RICOS EN DIAGNÓSTICOS Y POBRES EN ATENCIÓN

RICOS EN DIAGNÓSTICOS

Y POBRES EN ATENCIÓN

Infancia y pobreza

RICOS EN DIAGNÓSTICOS

Y POBRES EN ATENCIÓN

1Empecemos activando algunas prevenciones 3

2Vivir en un cajón de desastres. El grado mínimo de felicidad 5

3Parece ser que los pobres no se adaptan bien 6

4¿Recibir tratamiento o ser atendido? 7

5Diagnóstico clínico, diagnóstico social.

Observar con empatía los desastres 8

6Al menos, pastillas para no sufrir 10

7Psicoterapias de despacho y

Infancia y pobreza

La pobreza también es una fuente de beneficios para aquellos que tienen dinero y poder. Han conseguido convencer a buena parte de la sociedad de que los problemas pueden resolverse con pastillas. Se ha creado un sistema de diagnóstico que convierte abundantes problemas cotidianos de las personas en trastornos mentales

El impacto de la pobreza en la vida emocional y relacional de las personas no tan solo ha supuesto para los recursos de salud mental un incremento de demandas (como hemos dicho en diferentes documentos, muchas veces por ser el único espacio de escucha) sino que también ha comportado la agudización de algunas de sus contradicciones técnicas, obligando a buscar nuevas formas de entender y atender a las personas así como su entorno de salud. En el territorio de la comprensión, de la explicación de la salud mental o de los mecanismos que la ponen en crisis al movernos entre pobrezas, podrían destacarse cuatro aspectos sobre los que reflexionar:

1 El lugar de lo que denominamos “social” (contextual, de entorno, comunitario, relacional) para entender por qué enfermamos.

2 Las nuevas y viejas psicopatologías de la vida cotidiana, de la nueva cotidianeidad que se impone en las personas en los nuevos entornos empobrecidos.

3 Los impactos de la vida en pobreza sobre los trastornos conocidos, sobre sufrimientos ya descritos y diagnosticados, su agudización al convertirse el entorno en frágil o complicado.

4 Las expresiones sociales del malestar y sufrimiento, especialmente en las infancias y adolescencias.

1 Empecemos activando algunas prevenciones

Para considerar estos cuatro aspectos, de los que hablaremos en diferentes momentos, siempre tendremos que activar tres prevenciones:

a Evitar el retorno a explicaciones conservadoras (en salud mental y en la lectura de los grupos familiares), que incorporan la tendencia a la exclusión (explicaciones y respuestas que expulsan), el biologicismo, o la definición de la familia tradicional como único modelo educativo sano.

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c Evitar convertir en patología los desajustes sociales, las contestaciones irritadas, desesperadas, de las personas que sufren esta sociedad.

La pobreza es también una fuente de beneficios para aquellos que tienen dinero y poder. Como crisis dentro de otras crisis de nuestra sociedad no ha frenado, por ejemplo, el poder de la industria farmacéutica para hacer creer a profesionales y padres y madres que el trastorno psiquiátrico es habitual y abundante, especialmente entre niños y adolescentes. Para hacer creer que, además, todo trastorno tiene siempre fácil solución (farmacológica). Han logrado convencer a buena parte de la sociedad de que los problemas pueden resolverse con pastillas.

El empobrecimiento no ha introducido dudas. No parece que sea necesario cambiar las categorías diagnósticas. Parece ser que permite crear nuevas y expandir al infinito las existentes. Se ha creado un sistema de diagnóstico que convierte los abundantes problemas cotidianos de las personas en trastornos mentales. Si la pobreza provoca que tengan mayores dificultades significará que están más trastornadas.

Si, además, todo lo medicalizan y todo se define en función de factores clínicos, conseguimos monitorizar su vida. Así, las personas pueden terminar por sentirse un código de barras, que alguien lee pero no escucha. Como respuesta estará claro que deberán ser aplicados tratamientos en los que la palabra será siempre un desecho, una pérdida de tiempo y de recursos, especialmente ahora que contamos con pocos.

