Características operativas de las pruebas de antígenos fecales (Elisa) y test de

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Características operativas de las pruebas de antígenos fecales (Elisa) y test de aliento de la urea frente a la tinción de Hematoxilina y Giemsa en histología para el

diagnostico de Helicobacter pylori. Revisión Sistemática de la Literatura

Yuli Andrea Carreño Poveda

Trabajo de grado presentado como requisito para optar el grado de

BACTERIOLOGO

Pontificia universidad Javeriana Facultad de Ciencias Básicas

Carrera de Bacteriología Bogotá D.C

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Características operativas de las pruebas de antígenos fecales (Elisa) y test de aliento de la urea frente a la tinción de Hematoxilina y Giemsa en histología para el

diagnostico de Helicobacter pylori. Revisión Sistemática de la Literatura

Yuli Andrea Carreño Poveda

DIRECTOR:

Alba Alicia Trespalacios. MSc; Cand. PhD

CODIRECTOR: Marcela Mercado. MSc

Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Ciencias Básicas

Carrera de Bacteriología 2009

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NOTA DE ADVERTENCIA

Artículo 23 de la resolución No. 13 de julio de 1946

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en

sus trabajos de tesis. Solo velara porque no se publique nada contrario al dogma y la moral católica y porque la tesis no contenga ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo por buscar verdad y justicia”.

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Características operativas de las pruebas de antígenos fecales (Elisa) y test de aliento de la urea frente a la tinción de Hematoxilina y Giemsa en histología para el

diagnostico de Helicobacter pylori. Revisión Sistemática de la Literatura

Yuli Andrea Carreño Poveda

Aprobado

Dra. Alba Alicia Trespalacios. MSc Dra. Marcela Mercado MEp

Directora Codirectora

Dr. William Otero MD Dr. Carlos Álvarez MD

Medico Gastroenterólogo Medico infectologo

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Características operativas de las pruebas de antígenos fecales (Elisa) y test de aliento de la urea frente a la tinción de Hematoxilina y Giemsa en histología para el

diagnostico de Helicobacter pylori. Revisión Sistemática de la Literatura.

Yuli Andrea Carreño Poveda

Ingrid Schuler. PhD Dra. Luz Amparo Maldonado Decana Académica Directora carrera de Bacteriología Facultad de Ciencias Facultad de Ciencias

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DEDICATORIA

A Dios por ser el motor de mi vida que me da la fuerza que me permite alcanzar mis metas y a mis padres Marco Carreño y Julia Poveda que me han brindado su apoyo y colaboración.

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AGRADECIMIENTOS

A Dios en primer lugar, a las doctoras Alba Alicia Trespalacios y Marcela Mercado por permitirme trabajar en su grupo de investigación, y por la ayuda que me brindaron en la realización del trabajo. A la Pontificia Universidad Javeriana por la formación brindada como bacterióloga, y a mi gran amiga Jenny Ávila Coy por su paciencia e infinita colaboración.

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Tabla de contenido Tabla de contenido Pág. Lista de figuras Lista de tablas Lista de anexos Resumen Abstract 1. INTRODUCCIÓN 15

2. ANTECEDENTES Y MARCO TEÓRICO 16

2.1 Factores de virulencia 12

2.2 Asociaciones clínicas de Helicobacter pylori 17

2.3 Diagnostico 19

2.3.1 Histologia 20

2.3.2 Test de aliento de la urea 23

2.33 Detección de antígenos fecales 24

2.4 Revisión sistemática de la literatura 27

2.4.1 Formulación de la pregunta 28

2.4.2 Estrategia de búsqueda y selección de estudios 28

2.4.3 Extracción de datos 29 2.4.4 Análisis estadístico 30 3. JUSTIFICACIÓN 31 4 OBJETIVOS 32 4.1 Objetivo general 32 4.2 Objetivos específicos 32 5. HIPÓTESIS 33 6. METODOLOGÍA 34 6.1 Selección de artículos 34 6.1.1 Criterios de inclusión 34 6.1.2 Criterios de exclusión 34

6.1.3 Estrategia de búsqueda para la identificación de los artículos 35 6.1.4 Identificación y selección de estudios 35

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6.2 Extracción de datos 36

6.2.1 Tabulación y visualización de resultados mediante graficas 37 6.2.2 Listado de los estudios excluidos 37

6.3 Análisis Estadístico 37

6.3.1 Exploración de heterogeneidad entre los estudios 38

6.3.2 Limitación de análisis 38

7. RESULTADOS 39

7.1 Evaluación de la calidad metodológica 41

7.2 Análisis de heterogeneidad 41

7.3 Evaluación de las características operativas por medio de 44 curvas ROC 7.4 Sesgos de publicación 46 7.5 Pregunta de investigación 50 8. CRONOGRAMA 51 9. PRESUPUESTO 52 10. DISCUSIÓN 53 10.1 Selección de estudios 53 10.2 Discusión de Resultados 54

10.3 Aplicación de los resultados para responder la pregunta 57 de investigación

11. CONCLUSIONES 58

12 RECOMENDACIONES 59

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Listas de figuras

Figura 1. Selección de artículos

Figura 2. Calidad metodología de los artículos incluidos

Figura 3. Forest plot para pre- tratamiento de test de antígenos fecales versus histología Figura 3.1 Forest plot para pre- tratamiento de test de aliento de la urea versus histología

Figura 3.2 Forest plot para pos- tratamiento de test de antígenos fecales versus histología

Figura 3.3 Forest plot para pos- tratamiento de test de aliento de la urea versus histología

Figura 4. Curva Roc para pre- tratamiento de test de antígenos fecales versus histología Figura 4.1 Curva Roc para pre- tratamiento de test de aliento de la urea versus histología

Figura 4.2 Curva Roc para pos- tratamiento de test de antígenos fecales versus histología

Figura 4.3 curva Roc para pos- tratamiento de test de aliento de la urea versus histología

Figura 5. Funnel plot para sensibilidad y especificidad en pre- tratamiento de test de antígenos fecales versus histología

Figura 5.1 Funnel plot para sensibilidad y especificidad en pre- tratamiento de test de aliento de la urea versus histología

Figura 5.2 Funnel plot para sensibilidad y especificidad en pos- tratamiento de test de antígenos fecales versus histología

Figura 5.3 Funnel plot para sensibilidad y especificidad en pos- tratamiento de test de aliento de la urea versus histología

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Lista de tablas

Tabla 1. Pruebas diagnosticas de Helicobacter pylori

Tabla 2. Estrategia de búsqueda en PUBMED, SCIECE DIRECT, OVID COCHRANE, MEDICLATINA

Tabla 3. Modelo tabla 2x2 para análisis de datos de test de aliento de la urea frente a histología

Tabla 4. Modelo tabla 2x2 para análisis de datos de test de antígenos fecal frente a histología

Tablas 5 Características de los estudios que comparan el test de antígenos fecales y test de aliento de la urea frente a histología

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Listas de anexos

Anexo 1. Lista de chequeo para los estudios

Anexo 2. Formato único de recolección de datos

Anexo 3 Tabulación de resultados

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RESUMEN

Se realizo una revisión sistemática para comparar las características operativas del test de Ag fecales (HPSA) con Ac monoclonales y test de aliento de la urea (UBT) frente a la tinción de hematoxilina y Giemsa en histología para el diagnostico de Helicobacter Pylori. Por medio de una búsqueda en bases de datos bibliográficas como PUBMED, SCIENCE DIRECT, OVID, COCHRANE Y MEDICLATINA, desde el 2003 hasta el 2008 sin exclusión de edad, país o enfermedad inicial. La selección de artículos se baso en criterios de inclusión y exclusión. Se obtuvieron las características operativas de los estudios incluidos por medio de tablas 2x2, el análisis de la información se llevo a cabo en el programa RevMan 5 y el análisis estadístico se realizo por medio de graficas “Forest Plot”, “Funnel Plot” y de curvas ROC.

