el paso de mayor flujo sanguíneo, se deberá realizar el cambio con algunas precauciones.
Con una mano se localiza la arteria radial por encima del vendaje y se mantiene compresión manual mientras se retiran lentamente las tiras adhesivas. Se debe observar la zona de punción a la vez que se disminuye la presión manual sobre la arteria para valorar la aparición de sangrado o hematoma. Si no existe ninguna incidencia, se limpia con clorhexidina y se coloca un apósito ligeramente compresivo.
COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VASCULARES. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Una de las cuestiones con la que la investigación tropieza al tratar de comparar entre sí las distintas vías de acceso o métodos hemostáticos es, sin duda, la confusión que crea la variabilidad de criterios existentes a la hora de conceptuar las complicaciones vasculares. Y esto a pesar de que, hoy día, persiste la preocupación por las complicaciones vasculares de la punción arterial y su posterior hemostasia, ya que éstas precisan en ocasiones de intervenciones y riesgos añadidos (que incluyen la necesidad de cirugía vascular reparadora) que motivan un aumento de los costes y una prolongación de la estancia hospitalaria. Las complicaciones de la hemostasia femoral van a incluir desde el malestar del paciente, pasando por las complicaciones vasculares, hasta el aumento de la estancia media y, en consecuencia, el incremento del gasto hospitalario que puede verse duplicado.
1. Hemorragias
Definición: Aquellas pérdidas hemáticas que se producen a través del orificio
cutáneo de la punción. a. Leves:
Se denomina babeo o sangrado capilar puesto que no procede de la luz arterial.
i. Acceso radial:
Es una de las complicaciones precoces más frecuentes. Se resuelve con compresión manual y colocación de un nuevo
ii. Acceso femoral:
Ceden más o menos rápidamente a la compresión más fuerte. Para aliviar la carga de trabajo el FEMOSTOP™ es una buena alternativa.
b. Moderadas:
Aquellas que alargan los tiempos de hemostasia o se producen posteriores a ella, pudiendo prolongar el ingreso.
i. Acceso radial:
Además de las medidas previas, valorar la colocación correcta del vendaje en el sitio de la punción y su eficacia, así como la
colocación de un vendaje supletorio coadyudante en la arteria humeral.
ii. Acceso femoral:
Sin mayor complicación clínica que abortar la movilización, reiniciar la compresión y asegurar la hemostasia con un nuevo vendaje compresivo. Valorar causas (alteraciones de la
coagulación, HTA) c. Severas:
Aquellas hemorragias incoercibles relacionadas con una punción
compleja o con perforación femoral que obliga a cirugía y/o transfusión. i. Acceso radial:
Nula incidencia ii. Acceso femoral:
Hoy día su manejo es mayoritariamente conservador, basado en compresión, vendaje compresivo, control estricto y reposición de líquidos y/o transfusión de ser necesario. Sólo un 0.23% de hemorragias severas precisan ser tratadas con cirugía. 2. Hematomas:
Definición: Toda colección de sangre en tejido subcutáneo que forma una masa
tumefacta palpable, macroscópicamente visible y con pérdida de la textura normal de la piel.
a. Leves:
Aquellos que no presentan induración, por lo que equivalen a meras equimosis. Comunes tras compresión mecánica por su menor grado de focalización de la presión.
i. Acceso radial:
Se realiza compresión manual hasta su reducción y control. Se coloca un nuevo vendaje compresivo reforzado con otra tira adhesiva sobre el hematoma, para favorecer su reabsorción. ii. Acceso femoral:
La aplicación de frío en un primer momento o calor con posterioridad pueden bastar para su total resolución. b. Pequeños o menores:
Área indurada menor de 5 cm. Son relativamente frecuentes (2%-15%) y suelen derivar en molestia leve durante unos días.
Refuerzo del vendaje, aplicación
medidas calor-frío, elevación del miembro afectado, aplicación de geles heparinizados (en discusión)
ii. Acceso femoral:
Se resuelven espontáneamente o con la aplicación de calor y gel heparinizado.
c. Moderados o medios:
Induración de entre 5 y 10 cm de extensión que cursan con molestia leve durante 5-10 días. Debemos tener presente que aumentan el riesgo de infección.
i. Acceso femoral:
Rara vez precisan de masaje, calor y vendaje compresivo durante más de 3 días para su reabsorción.
d. Graves:
Son aquellos con un diámetro de induración superior a 10 cm, que pueden retrasar el alta.
