Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento

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Casi todas las fracturas afectan en algún grado a las partes blandas. Además, dicha afectación juega un papel fundamental en el pronóstico y tratamiento de las fracturas cerradas. Oestern y Tscherne1han destacado la

importancia de considerar las partes blandas en el tratamiento de las frac-turas cerradas:

Las lesiones de partes blandas que acompañan a las fracturas ce-rradas pueden ser problemáticas y suelen detectarse con dificultad. Una simple contusión de la piel so-bre una fractura cerrada puede provocar más problemas de pro-nóstico y tratamiento que la lesión cutánea de una fractura abierta.

Fisiopatología

de las lesiones de partes

blandas

Los trabajos sobre lesiones de par-tes blandas asociadas a fracturas ce-rradas y sobre la consolidación de es-tas últimas han mencionado los acontecimientos celulares que se

pro-ducen en tales circunstancias. La he-morragia y el daño tisular produci-dos por un traumatismo ponen en marcha una respuesta microvascular y celular que puede dividirse en tres fases: inflamatoria, proliferativa y re-paradora.2,3

La fase inflamatoria comienza como un proceso microvascular. La energía absorbida en el momento del traumatismo produce una destruc-ción tisular y una alteradestruc-ción inmedia-ta de la microcirculación del tejido le-sionado. La exposición traumática del colágeno subendotelial desenca-dena una serie de acontecimientos: la activación y agregación de plaquetas y leucocitos y la activación de la cas-cada de la coagulación, del sistema quinina y del complemento. La vaso-constricción, la agregación plaqueta-ria y la activación de la cascada de la coagulación y del complemento se combinan para frenar la hemorragia. La permeabilidad endotelial del sis-tema capilar aumenta simultánea-mente en respuesta a determinadas sustancias (calicreína, prostaglandi-na, histamina de los mastocitos), in-crementando el edema tisular y la

hi-poxia tisular.2,3Por lo tanto, el

trau-matismo inicial produce una zona central de daño tisular «caracteriza-da por un fallo de la perfusión vascular combinado con una micro-hemorragia intensa»,3 que lleva a la

hipoxia y acidosis tisular.

Además de la rotura del sistema microvascular, la liberación de múlti-ples citocinas precipita una reacción inflamatoria localizada. La serotoni-na, la adrenaliserotoni-na, el tromboxano A2, los factores de crecimiento derivados de las plaquetas y el factor transfor-mador del crecimiento β ejercen un efecto quimiotáctico y mitogénico so-bre los macrófagos, neutrófilos, linfo-citos y fibroblastos.2En la fase aguda,

los neutrófilos y macrófagos son las primeras células en acudir al tejido lesionado. Los neutrófilos actúan como defensa primaria contra la in-fección bacteriana. Los macrófagos desempeñan un papel central en el desbridamiento y cicatrización de la herida. También fagocitan el tejido necrótico y los microrganismos, y es-timulan la respuesta inflamatoria mediante la liberación de citocinas (p. ej., el factor de crecimiento deri-vado de las plaquetas, el factor de

Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas

cerradas: valoración y tratamiento

Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD

El Dr. Tull es Fellow, Department of Orthopaedic Surgery, Washington University School of Medi-cine, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO. El Dr. Borrelli es Assistant Professor, Department of Orthopaedic Surgery, Washington University School of Medicine, Barnes-Jewish Hospital. Ninguno de los autores de este artículo ni los de-partamentos asociados con ellos han recibido ayu-das ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este artículo.

Copyright 2003 by the American Academy of Or-thopaedic Surgeons

Resumen

Es importante comprender la gravedad de las lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas, puesto que influyen en su tratamiento. Tras un traumatis-mo, las partes blandas sufren alteraciones microvasculares e inflamatorias que cau-san acidosis e hipoxia tisular local. Las incisiones quirúrgicas realizadas en tejidos blandos lesionados pueden provocar una mala cicatrización de la herida o una in-fección profunda. Por lo tanto, es fundamental reconocer los signos de lesión de partes blandas para que el tratamiento de las fracturas cerradas sea satisfactorio. Existen diversas opciones terapéuticas preoperatorias para evitar una mayor lesión de partes blandas y facilitar su rápida recuperación: férulas, crioterapia, compre-sión y cirugía diferida. Las nuevas técnicas quirúrgicas han mejorado el tratamien-to y disminuido las tasas de complicaciones de partes blandas.