De la búsqueda que se realizo fueron incluidos 22 artículos los cuales se dividieron en dos grupos en pre y pos tratamiento para cada una de las técnicas, en pre tratamiento con HPSA con Ac monoclonales se incluyeron 12 artículos de estos ninguno presento sensibilidad del 100% y de 10 artículos donde se evaluó la especificidad el 10% presento una especificidad del 100%; en el caso de pos tratamiento para la misma técnica de 8 artículos revisados el 37.5% presento una sensibilidad de 100% el mismo porcentaje se presento para una especificidad de 100%.En el caso del test de aliento de la urea en pre tratamiento se evaluaron 10 artículos donde se encontró que el 40% de los artículos tenían una sensibilidad del 100% y de 9 artículos evaluados el 33.3% tenían una especificidad del 100%, finalmente para esta misma técnica en pos tratamiento se evaluaron 4 artículos donde se encontró que el 50% de los artículos tenían una sensibilidad del 100% y el 100% tenían una especificidad de 100%. La medida de resumen “overall” mostro en pre tratamiento con HPSA una Sensibilidad de 95% con una IC de (0.93- 0.96) y una Especificidad de 94% con un IC (0.93-0.94) y en pos tratamiento para la misma técnica se obtuvo para Sensibilidad un overall de 94% con un IC de (0.91-0.96) y para Especificidad se obtuvo un overall de 96% con un IC (0.94- 0.97); por otro lado para UBT en pre tratamiento se obtuvo un overall para S de 96% con un IC (0.94-0.97) y para Especificidad de 93% con un IC (0.90-0.95) y en pos tratamiento se obtuvo un overall para Sensibilidad de 96% IC( 0.93-0.98) y para Especificidad 99%con un IC de (0.98-0.99).

El test de heterogeneidad mostro estudios homogéneos; el análisis de la curva ROC mostro el área bajo la curva que no es tan amplia pues la sensibilidad y especificidad es muy variada y solo en el test de UBT en pos tto presenta varios valores de sensibilidad y especificidad del 100%.Las graficas de “Funnel Plot” revelaron asimetría por la presencia de sesgos de publicación. Finalmente se llego a la conclusión que de las dos pruebas no invasivas evaluadas el UBT presenta características operativas muy similares al estándar de referencia que es la histología con tinción de hematoxilina y Giemsa.

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ABSTRACT

One carries out a systematic revision to compare the operative characteristics of the test of fecal (HPSA) Ag with Ac monoclonal and test of encouragement of the urea (UBT) in front of the hematoxylin stains and Giemsa in histology for the I diagnose of Helicobacter Pylori. By means of a search in bibliographical databases as PUBMED, SCIENCE DIRECT, OVID, COCHRANE AND MEDICLATINA, from the 2003 up to the 2008 without age exclusion, country or initial illness. The selection of articles you bases on inclusion approaches and exclusion. The operative characteristics of the included studies were obtained by means of charts 2x2, the analysis of the information you carries out in the program RevMan 5 and the statistical analysis one carries out by means of graphic "Forest Plot", "Funnel Plot" and of curved ROC.

Of the search that one carries out 22 articles they were included which were divided in two groups in pre and search treatment for each one of the techniques, in pre treatment with HPSA with Ac monoclonal 12 articles of these they were included none I present sensibility of 100% and of 10 articles where the specificity 10% was evaluated I present a specificity of 100%; in the case of search treatment for the same technique of 8 revised articles 37.5% presents a sensibility of 100% the same percentage you presents for a specificity of 100% .En the case of the test of encouragement of the urea in pre treatment 10 articles they were evaluated where it was found that 40% of the articles had a sensibility of 100% and of 9 evaluated articles 33.3% they had a specificity of 100%, finally for this same technique in search treatment 4 articles were evaluated where it was found that 50% of the articles had a sensibility of 100% and 100% they had a specificity of 100%. The measure of summary "overall" showed in pre treatment with HPSA a Sensibility of 95% with an IC of (0.93 - 0.96) and a Specificity of 94% with an IC (0.93-0.94) and in search treatment for the same technique was obtained for Sensibility an overall of 94% with an IC of (0.91-0.96) and it stops Specificity an overall of 96% it was obtained with an IC (0.94 - 0.97); on the other hand for UBT in pre treatment an overall was obtained for S of 96% with an IC (0.94-0.97) and it stops Specificity of 93% with an IC (0.90-0.95) and in search treatment an overall was obtained for Sensibility of 96% IC (0.93-0.98) and it stops Specificity 99%con an IC of (0.98-0.99).

The test of heterogeneity showed homogeneous studies; the analysis of the curve ROC showed the area under the curve that is not so wide because the sensibility and specificity is very varied and alone in the test of UBT in search tto presents several values of sensibility and specificity of 100% graphic .Las of "Funnel Plot" they revealed asymmetry for the presence of publication biases. Finally you reaches the conclusion that of the two tests non- invasive UBT presents characteristic operative very similar to the reference standard that it is the histology with hematoxylin stains and Giemsa.

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1. INTRODUCCION

La importancia de Helicobacter pylori en las enfermedades gastrointestinales se ha visto enormemente incrementada desde que Marshall y Warren describieron la presencia de organismos semejantes a Campylobacter en la mucosa antral de pacientes con evidencia histológica de gastritis de antro y úlceras pépticas, especialmente de úlceras duodenales (Marshall,1984)(Dunn,1997),debido a la fuerte correlación entre la presencia de H. pylori y la gastritis, úlcera péptica y carcinoma gástrico confirmados histológicamente, así como la desaparición de la enfermedad después de la erradicación de H. pylori, indican una relación causal (Dunn,1997)(Gregson,1991) (Shames B,1989). Con relación al nicho ecológico en los humanos parece estar restringido al estómago y al duodeno.

Helicobacter pylori es una bacteria común que produce infecciones crónicas en humanos en distintas edades; y una vez se establece, la infección persiste durante toda la vida, aunque también se ha descrito su eliminación natural. Se ha demostrado a nivel mundial que existe una prevalecía del 30 al 50 %; aunque es claro comentar que existen diferencias entre países es decir la prevalecía de infección varia entre razas, grupos étnicos; en países en vías de desarrollo. Por ello la gran importancia de realizar estudios que permitan diagnosticar de una manera confiable y sencilla la infección por Helicobacter pylori. La causas más comunes de adquirir la bacteria en estos países son la falta de higiene, por bajo nivel económico, condiciones de hacinamiento(Fennerty MB, 1994) en contraste con países desarrollados donde la prevalencia aproximadamente es de 40% al 60% y la infección ocurre más en adultos, aunque se adquiere igualmente en la niñez, también es importante mencionar que la reinfección después de la terapia es proporcional tanto en niños como en adultos(Cullen DJ,1993); el modo de transmisión más común en todos los países del mundo puede ser de persona a persona por transmisión oral-oral ya que se ha logrado aislar la bacteria de placa dental(Shames B.1989), y oral-fecal porque se ha encontrado esta bacteria en muestras de deposiciones de sujetos afectados(Thomas JE,1992) que son simplemente condiciones que fortalecen la aparición de este microorganismo. También se consideran factores de riesgo, los antecedentes familiares (padres con enfermedades ulcerosas, cáncer gástrico, también es importante comentar que si el cónyuge esta contaminado no se considera factor de riesgo (Kikuchi S, 1998).