Al tratase de niños y adolescentes, la frustración, ansiedad y agresividad siempre precisarán de psicofármacos. Tener una etiqueta diagnóstica y la receta de un remedio sirve de tranquilizante para todo el mundo, incluso para el propio niño desconcertado hacia el entorno y hacia él mismo, ahora que está inmerso en una nueva realidad pobre.

Vivir en un cajón lleno de desastres no debería suponer acabar en un desastre total.

Siempre debemos considerar cómo sufren los niños y niñas cuando tienen que vivir en entornos permanentes de sufrimiento. ¿A lo largo de cuánto tiempo pueden sentirse mal? Tanto si más adelante sus vidas pueden salir de un entorno de crisis económica como si no, hay que plantearse de qué modo esta larga y compleja situación generará significativas rupturas en su relato vital.

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2 Vivir en un cajón de desastres. El grado mínimo de felicidad

En diferentes textos hemos rechazado cualquier modelo causal para explicar qué ocurre en la vida de un niño que tiene que vivir en pobreza. Para entender los aspectos relacionados con la salud mental necesitamos, además, recuperar la lógica multifactorial, la perspectiva relacional, las lecturas en clave dinámica. De forma muy singular tenemos que pensar en los procesos, en las secuencias vitales de desarrollo, de aprendizaje. Descubrir cómo se van descubriendo en el tiempo las dificultades y cómo las oportunidades, ayudas oportunas, pueden modificar el recorrido, evitar que los desajustes se hagan crónicos, se conviertan en situaciones patológicas. Vivir en un cajón lleno de desastres no tendría que suponer acabar en un desastre total.

Las relaciones entre pobreza y salud mental de la infancia siempre tienen dos perspectivas. Una es la que contempla los impactos en la salud de sus adultos, la forma cómo esta genera impotencias educativas, climas emocionales difíciles, panoramas de desesperanza en los que debe desarrollarse la vida del niño. La otra considera cómo, del mismo modo que el empobrecimiento del entorno afecta el conjunto de procesos del desarrollo, afecta también aquellos que tienen que ver con su construcción emocional, gestión de los afectos, aparición de dificultades y tensiones. A ambos aspectos nos referiremos a lo largo del presente texto. Intentamos considerar siempre cómo sufren los niños y al tener que vivir en entornos permanentes de sufrimiento.

De forma genérica decimos que las pobrezas adultas hacen sufrir a los niños y niñas de manera innecesaria, evitable y en proporciones excesivas. Entre los sufrimientos existe lo que consideramos sufrimiento emocional, dolor emocional que, además, al ser excesivo, deja huella. La pobreza puede ser causa de excesivo sufrimiento emocional, en la medida que hace sufrir, hace vivir emociones que impiden o destruyen felicidades.

Los diferentes malestares aparecerán cuando, entre las experiencias afectivas, sentimientos experimentados, emociones vividas, primen las negativas y

Es fácil descubrir que sus vidas pobres están llenas de nuevos acontecimientos, de situaciones para las que no habían construido lógicas culturales, recursos personales para gestionarlas. Reaccionan y salen de ellas como pueden. Al aparecer las disfunciones de la impotencia será fácil que algún profesional recurra a la etiqueta de los “trastornos adaptativos”. No se

comportarán como, según los manuales, estaba previsto.

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dolorosas sobre las positivas y gratificantes. Los niños pueden sobrevivir con pocas felicidades, pero todo desarrollo precisa algunas de ellas. Pueden soportar sufrimientos, pero al superar un umbral (diferente en cada niño) dejan huella, provocan heridas que dejan cicatrices.

También hay que considerar la cuestión del sufrimiento emocional excesivo que puede generar la pobreza como estado emocional dominante, que acaba creando una especie de tono emocional final entristecido, complejo, insano. De fondo, ellos y nosotros nos preguntamos: ¿a lo largo de cuánto tiempo pueden sentirse mal? Tanto si más adelante sus vidas pueden salir de un entorno de crisis económica como si no es así, hay que plantearse de qué modo esta larga y compleja situación generará significativas rupturas en su relato vital. No se trata tan solo de que quede alterada su evolución, sino de que también aparecen lagunas, sombras oscuras sobre lo que van viviendo.