J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:59-66 J Am Acad Orthop Surg 2003;11:431-438

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necrosis tumoral α, el factor de creci-miento fibroblástico básico y el factor transformador del crecimiento β).2

La agregación continuada de pla-quetas y leucocitos en la zona de le-sión inicial perpetúa el proceso infla-matorio mediante la liberación de más citoquinas.2,3Esta inflamación se

pro-paga después desde la zona de la le-sión inicial hasta las zonas circundan-tes menos lesionadas o no dañadas, aumentando por lo tanto la cantidad de tejido hipóxico y acidótico. La per-meabilidad capilar y el edema tisular alcanzan su máximo entre las 24 y las 72 horas posteriores a la lesión. Si no se tratan, el proceso inflamatorio pue-de aumentar el grado y la intensidad de la lesión de las partes blandas.3

Teóricamente, el control del proceso inflamatorio, especialmente durante las 24-72 primeras horas, ayuda a re-ducir la lesión de las partes blandas.3,4

Cuando la respuesta inflamatoria cede, comienza la fase proliferativa, en la que los fibroblastos y las células endoteliales llegan a la zona lesiona-da.2Los fibroblastos proliferan y

fa-brican las proteínas de colágeno de la matriz extracelular. Al formarse una nueva matriz, el crecimiento de las células endoteliales provoca un in-cremento del flujo vascular. En este momento, el tejido lesionado tiene mayor concentración de agua y de le-chos capilares que un tejido normal.

Durante la fase reparadora, las proteínas de colágeno forman enla-ces cruzados, disminuye el contenido de agua y la vascularización del teji-do, y se produce la cicatrización y fi-brosis. Puede aparecer una inflama-ción crónica en caso de lesión linfáti-ca y venosa, que en las lesiones cerra-das empeoraría la cicatrización.2

Clasificación y valoración

de las lesiones cerradas

de partes blandas

La clasificación de las lesiones de partes blandas puede ayudar a en-tender su verdadera extensión y sus implicaciones. La clasificación de Tscherne toma como ejemplo las frac-turas de tibia y sus lesiones asociadas de partes blandas1 (fig. 1). Las

lesio-nes de grado C0 ocurren en las fractu-ras de poca energía (p. ej., fractufractu-ras espiroideas de tibia de los esquiado-res), y en ellas no hay signos clínicos evidentes de lesión. Las lesiones gra-do CI ocurren en las fracturas de energía moderada (p. ej., fracturas-luxaciones de tobillo), y la energía li-berada produce una contusión entre leve y moderada de las partes blan-das. También se pueden producir le-siones de partes blandas por la pre-sión que el fragmento de fractura

ejerce sobre ellas. Las lesiones grado CII se originan por mecanismos de alta energía (p. ej., fracturas de tibia cerradas segmentarias de accidentes de tráfico). En estas circunstancias, las partes blandas absorben mucha energía en el momento del impacto, produciéndose una contusión pro-funda. Se incluyen en esta categoría los síndromes compartimentales in-minentes. Las lesiones de grado CIII se asocian a graves daños cutáneos y musculares, como síndromes com-partimentales avanzados, lesiones vasculares, lesiones por aplastamien-to y «degloving» (p. ej., en fracturas conminutas de tibia con lesión de Morel-Lavallee).

La clasificación de Tscherne ha sido recientemente ampliada.4En

di-cha ampliación, se utiliza una escala de cinco puntos que cuantifica de forma independiente la gravedad de la piel, la del músculo-tendón y las lesiones neurovasculares. Dicha cla-sificación es más precisa que la de Tscherne para describir las lesiones abiertas de alta energía, pero la ma-yoría de los autores todavía utilizan la clasificación original. Aunque cla-sificar las lesiones de partes blandas puede ser útil, en realidad la grave-dad de estas lesiones aumenta en una escala continua, por lo que suele resultar difícil clasificar una determi-nada lesión de forma fiable.

Figura 1. Clasificación de Tscherne de las lesiones de partes blandas de las fracturas cerradas. Grado C0: Poca o ninguna lesión de partes blandas. Grado CI: Abrasión superficial (área sombreada) y fractura moderadamente grave. Grado CII: Abrasión profunda y contaminada, con contusión local de piel y músculo (área sombreada) y fractura moderadamente grave. CIII: Gran contusión cutánea o aplastamiento o destrucción muscular (área sombreada) y fractura grave. (Adaptado con autorización de Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiology and clas-sification of soft tissue injuries associated with fractures, in Tscherne H, Gotzen L (eds.): Fractures With Soft Tissue Injuries (German).Telger TC ( trans). Berlin, Germany: Springer-Verlag,1984, págs. 6-7).

