Betabloqueantes en Insuficiencia Cardíaca

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Betabloqueantes en

Insuficiencia Cardíaca

Carlos Alberto Poy

Sanatorio Parque, Rosario, Argentina

"El extracto de las glándulas adrenales es la causa de la vasoconstricción"

Olivier, 1893

Un poco de historia…..

En 1905 Stoltz sintetiza por primera vez la noradrenalina. 43 años m ás tarde, en 1948 Ahlquist descubre los adrenorreceptores alfa y beta…podemos decir que ya se comenzaba a escribir la historia….. En 1960 se logra el primer betabloqueante (BB), el Pronethalol, pero es abandonado debido a su toxicidad. Recién en 1964 se obtiene el primer betabloqueante satisfactorio para su administración en humanos, el Propranolol.

La primera comunicación en el uso de betabloqueantes en insuficiencia cardíaca (IC) se produce en 1975 a cargo de Waagstein y cols., cuatro años m ás tarde, en 1979, Swedberg [1] publica el primer reporte de betabloqueantes en mejorar la sobrevida. De todas maneras, pasan 17 años, para llegar a 1996, año en que comienzan a conocerse los primeros resultados de ensayos cl ínicos a gran escala demostrando disminuci ón de la morbilidad y mortalidad en pacientes con IC tratados con betabloqueantes; a partir de ese año y hasta el presente no se ha cesado en la publicaci ón de diferentes ensayos multicéntricos confirmando los primeros informes.

¿Porqué los betabloqueantes son eficaces en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca?

La progresi ón de la insuficiencia cardíaca está relacionada con la activación neurohormonal, reportada por primera vez por el grupo de Braunwald en el Instituto Nacional de la Salud en la década del 60 [2]; con el remodelamiento ventricular, la progresión de la enfermedad arterial coronaria y/o a las anormalidades valvulares si se encuentran presentes [3].

Los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan una actividad simpática aumentada, la cuál inicialmente permite mantener la función a través de un incremento en la frecuencia cardíaca, la contractilidad mioc árdica y la resistencia vascular sistémica, pero que en forma prolongada ejerce un efecto deletéreo produciendo un "down-regulation" y desensibilización de los receptores beta adrenérgicos [4].

El remodelamiento ventricular describe un proceso caracterizado por cambios moleculares, celulares e intersticiales produciendo una alteración en el tamaño, forma y funci ón del corazón producto de una injuria o sobrecarga.

Es posible que el efecto de los betabloqueantes permitiendo la reducción del excesivo y continuo tono adrenérgico incrementado sobre el miocardio produzca mejoras en la estructura y función ventricular, efecto anti remodelamiento, a trav és de sus acciones sobre la disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, la modulaci ón del sistema simpático, la reducción de las arritmias auriculares y ventriculares y sus efectos anti-isquémicos [5].

Propiedades Farmacológicas:

Los betabloqueantes constituyen una clase heterogénea de drogas, más de 15 agentes se encuentran disponibles, teniendo todos indicaci ón para el tratamiento de la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria, pero solamente 3 para el manejo de la insuficiencia cardíaca; son el bisoprolol, metoprolol y carvedilol. De éstos solamente 2, metoprolol y carvedilol, se encuentran aprobados para su uso en Estados Unidos. Los agentes cardioselectivos (bloqueo de receptores beta1) son el metoprolol y bisoprolol mientras que los no cardioselectivos con propiedades alfa bloqueantes est á representado por el carvedilol, teniendo además otras propiedades como efectos anti-oxidante, anti-endotelina y anti-proliferativo.

Los betabloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) como el bucindolol (BEST Trial) [6] no demostraron beneficios en la sobrevida de los pacientes.

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¿Son todos los betabloqueantes iguales en relación a su eficacia en disminuir la morbimortalidad en la insuficiencia cardíaca?