3 Parece ser que los pobres no se adaptan bien

El agravamiento de las dificultades vitales que la crisis de pobreza actual está provocando nos ha hecho recordar que los pobres tienen el riesgo de ser mucho más diagnosticables. Tienen que pedir y, como la ayuda no pasa por el reconocimiento de derecho alguno, debe aparecer la sumisión del paciente, que, si reconoce su mal, puede contar con ella.

En la lectura más simple de sus vidas pobres, es fácil descubrir que están llenas de nuevos acontecimientos, de situaciones para las que no habían construido lógicas culturales, recursos personales para gestionarlas. Reaccionan y salen de ella como pueden. Al aparecer las disfunciones de la impotencia será fácil que algún profesional recurra, por ejemplo, a la etiqueta de los “trastornos adaptativos”, diferente según la edad, muy singulares en la infancia y adolescencia cuando fácilmente no se comportarán como estaba previsto. ¿Qué debe de ser una buena adaptación a ser pobre, a tener una infancia pobre? ¿Es posible que

Infancia y pobreza

Cuando el malestar es diagnosticado acaba recibiendo tratamiento. Cuando los diferentes malestares son escuchados pueden recibir atención. la desesperación no produzca insomnio? ¿No puedes desear morir cuando ya no

ves salida en tu vida?

Deberíamos entender que, desde la perspectiva de la psicopatología, la crisis y la pobreza no provocan depresiones. De entrada, lo que provocan es decepción y desengaño. Aparece una nueva dimensión del malestar producto del alejamiento entre los ideales, la ilusión, los deseos y la nueva y dura realidad. El dolor emocional que aumenta, los sentimientos de fracaso o de culpa. Primero de todo son dolores que tienen una alta correlación con los niveles de desigualdad que la persona, el niño o niña, el grupo familiar, deben soportar en su día a día.

4 ¿Recibir tratamiento o ser atendido?

Que las dificultades vitales sean definidas, o no, como disfunciones, como patologías, depende de cómo es considerada la realidad social de las personas y del tipo y la cantidad de recursos de ayuda disponibles que cada grupo humano tiene a su alcance. Lo hemos reducido en el siguiente gráfico:

POBREZA

RECURSOS

DE

ATENCIÓN

_RECURSOS

SALUD

MENTAL

MALESTARES

SUFRIMIENTOS

PATOLOGÍAS

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Tanto si predominan los malestares como si la dosis de sufrimiento se convierte en no soportable, la acogida, la escucha, el acompañamiento profesional y comunitario, son siempre necesarios y útiles. No tendría que ser necesario que alguien visualice la persona como trastornada para recibir ayuda.

La pobreza impacta en el conglomerado vital de los malestares, sufrimientos y patologías. Es un continuo en el que, como acabamos de comentar, al panorama de malestares de nuestra sociedad han sido añadidos los sufrimientos varios que genera la pobreza. Una suma que, de forma dinámica, puede acabar por expresarse de forma patológica o no como trastorno mental definido. Pero, tanto si predominan los malestares como si la dosis de sufrimiento se convierte en no soportable, la acogida, la escucha, el acompañamiento profesional y comunitario, son siempre necesarios y útiles. No tendría que ser necesario que alguien visualice la persona como trastornada para recibir ayuda.

Asimismo, es lo que ocurre a menudo. Las expresiones de dificultad que provoca la pobreza es muy fácil que sean leídas y ubicadas directamente entre las patologías. Además, si, como hemos repetido, el único y escaso recurso de escucha tan solo existe en la red de salud mental, todo malestar tendrá que convertirse en trastorno para ser acogido, para recibir ayuda.

Cuando el malestar es diagnosticado acaba recibiendo tratamiento. Cuando los diferentes malestares son escuchados pueden recibir atención. Tratándose de niños y adolescentes, la cuestión no puede ser nunca cómo diagnosticar el conjunto de sus malestares sino cuáles pueden ser las diferentes formas de escucha y acompañamiento.

5 Diagnóstico clínico, diagnóstico social.

Observar con empatía los desastres

Malestares y sufrimientos tienen en todo el mundo sus expresiones, ya sea hacia el mundo interior o hacia el exterior. En las situaciones de pobreza aumentan los malestares y sufrimientos. Las personas tienen algunas razones más para sentirse mal. No siempre las expresiones de dichos malestares son las conocidas, especialmente si se trata de las pobrezas de sociedad de consumo y de exclusión.