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La inflamación es un importante indicador del grado de lesión de las partes blandas. La desaparición de pliegues cutáneos o de relieves anató-micos conocidos demuestra que la in-flamación es de grado moderado o grave, mientras que la ausencia o re-traso del relleno capilar indica una in-flamación grave. El denominado «signo de la arruga» también puede utilizarse para valorar la inflamación de las extremidades inferiores. Si ob-servamos la parte anterior de un tobi-llo mientras se realiza un movimiento de flexión dorsal, la ausencia de plie-gue cutáneo sugiere inflamación gra-ve. La palidez intraoperatoria de la piel o la pérdida de relleno capilar al aproximar los bordes de la herida in-dican que el edema es grave.

Las ampollas de fractura se utili-zan para valorar la extensión de la le-sión de las partes blandas. Se cree que representan una afectación de la viabilidad de la piel y de las partes blandas subyacentes, y muchas veces obligan a retrasar la cirugía. Sin em-bargo, existen pocos estudios que ha-yan valorado adecuadamente la im-portancia de dichas ampollas. Gior-dano y cols.5,6compararon tres

méto-dos de tratamiento de las mismas en pacientes con fracturas de tobillo: as-piración, apertura de la ampolla con aplicación de sulfadiacina argéntica y mantenimiento intacto de las

mis-mas. No encontraron diferencias en-tre los métodos, aunque recomenda-ron dejar las ampollas intactas y sólo recortarlas cuando se rompieran es-pontáneamente.

Dichos autores también clasifica-ron las ampollas en dos grupos —las de contenido claro y de las de conte-nido sanguinolento—, notando dife-rencias entre ellas clínicamente signi-ficativas (fig. 2). Histológicamente, las dos representan una rotura de la unión dermoepidérmica. Sin embar-go, la dermis de las ampollas sangui-nolentas, a diferencia de las de conte-nido claro, no mantienen una epider-mis viable. Giordano y cols.5

conclu-yeron que «las ampollas sanguino-lentas representaban una lesión lige-ramente más profunda que las am-pollas de contenido claro» y que las ampollas de contenido sanguíneo su-ponían un mayor riesgo de mala ci-catrización en caso de incisión qui-rúrgica. En otro estudio, los citados autores no modificaron el lugar de las incisiones por la existencia de am-pollas, constatando una buena cica-trización en todas las incisiones reali-zadas en zonas de ampollas de conte-nido claro. Sin embargo, 2 de los 19 pacientes a los que se realizó incisio-nes en zonas de ampollas de conteni-do sanguíneo tuvieron complicacio-nes de la herida.6 No obstante,

con-cluyeron que las ampollas «no

po-nían en peligro la viabilidad dérmi-ca»6 y afirmaron que la presencia o

ausencia de ampollas no es relevante con respecto a la decisión de operar. La presencia de ampollas de con-tenido líquido claro con mínima in-flamación de partes blandas no pare-ce ser causa de retraso o modificación de la indicación quirúrgica. Sin em-bargo, en pacientes con ampollas de contenido sanguinolento y extremi-dades muy inflamadas, el objetivo te-rapéutico será reducir al mínimo las complicaciones de las partes blandas y potenciar la recuperación de las mismas. Deben evitarse incisiones quirúrgicas sobre ampollas de conte-nido sanguinolento, y las intervencio-nes que precisen de una amplia disec-ción de partes blandas deben retra-sarse. Hay que valorar de forma cui-dadosa y constante las extremidades lesionadas y sus compartimentos, y debe medirse la presión intersticial cuando se estime necesario.

Diagnóstico y tratamiento

inicial

Las extremidades lesionadas de-ben inmovilizarse en el lugar del ac-cidente, para prevenir una mayor le-sión de partes blandas y proporcio-nar alivio al paciente. Tras la valora-ción inicial y el tratamiento de las

le-Figura 2. A,Inflamación intensa de partes blandas en fractura de tibia proximal de alta energía de un peatón atropellado por un vehículo. Nótense las ampollas de contenido líquido claro (^). B, Fractura de pilón tibial de alta energía, con intensa inflamación de partes blandas y ampollas de contenido sanguinolento. La fractura se estabilizó mediante un fijador externo, que permitió la movilización del paciente y la recuperación de las partes blandas.

