1INDICACIONES MÉDICAS PARA LAINTERRUPCIÓNDELEMBARAZO PRETÉRMINO.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.
* Eucmig Moreno M; ** Endrina Jiménez.
PALABRAS CLAVE: Embarazo pretérmino. Indicaciones médicas. Interrupción del embarazo. RESUMEN
El presente estudio tuvo como objetivo establecer las indicaciones médicas de interrupción del embarazo pretérmino en pacientes hospitalizadas en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Para ello, se realizó un estudio tipo descriptivo transversal; tomando como muestra un total de 108 pacientes cuyas edades oscilaban entre los 15 a 19 años (35,18%), 78,70% proceden del medio urbano y 64,81% eran solteras. La edad gestacional en promedio fue de 35,75±1,99 semanas, siendo más frecuente las primigesta (27,77%), las cesáreas (32,40%), y 10,18% tenían antecedentes de partos pretérminos previos. Además, 62,96% registraron entre 3 y 5 controles prenatales. Entre las indicaciones médicas maternas para la interrupción del embarazo se encontró la ruptura prematura de membrana (55,55%), preeclampsia (26,85%) y oligoamnios (14,81%). Igualmente, se registraron indicaciones fetales como alteraciones de la arteria umbilical y cerebral media según el eco-doppler (4,62%) y el retardo del crecimiento intrauterino (2,77%). Por último, la vía para la interrupción del embarazo fue por cesárea en 74,07%.Con este estudio se demuestra la importancia de tomar la decisión de intervenir en la gestación pretérmino, comparando los beneficios frente a los riesgos maternos y fetales asociados al parto pretérmino.
MEDICAL INDICATIONS FOR TERMINATION OF PREGNANCY PRETERM. DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. CENTRAL UNIVERSITY
HOSPITAL "DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
KEY WORDS: Preterm pregnancy. Medical indications. Abortion. ABSTRACT
This study aimed to establish the medical indications preterm pregnancy termination in patients hospitalized in the Department of Obstetrics and Gynecology, University Central Hospital "Dr. Antonio Maria Pineda ". To this end, we conducted a descriptive transversal study, taking as sample a total of 108 patients ranging in age from 15 to 19 years (35.18%), 78.70% came from urban areas and 64.81% were single. The average gestational age was 35.75 ± 1.99 weeks, most frequently the primigravida (27.77%), cesarean section (32.40%) and 10.18% had a history of previous preterm deliveries. In addition, 62.96% recorded between 3 and 5 controls prenatales. Between maternal medical indications for termination of pregnancy was premature rupture of membrane (55.55%), preeclampsia (26.85%) and oligohydramnios (14, 81%). Similarly, there were indications as impaired fetal umbilical and middle cerebral artery by Doppler sonography (4.62%) and intrauterine growth retardation (2.77%). Finally, a way for the termination of pregnancy by cesarean section was 74.07%. This study demonstrates the importance of the decision to intervene in the preterm gestation, comparing the benefits against the risks associated with maternal and fetal birth preterm.
* Residente del Postgrado de Gineco Obstetricia. Servicio de Gineco Obstetricia, HCUAMP. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Decanato de Ciencias de la Salud. Barquisimeto, Lara. Eucmiggg8866@hotmail.com.
INTRODUCCIÓN
La salud de las madres y los recién nacidos está
intrínsecamente relacionada, de modo que prevenir sus muertes requiere la aplicación de intervenciones similares. Entre ellas está el control preconcepcional, la atención prenatal, la asistencia en el parto por personal calificado, el acceso a una atención obstétrica de emergencia cuando sea necesario, la atención posnatal, la atención al recién nacido y su integración en el sistema de salud (OMS, 2010). Entre los elementos más importantes de una atención continua está la presencia de profesionales capacitados a lo largo del embarazo, durante el parto y en el periodo posparto, y la atención neonatal, además de sistemas eficaces de traslado de pacientes a establecimientos debidamente equipados para tratar la emergencia obstétrica y perinatal. Asimismo, servicios orientados a responder las necesidades de salud interrelacionadas de las madres y los recién nacidos, los cuales en ocasiones exigen altos niveles de continuidad e integración, características que no siempre han sido evidentes en las políticas, programas y alianzas dirigidas a mejorar la salud materna y neonatal.