Estas drogas, metoprolol (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure- MERIT-HF) [7], bisoprolol (The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II - CIBIS -II) [8] y carvedilol (US

Carvedilol Heart Failure Study Group - US Carvedilol) [9], fueron inicialmente partícipes de ECR a gran escala para pacientes con IC clase funcional NYHA II -III.

Con respecto a pacientes en estadios avanzados de la enfermedad, clase funcional NYHA IV, los resultados del Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators (BEST) trial [6] fueron desalentadores. Unos meses después se conocieron las conclusiones del Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival

(COPERNICUS) Study Group [10] con carvedilol d ónde se obtiene una disminución 31% en la muerte u hospitalizaci ón por insuficiencia cardíaca. Entonces, ¿porqué falló el BEST?. Existen diferentes hipótesis; pacientes descompensados al momento de la randomizaci ón, r ápida titulaci ón, dosis elevadas, o

probablemente por su actividad simpaticomimética intrínseca.

¿Los bloqueantes cardioselectivos y no cardioselectivos son similares respecto a su eficacia en el tratamiento de la IC?

Este es el otro interrogante que faltaba dilucidar. Se han efectuado algunos estudios con escaso número de pacientes, comparando el efecto de metoprolol y carvedilol, el más importante el de Metra y cols [11] dónde se demostró que el carvedilol producía un mayor aumento de la FEVI en reposo y en el ejercicio pico, junto a una significativa reducción de las dimensiones ventriculares y de la presión capilar pulmonar pero no se evaluaron puntos finales duros como mortalidad y morbilidad. Esto último fue el objetivo básico para lo cuál se diseño el COMET Trial (Carvedilol or Metoprolol European Trial) [12] incluyó 3029 pacientes reclutados en 340 centros de 15 países europeos con insuficiencia cardíaca CF NYHA II-IV debida a miocardiopat ía isquémica o no isquémica con FEVI ≤ 35%, randomizados a Metoprolol o Carvedilol con seguimiento a 4 años teniendo como puntos finales todas las causas de mortalidad y el riesgo combinado de muerte e internaciones. Se asignaron al grupo carvedilol 1511 pacientes, a metoprolol 1518 enfermos con un seguimiento promedio de 57,9 meses. Este es el primer estudio que comparó "cabeza a cabeza", a gran escala, dos agentes betabloqueantes sobre la mortalidad y morbilidad de pacientes en insuficiencia cardíaca.

Los resultados del COMET fueron informados en Heart Failure 2003 llevado a cabo en Strasbourg, Francia, el pasado 23 de junio por el Dr. Philip A. Poole-Wilson. Las dosis target y las dosis promedio empleadas fueron 100mg y 85mg para metoprolol y 50mg y 42mg para el carvedilol. Las conclusiones del COMET fueron:

1. Carvedilol salv ó más vidas que el metoprolol (17%, p<0.0017)

2. Carvedilol comparado con metoprolol redujo la mortalidad anual de 10% a 8,3% prolongando la sobrevida media en 1,4 años.

La Percepción y la Realidad:

A pesar de la información disponible hasta el momento respecto al uso de betabloqueantes en insuficiencia cardíaca existen varias dudas inherentes a sus indicaciones, entre los cuáles se encuentran:

1. Dificultad en el inicio, titulaci ón y en el alcance de las dosis m áximas con elevado riesgo de precipitar eventos adversos.

2. Algunos pacientes pueden tener contraindicaciones para la administraci ón de estas drogas, sólo los enfermos altamente seleccionados pueden tolerar correctamente las mismas.

3. Todos los betabloqueantes son similares en lo que respecta a su tolerancia. 4. Los resultados de los ECR no pueden ser trasladados a la práctica diaria. 5. Poca probabilidad de su indicación en estadios avanzados de la enfermedad.

Comentaremos cada uno de los ítems anteriores para establecer cu ál es la realidad de los betabloqueantes en la disfunci ón mioc árdica sist ólica.