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siones vitales, es necesario explorar la extremidad lesionada para evaluar la vascularización, la situación neu-rológica y el estado de las partes blandas. Si se sospecha daño vascu-lar, el cálculo del índice brazo-tobillo puede aportar información. También es importante tener en cuenta el me-canismo lesional, la intensidad del traumatismo, el grado de inflama-ción y la presencia de abrasiones, contusiones o ampollas. Hay que palpar los compartimentos y valorar la posible existencia de un síndrome compartimental. Tras una evaluación clínica completa se llevará a cabo el estudio radiográfico.

Para el tratamiento no quirúrgico de una fractura, en primer lugar hay que realizar una reducción cerrada e inmovilización con férula. Las féru-las, sobre todo las bien almohadilla-das, pueden controlar la inflamación, al inmovilizar la extremidad en posi-ción anatómica con una suave com-presión.7 Para la reducción cerrada

de la lesión, la férula tiene que estar bien almohadillada y conformada, y es preciso inmovilizar las articulacio-nes que se encuentran por encima y por debajo del foco de fractura. El médico debe colocar la extremidad en posición funcional, para optimi-zar la viabilidad de las partes blan-das al tiempo que se estabiliza la fractura. Debe evitarse que la férula comprima excesivamente, porque empeoraría la lesión de partes blan-das y causaría complicaciones. Una férula de yeso bien colocada no pone en peligro la extremidad.8Sin

embar-go, teniendo en cuenta que cualquier férula puede comprimir la extremi-dad lesionada, sobre todo si aumenta la inflamación tras su colocación, no suelen utilizarse yesos cerrados en el período postraumático inmediato.

El análisis volumétrico ha demos-trado que la compresión neumática del pie mediante impulsos intermi-tentes disminuye la inflamación del pie y del tobillo en el postoperatorio.9

Thordarson y cols.10 han publicado

que un dispositivo de compresión in-termitente del pie es más eficaz que el hielo y la elevación para la reduc-ción de la inflamareduc-ción preoperatoria del tobillo. El dispositivo actúa sobre las venas concomitantes de la arteria

plantar externa «impulsando la san-gre con la suficiente fuerza como para superar la resistencia de un manguito de tensión colocado en la pantorrilla a más de 100 mmHg».11

Este bombeo venoso va seguido de un aumento de flujo sanguíneo en la extremidad de hasta el 93% en los su-jetos normales y del 84% en casos de enfermedad vascular periférica.12 El

cambio brusco de presión hace que el endotelio produzca un factor relajan-te (óxido de nitrógeno), que ocasiona una hiperemia local transitoria del miembro. El aumento del flujo san-guíneo en la extremidad aumenta el número de lechos capilares abiertos, e incrementa la presión osmótica ejercida sobre los tejidos intersticia-les. De esa forma, una bomba inter-mitente puede ayudar a reducir la in-flamación y, en teoría, a proteger la extremidad de un síndrome compar-timental.9,13

La crioterapia es fundamental para el control del edema postrau-mático y postoperatorio. La aplica-ción de frío en una extremidad pro-duce vasoconstricción, que disminu-ye el flujo sanguíneo y reduce el ede-ma y la hemorragia tisular local. La crioterapia parece inhibir la respues-ta inflamatoria local y tener un cierto efecto analgésico.14-16 Algunos

estu-dios, que han valorado el efecto de la crioterapia sobre la inflamación, la analgesia y la hemorragia postope-ratoria, han mostrado resultados contradictorios. Webb y cols.17 han

publicado que un vendaje frío y compresivo reduce el dolor post-operatorio y la hemorragia en pa-cientes operados de prótesis total de rodilla. Sin embargo, en un estudio similar, Healy y cols.18no

encontra-ron ventajas con el uso del vendaje frío compresivo. A pesar de estos re-sultados contradictorios, la criotera-pia todavía se sigue utilizando para tratar el edema postraumático.