Infancia y pobreza

La pobreza nos recuerda que no hay que realizar un diagnóstico clínico y otro diagnóstico social, sino intentar comprender la trama vital de las personas.

Un modelo gerencial de la gestión de las enfermedades y atenciones hará imposible esta comprensión. No permitirá ritmos de atención lentos, con pausas, rupturas y retornos.

De hecho, a menudo, ni los sistemas de clasificación de trastornos actuales, invasores de todas las esferas de la vida, lo han previsto.

Volvemos a los aspectos sociales que comentábamos al principio. También los recursos de atención a la salud mental se ven obligados a considerar los contextos sociales que crea la pobreza. En la medida que sus modelos explicativos den mayor o menor peso a los factores sociales, en la medida que sean clave o no los aspectos relacionales y de pertinencia, servirán para comprender de un modo u otro lo que ocurre en las vidas pobres.

La pobreza nos recuerda que no es necesario realizar un diagnóstico clínico y otro diagnóstico social, sino intentar comprender la trama vital de las personas. También nos recuerda que un modelo gerencial de la gestión de las enfermedades y atenciones hará imposible esta comprensión (el modelo gerencial dice que no es posible atender sin introducir en el sistema un diagnóstico previo), no permitirá ritmos de atención lentos, con pausas, rupturas y retornos.

Si no tiene ningún sentido hablar de patologías de la pobreza como trastornos adaptativos, tampoco tiene mucho sentido considerar los aspectos sociales de las personas (el contexto en el que viven, crecen, sienten, se descubren como personas en relación con otras) como “factores estresores”, como variables que al descomponerse producen vidas con estrés patológico. Es tan sencillo y tan complicado como intentar descubrir qué piezas de una vida contextualizada faltan, nunca han estado o han desaparecido. Intentar ver los elementos distorsionadores, los que no permiten ser, sentirse valioso y útil, pertenecer, formar parte. Hallar cómo el contexto ha perdido piezas, se ha empobrecido. Averiguar cómo las carencias y distorsiones complican vidas que ya eran complicadas.

Así, se convierte en urgente modificar los sistemas de observación para detectar todos los colores de la realidad y descubrir los sentidos que las personas le van dando, comparar sus lecturas de la realidad y las nuestras. Dar las respuestas adecuadas comporta disponer de tiempo profesional para mirar y escuchar de

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otros modos. Dedicar tiempo a descubrir viejos y nuevos sentidos, ayudar a encontrar los que ahora precisan.

Estamos obligados a considerar los viejos o nuevos desastres en los que se desarrolla su vida. Se trata de hallar las estrategias de supervivencia que adoptan sin valorarlas ni clasificarlas, descubriendo conjuntamente lo que pueden tener de útiles en un proceso de cambio en que el sufrimiento inevitable no se convierta en destructor. Si tenemos que ponernos a realizar diagnósticos será necesario empezar siempre por descubrir las partes “sanas”, los recursos de su propia persona que resisten, las capacidades de ser y de relacionarse que hay que preservar y fortalecer.

6 Al menos, pastillas para no sufrir

No entraremos aquí a discutir con rigor la complejidad y contradicciones de las respuestas terapéuticas que el sistema de salud mental aplica en la actualidad. Pero, al pensar sobre las respuestas que reciben los malestares y sufrimientos derivados de la crisis y la pobreza, no queda más remedio que dar un apunte sobre las “pastillas” y los pobres, añadir alguna otra idea sobre las formas de escucha y, finalmente, seguir acotando la consideración de los aspectos sociales.