¿Qué clase de pacientes con insuficiencia cardíaca deberían recibir betabloqueantes? Inicio, Titulación y Dosis M áximas:

Todos los enfermos con insuficiencia cardíaca leve, moderada y severa producida por miocardiopat ía dilatada isquémica o no isquémica y reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda [13]. También deben recibir betabloqueantes los enfermos con disfunci ón ventricular izquierda post infarto de miocardio.

El "candidato ideal" para el inicio de la terapia es el enfermo que se encuentra estabilizado

hemodinámicamente, libre de edemas, sin medicación endovenosa y con medicaci ón oral en dosis no modificadas en los últimos tres meses. De todas maneras, respecto a los principios generales de inicio de la

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terapia, se debería considerar la exclusi ón de los pacientes que presentan contraindicaciones a la misma, la correcci ón de las condiciones co-mórbidas y la titulación ulterior de acuerdo a las guías publicadas al respecto.

El inicio del tratamiento debe contemplar dosis bajas y la titulación de las mismas debe efectuarse en forma escalonada y progresiva. Se puede iniciar de acuerdo a las diferentes guías publicadas o "en forma

artesanal". La diferencia entre la primera y la segunda está dada por la experiencia del m édico tratante.

No se tienen datos sobre atenolol ya que esta droga no ha sido motivo de estudios a gran escala en insuficiencia cardíaca.

Con bisoprolol se recomienda comenzar con dosis de 1.25mg e incrementos semanales de la misma hasta los 5.0mg día, luego cada 4 semanas, aumentos de 2.5mg hasta llegar a dosis máxima de 10mg día.

Con metoprolol se aconseja comenzar con dosis de 12.5mg con incrementos a 25, 50,100 y 200mg (dosis máxima) cada 2 semanas.

Con Carvedilol se sugiere iniciar tratamiento con 3.125mg y aumentar cada 2 semanas a 6.25, 12.5, 25 y 50mg para pacientes de menos de 85 kg. y superiores a 50mg para enfermos de mayor peso.

Es conveniente efectuar monitoreo de la terapia en las primeras 2 a 6 semanas evaluando la presión arterial, el ritmo, la frecuencia cardíaca y el peso corporal.

Las dosis máximas en los diferentes ECR fueron 50-100mg para el Carvedilol en pacientes con peso inferior o superior a 85kg respectivamente (US Carvedilol), 10mg para el bisoprolol (CIBIS II), y 200mg para el metoprolol (MERIT -HF).

Pero deberemos tener en cuenta que "la dosis máxima se establecerá en forma individual para cada paciente"; por ejemplo, si un enfermo con 25mg de carvedilol logra una buena respuesta de la frecuencia cardíaca de alrededor de 60-65/minuto deberemos considerar que ya se encuentra bien betabloqueado, entonces, ¿con qué objetivo deberíamos aumentar su dosificación? Por el contrario, si un paciente de 70kg no logra una aceptable frecuencia cardíaca con 50mg de carvedilol, ¿cuál es el motivo de no continuar titulando la droga hasta llegar a una frecuencia más baja en la medida que no se produzcan efectos indeseables?

El comienzo de la terapia betabloqueante puede inicialmente producir efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos sobre el miocardio [14]. En caso de efectos indeseables al comenzar la terapia, las acciones aconsejadas a seguir son:

a. Disnea: incrementar la dosis de diuréticos y/o ajustar la dosis del betabloqueante. b. Retención de fluidos: incrementar la dosis de diuréticos.

c. Bradicardia: ajustar la dosis de betabloqueante en caso que la bradicardia sea sintomática. Si es asintomática efectuar el control correspondiente no implementando medidas terapéuticas. d. Hipotensión: ajustar la dosis de inhibidores de enzima de conversi ón y/o betabloqueante.