i. Acceso femoral:
Precisan vendaje compresivo y control de hematocrito en aquellos casos de hematomas extensos.
e. Severos:
Pérdidas hemáticas que alteran el hematocrito, precisan de transfusión u obligan a drenaje quirúrgico, aumentando la estancia y los costes del procedimiento. Son poco frecuentes (1-2%), dándose particularmente en pacientes con tratamiento fibrinolítico y/o antiplaquetario.
i. Acceso femoral:
Con manejo conservador suelen resolverse en 3-4 semanas. Su diagnóstico es clínico, confirmado con estudio Doppler que puede realizarse con el equipo ecocardiográfico estándar. 3. Hematoma retroperitoneal:
Definición: Presencia de una colección hemática en el espacio retroperitoneal,
diagnosticada por ecografía o TAC tras sospecha clínica por dolor lumbar o distensión abdominal y disminución del hematocrito subsiguiente a punción femoral. Los estudios publicados muestran una incidencia muy baja (0.1-0.3%), que alcanzó a principios de los años 90 una mayor frecuencia, probablemente debido a la excesiva anticoagulación de la época ligada al uso de introductores de mayor calibre. También se ha descrito que con el uso de tapones de colágeno en punciones proximales al ligamento inguinal pueden provocarse hematomas retroperitoneales.
En todas las series, esta grave complicación se trató con manejo conservador que incluía reposo en cama, reposición de la volemia y transfusión sanguínea cuando fue necesaria, con una evolución favorable.
4. Pseudoaneurisma (PSA)
Definición: Tumoración pulsátil en sentido cráneo-caudal y lateral, con soplo a
la auscultación, que en la exploración con Doppler se muestra como una cavidad extravascular ecolucente en la zona de punción, en comunicación con la arteria adyacente y con un patrón de flujo bidireccional a nivel del cuello que les une, lo que le diferencia de un hematoma en el Doppler en color.
un vendaje compresivo convencional durante 12 horas. Se comprueba la existencia de soplo sistólico en la zona de punción y se confirma su resolución con Eco-Doppler.
b. Acceso femoral:
El PSA femoral es una relevante aunque poco frecuente complicación del cateterismo cardiaco. La incidencia comunicada por distintas series oscila entre el 0.12-6%, situándose la meda en los hospitales de
referencia intervencionista en el 1-1.5%. Su manejo terapéutico, al tratarse de una estructura inestable con potencial riesgo de rotura, sobre todo en pacientes con anticoagulación previa, lesión mayor de 2-3.5 cm o aquellos asociados a hematoma pulsátil en expansión, debe procederse a su resolución antes del alta. Hace años, el tratamiento era quirúrgico o intervencionista, con implantación de Stent-Graft, hoy día se resuelven el 95% con éxito mediante las siguientes medidas:
i. Compresión mecánica guiada clínicamente con Doppler-Color con un protocolo anestésico y de compresión isquémica con Femostop™. Medida bastante limitada en caso de necesidad de mantener anticoagulado al paciente.
ii. Desde 1986 se utiliza también la inyección de trombina bovina guiada por ultrasonografía que trombosa la cavidad (emulsión de microfibras de colágeno y trombina).
iii. En caso de riesgo de rotura, hematoma en expansión o
compresión nerviosa se hace necesaria la intervención quirúrgica del PSA.
5. Fístula arteriovenosa (FAV)
Definición: Es la comunicación arteriovenosa que produce un flujo continuo,
típicamente venoso arterializado, detectado por soplo a la auscultación y por un “jet” continuo de alta velocidad dirigido desde la arteria a la vena en el Doppler-Color.
i. Acceso radial:
Resolución quirúrgica
ii. Acceso femoral:
Tratándose de una complicación vascular periférica (CVP) poco
reportada tras cateterismo cardiaco (0.2-0.3%) se suelen asociar a doble punción arteria-vena femoral, y con las punciones realizadas más de 3 cm por debajo del ligamento inguinal. Diversos estudios aportan una resolución mediante compresión mecánica, pero con una muestra escasa. De hecho, en una serie de otro estudio, un 67% de los casos debieron resolverse quirúrgicamente, puesto que su cierre espontáneo es poco frecuente.