Todos juntos olvidamos con facilidad que el exceso actual de medicación causa más daños que beneficios. Cuesta luchar contra el pensamiento dominante y reconocer que no existe tratamiento mágico alguno del malestar. Asimismo, los profesionales tenemos que pensar cómo ayudar a gestionarlo y cómo evitar que las personas sufran de manera innecesaria. Desgraciadamente, al pensar en la atención a las personas que sufren en medio de una realidad de pobreza, acaba por producirse una doble y contradictoria contradicción. O negamos el fármaco que alivia porque están “enfermas”, o facilitamos tan solo fármacos para que no sufran porque no tenemos otros recursos para ayudarlas. Puesto que su situación depende de las atenciones, imponemos el razonable rigor contra los fármacos

¿Dónde poner el límite y la lógica para la utilización de los psicofármacos? La respuesta tiene que ver con cómo sitúan los remedios (los paliativos) químicos como herramientas para gestionar la adversidad, las situaciones de tensión, la recuperación de la seguridad en nosotros mismos, la evitación del sufrimiento. Pero el criterio sobre cómo usarlos no puede ser diferente para las personas afectadas por la pobreza.

¿Cómo situar adecuadamente palabras, apoyos y fármacos?

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afirmando que alguien tendría que escucharlas. O, todo lo contrario, puesto que su sufrimiento es uno más entre otros pensamos, al menos, en reducir este que nadie escuchará con algún diazepam. En medio de la dicotomía, la mayoría de los profesionales se sienten impotentes ante problemas que los superan, especialmente si son su único recurso.

Sabemos que en épocas de crisis los grupos sociales más desfavorecidos acaban siendo los más medicados. Un aumento de las dificultades comporta un aumento de fármacos. Son medicados no tan solo porque aumentan los malestares y sufrimientos sino porque son estos grupos lo que no tienen a su alcance ningún otro recurso terapéutico, ninguna posibilidad de escucha y seguimiento. Los recursos de salud, y especialmente los de salud mental, saturados y recortados no pueden (a veces no desean) hacer mucho más que receptar. En el caso de la infancia, por ejemplo, puede recetarse un fármaco para el supuesto o real TDAH, pero no facilitar ningún programa de atención personalizada que ayude a gestionar el contexto personal y familiar que está dando lugar a este inevitable “déficit”.

Pero, si no hay que tener sufrimientos innecesarios y el panorama vital de una persona que se ve, ella y su grupo familiar, sometida a las privaciones de la pobreza no siempre encuentra un camino de salida, ¿dónde poner el límite y la lógica de la utilización de los psicofármacos? La respuesta no es fácil y tiene que ver con cómo sitúan los remedios (los paliativos) químicos como herramientas para gestionar la adversidad, enfrentar las situaciones de tensión, recuperar la seguridad en nosotros mismos, evitar el sufrimiento, situar la preocupación para que no aumenten las “toxicomanías de la miseria” y la ayuda química para sentirse mejor en medio de la acumulación de angustias.

En cualquier caso, el criterio sobre cómo usar las “pastillas” (u otras drogas) no puede ser diferente para las personas afectadas por la pobreza. Como hemos comentado, no podemos privarlas de su dignidad convirtiendo las expresiones de sus malestares en enfermedades. Pero tampoco podemos privarlas de remedios (discutibles y prescindibles para los que tenemos una vida aceptable) que ayudan

Necesitamos integrar conceptualmente la atención socioeducativa con la atención terapéutica y contar con recursos a medio camino entre la consulta y los espacios residenciales.

A veces lo que falta son espacios “sanadores”, contextos que ayuden a rellenar el depósito emocional sin añadir segregación, interiorización de ninguna enfermedad.

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a gestionar estados vitales alterados. ¿Cómo situar adecuadamente palabras, apoyos y fármacos?

Muchas veces la pobreza nos dibuja sujetos desbordados, en entornos desbordados, con los profesionales de los diferentes recursos al límite de su capacidad de respuesta. Todo a su alrededor grita “contención”, pudiendo aparecer el fármaco como solución, como única solución disponible. El problema es que, como hemos repetido en muchos de los documentos, la persona, el niño o adolescente, no puede renunciar a encontrar explicaciones sobre sí mismo, sobre lo que está viviendo, sobre el sentido de su experiencia en su vida. Puesto que el empobrecimiento también acaba por ser simbólico, las ayudas deben permitir evitar las simplificaciones explicativas, los pensamientos mágicos, no pueden convertirlos en enfermos.