Se deberán implementar todas aquellas estrategias que no obliguen a discontinuar la indicación de BB, como extender el período de titulación, reducir temporariamente la dosis y/o ajustar la medicaci ón adjunta.

¿Todos los betabloqueantes son similares en lo que respecta a su tolerancia?

Los ECR a gran escala brindan una importante base de datos cercana a 15.000 pacientes respecto a la tolerancia de los mismos a los betabloqueantes en todas sus clases funcionales. Si evaluamos la suspensi ón del tratamiento en los diferentes ensayos observaremos que la misma no es superior con respecto al grupo placebo.

¿Los resultados de los ECR pueden ser trasladados a la práctica diaria?

Se ha afirmado que los resultados de los grandes ensayos clínicos randomizados (ECR) no pueden ser trasladados a la población general debido a que los pacientes que forman parte de los mismos son más jóvenes, con menores condiciones m órbidas, mejor controlados y tuvieron una titulaci ón más rápida; pero estudios abiertos poblacionales internacionales como el GERMAN PMS I y el EuropeanOL lograron una titulaci ón del 95 y 77% respectivamente mientras que una vez obtenida la titulación, el mantenimiento de la dosis m áxima en el GERMAN PMS II y III, el ItalyOL y AustralianOL se logró en el 95, 94 y 88% de los enfermos. Las dosis promedios en los mismos fueron de 31, 43, 30, 35 y 42mg día. El estudio poblacional

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COLA I (Carvedilol Open Label Assessment) en m ás de 1000 pacientes demostr ó una amplia tolerancia en cuanto a las dosis, titulación como también en la administraci ón a pacientes con diferentes condiciones co-mórbidas como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes y enfermedad vascular periférica.

Actualmente est á finalizando la incorporaci ón de pacientes en el COLA II (Carvedilol Open Label Assessment II) dónde se evaluará la tolerancia en pacientes con insuficiencia cardíaca mayores de 70 años, tanto sistólica como diastólica, como también el impacto de los eventos co-mórbidos en esta poblaci ón.

¿Poca probabilidad de su indicaci ón en estadios avanzados de la enfermedad?

El COPERNICUS [10] demostró que los betabloqueantes pueden ser administrados en estadios avanzados de la enfermedad (CF NYHA IV). Los enfermos que más se beneficiaron en este estudio fueron:

1. los que se encontraban internados al momento de la randomización. 2. los que habían sido internados tres o m ás veces en los último a ño. 3. los que presentaban FEVI igual o inferior a 15%.

Es importante destacar que se comienza a observar un descenso en las tasas de mortalidad e internaciones a las dos semanas de la randomización con dosis de 12.5mg día. A partir de este tiempo y con el aumento en las dosis esta diferencia es m ás significativa. Los resultados finales de este ensayo informaron un descenso en la muerte u hospitalización por cualquier causa del 24%, muerte u hospitalizaci ón de causa cardiovascular de 27% y muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca de 31%.

Por lo tanto, la realidad es diferente a la percepci ón; el inicio y titulación de los betabloqueantes no es

dificultosa, no produce empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, pueden administrarse en todas las clases funcionales de la misma, incluidas sus formas avanzadas y la suspensión de la medicación es realmente baja.

¿Qué pacientes han sido excluidos de los ECR?

Los pacientes que han sido excluidos de los ECR con betabloqueantes fueron:

1. Presión arterial sistólica ≤ 85 mmHg (US Carvedilol) e ≤ 90mmHg en el COPERNICUS. 2. Frecuencia cardíaca ≤ 45 (MDC) [15], ≤ 50 (ANZ) [16] e ≤ 60 CIBIS II.

3. Insuficiencia renal significativa: creatinina ≥ 2.8mg/dl. 4. Insuficiencia hepática significativa.

5. Pacientes descompensados en tratamiento en UICC.

6. Pacientes con terapia inotrópica o vasodilatadora endovenosa. 7. Pacientes con sobrecarga hídrica refractaria al tratamiento.