En cuanto al diagnostico, las estrategias para la determinación de H. pylori se ha dividido en dos: métodos invasivos y no invasivos. Los primeros hacer referencia a lo métodos que requieren endoscopia y obtención de biopsia, que permitirá realizar técnicas como el test rápido de la urea, histología y cultivo.. Esta estrategia tiene la ventaja de ser capaz de detectar infecciones activas de manera muy específica y con un valor de predicción positiva muy alto. Las dificultades asociadas a este procedimiento son el riesgo y las molestias hacia el paciente, pues en un niño requiere anestesia y por ser un

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procedimiento invasivo puede dejar secuelas. Además H. pylori tiende a colonizar en áreas concretas con lo que impide algunas veces su detección en la biopsia, además el cultivo de H. pylori desde la biopsia tiende a ser dificultoso y requiere algún tiempo. Estas dificultades técnicas pueden llevar a resultados falsos negativos (Dunn,1997)(Alpert, L.C1989,) (Barthel1990)( Nichols, L1991).

Con relación a los métodos no invasivos para la detección de H. pylori se encuentran algunos apropiados para niños ya que no requieren de incomodas y dolorosas intervenciones, entre los métodos más comunes esta la serología, y se basa en la detección de anticuerpos específicos frente a Helicobacter pylori en suero, saliva u orina. La serología es útil en el estudio de poblaciones seleccionadas, sin embargo, su principal problema radica en que no puede diferenciar la infección activa de la exposición previa al microorganismo; el rendimiento de las pruebas serológicas puede verse afectado por la clase de anticuerpo, el tipo de antígeno y la técnica serológica; Aún siendo un procedimiento indirecto, la correlación entre la histología, y la seropositividad es extremadamente fuerte. Las desventajas de estos test es que tienen una especificidad baja debido a reacciones cruzadas con otros organismos. Su mayor ventaja es que son rápidos y ofrecen una alta sensibilidad (Evans, D.J 1989)( Newell, D.G. 1987 )( Talley, N.J., 1991). Además son útiles en estudios epidemiológicos y en enfermedades como ulceras sangrantes, atrofia gástrica, linfoma de MALT(Maastricht III Consensus 2007); Otro método no invasivo importante es el test de antígenos fecales de Helicobacter pylori por ELISA se trata de una técnica fácil de realizar; en el mercado se encuentran dos técnicas por ELISA la de anticuerpos policlonales y monoclonales esta ultima con resultados muy buenos para el diagnostico del microorganismo, además es una buena opción para pacientes de todo tipo de edades en especial la población de niños en donde es más complicado el diagnostico, también se puede utilizar para hacer una seguimiento de la infección en una población donde exista una alta prevalencia finalmente otro método no invasivo importante de mencionar es el test de aliento de la urea que es muy bueno en el momento de controlar los resultados de la terapia para erradicar al microorganismo, y se consigue en dos presentaciones con carbono 13(no radioactivo) y con carbono 14(radioactivo), la ventaja de esta técnica es que permite evaluar a nivel global el estomago para detectar la presencia del microorganismo por eso sus resultados son tan sensibles y específicos(Barriga et.al 2007)

2. ANTECEDENTES Y MARCO TEORICO

Helicobacter pylori es un bacilo en forma de espiral, presenta unas dimensiones de 0,5 a 1,0 µm de ancho y de 3 µm de largo, gram negativo microaerofilo es decir crece en atmósfera con baja concentración de oxigeno, posee múltiples flagelos bipolares e incluso laterales que están recubiertos por una vaina de estructura lipídica, igual que la membrana externa, que parece tener la misión de proteger a los flagelos de su

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degradación por el medio ácido del estomago; descubierto en 1982 por Warren y Marshall los cuales lo aislaron por primera vez del estomago de pacientes con lesiones gástricas y úlcera peptidica, el cual denominaron inicialmente CAMPYLOBACTER PYLORI pero gracias a estudios de la composición de ácidos grasos y su perfil proteico demostraron la diferencia entre esas dos bacterias y confirmaron que pertenece a un genero diferente el cual denominaron Helicobacter pylori que es como actualmente se llama. (David A Peura, 1996).

Taxonómicamente se demuestra de Campylobacter y Helicobacter son los miembros principales de un grupo distinto de bacterias (rRNA superfamilia VI) que esta relacionado lejanamente con eubacterias, y lo único que tienen en común estas dos bacterias su forma espiral, tener uno o más flagelos, crecimiento en ambientes microaerofilos y su adaptación de vivir en moco

Además como resultado de su interferencia con la secreción de ácido por el estómago, esta bacteria es capaz de generar deficiencias en la absorción de nutrientes que pueden comprometer el estado nutricional de los individuos afectados y vincularse con la aparición de manifestaciones carenciales o con el agente causal de enfermedades crónicas; La vía de contaminación más probable es la oral y se le atribuye un papel fundamental a las aguas de consumo contaminadas, por ello se estiman cifras de contaminación en países en desarrollo que resultan alarmantes.(Pounder RE, 1995) 2.1 Factores de virulencia

Este microorganismo cuenta con genes como cagA el cual codifica la proteína inmunodominante CagA, los pacientes infectados con cepas Cag A tienen mayor inflamación del estomago debido a la mayor producción de interleukina 8 en la mucosa y por ello mayor posibilidad de ulceración gastroduodenal, otro factor de virulencia es el gen VacA, el cual codifica la citotóxina vacuolizante responsables de diferentes variaciones de inflamación y ulceración duodenal, un tercer factor de virulencia para tener en cuenta es el BabA (blood group antigen- binding adhesin), el cual media la adhesión de la bacteria a la célula epitelial gástrica en los epítopes de superficie Lewis, ya que las personas con tipo de sangre O expresan en su superficie receptores para estos antígenos, hace que estos pacientes tengan una mayor predilección a formar una ulcera que las personas de tipo de sangre A o B. (David A Peura, 1996)

2.2 Asociaciones clínicas de Helicobacter pylori

Cuando H. pylori coloniza la mucosa gástrica humana produce una gastritis superficial que puede permanecer así durante el resto de la vida o bien, al cabo de años o décadas desarrollar un úlcera péptica (duodenal o gástrica) o una gastritis atrófica que podría ser el primer paso para la evolución a cáncer gástrico, también puede desarrollarse un tipo de linfoma, poco frecuente, que es el linfoma gástrico tipo MALT (mucosa associated lymphoid tissue).(Alvarado Jaime, 2007)

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Con relación a la gastritis que se origina después de la infección por H. pylori puede desarrollarse sin manifestaciones o bien originar la expresión clínica propia de gastritis aguda (dolor epigástrico, náuseas y vómitos). La gastritis aguda por H. pylori es un diagnóstico poco frecuente, su curso es de 7 a 10 días y puede evolucionar a la eliminación espontánea de H. pylori o, más frecuentemente, a su cronicidad.(Alvarado Jaime, 2007).

La gastritis crónica se caracteriza por infiltración inflamatoria crónica, constituida por linfocitos y células plasmáticas, con presencia de folículos linfoides y un grado variable de actividad (infiltración inflamatoria aguda). La gastritis crónica por H. pylori es un proceso dinámico que evoluciona hacia la atrofia que afecta al antro y a la mucosa transicional y se extiende en dirección al cuerpo. También se puede asociar a metaplasia intestinal como respuesta a la agresión crónica. En áreas metaplásicas no se detecta H. pylori y la inflamación es menor que en las no metaplásicas, la atrofia y la metaplasia son dos procesos diferentes que pueden presentarse de forma independiente.

La asociación de H. pylori con la úlcera duodenal que es una entidad ligada a la hipersecreción ácida, donde el 90-95% de los pacientes con úlcera duodenal presentan este microorganismo y la úlcera cicatriza al erradicar la bacteria, con respecto a la úlcera gástrica también existe una clara relación aunque sólo un 70% de este tipo de úlcera está asociado con la presencia de H. pylori, debido a que el resto de ellas están producidas por consumo de anti-inflamatorios no esteroides.

La relación de Helicobacter pylori con el cáncer gástrico también se comprende porque la gastritis crónica es un factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de cáncer, además, el 70% de los pacientes con cáncer gástrico son positivos para H. pylori (Emilia Cercenado, 2004)

El linfoma gástrico tipo MALT se localiza preferentemente en el antro del estómago, dado que es la zona donde existe más tejido linfoide. Además varios estudios apoyan la asociación de H. pylori con esta enfermedad puesto que tras la erradicación de la bacteria se ha observado la regresión del linfoma.