Existen discusiones sobre la forma exacta en que debe utilizarse la crio-terapia, sobre todo por el riesgo de lesión térmica si se utiliza de forma prolongada. En pacientes con crio-globulinemia, alergia al frío o fenó-meno de Raynaud no debe utilizar-se.14 En estudios realizados en

ani-males, se ha demostrado que los

me-jores resultados se logran mediante el uso local y moderado de la criote-rapia durante 30 min a 20-30 ºC, co-menzando una hora después de la lesión.14,15Las bolsas de hielo

aplica-das a férulas y yesos enfrían la ex-tremidad, mientras que el vendaje de Robert Jones evita su enfriamien-to.19,20

La elevación de la extremidad también es un método muy aceptado de control del edema en pacientes traumatizados u operados. La acción gravitatoria ayuda al drenaje venoso y linfático, disminuyendo el edema local. Las formas conocidas de eleva-ción de la extremidad son: levanta-miento de la parte distal de la cama, colocación de la extremidad sobre al-mohadas, las férulas de Braun y la tracción esquelética. En la extremi-dad superior, no es fácil conseguir una adecuada elevación. Bain y cols.21describieron una férula de

sus-pensión dinámica de codo que «es análoga a la férula de Thomas utili-zada en las fracturas de la diáfisis fe-moral» para controlar el edema post-operatorio de codo. Con una férula de yeso se mantiene el codo en exten-sión, mientras la extremidad se sus-pende de un marco colocado sobre la cabeza. Este método reduce la infla-mación local al tiempo que mantiene al codo en extensión. La férula de Manske utiliza un trozo grande de malla, a modo de calcetín, que cubre la extremidad superior y la sujeta a un pie de gotero, para mantener el brazo por encima del nivel del cora-zón. La elevación se debe utilizar con cuidado. En caso de sospecha de afectación arterial de una extremi-dad, la excesiva elevación puede difi-cultar más aún su perfusión. Algu-nos estudios realizados sobre la mano han demostrado que la presión de perfusión disminuye al aumentar la elevación.22,23

En caso de fractura periarticular de alta energía, en politraumatiza-dos o cuando exista un traumatismo importante de partes blandas, la co-locación de un fijador externo tem-poral puede estabilizar la fractura, restablecer su longitud y alineación, permitir el acceso a las partes blan-das y facilitar la movilización del pa-ciente mientras dichas partes

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blan-das se recuperan.24Suelen usarse

fi-jadores externos monolaterales, por su simplicidad y relativo bajo precio. Los clavos del fijador deben colocar-se fuera de la zona de lesión de las partes blandas y lejos de posibles fu-turas incisiones, buscando una alinea-ción somera de la fractura y un resta-blecimiento de la longitud del miem-bro. Aunque este tipo de fijadores generalmente se utilizan como trata-miento temporal de fracturas periar-ticulares de alta energía, también se pueden usar en fracturas diafisarias y en pacientes politraumatizados. Por el contrario, los yesos o férulas no permiten vigilar el estado de las partes blandas, y a veces no propor-cionan suficiente estabilidad a la fractura. Aunque la tracción esquelé-tica puede proporcionar una adecua-da estabilización de la fractura, difi-culta mucho la movilización del pa-ciente.

Anglen y Aleto24 han publicado

un trabajo sobre 57 pacientes con fracturas de alta energía de rodilla y el tobillo, sin grave lesión de partes blandas ni fracturas abiertas. Com-pararon dichos pacientes, que fueron tratados con fijador externo tempo-ral, con otros que presentaban menos fracturas y de menor gravedad. Las puntuaciones clínicas, las tasas de in-fección y las de pseudoartrosis y con-solidación viciosa fueron similares en ambos grupos. Dichos datos dan a entender que el fijador externo tem-poral disminuye la incidencia de complicaciones.

Momento adecuado

para la intervención

quirúrgica definitiva

Cuando una fractura precisa ciru-gía, las consideraciones fundamenta-les para determinar el momento ade-cuado de la intervención son el gra-do de inflamación y la afectación de partes blandas. Hay tres opciones bá-sicas de tratamiento de la fractura: la fijación definitiva inmediata, la esta-bilización quirúrgica diferida tras in-movilización no quirúrgica y la fija-ción definitiva tras estabilizafija-ción quirúrgica temporal.