Los pacientes que no se benefician con el bloqueo betaadrenérgico son los que presentaron:

1) Shock cardiogénico incipiente:

a. evidencias de estado de bajo volumen minuto. b. presi ón sistólica < 80mmHg.

c. disfunción renal con oliguria,

d. disfunción hep ática. e. falla respiratoria por edema pulmonar.

2) Shock cardiogénico establecido:

a disminuci ón del estado de conciencia. b anuria.

3) Estado de bajo volumen minuto:

Criterios Objetivos:

a. presi ón sistólica ≤ 80mmHg con evidencias de estado de bajo gasto no causado por sobrehidrataci ón o por exceso en la dosis de inhibidores de enzima de

conversi ón.

b. Edema pulmonar c. Creatinina ≥ 3.0mg/dl. d. Falla hepática.

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Criterios hemodinámicos posibles: a. Indice cardíaco ≤ 1.8.

Para concluir podemos afirmar que [17]:

1. No han sido identificados pacientes en los diferentes ECR que no puedan beneficiarse con la terapia antiadrenérgica.

2. Los enfermos con shock cardiogénico incipiente o establecido que deben ser tratados con beta agonistas no deberían recibir betabloqueantes.

3. Algunos pacientes que muestran deterioro cl ínico con altas dosis de estas drogas pueden mostrar beneficios con dosis menores.

4. En caso de efectos indeseables al comienzo de la administraci ón o en su titulación se deben adoptar todos los mecanismos necesarios a los efectos de evitar la suspensi ón del betabloqueo.

Betabloqueantes en pacientes diabéticos con Insuficiencia Card íaca:

Los datos epidemiológicos demuestran que los pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca deben ser considerados de alto riesgo. Basados en 10 años de seguimiento del estudio Framingham se ha observado una alta incidencia de IC en pacientes previamente diabéticos, llegando a ser dos veces más frecuente en el hombre y cuatro veces en la mujer. Cuando otros factores de riesgo son ajustados, por ejemplo, la edad, la presi ón arterial sist ólica, el tabaquismo, la dislipidemia, la hipertrofia ventricular izquierda; el riesgo relativo de IC se triplica en el hombre diabético y aumenta casi 8 veces en la mujer diabética.

Haffner y cols. [18] Informaron la incidencia de eventos cardiovasculares en 7 años de seguimiento referidos a pacientes no diabéticos y diabéticos. En los primeros, la incidencia de pacientes sin infarto y con infarto previo fueron 3.5% y 18.8 respectivamente, mientras que en enfermos diabéticos la incidencia aumenta a 20.2 y 45%, representando un aumento en la mortalidad del 50% al cabo de 7 años.

Los pacientes diabéticos tienen peor pronóstico. En el SOLVD (Study of Left Ventricular Disfunction) [19], la diabetes constituyó un factor de riesgo independiente de la mortalidad en enfermos con insuficiencia cardíaca. La hiperglucemia constituye un estímulo para el remodelamiento cardíaco, que puede ser prevenido por el uso de BB permitiendo una disminución en la incidencia de insuficiencia cardíaca en este grupo de pacientes.

Los BB son armas muy poderosas para reducir los eventos en pacientes diabéticos; esto es debido a la suma de sus efectos para disminuir la TA, la frecuencia cardíaca y actuando como antiinflamatorio [20], produciendo la disminuci ón del metabolismo miocárdico de ácidos grasos y aumentando el de la glucemia, permitiendo un mejor aporte de oxígeno y reduciendo la isquemia.

Los BB disminuyen la utilizaci ón de los ácidos grasos y favorecen la utilización de la glucosa por parte del miocardio, permitiendo una menor carga al miocardio y una menor utilización en el consumo de oxígeno. Este cambio en el metabolismo permitiría incrementar los efectos cardioprotectores de estas drogas en los

pacientes post-infarto de miocardio con diabetes.