Entre otras asociaciones importantes están enfermedades no digestivas como cardiovasculares, enfermedades de piel (rosácea, alopecia urticaria idiopática crónica), autoinmunes, hepáticas, y respiratorias.

Como se ha comentado esta bacteria es de gran interés por ello la importancia de encontrar métodos confiables para detectar el microorganismo pues puede llegar a causar hasta la muerte, otra cosa preocupante que vale la pena comentar y que tiene que ver también con el diagnostico de la enfermedad es la población que esta sufriendo esta infección que como se ilustrara a continuación es un problema que no solo afecta a los adultos si no también a la población infantil y por eso se tienen que buscar un método de fácil acceso a este tipo de pacientes, o comparar entre los métodos ya propuestos el mejor.

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2.3 Diagnóstico

El diagnostico de Helicobacter pylori parte importante de este trabajo se divide en pruebas invasivas y no invasivas,(tabla 1,con relación a las primeras son aquellas que requieren endoscopia con toma de biopsia gástrica y las segundas no requieren endoscopia previa, la ventaja que existan estos dos tipos de pruebas radica en la variabilidad es decir existen varias opciones que permiten escoger cual prueba se puede designar en los diferentes escenarios clínicos como edad, pacientes en tratamiento grupos de poblaciones.

Tabla 1 pruebas diagnosticas

PRUEBAS INVASIVAS Biopsia, Test rápido de la urea, histología, cultivo, técnicas moleculares

PRUEBAS NO INVASIVAS Test de aliento de la urea, test de antígenos fecales, Serología, detección de anticuerpos en orina y saliva

Información Tomada de López Manuel et.al diagnóstico microbiológico de la infección Helicobacter pylori 2004

Con relación a las pruebas invasivas, la endoscopia con toma de biopsia para estudio histológico permite además diagnosticar el tipo de enfermedad, y es el método más sensible, especifico y seguro para el diagnostico de enfermedad ulcerosa, esta prueba alcanza una sensibilidad entre el 85% al 95%, el hecho de que por este método se pueda extraer la biopsia es muy importante ya que esta evalúa el grado de inflamación aguda presente y otras alteraciones epiteliales que incluyan al paciente en un grupo de riesgo, así mismo las biopsias ayudan a descartar malignidad ya sea de carcinoma gástrico o linfoma asociado al tejido linfoide de la mucosa, las ulceras benignas muestran bordes regulares, redondeados con un fondo del cráter plano recubierto frecuentemente de exudado, mientras que las ulceras malignas muestran pliegues de aspecto nodular que se fusionan o no llegan hasta el borde del cráter y los bordes del cráter son prominentes irregulares o engrosados (Alvarado Jaime, 2007)

Con relación a la extracción de la biopsia debe ser realizada por un experto ya que se debe tomar muestra de la parte antral del estómago, excepto en individuos tratados con IBP y antihistamínicos anti-H2, en los que se encuentran densidades más grandes en el cuerpo, por ello se recomienda varias biopsias para el aislamiento, para obtener resultados óptimos por lo tanto se requiere en la mayoría de los casos mínimo cuatro biopsias, pues deacuerdo con la clasificación modificada de Sydney que dice que para asegurar un diagnóstico suficiente se deben procesar para cultivo al menos una muestra

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de antro y, si es posible, dos de cuerpo. Con relación al paciente no debe estar tomando ningún antibiótico porque reducirá considerablemente el número de bacterias. En cuanto al transporte de la muestra debe ser rápido, si se va a procesar para cultivo el medio ideal es BHI con glicerol al 10%,para histología se deja en 10% con formalina y si se va a procesar las 4 horas siguientes se refrigera a 4ºc, y si no se debe congelar, con relación al tiempo se recomienda si el proceso se va a realizar a las 48 horas se congela a -20ª y si se deja más tiempo se congela -70º-110ª;y es ideal que antes de la inoculación se realice una homogeneización de la biopsia en un mortero, el objetivo no es romper completamente el tejido sino mejorar la liberación de las bacterias de la superficie del mismo, una vez realizada la homogeneización de la muestra se deben colocar dos gotas del homogeneizado en un medio selectivo y otras dos en otro no selectivo; es difícil de cultivar en medio líquido aunque se logra con menor dificultad a partir de caldo de Brucella, cerebro-corazón, Mueller-Hinton y tripticasa soya, todos ellos suplementados con nutrientes, siendo el más común el suero bovino fetal, es importante utilizar inhibidores para evitar el crecimiento de microorganismos inespecíficos, tales como sulfametoxazol, trimetoprim, cefsulodina y polimixina B; para la incubación de este microorganismo se requiere de cabinas de microaerofilia con 5-10% CO2 (A. Korstanje et al) y una humedad del 95% y se debe incubación de 7-10 días.(Iribarren Delgado, 2000); entre las grandes ventajas que tiene el cultivo son una sensibilidad del 80%, especificidad del 100%,(Erzin et al) pero igualmente tiene desventajas como es su alto costo. y es una prueba muy dispendiosa que requiere una alta densidad del microorganismo para poder ser identificado, y se recomienda después de obtener la colonia realizar pruebas como catalasa, ureasa y oxidasa que al dar positivo confirman la identificación de H. pylori.

Con respecto a la endoscopia una de las desventajas es que puede causar riesgo de hemorragia y perforación las cifras reportadas son mortalidad de un 0.008% y morbilidad de 0.432%, por esta razón se recomienda que este examen se realice en personas mayores de 30 años que tengan síntomas que alerten sobre la infección y en edades por encima de este rango, según la estrategia propuesta por (EHSG Maastricht -3 guidelines) y soportada por numerosas publicaciones (Vaira-Dino, 2007). En niños o en jóvenes esta técnica no ha sido del todo aceptada ya que la mayoría de estos pacientes requieren anestesia la cual es incomoda y peligrosa y puede generar disconformidad entre padres y niños, lo que si es claro es que la endoscopia es de diagnóstico primario en adultos, pero no se debe hacer de rutina.

2.3.1 La histología es otro de los métodos invasivos importantes que tiene la gran ventaja de proporcionar, simultáneamente, información precisa de los cambios morfológicos de la mucosa gástrica (Deeks JJ, 2002) hay muchas tinciones que permiten identificar a Helicobacter pylori, en orden de importancia esta la Tinciones de Plata, Giemsa hematoxilina –eosina, carbolfuchina, genta, azul de Alcina, y las tinciones de

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inmunohistoquimica que es la más reciente. La tinción con Hematoxilina-eosina es la técnica más utilizada para el diagnóstico de las muestras incluidas en parafina. Su principal ventaja consiste en que permite el diagnóstico y la evaluación de la lesión histológica asociada, además de ser una técnica fácil de realizar de forma rutinaria en los laboratorios de Anatomía Patológica. Tiene la desventaja de que debe existir una alta densidad de colonias bacterianas para que sea posible reconocer el microorganismo que queda teñido débilmente y puede confundirse con productos celulares y moco, (Bakka AS, 2002) por estas razones algunos patólogos recomiendan realizar siempre una tinción especial, además de Hematoxilina y eosina, La tinción de Giemsa, a diferencia de la anterior, permite una fácil identificación del Helicobacter pylori. Por su simplicidad, rapidez y bajo costo, esta tinción es muy útil en el diagnóstico de la infección (Cheng Mt 2002); y la tinción de plata de Warthin-Starry, utilizada habitualmente para la identificación de espiroquetas, es muy buena para visualizar el microorganismo, pero es relativamente complicada de realizar, es laboriosa y tiene un elevado costo. Ello hace que no se realice como técnica de rutina reservándose para aquellos casos en que existen dudas diagnósticas.