La fijación definitiva de la fractura puede hacerse de forma inmediata (en urgencias). Si la inflamación se asocia a lesiones de partes blandas de grados C0 o CI, la estabilización definitiva de la fractura puede reali-zarse dentro de las primeras 24 horas de la lesión.1Mediante una

interven-ción quirúrgica inmediata evitamos que los tejidos se inflamen demasia-do. Las abrasiones y las contusiones no contraindican la cirugía inmedia-ta. Según Oestern y Tscherne,1 «en

presencia de abrasiones o contusio-nes circunscritas, el mejor momento para operar siempre será inmediata-mente tras la lesión». Esto es cierto sobre todo en las fracturas diafisarias tratadas con clavo intramedular y en las fracturas de baja energía (tobillo). Las lesiones de partes blandas tipo CII y CIII suelen requerir una fi-jación definitiva diferida, hasta que se recuperen dichas partes blandas. La reducción abierta y fijación inter-na inmediata de las lesiones de alta energía CII y CIII acostumbran a te-ner altas tasas de complicaciones de partes blandas. Las fracturas graves de la tibia proximal por traumatis-mos intensos normalmente presen-tan imporpresen-tantes lesiones de las par-tes blandas de la zona. En los prime-ros 7 días, si se realizan intervencio-nes, es habitual que se produzca ne-crosis tisular, infección profunda de la herida y fallos de la osteosíntesis.25

En pacientes operados de forma in-mediata por fracturas de platillos ti-biales de alta energía (reducción

abierta y osteosíntesis), las tasas de complicaciones de la herida y de os-teomielitis fueron del 42 y 33% res-pectivamente.26De forma similar, en

fracturas de tibia distal, las complica-ciones fueron más frecuentes para las operadas de forma inmediata, funda-mentalmente por la escasa cobertura de partes blandas de la zona. Dillin y Slabaugh27publicaron un estudio de

11 pacientes tratados mediante re-ducción abierta y osteosíntesis inme-diata de fracturas graves del pilón ti-bial. La tasa de pérdida cutánea fue del 36% (4/11) y la de infección pro-funda fue del 55% (6/11). McFerran y cols.28, en 52 fracturas similares,

en-contraron una tasa de complicacio-nes de la herida del 25% (13 de 52 fracturas) y una tasa de infección del 17% (9 de 52 fracturas). Otros autores han publicado tasas de complicacio-nes semejantes en dichas fracturas29-31

(tabla 1).

Las altas tasas de complicaciones observadas han conducido al desa-rrollo de métodos para lograr la má-xima recuperación de las partes blan-das, utilizando la fijación externa temporal de las fracturas del pilón ti-bial hasta la recuperación de sus par-tes blandas, y así disminuir la fre-cuencia de complicaciones de la heri-da.33,34En una serie de fracturas de

pi-lón tibial tipo CIII, tratadas inicial-mente mediante fijador externo tem-poral y osteosíntesis a cielo abierto del peroné, la osteosíntesis abierta definitiva y la retirada del fijador se realizaron a los 24 días como media

Tabla 1

Tiempo hasta la cirugía y complicaciones de las fracturas de pilón tibial

Número de Tiempo medio Tasa de

pacientes/ hasta la cirugía complicaciones

Autor fracturas (días) (%)

McFerran y cols.28 51/52 4,7 54 Teeny y Wiss31 58/60 5,6 50 Pugh y cols.30 60/60 4,3 33 Leone y cols.29 14/15 2,7 18 Helfet y cols.32 20/20 7,3 0 Sirkin y cols.34 29/29 12,7 17* Patterson y Cole33 21/22 24 0

* Cinco incisiones presentaron necrosis cutánea superficial; todas las fracturas consoli-daron sin necesidad de posteriores intervenciones quirúrgicas.

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después de la lesión.33No hubo

infec-ciones ni complicainfec-ciones de partes blandas, y 21 de las 22 fracturas con-solidaron a los 4,2 meses como me-dia. Los autores de este estudio pen-saron que el retraso en la cirugía defi-nitiva no afectó a la reducción eficaz de la fractura, ni al resultado final.

Sirkin y cols.34publicaron una

se-rie de 29 pacientes con fracturas de pilón tibial de alta energía tratadas mediante reducción abierta y osteo-síntesis inmediata del peroné más fi-jador externo temporal, seguidas de osteosíntesis abierta definitiva a los 12,7 días como media. No encontra-ron complicaciones de la herida, aun-que 5 pacientes sufrieron una necro-sis cutánea de poca profundidad, que se solucionó con curas de la herida y antibioterapia oral. Un paciente su-frió una osteomielitis tardía, que se resolvió tras la retirada del material de osteosíntesis y la consolidación de la fractura. La mayoría de las compli-caciones de partes blandas publica-das ocurrieron cuando la reducción abierta y la osteosíntesis se realizaron en la primera semana tras la lesión, de forma que la mayoría de las auto-res creen que la infección y los pro-blemas de la herida pueden evitarse con un tratamiento en dos tiempos.