Los BB de primera y segunda generación inducen vasoconstricción periférica con incremento en la resistencia a la insulina produciendo aumento en los niveles de glucosa y triglicéridos séricos, con disminución en los niveles de HDL. Este inconveniente puede ser superado por el uso de BB de tercera generación, los cuáles, al producir vasodilatación, reducen los niveles de glucosa y triglicéridos con aumento de HDL [21].

En una subplobaci ón de 307 pacientes con diabetes en el US Carvedilol trial, la mortalidad global fue reducida en un 59% y el efecto del BB sobre la mortalidad fue similar en el grupo de pacientes diabéticos como no diabéticos [22]. En el MERIT HF los pacientes diabéticos y no diabéticos evolucionaron mejor con el BB que con placebo. En el COPERNICUS, los pacientes diab éticos (589) tuvieron una evolución similar que los no diabéticos (1700) con una reducción del 35% en la mortalidad. Un reciente estudio de la Sociedad Italiana de Hospitales Cardiológicos mostró que la mortalidad a un año en los sujetos diabéticos no

medicados con BB fue del 21% comparada con el 11% de los que fueron medicados con carvedilol. (ref Bobo M ESC 2002)

Betabloqueantes en pacientes con Insuficiencia Cardíaca e Insuficiencia Renal:

Los ECR con drogas que demostraron disminuci ón en la mortalidad del orden del 35% en pacientes con IC y disfunción ventricular izquierda sistólica [23] expusieron diferencias en lo que respecta a la insuficiencia renal. De estos ensayos, uno no tuvo a la insuficiencia renal como criterio de exclusión [24], tres ensayos

excluyeron pacientes con niveles de creatinina entre 2.8 y 3.4 mg/dl [9,10,25] y un ensayo excluyó enfermos con "enfermedad renal cl ínicamente importante" [26]. Ninguno de los grandes ensayos clínicos de BB han

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reportado análisis de subgrupos basados en la función renal. Un solo estudio observacional evaluó el efecto de BB en pacientes con disfunci ón ventricular izquierda post infarto de miocardio en pacientes con niveles de creatinina inferiores y superiores a 2mg/dl, observándose beneficios similares en ambos grupos [27].

Finalmente, al considerar que el metoprolol y el carvedilol son metabolizados a nivel hepático, estos agentes podrían ser utilizados con mayor seguridad en pacientes con insuficiencia renal con respecto a otros BB como el atenolol que presenta mayor depuración renal[ ]. De todos modos, se requieren nuevos estudios o subestudios que nos concedan un mayor perfil de seguridad para la administración de BB en pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal.

Betabloqueantes en pacientes con Insuficiencia Cardíaca y Fibrilación Auricular:

La fibrilación auricular tiene una frecuencia aproximada de 9% en pacientes mayores de 80 a ños, y est á presente en el 15-30% de los enfermos con insuficiencia cardíaca [29]. La prevalencia de la misma se incrementa a medida que se progresa en la clase funcional de la enfermedad, desde el 5% de los pacientes del SOLVD-Prevention hasta casi el 50% de los del CONSENSUS [30].

No existen subestudios de los grandes ensayos respecto a pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, excepto los correspondientes al CIBIS II dónde se observó que no se produjo una diferencia significativa respecto a la mortalidad entre los pacientes con fibrilación auricular entre el grupo bisoprolol y el grupo placebo. Esta misma tendencia fue observada en el CIBIS I. No consta hasta el momento una