El desafío consiste en integrar estrategias e intervenciones eficaces en un proceso de atención continua materna y neonatal en los establecimientos de salud. Es así, como el parto prematuro es la causa más importante de morbilidad y mortalidad perinatal, dependiendo el riesgo de muerte o enfermedad de los prematuros, del peso de nacimiento y de la edad gestacional al nacer.
El intervencionismo obstétrico en gestaciones pretérmino en casos de preeclampsia, sufrimiento fetal, rotura prematura de membranas, crecimiento intrauterino retardado y desprendimiento prematuro de placenta, evita algunos casos de muerte fetal intrauterina, pero puede conducir a un pequeño aumento de mortalidad neonatal (Bazarra y Castro, 2002). No solo el riesgo de morbimortalidad neonatal, sino también secuelas pulmonares a largo plazo, parecen ser mayores en aquellos recién nacidos que nacen pretérmino por indicación materna o fetal, que en los recién nacidos que nacen espontáneamente en las mismas semanas de gestación (Kurkinen, 2000).
En los últimos años se han mencionado muchas circunstancias para explicar o justificar la
interrupción del embarazo en especial el pretérmino. Sin embargo, los avances de la medicina, el mejor conocimiento de la fisiopatología de las diferentes complicaciones médicas que pueden asociarse al embarazo, han motivado continuos cambios en las conductas y guías para el manejo de este tipo de situaciones. Por ello, la decisión de intervenir en la gestación pretérmino continúa siendo una elección obstétrica difícil, que debe balancearse, sopesando beneficios frente a los riesgos asociados al parto pretérmino (González y otros, 2002).
En base a todas estas consideraciones, surgió la inquietud de realizar un estudio descriptivo transversal, tomando como población toda paciente con indicación de interrupción del embarazo entre las 22 y 36 semanas en el Servicio de Emergencias Obstétricas del Hospital Central Universitario Dr. “Antonio María Pineda”, indagando sobre las indicaciones médicas maternas y fetales.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio fue una investigación de tipo descriptivo transversal, según García y otros (2011) señala: Investigación descriptiva consiste en la caracterización de un hecho, fenómeno o establecen su estructura o comportamiento (p. 123). Los estudios descriptivos miden de forma independiente las variables y aun cuando no se formulen hipótesis, las primeras aparecerán enunciadas en los objetivos de la investigación.
Según la temporalidad fue un estudio transversal definido por Dawson y Trapp (2002), como el estudio que analiza los datos obtenidos de un grupo de personas en un momento determinado. Está diseñado para saber que está pasando, se escogen los sujetos y se obtiene la información en un breve período. Por lo que el objetivo a cumplir fue establecer las indicaciones médicas de interrupción del embarazo pretérmino en pacientes hospitalizadas en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
La población está definida como la totalidad del fenómeno a estudiar, donde las unidades de población poseen una característica común, la que se estudia y da origen a los datos de investigación siendo el conjunto de todas las cosas que concuerdan con una serie determinada de especificaciones (Sabino, 1996). En este sentido, la población estuvo
conformada por 1061 partos pretérminos registrados en el año 2010 (Departamento de Registros y Estadísticas de Salud, 2010); de igual manera, para el presente trabajo se tomó como población todas las pacientes embarazadas con una edad gestacional entre 22 y 36 semanas, ambas inclusive.
La muestra considerada como parte del todo que sirve para representarlo, es un subconjunto de la población (Arias, 2006). Se utilizó una muestra no probabilística, donde la elección de los sujetos, no depende de que todos tengan la misma probabilidad de ser elegidos, sino de la decisión de un investigador o grupo de investigadores (Hernández y otros, 2006); por lo tanto, la misma fuedel tipo intencional. Para este caso, este procedimiento se utiliza cuando los individuos que se van a estudiar fácil acceso al sitio de la investigación, quedando establecida por toda paciente que acuda al servicio de Emergencias Obstétrica con indicación médica de interrupción del embarazo durante el lapso Junio-Agosto de 2012. A su vez, cumplieron con los siguientes criterios:
Criterios de Inclusión:
Pacientes con embarazos de 22 y 36 semanas de gestación.