Técnicas quirúrgicas

para reducir las lesiones

de partes blandas

Durante la cirugía definitiva de las fracturas, es fundamental utilizar una técnica atraumática para reducir al mínimo las lesiones de partes blan-das. Levin35aconseja utilizar

separa-dores de garfio en vez de separado-res automáticos, realizar una hemos-tasia cuidadosa durante la cirugía y colocar drenajes. Aunque los drena-jes están cada vez más en desuso, pueden evitar hematomas subcutá-neos, impidiendo una mayor lesión de partes blandas. Además, hay que manejar la piel cuidadosamente y utilizar colgajos cutáneos cuando sea posible.35 Cuando en la extremidad

inferior se requieran dos incisiones, la zona situada entre ambas debe ser de por lo menos 7-10 cm. Es

necesa-rio colocar durante el mínimo tiempo posible el manguito de isquemia, puesto que su utilización en los trmatismos de miembros inferiores au-menta el riesgo de infección de la he-rida, probablemente por incrementar la hipoxia y la acidosis tisular.36

Si al final de la intervención se ob-serva una intensa inflamación, habrá que usar métodos alternativos de cie-rre la herida. La ausencia de pliegues cutáneos y la desaparición de refe-rencias anatómicas palpables son contraindicaciones relativas al cierre primario. El relleno capilar insufi-ciente y la palidez de los colgajos son otras contraindicaciones importantes para el cierre primario. Cuando no se pueda cerrar la herida de forma pri-maria, se podrá utilizar una cinta vascular unida a los bordes de la he-rida con grapas, para disminuir el ta-maño del defecto de partes blandas y evitar la retracción de los bordes de la herida. El cierre provisional puede completarse con el cierre diferido, con un injerto de piel, con un colgajo de cobertura o mediante un sistema de vacío en la herida. A veces, puede realizarse el cierre primario median-te incisiones de descarga a cada lado de la incisión principal, que dismi-nuirán la tensión de los bordes. Con el objeto de cerrar dos incisiones tras reducción abierta y osteosíntesis de fracturas de pilón tibial, Leone y cols.29 han utilizado un injerto

cutá-neo para cubrir la incisión lateral, y disminuir así la tensión en la zona de cierre anteromedial.

Para que las heridas de pacientes con lesiones de partes blandas CIII o con fracturas abiertas cicatricen ade-cuadamente, conviene realizar un desbridamiento de los tejidos necró-ticos. Dicho desbridamiento se pue-de realizar en la fase aguda, resecan-do el tejiresecan-do necrótico, o en un segun-do tiempo cuansegun-do el tejisegun-do necrótico se delimite. Cuando la cantidad de tejido necrótico y el grado de hipoxia superen la capacidad fagocítica de los macrófagos, el tejido lesionado tenderá a infectarse. Por lo tanto, el desbridamiento ayuda al proceso fa-gocitario de los macrófagos.4

Las avulsiones cerradas o las le-siones por «degloving» pueden dar problemas muy difíciles de resolver.

Los métodos de tratamiento de un te-jido avulsionado son dos: el desbri-damiento tardío de las zonas necróti-cas bien delimitadas y la resección de todo el colgajo más cobertura con in-jerto cutáneo. Ziv y cols.,37en la fase

aguda, utilizaron un injerto cutáneo del colgajo avulsionado para tratar las lesiones por aplastamiento aso-ciadas a fracturas. El injerto, además de proporcionar piel, determinó la viabilidad del colgajo. Se utilizó un injerto cutáneo en malla para cubrir otros defectos cutáneos.