explicación sobre la heterogeneidad del bisoprolol sobre la insuficiencia cardíaca de acuerdo al ritmo cardíaco teniendo en cuenta que las dosis fueron similares en ambos grupos de pacientes, portadores de ritmo sinusal o fibrilación auricular. Las curvas de sobrevida fueron equivalentes en el grupo placebo y grupo bisoprolol en pacientes con IC [31] Actualmente se están desarrollando dos ensayos clínicos, el (Atrial Fibrillation - Congestive Heart Failure) que está enrolando pacientes para evaluar el tratamiento de la fibrilación auricular en el pronóstico de pacientes con insuficiencia cardíaca. Este ensayo incluirá 1450 pacientes con FEVI menor a 35% con antecedentes de fibrilación auricular, siendo randomizados a control de la frecuencia cardíaca o control mediante drogas, marcapaso o ambos y ablación nodal aurículo ventricular. Su punto final primario es la mortalidad cardiovascular [32]; y el estudio CAFE (Carvedilol in Atrial Fibrillation Evaluation) comparando dos tratamientos médicos, carvedilol y digoxina, en el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca, basado en trabajos previamente publicados. [33]

Betabloqueantes en Insuficiencia Cardíaca: de la Medicina Basada en la Evidencia a la práctica de todos los d ías:

Pese a la amplia información sobre el efecto favorable de los BB en el tratamiento de los diferentes estadios de la insuficiencia cardíaca con disminución importante en la morbilidad y mortalidad en más de 14000 pacientes que integraron los diferentes ECR publicados hasta la fecha, debemos decir que su administración en la medicina de todos los días no condice con los resultados obtenidos.

En el Montecarlo Survey 2002 los BB representan la 3º droga en frecuencia de indicación luego de los inhibidores de la enzima de conversi ón y los diuréticos en el 58% de los pacientes; con mayor indicación en las clases funcionales II, III y IV siendo del orden del 86, 93 y 74% pero muy bajo en CF I, solamente 39%.

Los resultados del Euro Heart Failure Survey, conducido por la Sociedad Europea de Cardiología y el Euro Heart Survey Programme por parte de la Sociedad Europea de Insuficiencia Cardíaca [34] efectuado en 25 países y evaluando 45933 ingresos hospitalarios consecutivos entre los años 2000 y 2001, encontrando 11304 pacientes con insuficiencia cardíaca sospechada o confirmada que conformaron el 24% de todos los ingresos. En este estudio los BB fueron administrados en el 37% del total de los enfermos. Con respecto a la edad, el 47% se administró a pacientes menores de 70 años y el 30% a mayores de esa edad. Con respecto a la FEVI, el 45% fue administrado en pacientes con falla diastólica y el 49% en pacientes con fracción de eyecci ón inferior a 40%. Con respecto a las drogas utilizadas, el metoprolol represent ó el 40% versus el bisoprolol el 13% y el carvedilol el 15%, llamando la atención que el atenolol, que si bien no fue pasible de estudios a gran escala en IC, fue indicado en el 24%. Las dosis promedios fueron inferiores a las de los EC, 75 ± 48mg/día para el metoprolol, 18±17mg/día para el carvedilol y 5±3mg/día para el bisoprolol.

Las conclusiones más importantes de este estudio fueron:

1. Los BB fueron administrados solamente en el 37% del total de los pacientes, y de éstos, el 49% en enfermos con FEVI inferior a 40%.

2. Las dosis promedios fueron inferiores a las dosis máximas de los diferentes ECR. 3. Varios factores, incluyendo la edad, etiología y factores comórbidos influyeron en las prescripciones.

Un estudio posterior efectuado en el 2001, SONIC (Suivi Observationnel Nacional De I ´Insuffisance

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resultados con respecto al Euro Survey con una indicación de BB que se eleva al 58% y una dosis promedio de carvedilol que aumenta a 30mg de promedio.

La pregunta final es ¿si seguirá triunfando la percepción sobre la realidad en la administración de

betabloqueantes en insuficiencia cardíaca? A la luz de los resultados creemos que no, que cada vez más enfermos con IC serán tratados con betabloqueantes en dosis optimizadas y con mejores resultados.

Bibliografía

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Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el conferencista o por expertos en el tema a través de la lista de Insuficiencia Card íaca.

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