La presencia de falsos negativos es raro pero puede ser debido a errores de muestreo, pues la localización de Helicobacter pylori es focal y pueden estar influidos por la toma de biopsias en áreas de metaplasia intestinal o de atrofia gástrica o por un escaso numero de bacterias en pacientes que han recibido tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, o antibióticos 7 días antes de la endoscopia.

Otro método invasivo es la prueba rápida de la Ureasa que fue descrita por Mc Nulty y Wise en 1985 y puede realizarse en la unidad de endoscopia ya que aporta un resultado rápido y confiable; esta prueba es muy importante porque se basa en la presencia de la ureasa enzima que este microorganismo que utiliza como factor de virulencia ya que la ureasa es mucho más potente en este microorganismo que en otros, pues cumple tres funciones principales: protección frente al ácido de la mucosa gástrica, provisión de nitrógeno en forma de amonio y como factor de virulencia en la patogenia de la úlcera gástrica esta enzima se localiza tanto en la membrana externa como en el espacio periplásmico y está compuesta por complejos de una estructura hexamérica.

La forma de realizar esta prueba es depositar un fragmento de biopsia gástrica en un tubo o una placa de pocillos que contenga una solución de urea entre el 2 y 10%, con rojo fenol como indicador de PH si la bacteria está presente, se produce un cambio de color en la solución de urea que se caracteriza por la aparición de un color rojo o rosado fucsia, que contrasta con el color amarillo naranja de la solución sin inocular. La reacción positiva (rojo o rosado fucsia) está dada por la hidrólisis de la urea, a través de la enzima ureasa presente en la bacteria, que desdobla la urea en amonio y anhídrido carbónico, por lo que cambia el PH de la solución y se obtiene el color de la reacción positiva; se recomiendan dos biopsias, una de cuerpo y otra de antro para el diagnóstico por lo que

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no necesitan ningún medio de transporte. (Laine L 1996), en general son sistemas comerciales muy sencillos de utilizar y los resultados se interpretan en un intervalo corto de tiempo (media hora), observando el cambio en el color del reactivo. Existen muchos tests comerciales para realizar esta prueba, entre están CLO test (Delta West Ltd, Bentley, Australia),Hp fast (GI Supply. Philadelphia U.S.A, Pyloritek (Serin Research Corporation Elkhart, India) es el que proporciona resultados con mayor rapidez (Puetz T,2007)

Los resultados de sensibilidad y especificidad son en general superiores al 80% y 90% respectivamente; otra de las ventajas que tiene es que es un método diagnóstico barato y rápido, que nos permite, con frecuencia, conocer en una hora si existe la infección. Entre sus inconvenientes fundamentales está su menor sensibilidad si se utiliza para confirmar la desaparición de Helicobacter pylori tras haber administrado un tratamiento erradicador (Crespo A, 2001) lo que quiere decir que es un método no muy conveniente para la población que queremos estudiar que son niños ya que igual es una técnica incomoda para el paciente con relación a la toma de muestra.

Finalmente otro método invasivo es el PCR que permiten detectar la presencia del ADN de H. pylori directamente en la biopsia gástrica pero también en otras muestras como heces, saliva o agua, por eso esta prueba podría entrar en el grupo de las no invasivas aunque no han tenido muy buenos resultados, por bacterias inespecíficas, residuos de comida que se pueden encontrar en muestras como heces, la mayoría de las técnicas se basan en la PCR, tanto clásica como en tiempo real. El objetivo de todas ellas ha sido la detección de genes específicos de la bacteria, se ha utilizado el estudio del gen de la ureasa (ureA o ureC), el gen 16S ARNr u otros genes, también ha sido útil para la detección de factores de virulencia, aunque se han realizado numerosos estudios actualmente no tienen una clara aplicación práctica pues no se puede caracterizar a una cepa como patógena con el fin de tratar con base a estos genes de virulencia.

Los métodos no invasivos dentro de estos métodos encontramos algunos apropiados para niños ya que no requieren de incomodas y dolorosas intervenciones, la única desventaja es que se necesitan analitos y equipos costosos, entre los métodos más comunes esta la serología, y se basa en la detección de anticuerpos específicos frente a H. pylori en suero, saliva u orina. La serología es útil en el estudio de poblaciones seleccionadas, sin embargo, su principal problema radica en que no puede diferenciar la infección activa de la exposición previa al microorganismo; el rendimiento de las pruebas serológicas puede verse afectado por la clase de anticuerpo, el tipo de antígeno y la técnica serológica utilizada, así como por la población estudiada, ya que este método es inestable en niños, jóvenes y los resultados son malos con respecto al control después del tratamiento.(Barbara Braden,2000) Con respecto a las cifras encontramos que en menores de 12 años, la sensibilidad de la serología es demasiado baja; Puesto que la especificidad está entorno al 90%, y un resultado positivo podría considerarse

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diagnóstico de infección por H. pylori en este grupo de pacientes ( Vakil N, Vaira,2004). Este método tiene una sensibilidad de 80-95% y una especificidad de 75-95%, el grave inconveniente de esta prueba como antes se había mencionado es que los títulos suelen disminuir después de los 6-12 meses pero frecuentemente tienden a permanecer anormales por lo cual no es un buen método para evaluar la erradicación de Helicobacter pylori.

2.3.2 Prueba del aliento de la urea (UREA BREATH TEST, UBT): fue descrito por primera vez por Graham en 1987; es un método indirecto que se basa en la presencia de la ureasa de H. pylori, el paciente ingiere una solución con urea marcada isotópicamente con 13C (no radioactivo) o 14C (radioactivo) y se recoge el aliento 30 minutos después de la ingestión de la solución de urea; aunque previamente se habrá recogido otra muestra de aliento basal, si H. pylori se encuentra en el estómago, éste hidroliza la urea gracias a su ureasa y se libera CO2 marcado (13C o 14C) que se absorbe, difunde a sangre y transporta a los pulmones y es liberado con el aliento (Alvarado Jaime, 2007)

Los resultados se miden como la relación de 13C o 14C/12C de la prueba con respecto al estándar; tanto el sistema radiactivo como el no radiactivo presentan similares porcentajes de sensibilidad aunque generalmente se prefiere el no radiactivo si se dispone del espectrómetro de masas.

Unas de las ventajas de esta prueba es que tiene buena sensibilidad para el diagnostico de infección por Helicobacter pylori en todas las edades. (Luciana de Carvalho2002) El apoyo de esta prueba se debe a que se ha confirmado que H. pylori esta presente en cavidad orofaringe y cavidad oral (Nakata H, 2004).Esta prueba tiene excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento antimicrobiano con la facilidad de ser una prueba global que valora la presencia de H. pylori en el estómago y no se ve sometido al sesgo que pueden tener otras pruebas por la distribución de la bacteria en el estómago. También tienen otras ventajas, como el no depender de las condiciones de transporte, ni de la experiencia del personal técnico. La prueba del aliento indica una infección actual por la bacteria ya que en una infección pasada el resultado sería negativo. Por esto es útil como seguimiento del tratamiento realizado 4 a 6 semanas después de finalizado ( Morio O, Rioux-Leclercq,2004 )

Esta prueba es una de las favoritas para los niños en el diagnostico de Helicobacter pylori ya que evita exámenes como la endoscopia, y presenta una alta especificidad, sensibilidad y reproducibilidad, otra ventaja de esta prueba es que permite una detección semicuantitativa y una clasificación de la densidad de la colonización de la bacteria en la mucosa gástrica (Epple HJ, 1997), por eso se dice que es el gold estándar de las pruebas no invasivas.