6. Isquemia periférica. Trombosis aguda arterial.
Definición: Aparición de signos de falta de perfusión del miembro,
diagnosticada mediante pérdida del pulso distal y ausencia de curva de
pletismografía si el acceso fuera radial, comparadas ambas con la situación basal previa, aparición de frialdad, palidez, enfriamiento y dolor. Tanto en los accesos radial y femoral, puede ser de aparición aguda (<24 horas), subaguda (>24 horas
y antes del alta hospitalaria), así como
durante el cateterismo o la hemostasia. En este último caso se debe prevenir aspirando con una jeringa antes de proceder a la retirada del introductor. En aquellos casos sintomáticos, el tratamiento va a consistir en trombolisis, extracción o trombectomía percutánea o embolectomía.
En el acceso radial, cabe reseñar la oclusión radial como complicación
específica de este acceso, comúnmente ocasionada por un exceso de compresión que provoca ausencia de flujo arterial. Se considera que existe oclusión en ausencia de pulso radial palpable, test de Allen reverso negativo, pletismografía negativa, ausencia de señal Doppler, y/o obstrucción de la radial visible por ecografía. El 90% de las oclusiones se recanaliza totalmente en un plazo de 6 meses.
Es recomendable la realización de un test de Allen para verificar la
permeabilidad del arco palmar tras la retirada del vendaje compresivo. Si éste fuera difícil de valorar, realizaremos este test con la curva de pletismografía.
o Valoración mediante el test de Allen:
Explicar el procedimiento y el propósito al paciente.
Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los
cambios de color.
Usando los dedos, índice y medio, comprimir al mismo tiempo
las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial de la mano, pidiéndole al paciente que abra y cierre la mano varias veces.
La palma de la mano debe tener un color pálido, al no tener flujo arterial.
Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar el tiempo que tarda el color de la palma en reaparecer:
o Para considerar el test favorable, el color de la palma de la mano debe recuperarse en 10 segundos, lo cual asegura la permeabilidad de la circulación arterial colateral, y, por tanto, del arco palmar.
o Si el color se recupera entre 10-15 segundos, se considera el resultado dudoso.
o Por encima de 15 segundos el resultado es desfavorable. o Este procedimiento se repite liberando la arteria radial. Valoración mediante pletismografía:
o Mediante la colocación del pulsioxímetro podemos evaluar la calidad de la curva de pletismografía, en caso de que ésta no aparezca correctamente, podemos detectar una insuficiencia en la permeabilidad del arco palmar.
o Si el test (Allen y/o Curva de Pletismografía) es finalmente desfavorable, se recomienda el seguimiento del paciente para descartar o diagnosticar trombosis arterial aguda en la arteria utilizada para el estudio. (ver complicaciones).
7. Infección local o sistémica
Definición: Con el auge de los dispositivos hemostáticos invasivos se han
registrado tasas de infección inguinal o sistémica de entre el 0.4 y el 1.9% que suelen precisar cirugía y antibioterapia. También se han descrito casos de
meses.
a. Acceso radial
Es más frecuente, dentro de su escasa incidencia la “reacción
inflamatoria estéril”, asociada al material hidrofílico de los introductores. Es una complicación inusual y es el único ejemplo de complicación descrita por agentes externos. Se realiza seguimiento y en caso de ser dolorosa se realiza resección de la zona por medios quirúrgicos. b. Acceso femoral
Algunos autores consideran la infección como una complicación vascular periférica (CVP) menor si se resuelve con antibioterapia oral y mayor si precisa de tratamiento endovenoso o quirúrgico.
8. Reacción vasovagal
Definición: Es una frecuente complicación no vascular asociada al dolor que el
paciente sufre durante la punción o la hemostasia y se acompaña de hipotensión y bradicardia asociada, palidez y diaforesis, pudiendo causar una pérdida de conciencia inmediata. Su actuación es independiente del tipo de acceso vascular, siendo más frecuente durante la punción radial y la compresión femoral. De fácil manejo con posición trendelemburg, fluidoterapia y Atropina en presencia de bradicardia, lo que ocurre en el 1-4% de todos los estudios. 9. Problemas neurológicos
Definición: Se han descrito déficits neurológicos por punciones o hemostasias
complejas y neuropatías. En el acceso femoral de hasta 45 días de evolución. Por último cabe destacar como complicaciones inherentes al acceso radial y de escasa incidencia, pero no por ello menos importantes.
10. Otros. Claudicación. Eversión-endarterectomía.
• Claudicación: Es un síntoma de isquemia. Se valora haciendo que el paciente abra y cierre la mano 50 veces. Se considera mayor o menor según la
repercusión clínica para el paciente.