Criterios de Exclusión:
Pacientes a quienes no se les pueda determinar la edad gestacional.
Pacientes que inicien trabajo de parto espontáneamente.
Pacientes embarazadas con feto muerto.
Para el desarrollo de la presente investigación se siguieron los siguientes pasos: se solicitó autorización al jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología y al jefe dela Consulta de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Central Universitario Dr. “Antonio María Pineda” (Anexo B y C). Una vez obtenido los permisos respectivos, se procedió a realizar visitas a la consulta de Alto Riesgo Obstétrico y Servicio de Emergencias Obstétricas, donde se seleccionaron las pacientes que conformaron la muestra según los criterios establecidos, y a quienes se les expuso el tipo de investigación, la relevancia de la misma y la participación que tendrían; luego se procedió a la firma del consentimiento informado por escrito de cada paciente (Anexo D). Luego, se realizó a cada paciente a su ingreso el interrogatorio y revisión de la historia clínica donde se confirmó la edad gestacional por fecha de última menstruación y ecosonograma obstétrico. Seguidamente, se anotaron en una ficha de recolección de datos las indicaciones sean
materna o fetales para la interrupción del embarazo, así como la vía de evacuación del producto (Cesárea o parto vaginal).
Las técnicas de recolección, están referidas a la manera como se van a obtener los datos de la investigación. Para Balestrine (2006), “son el conjunto de recursos que se introducen con el fin de cumplir con los objetivos del proceso de investigación” (p.137). Se utilizó una ficha de recolección de datos, los cuales fueron obtenidos de una fuente primaria de información a través de un interrogatorio dirigido y mediante la observación a la paciente. Por ello, se diseño un formulario el cual fue llenado por escrito y aplicado a cada una de las pacientes que conforman la muestra, el cual está dividido en cuatro partes:
Una primera parte referida a la identificación de la paciente, como son: nombre, apellido, edad, teléfono, dirección, número de historia, fecha de la última menstruación, edad gestacional. En su segunda parte se registraron los datos de los antecedentes gineco-obstétricos; seguidamente la tercera parte que constó de las indicaciones médicas de interrupción del embarazo (maternas y fetales) y la última parte donde se anotó la vía de evacuación (cesárea o parto vaginal).
RESULTADOS
Los resultados se analizaron según los objetivos de la investigación. Referente a la distribución de las pacientes en estudio según grupos de edad, en el Gráfico 1 se observa que del total de pacientes estudiadas, el grupo de edad predominante fue de 15 a 19 años con 35,18%, seguido del rango de 20 a 24 años y 25-29 años con 20,37% respectivamente.
Cuadro Nº 1. Distribución de las pacientes en estudio según grupos de Edad. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. “Antonio María Pineda”.
Edad (Años) Nº % 15-19 38 35.18 20-24 22 20.37 25-29 22 20.37 30-34 16 14.81 35-39 7 6.48 ≥40 3 2.77 Total 108 100.0
Gráfico Nº 1. Distribución de las pacientes en estudio según grupos de Edad. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. “Antonio María Pineda”.
Del total de pacientes estudiadas se puede observar que el grupo de edad predominante fue de 15 a 19 años con 35,18%, seguido del rango de 20 a 24 años y 25-29 años con 20,37% respectivamente. En el Cuadro 2, en relación a las características sociodemográficas de las pacientes se reportó que 78,70% proceden del medio urbano y 64,81% eran solteras. En cuanto a la edad gestacional, 30,55% de las embarazadas registraron edades de 36 semanas, seguidas de 23,14% de 34 semanas y 14,81% de 35 semanas.
Cuadro Nº 2. Distribución de las pacientes en estudio según características Sociodemográficas.