La validez de esta prueba es generalmente alta con un reporte de sensibilidad y especificidad de 90- 95% (Logan, R.P.H1991) el inconveniente de esta prueba es que

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tiene una disponibilidad limitada por su costo, sin embargo se ha establecido en el diagnóstico rutinario pero en países como Europa y Estados Unidos (Barbara Braden, MD)

El único problema de este test de aliento es que puede llegar a dar falsos negativos, si ha habido algún curso de antibióticos recientemente, y que requiere de ayuno previo de 4 a 6 horas, o por el vaciamiento gástrico rápido como ocurre en los pacientes con gastrectomía, sin embargo un trabajo demostró una sensibilidad y especificidad similar en los pacientes gastrectomizados que en los pacientes sin cirugía gástrica (Lotterer E, et al. 1993). También se pueden presentar falsos positivos por la producción de ureasa por otras bacterias, o en pacientes con aclorhidria como consecuencias de gastritis atrófica o por las bacterias orofaringeas productoras de ureasa en caso de recoger la muestra de aliento antes de tiempo, pues en los primeros 15 minutos las bacterias orofaringeas pueden hidrolizar la urea marcada que fue ingerida a CO2 pasando directamente al aliento sin pasar por los pulmones, o por el contrario se retrasa demasiado y se produce una pequeña elevación por la acción hidroeléctrica sobre la urea de la flora bacteriana crónica (Grahanm D. et al 1991).

Finalmente otro de los métodos utilizados y en el que se pretende profundizar en este estudio para el diagnóstico de este microorganismo es:

2.3.3 La detección de antígenos fecales de Helicobacter pylori quizás uno de los más sencillos y mejores métodos porque se le puede realizar en pacientes de cualquier edad ya que es un método directo no invasivo y no hay ningún inconveniente en el momento de tomar la muestra; además dentro de las pruebas para diagnosticar a Helicobacter pylori la detección de antígenos fecales fue la primera en reportar una sensibilidad de 96.1% y especificidad de 90.6%.

Este método se describió en 1998 premier platinum HpSA y se aprobó por la FDA, que consistente en la determinación de sus antígenos flagelares mediante métodos inmunoenzimáticos (sándwich), en muestras fecales. Esta prueba permite determinar la presencia de infección activa por H. pylori, y se aprobó tanto para diagnóstico como para seguimiento de la efectividad del tratamiento y confirmación de la erradicación del microorganismo, su positividad después de 1 o 2 meses después 7 días de tratamiento señala fallo terapéutico, para evaluar la erradicación de H. pylori debe realizarse nuevamente después de 4 semanas de terapia efectiva.

Esta prueba no es invasiva, ya que solo requiere materia fecal, lo que la hace particularmente ventajosa en pacientes pediátricos y en estudios epidemiológicos. Tiene menor costo y una alta sensibilidad de 96.8% y una especificidad de 99.2%, (Seiichi kato, 2004).

En el mercado se encuentran principalmente el test de Elisa que se conoce como Premier Platinum HpSA que es un enzimoinmunoensayo que utiliza anticuerpos de captura policlonales absorbidos en los micropocillos. A los pocillos se añaden muestras

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de pacientes diluidas y un anticuerpo policlonal conjugado con peroxidasa, los pocillos son luego incubados durante una hora a temperatura ambiente, se realiza un lavado para eliminar el material no unido, se añade el substrato y se incuba durante diez minutos a temperatura ambiente, posteriormente se desarrollara un color en presencia de la unión de la enzima, se añade solución de parada y los resultado se interpretan visualmente o espectrofotométricamente. Las ventajas de este método es que permite evaluar tratamientos anti-H. pylori nuevos o ya establecidos, durante y después de la terapia para monitorizar la efectividad de los mismos, la recaída o la erradicación (Catalogo No. 601348); para comprobar que realmente esta técnica es una buena opción se quiere comparar con otra técnica no invasiva que arroja igualmente buenos resultados en cuanto a la sensibilidad y especificidad 90-95%(Logan, R.P.H1991) que es el test de aliento de la urea que es otra buen alternativa y que las diferencias son en cuanto al procedimiento y costo pues en cuanto a resultado son mínimas.

Otra equipo comercializado más recientemente que también ELISA pero preparado con anticuerpos monoclonales es el equipo FemtoLab (Connex, Munich, Germany) también comercializado con el nombre Amplified-IDEAa-HpSTAR (Dako, Glostrup, Denmark) consiste en una técnica de enzimoinmunoanálisis realizado con anticuerpos monoclonales anti-H. pylori que presenta mejores resultados de sensibilidad (de 88 a 98% según los estudios).

La importancia de profundizar en esta técnica es porque en los niños la presencia de Helicobacter pylori aumenta cada día más y porque esta asocia con múltiples enfermedades como enteropatía perdedora de proteínas, con diarrea crónica compatible con un síndrome de mala absorción, también se ha relacionado la infección con anemia ferropénica de causa no explicada, talla baja, retardo puberal en niñas, síndrome neurológico y muerte súbita en lactantes. (Sullivan PB 1990)

Se han descrito varios factores respecto al huésped que determinan la gravedad de la evolución de la infección, como una pre deposición genética y respuesta individual según el área geográfica, en fin son muchas las razones que se le atribuye a que los niños en edades muy tempranas sufran de infecciones por Helicobacter pylori, pero sin embargo, aquellos niños alimentados con seno son protegidos por la IGA Secretora anti-HP de la leche materna, pero en todos los niños no existe esta gran ventaja de inmunidad protectora.

Dentro de las técnicas para diagnosticar la enfermedad, en niños las más recomendadas son Test del aliento con C13 (no radioactivo), para el diagnóstico inicial, se puede usar en niños de 6-8 años y la de detección de antígenos fecales pero la gran importancia de esta ultima es que no tiene edad de exclusión ya que se le puede realizar desde los bebes en adelante, a diferencia de la primera.

Existen varios sistemas comerciales que permiten detectar la presencia de antígeno en heces con anticuerpos policlonales o monoclonales y pueden existir pequeñas

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diferencias ya que no se ha logrado encontrar anticuerpos policlonales de calidad constante; el test se basa en una Elisa método por el cual se detectan los antígenos. La técnica aporta una información muy valiosa por la fácil obtención y conservación de las muestras, se puede realizar en cualquier laboratorio de microbiología y no necesita la colaboración del paciente (como en el caso de la prueba del aliento) y puede utilizarse tanto para el diagnóstico de colonización por H. pylori como para el seguimiento después del tratamiento erradicador.

Para recoger la muestra se debe hacer de la manera habitual y se debe tener cuidado de no contaminar con Orina, ni agua y debe llevarse de inmediato al laboratorio, pues debe permanecer fresca por eso si no se procesa de inmediato se debe conservar a -20º c, Lo atractivo de esta prueba, es que no requiere instrumentación específica e incluso no requiere que el paciente acuda personalmente al laboratorio

Con relación a los equipos que se utilizan para esta prueba e El primer equipo comercializado fue el Premier Platinum HpSA (Meridian diagnostics) consiste en una técnica de enzimoinmunoanálisis preparado con anticuerpos policlonales anti-H. pylori, Este método consiste en una microplaca para la realización de la Elisa, de antígenos fecales en humanos, basados de anticuerpos monoclonales, esta técnica permite hacer seguimiento semanas después de finalizada la terapia; lo que se necesita para la realización de esta técnica, son tiras para microtitulación, un cuarto de incubación, un control positivo y negativo; con relación a la muestra esta se debe recoger en un frasco limpio especialmente para materia fecal, la muestra puede almacenarse de 2-3 días a 8ºc, en el laboratorio. El kit en este tipo de prueba esta compuesto por una placa de pozos cubierto con anticuerpos, un control positivo, control negativo, muestra diluida, buffer de lavado, conjugado, substrato, solución de parada, pipetas.