Además del manejo cuidadoso de las partes blandas y del tratamiento de la herida, las nuevas técnicas de fijación interna reducen el traumatis-mo sobre dichas partes blandas. Las placas percutáneas permiten que se reduzca la fractura indirectamente, y pueden colocarse en la zona submus-cular o subcutánea mediante peque-ñas incisiones. La ventaja fundamen-tal de dichas placas es la preserva-ción del microambiente de la fractu-ra, aunque Collinge y Sanders38han

afirmado que «en teoría, las peque-ñas incisiones cutáneas también pue-den disminuir el riesgo de complica-ciones de la herida, si los tejidos se manejan con cuidado». Aunque el mencionado método de placas per-cutáneas es técnicamente difícil, sus resultados iniciales son prometedo-res. Collinge y cols.39publicaron una

serie de 17 pacientes con fracturas de tibia tratados mediante placas percu-táneas. Cinco de ellos tuvieron lesio-nes cerradas, que consolidaron ana-tómicamente sin complicaciones de partes blandas. Helfet y cols.32no

en-contraron complicaciones importan-tes de la herida en una serie de 20 pa-cientes con fracturas cerradas de ti-bia distal tratadas con placas percu-táneas.

La reducción indirecta de la frac-tura mediante un fijador externo, un distractor femoral o una placa pre-contorneada también pueden mini-mizar el traumatismo quirúrgico de las partes blandas.40Al requerir una

menor manipulación de los fragmen-tos, el abordaje quirúrgico se hará mediante incisiones directas sobre la fractura. Esta técnica implica una fi-jación interna parcial de los fragmen-tos articulares, combinada con una

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placa percutánea o un fijador exter-no. Además, permite visualizar la su-perficie articular a través de una ven-tana en la fractura, eliminando la ne-cesidad de artrotomía y evitando una mayor disección de las partes blan-das. Como la estabilización de una fractura con grandes implantes re-quiere una disección quirúrgica más amplia, que puede poner en peligro las partes blandas circundantes, hoy en día se suelen utilizar más los im-plantes pequeños y los de bajo perfil. Por ejemplo, para las fracturas del pi-lón tibial, se usan placas de tercio de tubo y «en trébol», en lugar de placas de grandes fragmentos. De ese modo la disección quirúrgica es inferior y se provoca menor tensión en las par-tes blandas circundanpar-tes.41

La fijación externa como trata-miento definitivo de las fracturas del miembro inferior, aislada o asociada a una fijación interna parcial, reduce al mínimo el traumatismo de partes blandas. Su utilización ha disminui-do las tasas de complicaciones de partes blandas en fracturas proxima-les y distaproxima-les de tibia.42,45Gaudinez y

cols.45 no encontraron infecciones

profundas en 14 pacientes con fractu-ras de pilón tibial de alta energía tra-tadas con fijador externo híbrido.

Watson y cols.42utilizaron un

pe-queño fijador circular en 64 pacientes con fracturas de pilón tibial y lesio-nes de partes blandas de tipos CII y CIII de Tscherne. Publicaron un 81% de resultados buenos y excelentes, una tasa de complicaciones del 4%, y una tasa de pseudoartrosis y consoli-dación viciosa del 8%. De forma si-milar, Marsh y cols.44 trataron 21

fracturas complejas de platillo tibial mediante fijación interna limitada combinada con un fijador externo monolateral. Todas las fracturas con-solidaron, y no hubo infecciones pro-fundas del foco de fractura. Sin em-bargo, fueron frecuentes las infeccio-nes de los clavos del fijador, además de presentarse dos casos de artritis séptica.

Resumen

El reconocimiento y manejo de las lesiones de partes blandas es uno de los aspectos más importantes del

tra-tamiento de las fracturas cerradas. En las fracturas periarticulares de alta energía, es recomendable retra-sar la fijación definitiva (reducción abierta y osteosíntesis), hasta que las partes blandas se hayan recuperado del traumatismo inicial. Operar en la fase inicial es apropiado en las lesio-nes de partes blandas de tipo C0 y CI, siempre que el cirujano considere que el grado de lesión de dichas par-tes blandas no influirá negativamen-te en la cicatrización de la herida. En dichos estadios (lesiones de baja energía), el grado de inflamación re-flejará la intensidad de la lesión de partes blandas mejor que las ampo-llas de fractura. Sin embargo, en las lesiones CII y CIII, es mejor retrasar la cirugía y utilizar un fijador externo temporal. De esa forma, las partes blandas se recuperarán y se evitarán problemas en la cicatrización de la herida, sin afectar al tratamiento de-finitivo de la fractura. Las nuevas técnicas de osteosíntesis, que teórica-mente traumatizan menos las partes blandas, pueden ayudarnos a dismi-nuir la tasa de complicaciones post-operatorias de los tejidos blandos.

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