Características Sociodemográficas N° % Procedencia Urbano 85 78.70 Rural 23 21.29 Estado Civil Soltera 70 64.81 Unión libre 25 23.14 Casada 13 12.03 n=108
En relación a las características sociodemográficas de las pacientes se reportó que 78,70% proceden del medio urbano y 64,81% eran solteras.
Seguidamente se indagó sobre los antecedentes obstétricos de las pacientes, y el Gráfico 3 reportó que 27,77% eran primigestas; además, 32,40% reportaron una cesárea, 7,40% un aborto y 10,18% refirieron partos pretérminos previos.
Cuadro Nº 3. Distribución de las pacientes en estudio según Edad Gestacional.
Edad Gestacional (Semanas) Nº % ≤30 8 7.40 31 6 5.55 32 8 7.40 33 12 11.11 34 25 23.14 35 16 14.81 36 33 30.55 Total 108 100.0
Gráfico Nº 3. Distribución de las pacientes en estudio según Edad Gestacional.
Para la edad gestacional, 30,55% de las embarazadas registraron edades de 36 semanas, seguidas de 23,14% de 34 semanas y 14,81% de 35 semanas. A su vez, el promedio fue de 35,75±1,99 semanas.
Cuadro Nº 4. Distribución de las pacientes en estudio según antecedentes obstétricos.
Antecedentes Obstétricos Nº % Paras 0 30 27.77 I 15 13.88 II 5 4.62 III 15 13.88 Cesáreas 35 32.40 Abortos 8 7.40
Partos pretérminos previos 11 10.18
n=108
En cuanto a los antecedentes obstétricos de las pacientes se reportó que 27,77% eran primigestas; además, 32,40% reportaron una cesárea, 7,40% un aborto y 10,18% refirieron partos pretérminos previos.
Sobre la distribución de las pacientes según número de controles prenatales, en el Gráfico 4 se resaltó que 62,96% solo registraron entre 3 y 5 controles, seguido de 24,07% entre los 6 y 8 controles.
Cuadro Nº 5. Distribución de las pacientes en estudio según número de controles prenatales.
Nº de Controles Prenatales N° % <2 11 10.18 3-5 68 62.96 6-8 26 24.07 ≥9 3 2.77 Total 108 100.0
Un aspecto importante es el número de controles prenatales, resaltando que 62,96% solo registraron entre 3 y 5 controles, seguido de 24,07% entre los 6 y 8 controles.
En el Gráfico 5, referente a las indicaciones maternas para la interrupción del embarazo, se encuentran en orden de importancia la ruptura prematura de membranas en 55,55%, seguido de preeclampsia (26,85%), y oligoamnios (14,81%).
Gráfico Nº 5. Indicaciones Maternas para la interrupción del embarazo.
Cuadro Nº 6. Indicaciones Maternas para la interrupción del embarazo.
Indicaciones Maternas N° % Ruptura Prematura de Membranas 60 55.55 Preeclampsia 29 26.85 Oligoamnios 16 14.81 Síndrome de Hellp 10 9.25 Corioamnionitis 8 7.40 Eclampsia 6 5.55 Desprendimiento Prematuro de Placenta 1 0.92 n=108
Entre las indicaciones maternas para la interrupción del embarazo se encuentran en orden de importancia la ruptura prematura de membranas en 55,55%, seguido de preeclampsia (26,85%), y oligoamnios (14,81%).
Cabe señalar, que las indicaciones fetales fueron menos frecuentes, sin embargo, en el Cuadro 7 se presentaron 4,62% alteraciones de la arteria umbilical y cerebral media según el eco-doppler y 2,77% retardo del crecimiento intrauterino. Por último, se indagó sobre la vía para la interrupción del embarazo obteniendo que 74,07% fue por cesárea y 25.92% por vía vaginal, representado en el Gráfico 6.
Gráfico Nº 6. Vía de interrupción del embarazo.
Por último, se indagó sobre la vía para la interrupción del embarazo obteniendo que 74,07% fue por cesárea y 25.92% por vía vaginal.