• Eversión y endarterectomía: Ambas son complicaciones inusuales que son causadas por espasmo severo que impide la retirada del introductor o de los catéteres. Se realizan medidas preventivas (administración de Ca2+ antagonistas, Midazolam y Nitroprussiato)
REVISIÓN
Este plan de cuidados se revisará en Marzo de 2013, siendo recomendable sin embargo, actualizarlo según los estudios sobre la materia con resultados que proporcionen una mejor calidad en los cuidados.
EVIDENCIA CIENTÍFICA
• ACC/SCA&I EXPERT CONSENSUS DOCUMENT. American College of Cardiology/Society for Cardiac Angiography and Interventions Clinical Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory Standards. JACC Vol. 37, No. 8, 2001 Bashore et al. 2171 June 15, 2001:2170–214
BIBLIOGRAFÍA
o ARGIBAY PYTLIK Virginia, GÓMEZ FERNÁNDEZ Mónica, JIMÉNEZ PÉREZ
Raquel, SANTOS VÉLEZ Salvador, SERRANO POYATO Carmen (eds.). Manual de Enfermería en Cardiología Intervencionista y Hemodinámica. Protocolos unificados, s.l. [Vigo], Asociación Española de Enfermería en Cardiología, 2007
o MARTÍN MOREIRAS Javier, CRUZ GONZÁLEZ Ignacio. Manual de hemodinámica e intervencionismo coronario, 2008. Prólogo de Igor F. Palacios y Valentín Fuster. Patrocinado por Sanofi-Aventis.
o Protocolos de Enfermería de la Unidad de Hemodinámica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Revisados en 2009.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA PRE- CATETERISMO CARDIACO (DIAGNÓSTICO- TERAPÉUTICO)
ANEXO I
• Informar al paciente y a la familia sobre el procedimiento. Verificar que se ha firmado el consentimiento informado y aprovechar este momento para responder a sus dudas.
• Comprobar si se han de modificar las pautas de anti-coagulación/anti-agregación prescritas.
• No administrar la dosis de heparina de bajo peso molecular el día del procedimiento.
• Comprobar si el paciente va a llevar algún tipo de protocolo específico:
insuficiencia renal, alergia al yodo,... y si es así, administrar el tratamiento según cada protocolo. (VER ANEXOS II y III )
• Canalizar vía venosa periférica (evitar dorso de la mano). Recomendaciones: En pacientes <75 años canalizar vía en MSI.( Acceso preferente radial derecha) En pacientes >75 años canalizar vía en MSD.(Acceso preferente radial izquierda) • Si el cateterismo es programado el paciente deberá permanecer en ayunas al menos
6 horas antes del estudio, pudiendo tomar un poco de líquido con su medicación correspondiente.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EL DIA DEL CATETERISMO
• Registrar los cuidados realizados en la hoja de Citación para Cateterismo. A rellenar por la Unidad de origen del paciente.
• Peso__________Kg Talla__________cm
• Rasurado... SI NO • Higiene personal... SI NO • Paciente sin ropa ni objetos personales... SI NO • Prótesis retiradas... SI NO • ¿Tiene alguna alergia conocida?... SI NO • ¿Se ha realizado otro cateterismo en este hospital? SI NO NO
SABE
En caso afirmativo Año: Mes:
• Toma Clopidogrel... SI NO • ¿Se le ha puesto heparina sódica?... SI NO En caso afirmativo, hora de retirada___________________________
• ¿Se le ha puesto Heparina de Bajo Peso Molecular... SI NO • En caso afirmativo , fecha y hora de la última
dosis___________________________
TRASLADO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE HEMODINÁMICA
• Avisar a la familia del paciente de su traslado a la Unidad de Hemodinámica. • Se realizará según protocolo de traslado intrahospitalario del paciente crítico.
ANEXO II
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO POST- CATETERISMO MEDIDAS GENERALES:
1.- A la llegada a la unidad de destino, se tomarán constantes (TA, frecuencia cardiaca, pulso), se revisará la zona de punción (apósito, vendaje compresivo e introductor si lo llevara) y se valorarán signos indirectos de buena perfusión en el mismo (coloración, temperatura, parestesias,...).
Si el acceso ha sido radial, colocaremos el pulsioxímetro en el miembro por el que se realizó el
procedimiento. Restricción prescrita de movimiento de la articulación de la muñeca (no apoyar, no giros bruscos) recomendando movimiento de los dedos sin llegar a cerrar la mano. Elevación del brazo donde se ha realizado la punción sobre una almohada.