El procedimiento para esta técnica es sencillo, consiste en emulsionar de 5-6 mm de diámetro de muestra de materia fecal en 500 de diluyente, después se transfiere 100 ml de la dilución de heces y los controles en su respectivo pozo, se adiciona después el conjugado en cada pozo y se lleva a incubar por 1 hora, posteriormente se lava 5 veces con buffer de lavado, y se agrega 2 gotas de substrato y se incuba por 10 minutos, finalmente se adiciona 1 gota de solución stop y se lee a 450nm (Catalogo ·601396-96)

Esta técnica es muy interesante porque ha sido validada en muchos estudios donde se ha incluido más de 5000 pacientes en diferentes países del mundo, esta técnica presenta una gran exactitud en todas las edades y tiene muchas ventajas con respecto a otras técnicas como la endoscopia, y lo más importante esta técnica es recomendad por el Maastricht 2000 en el consenso de pruebas no invasivas en el diagnostico y la terapia.

El otro equipo utilizado es el Femto Lab (connex, Munich, Germany) también comercializado con el nombre de amplifield- IDEA a- HpSTAR( Dako, Glostrup,

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Denmark) consiste en una técnica de enzimoinmunoanálisis realizado con anticuerpos monoclonales anti- H pylori que presenta mejores resultados de sensibilidad.

Recientemente se ha desarrollado un sistema de inmunocromatografia ImmunoCard STAT HpSA (Meridian Diagnostics) realizado con anticuerpos monoclonales prueba que ha recibido comentarios tales como en la conferencia de patologías gastrointestinales en el 2002, donde se concluyo que la técnica de inmunocard STAT HpSA se considera el gold estándar para la detección de la bacteria (Yi-Hui Li, Hong Guo,2004) esta técnica para la detección de antígenos tiene muy buenos reportes con una exactitud de 90.6% además es fácil de realizar y se puede se puede utilizar en diferentes pacientes especialmente niños, mujeres embarazadas, ancianos, es decir en muchas situaciones donde sea difícil la realización de la endoscopia. Por lo tanto en función de los estudios actualmente disponibles, el sistema más recomendable es el sistema con anticuerpos monoclonales por sus mejores resultados en cuanto a sensibilidad de la técnica y por la buena reproducibilidad

Como conclusión se puede decir que en la actualidad se dispone de una amplia variedad de métodos para diagnosticar la infección por Helicobacter pylori, pero no existe un método que pueda calificarse de ideal y que reúna todas las cualidades necesarias para afrontar las diferentes situaciones clínicas que se presentan durante la evolución de la infección. Múltiples autores han recomendado emplear dos métodos que se consideren fiables con el objetivo de confirmar la presencia de la infección de ahí que se hayan utilizado con más frecuencia el test de ureasa y la histología. Aunque académicamente por así decirlo la primera prueba que nos permite decir que el paciente se define como positivo es cuando el cultivo es positivo, pero la desventaja de este método es que Helicobacter pylori es muy difícil de crecer y de lento crecimiento.

2.4. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA La revisión sistemática es la respuesta a los posibles sesgos de la revisión narrativa. Presenta tres características principales. La más importante es el enorme esfuerzo que tiene que realizarse para localizar todos los informes originales que existan sobre el tema de interés. Se busca en las bases de datos de estudios publicados (p. ej., Medline,), se consultan también las referencias citadas y, en ocasiones, se realiza una búsqueda manual en algunas revistas seleccionadas. El objetivo es asegurar que no se pierda nada de interés. En muchos casos, esta búsqueda revela que los resultados de algunos estudios han sido publicados por duplicado (Tramér y cols., 1997), de manera que tiene que realizarse una cuidadosa selección de los estudios. Seguidamente, los trabajos publicados se someten a una evaluación crítica para determinar la relevancia y la calidad de la investigación. Esta tarea no es nada sencilla. Los distintos diseños de los estudios se ordenan según una jerarquía de evidencias, con los ensayos aleatorios controlados en primer lugar, seguidos por los estudios de observación (primero estudios de cohortes, luego estudios

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de casos y controles). Los artículos de opinión de expertos, los estudios descriptivos y los informes ad hoc reciben menos peso en esta evaluación. Pero incluso dentro de un mismo tipo de diseño, la calidad puede variar, y se utilizan listas de comprobación de puntos clave para realizar una evaluación más detallada de la calidad. Finalmente, se extraen conclusiones basándose en una síntesis de los estudios que cumplen ciertas normas de calidad.

Existen dos casos en los que una revisión puede estar equivocada. El primero de ellos es cuando la calidad de la revisión es mala. Hace ya tiempo se reconoció que no todas las revisiones sistemáticas se realizan correctamente (Sacks y cols., 1987).El segundo problema de las revisiones sistemáticas es el sesgo de la publicación. Los estudios que obtienen resultados estadísticamente significativos tienen más probabilidades de ser publicados que los estudios que no los obtienen (Begg y Berlin, 1988; Easterbrook y cols., 1991), es decir se publican más estudios donde de los estudios publicados daría lugar a una evaluación excesivamente optimista del beneficio de un tratamiento o que de técnicas donde con las que se presentan mejores resultados. Por ello, en todas las revisiones sistemáticas tiene que evaluarse cuidadosamente el esfuerzo que se ha realizado para localizar estudios no publicados y, en caso de que no se haya realizado ningún esfuerzo en este sentido, las conclusiones de la revisión tendrán que considerarse con más reservas.

Puesto que no todas las revisiones sistemáticas de la bibliografía han de incluir necesariamente un metanalisis, en la actualidad se recomienda utilizar ambos términos para acuñar distintas realidades. Así, se suele hablar de revisión sistemática para referirse al proceso de identificar sistemáticamente y evaluar varios estudios del mismo tipo y con un objetivo común, mientras que por metanalisis nos referiremos habitualmente al conjunto de técnicas estadísticas mediante las cuales se combinan los resultados de estos estudios para obtener parámetros de medida globales.

Para realizar una revisión sistemática de la literatura el primer paso por seguir debe ser: 2.4.1 La formulación de la pregunta

Esta debe ser clara, pues las preguntas mal enfocadas conducen a decisiones poco claras y confusas acerca de que estudios conviene incluir en la revisión y como resumir sus datos (Clarke et al., 2003). Una vez definida la pregunta, se puede establecer las estrategias de búsqueda y posteriormente, el análisis de la información.

2.4.2. Estrategia de búsqueda y selección de estudios

Una vez definida la pregunta de investigación, se procede a definir los criterios de inclusión y de exclusión. Estos criterios deben contemplar las características de la población, intervenciones y comparaciones, resultados y diseño y calidad metodológica. Con los criterios de inclusión y exclusión ya establecidos, se procede a desarrollar una estrategia de búsqueda considerando los términos de búsqueda. La estrategia debe no

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solo contemplar las bases de datos electrónicas, también debe tener en cuenta la búsqueda manual de artículos y la información personal de expertos acreditados en el tema.

Acto seguido, se debe realizar la selección de los estudios por mas de un observador de manera independiente; es importante crear estrategias para solucionar problemas cuando se presenten desacuerdos entre los observadores.

Teniendo los estudios seleccionados, se debe evaluar la calidad metodológica de los estudios por más de un observador, mediante el uso de listas de chequeo; esta lista debe tener en cuenta el número de muestra, la reproducibilidad de los estudios, las conclusiones obtenidas, entre otras

Luego de evaluar la calidad de los artículos, se procede a la obtención de datos por mas de un observador para evitar posibles sesgos (Egger et al., 2001).

2.4.3. Extracción de datos

La extracción de datos se debe hacer por más de un observador, debe diseñarse la forma de tabular los resultados, también se deben considerar todos los tipos de subgrupos si lo requiere y realizar lista de estudios excluidos.

Los datos se pueden recopilar mediantes graficas “Forest Plot”. Este tipo de graficas muestran los resultados de los estudios individuales como cuadrados centrados en la estimación puntual de los resultados de cada estudio. Una línea horizontal pasa por el cuadrado mostrando su intervalo de confianza (Lewis et al., 1982) y su longitud significa el efecto de la prueba.