Cuadro Nº 8. Vía de interrupción del embarazo. Vía de Interrupción N° % Cesárea 80 74.07 Parto Vaginal 28 25.92 Total 108 100.0 DISCUSIÓN
La mayoría de las gestaciones tienen un curso normal en las mujeres; sin embargo, el embarazo puede algunas veces, representar amenaza para su vida o amenaza de daño para su salud física y mental. En reconocimiento a estas circunstancias, es que la mayoría de países en el mundo han aprobado leyes que permiten la terminación del embarazo ante tales condiciones, y ningún país considera la interrupción del embarazo como un método de planificación familiar (SPOG, 2007).
Por tal motivo, sigue siendo controvertida la indicación médica de interrupción del embarazo, las causas por las cuales conviene finalizar un embarazo se corresponden con el riesgo que corre la madre o el feto. Esta situación ha motivado que en este estudio se intente la búsqueda de información más real que pueda identificar las principales causas de
interrupción del embarazo en una serie de 108 pacientes estudiadas durante el lapso Junio-Agosto 2012, donde se obtuvo que la edad más frecuente fuera de 15 a 19 años (35,18%). Mientras, que para Manghnani y otros (2005) la edad media fue de 30,3 ± 6,5 años y Illescas (2008) reporta una edad promedio de 26, 9 ± 5, 9 años; aunque Ayala y otros (2009) reportan una edad entre los 20 y 29 años. En este mismo orden de ideas, se describen ciertas características sociodemográficas como 78,70% proceden del medio urbano y 64,81% eran de estado civil solteras. Para Ayala y otros (2009) 48,28% eran unión libre. De igual manera, Abdel y otros (2006) indican que las madres de zonas rurales tienen una desventaja prenatal, quizá debida a su condición socioeconómica que se traduce en un peor resultado perinatal en comparación con las madres de las zonas urbanas, independientemente de las indicaciones maternas y fetales al momento de interrumpir el embarazo.
En relación a la edad gestacional el promedio fue 35,75±1,99 semanas, siendo más frecuente las embarazadas de 36 semanas. Por su parte, Valenti y otros (2000) encuentran que la edad gestacional más frecuente fue mayor de 32 semanas (67,8%), Manghnani y otros (2005) consiguen un promedio de 18,4 ± 2,6 semanas y Ayala y otros (2009) las pacientes se encontraban entre las 13 y las 20 semanas mucho más bajo que lo reportado en este estudio.
De igual manera, se estudiaron los antecedentes obstétricos destacándose que 27,77% eran primigestas; 32,40% eran cesáreadas y 10,18% refirieron partos pretérminos previos. Asimismo, Karchmer (2003) e Illescas (2008) expresan que la interrupción del embarazo es más frecuente en las multíparas y sobre todo aquellas con antecedentes de partos pretérminos previos. No obstante, los resultados de este estudio coinciden con los reportados por Manghnani y otros (2005) quienes encuentran 47% de primigestas y 11,8% de partos pretérminos previos
A su vez, se evidencia que 62,96% acudieron a sus controles con una frecuencia entre 3 y 5 controles. De manera similar, Miranda (2003) y Villanueva y otros (2008) expresan que la población que accede a un hospital procede en su totalidad de un medio socioeconómico bajo con control prenatal irregular.
En este contexto, Owen (2000) encuentra que 19,9% de partos prematuros provocados, la indicación materna más frecuente fueron la ruptura prematura de membrana, Rh isoinmunización y diabéticas insulinodependientes. También, Villanueva y otros (2008) demuestran que la preeclampsia fue la causa de interrupción prematura del embarazo. Además, Oviedo y otros (2007) menciona que las principales indicaciones fueron: rotura prematura de membranas (18,7%), pre eclampsia – eclampsia (10,3%). Al comparar estos resultados con los obtenidos en el presente estudio se encuentran la ruptura prematura de membranas (55,55%), seguido de preeclampsia (26,85%), y oligoamnios (14,81%). Es evidente, que se pueden presentar indicaciones fetales como alteraciones de la arteria umbilical y cerebral media según el eco-doppler (4,62%) y retardo del crecimiento intrauterino (2,77%). De esta manera, Wildschut y otros (2011) afirman que al mejorar la tecnología de la ecografía ha aumentado considerablemente la probabilidad de detección de anomalías estructurales fetales graves en el segundo trimestre del embarazo. No obstante, Távara (2006) encuentra que la anencefalia justifica la interrupción del embarazo cuando la mujer así lo solicita.