Retirada del vendaje compresivo en el acceso radial:
A las 3 horas de finalizar, si se ha realizado un cateterismo diagnóstico. Entre 4-6 horas si se le ha realizado angioplastia (ACTP).
Entre 6-8 horas si lleva perfusión contínua de IIb-IIIa (Tirofiban®, Reopro®) o Angiox®.
Si el acceso ha sido femoral:
Control de la zona de punción femoral si porta introductor arterial:
Verificar la existencia de pulsos distales (pedio y post-tibial), marcando la localización de los mismos. Vigilar signos y síntomas de sangrado y/o isquemia arterial. Restricción prescrita de movimiento. Reposo absoluto en cama en plano horizontal con una almohada en la cabeza, hasta la retirada del introductor arterial (4-6 horas post-procedimiento) o hasta prescripción médica.
Control de la zona de punción femoral tras la retirada del introductor:
Iguales medidas que si portara introductor arterial. Restricción prescrita de movimiento. Reposo absoluto en cama a 30º máximo en posición de decúbito supino durante 8 horas si hemostasia con compresión manual y apósito compresivo, y durante 4 horas si hemostasia con dispositivo de cierre Angioseal®. El vendaje compresivo se retirará tras 12 horas. 2.- El paciente deberá ingerir abundantes líquidos, y puede tomar su medicación desde el momento en que llegue a su habitación. Podrá tomar alimentos sólidos al cabo de una hora de su llegada a su unidad de referencia.
3.- Si el procedimiento ha sido una angioplastia, se realizará ECG, si éste no se ha hecho en la sala de Hemodinámica. Los siguientes controles se adecuarán a su evolución tras el procedimiento y adecuados a la tabla que se adjunta.
4.- Mantener vía venosa permeable al menos 24 horas tras el procedimiento.
5.- Si tuviese angor, realizar ECG y tomar constantes, administrar NTG y avisar al médico responsable del paciente o al médico de guardia.
6.- Si el paciente presentara sangrado, se retirará el vendaje compresivo y se efectuará compresión local selectiva hasta controlar el sangrado, se avisará al médico responsable o al médico de guardia, quienes, en caso necesario, avisarán a la Unidad de Hemodinámica.
7.- Seguir protocolos específicos para: Insuficiencia renal, paciente diabético, alergia a contraste.
ANEXO III
PROTOCOLO DE PREVENCION DE NEFROPATÍA
-El médico responsable del enfermo identificará que pacientes son susceptibles de desarrollar nefropatía y por lo tanto a qué pacientes se les administrará este protocolo -En general se aplicará a pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal de cualquier grado (que no estén en diálisis) o en pacientes que puedan desarrollarla (diabéticos, insuficiencia cardiaca, altas dosis de diuréticos previa,…).
-Deberán recibir:
1. Pre-cateterismo:
• Suero isotónico (0.9%), 1000 ml durante las 12 horas previas al
cateterismo. Comenzar a las 20 horas de la tarde anterior al cateterismo a ritmo de 83 ml/h y finalizará a las 8 horas del día del estudio.
• Fluimucil:
600 mg V.O. una dosis 12 horas antes 300 mg V.O. una dosis 1 horas antes. 2. Post-cateterismo:
• Suero salino isotónico (0,9%), 500 cc. durante las 6 horas siguientes al cateterismo. Ritmo de infusión: 83 ml/h.
• Fluimucil 300 mg V. O. una dosis 6 horas después.
• Se realizará analítica con función renal previa al cateterismo, a las 24 horas y a las 48 horas post-cateterismo.
- Este protocolo (fundamentalmente el grado de hidratación y la velocidad) es modificable por el médico responsable del enfermo sobre todo en casos de insuficiencia cardiaca (aguda o crónica) o disfunción ventricular.
ANEXO IV
PROTOCOLO DE MEDICACIÓN PRECATETERISMO EN PACIENTES ALERGICOS AL CONTRASTE IODADO.
Administrar al paciente en las 24 horas previas al cateterismo:
1.- Prednisona 50 mg vía oral.
Dar una dosis 24 horas antes del procedimiento.
2.- Polaramine 6 mg: un comprimido cada 12 horas desde 24 horas antes del cateterismo.
En caso de antecedentes de alergia grave se administrará:
1. Urbason 80 mg IV 12 horas, 1 hora antes y una después del procedimiento. 2. Polaramine 1 ampolla IV 12 horas, 1 hora antes y una después del
procedimiento.
En caso de cualquier duda puede ponerse en contacto con la Unidad de Hemodinámica (ext. 37532).