A menudo podemos encontrar que los profesionales del ámbito social o de la escuela soliciten a salud mental que sean “medicados”, y encontrar también que desde la salud mental se reclame algún tipo de seguimiento intensivo, de atención educativa estable y permanente.

7 Psicoterapias de despacho y atención socioeducativoterapéutica

Las distintas realidades de la pobreza han agudizado la contradicción de intentar aplicar psicoterapias de despacho a quien transita por momentos complejos de dificultad vital. Reaparece con fuerza la necesidad de estar allá donde están, de construir relaciones de ayuda en “espacios naturales” (desde la escuela hasta el hogar o los lugares de encuentro). Estar allá donde están para observar y escuchar. La lógica del acompañamiento que hemos descrito en otro texto sirve también para el acompañamiento terapéutico. Acompañar procesos que deben tener por objetivo ayudar a lograr que la persona recupere la capacidad de gestionar su vida.

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Los llamados aspectos sociales (en realidad, como hemos comentado, variables determinantes del entorno) provocan, también, que los pobres entren dentro de un sistema de puerta giratoria. No pueden recibir el “alta” porque carecen de los apoyos mínimos para contener sus malestares. Van, como hemos dicho, a salud mental porque es la única estructura de escucha y, a su vez, no pueden abandonarla porque fuera de ella volverían al sufrimiento de la total soledad. En las situaciones adolescentes lo que ocurre a menudo, además, es que no encuentran su sitio en los dispositivos de salud mental y desaparecen, pero tras algunos años vuelven al sistema con una vida bastante más complicada.

Esta complejidad que obliga a la reflexión tiene que ver, por un lado, con cómo integrar conceptualmente la atención socioeducativa con la atención terapéutica y, por el otro, con disponer o no de recursos a medio camino entre la consulta y los espacios residenciales. No pretendemos en este pequeño texto (así como no tuvimos tiempo de hacerlo en los seminarios) resolver la cuestión de la integración de discursos en una línea continua socioeducativoterapéutica. Tan solo recordemos las tensiones que las pobrezas han puesto en relieve. Para poner un ejemplo de ello: ¿qué pueden hacer los profesionales de un CSMIJ con determinados niños y niñas de familias profundamente empobrecidas y “sufrimientos mentales” sin poder contar, por ejemplo, con un “centro abierto”? ¿Qué puede hacer un espacio abierto de atención a la infancia sin poder trabajar conjuntamente con profesionales de un centro de salud mental? Unos y otros ¿pueden ejercer alguna influencia sin construir con el niño o niña un vínculo de confianza en un espacio de normalidad? A veces lo que falta son espacios “sanadores”, contextos que ayuden a rellenar el depósito emocional sin añadir segregación, interiorización de ninguna enfermedad.

El acompañamiento socioeducativo de un niño es clave para lograr cambios terapéuticos en sus “dificultades mentales”. A la vez, sin un espacio infantil o adolescente en el que podamos intentar contener el día a día de sus malestares, no puede construirse un proceso personal y social en el que todo no esté condicionado por los impactos destructores. Falta el discurso compartido y faltan los recursos a

Reaparece con fuerza la necesidad de estar allá donde están, de construir relaciones de ayuda en “espacios naturales” (desde la escuela hasta el hogar o en los lugares de encuentro). Estar allá donde están para observar y escoltar.

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medio camino, los espacios de acompañamiento intensivo, los espacios de trabajo flexible y en red. Conectar con su vida, demostrar que nos interesa, siempre es terapéutico. Después viene ayudarlo a descubrir todo lo que tiene de positivo, comprobar que no está solo en los espacios más normalizadores posibles.

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El proyecto Reflexiones: La pobreza vista desde la infancia es una iniciativa del Palau Macaya y CaixaProinfancia

Organización: Palau Macaya Dirección científica: Jaume Funes

Redacción: Jaume Funes a partir de las reflexiones y debates de los seminarios “La pobreza vista desde la infancia”, coordinados por Anna-Bel Carbonell, Marta Comas, Josep Torrico y Jordi Bernabeu, que también han hecho aportaciones a las redacciones finales.

Estos agrupan temática y libremente ideas aportadas por una sesentena de profesionales, a lo largo de veinticinco encuentros de debate. Igualmente resumen ideas de las investigaciones