Mientras, que Owen (2000) tiene como indicación fetal las malformaciones congénitas (52,9%) y Oviedo y otros (2007) considera la restricción del crecimiento intrauterino (5,6%) y los defectos congénitos (5,6%).
Finalmente, se investigó sobre la vía para la interrupción del embarazo obteniendo que 74,07% fue por cesárea y 25,92% por vía vaginal. Dato por debajo del reportado por Valenti y otros (2000) donde 96,3% la vía de interrupción fue por cesárea; al mismo tiempo, Ayala y otros (2009) expresa que la proporción de casos de interrupción terapéutica del embarazo que se atienden en los establecimientos de salud es relativamente pequeña, y en general no se viene registrando estos casos por carecer de una normatividad común.
En consecuencia, siguen existiendo diferentes razones maternas y fetales con las cuales se puede decidir terminar un embarazo, las cuales son de vital importancia debido a que pueden poner en riesgo la salud de la madre y del feto. Para una mujer, confrontar un embarazo que no puede llevar adelante no siempre es fácil y la decisión de terminarlo no siempre lo es tampoco.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ABDEL, M., BAJUK, O., VINCENT, T. (2006). Does rural or urban residence make a difference to neonatal outcome in premature birth? A regional study in Australia. ArchDisChildFetal Neonatal Ed; 91: F251 – 6.
2. MANGHNANI, M., LÓPEZ, E., ROVIRA, R., TORRENT, S., ROZAS, L., MONTERO, F. (2005). Interrupción del embarazo. Estudio comparativo entre diferentes pautas de inducción médica. ProgObstetGinecol; 48(12): 581 – 9. 3. ILLESCAS, J. (2008). Factores de riesgo clínicos
y prevención del parto pretérmino. Revista Peruana de Ginecologíay Obstetricia; 54: 11 – 14.
4. KARCHMER, S. (2003). Consideraciones sobre las indicaciones médicas para la interrupción del embarazo. Gaceta Médica de México Vol. 139, Suplemento No.
5. VILLANUEVA, L., CONTRERAS, A., PICHARDO, M., ROSALES, J. (2008). Perfil epidemiológico del parto prematuro. Ginecología y Obstetricia Mexicana; 76(9): 542 – 8.
6. MIRANDA, H., CARDIEL, L., REYNOSO, E., PAULINO, O., ACOSTA, Y. (2003). Morbilidad
y mortalidad en el recién nacido prematuro del Hospital General de México. Revista Medica Hospital General Mexicano; 66: 22 – 28.
7. VALENTI, E., ENRIQUEZ, D., LARGUÍA, M. (2000). Parto pretérmino provocado. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Vol. 19, Nº 002. Pp. 72 – 77. Argentina.
8. OVIEDO, C., LIRA, P., ITO, N., GROSSO, E. (2007). Causas de nacimiento pretérmino entre madres adolescentes. Ginecología y Obstetricia Mexicana; 75: 17 – 23.
9. WILDSCHUT, H., BOTH, M., MEDEMA, S., THOMEE, E., WILDHAGEN, M., KAPP, N. (2011). Métodos médicos de interrupción del embarazo en el segundo trimestre. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1. Art. No.: CD005216.
10. OWEN, J. (2000). Is indicated spontaneous preterm delivery more advantageous for the fetus? Am J Obstet Gynecol; 163: 868 – 72. 11. TÁVARA, L. (2006). La Anencefalia como
indicación médica para interrumpir el embarazo: Sustento Bibliográfico. Revista Peruana Ginecología y Obstetricia 52(1): 40 – 45.