Otra forma de observar los datos obtenidos en una revisión sistemática es por intermedio de curvas ROC, (características operativas para el receptor) graficas que permiten analizar los posibles falsos positivos o negativos que se pueden presentar, en ellas se dibuja un eje de coordenadas donde en el eje Y se ubica la sensibilidad y en el eje X la tasa de falsos negativos o el complemento de la especificidad. Ambos ejes oscilan entre 0 y 100. El punto de la curva con mayor rendimiento conjunto de sensibilidad y especificidad estará en el extremo superior e izquierdo de la curva, es decir será el punto tangencial que le permitirá a la curva tener mayor área bajo la curva. Una prueba diagnostica no valida es aquella que coincide con la diagonal.(Mercado et al., 2003). Una de las características operativas es la sensibilidad, también llamada tasa de verdaderos positivos (TVP), que es la capacidad de detectar a los enfermos (proporción de individuos con la enfermedad que presentan un resultado positivo). El complemento de la sensibilidad es la tasa de falsos negativos (TFN) (Begoña. 2001).

Otra característica operativa es la especificidad también llamada tasa de verdaderos negativos (TVN) es la capacidad de detectar a los individuos sin la enfermedad (proporción de individuos sin la enfermedad que presenta un resultado negativo). El complemento de la especificidad es la tasa de falsos positivos (TFP) (Begoña 2001).

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2.4.4. Análisis estadístico

El primer paso para el análisis estadístico es la evaluación de la heterogeneidad.

Las pruebas de heterogeneidad son análisis estadísticos formales para examinar si la variación observada en los resultados del estudio es compatible con la variación esperada únicamente por azar. Mientras mas significativos sean los resultados de la prueba (el valor p sea mas pequeño), es mas probable que las diferencias observadas no sean debidas únicamente al azar (Clarke et al., 2003).

La evaluación del grado de heterogeneidad sirve para determinar hasta que punto los resultados de los diferentes estudios pueden conocerse en una única medida.

Para evaluar si los estudios son o no homogéneos se puede calcular la estadística Q por medio de la prueba de DerSimonian, enunciada en la ecuación:

Donde Efi es el estimador del tamaño del efecto del i esimo ensayo; Ef es el promedio de los estimadores del tamaño del efecto de los k ensayos; y W es el inverso de la varianza del tamaño del efecto de cada i ensayo clínico (varianza de cada Efi). La estadística Q se distribuye como una función de distribución χ2 con k-1 grados de libertad (Bermúdez et al., 2000).

Es importante analizar si la revisión sistemática de la literatura presento sesgos de publicación, desde hace tiempo se ha reconocido que el sesgo de publicación es un problema en este aspecto, debido a que significa que la probabilidad de encontrar estudios esta relacionada con los resultados de esos estudios. Una manera de investigar si una revisión esta afectada por un sesgo de publicación consiste en preparar un "grafico de embudo" (funnel plot) y examinar si tiene signos de asimetría. Sin embargo, si hay asimetría, deben considerarse también otras razones distintas al sesgo de publicación (Clarke et al., 2003).

La denominación de "grafico de embudo" surge del hecho de que la precisión en el cálculo del verdadero efecto del tratamiento aumenta a medida que aumenta el tamaño de muestra de los estudios incluidos. Por lo tanto, las estimaciones del efecto que se derivan de estudios pequeños se dispersan ampliamente en la parte inferior del grafico, mientras que la dispersión es menor entre los estudios más grandes. En ausencia de sesgos, el grafico se asemeja a un embudo simétrico invertido (Clarke et al., 2003).

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3. JUSTIFICACION

Un buen método diagnostico para la infección de Helicobacter pylori es muy importante, por tal motivo se busca una técnica que presente alta sensibilidad y especificidad, para poder diagnosticar esta infección en zonas de alta prevalencia como países en vías de desarrollo; favoreciendo especialmente a laboratorios que cuentan con poca tecnología para el diagnostico de infecciones de este tipo. Por tal razón se quiere comparar las características operativas del test de antígenos fecales con anticuerpos monoclonales (ELISA) y el test de aliento de urea con 13C y 14 C frente a la histología con tinciones con hematoxilina y Giemsa que es el gold estándar lo que favorecería la inclusión de estos métodos que se pueden convertir en una excelente herramienta pues dentro de las ventajas que tienen es que son métodos muy fáciles de hacer y arrojan resultados en corto tiempo además se pueden utilizar en todo tipo de pacientes pues no tienen muchas contraindicaciones. Además estos dos métodos diagnósticos permiten hacerle seguimiento al tratamiento, es decir estos dos métodos siguen siendo sensibles y específicos después de la erradicación del microorganismo.

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4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVOS GENERAL

Comparar las características operativas de la prueba de detección de antígenos fecales de anticuerpos monoclonales (ELISA) para Helicobacter pylori con el test de aliento de urea 13C y 14 C frente a las tinciones de hematoxilina y Giemsa en histología

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

●Realizar una revisión sistemática de la literatura que permitan comparar las características operativas del test HpSA de anticuerpos monoclonales por ELISA y el test de aliento de urea 13C y 14 C frente al gold estándar

●Analizar estadísticamente los datos obtenidos de los estudios para poder establecer el valor global de las características operativas de las pruebas evaluadas

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5. HIPÓTESIS

El 68% de la literatura científica escrita sobre las pruebas de test de antígenos fecales y teste de aliento de la urea frente a tinción de hematoxilina y Giemsa en histología, sugieren características operativas superiores al 95% para el diagnostico de Helicobacter pylori en pre tratamiento, y el 83% de la literatura presenta valores superiores al 95% en pos tratamiento con las mismas técnicas.

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6. METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

6.1. Selección de artículos 6.1.1. Criterios de inclusión

• Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta para la realización de este trabajo se explican a continuación.

• Tipos de estudio Se incluyeron artículos de pruebas diagnosticas como el test de Ag fecales con Ac monoclonales y UBT donde se utilizara como test de referencia la tinción con hematoxilina y Giemsa en histología, para poder evaluar las características operativas entre estás técnicas y poderlas comparar para determinar que prueba es mejor para el diagnostico de pacientes infectados con Helicobacter pylori.

•Tipos de participantes: Estudios en los cuales se realice el diagnostico de Helicobacter pylori a partir de muestras de pacientes de todas las edades, países, en pre o pos tratamiento antimicrobiano, de diferentes patologías gástricas asociadas con la presencia del agente patógeno en estudio.

•Tipos de intervenciones y comparaciones: Estudios en los cuales se hiciera el diagnostico de Helicobacter pylori a pacientes en su fase inicial o después del tratamiento con técnicas no invasivas como el Test de Ag fecales con Ac monoclonales y el test de aliento de la urea frente al test de referencia que es la tinción con hematoxilina y Giemsa, y que se compararan estás técnicas para evaluar cual presenta mejores resultados

•Tipos de desenlaces: El desenlace de las pruebas de este estudio fue determinado por medio de la comparación que se hacía de estás técnicas con sus valores de sensibilidad y especificidad; el patrón de comparación fue test de Ag fecales con Ac monoclonales frente a histología, Test de aliento de la urea frente a histología tanto en pre tratamiento como en pos tratamiento, pues fueron muy pocos artículos donde se comparaban las dos técnicas invasivas frente a la histología.

Año de publicación Estudios realizados y publicados entre 2003 y 2008 ya que la técnica de antígenos fecales con anticuerpos monoclonales se allá a partir del año 2003

6.1.2. Criterios de exclusión

Se excluyeron artículos que utilizaban pruebas como el test de Ag fecales con Ac policlonales e inmunocromatografia para detectar Ag fecales de Helicobacter pylori

●Artículos con poca argumentación de las técnicas de interés, o con más de una versión. ●Estudios en no se evaluaban las características operativas de las pruebas de interés. ● Artículos que utilizaban como test de referencia cultivo, test rápido de la urea, PCR test de aliento de la urea, test de Ag fecales, serología.

●Artículos en idiomas diferentes a inglés o español

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Referencias

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