Health Partners Medicare Special (HMO SNP)
Lista aprobada de medicamentos de venta libre
Se han aprobado los siguientes artículos de venta libre (Over-the-Counter, OTC) para el plan Health Partners Medicare Special. Los miembros inscritos en Health Partners Medicare Special (un plan de necesidades especiales de doble calificación) son elegibles para una cobertura de $50 al mes como máximo para los artículos mencionados a continuación, en las farmacias participantes. Cada mes podrán disponer de otros $50, pero los montos no utilizados no se acumularán en el próximo mes.Recuerde que, para que estos artículos OTC sean cubiertos a través de este beneficio, deberá presentar una receta de su médico o de otra persona autorizada para extender recetas.
Nombre del producto
Abreva 10% crema
Advil, Motrin (ibuprofeno suspensión) 100 mg/5 ml
Advil, Motrin (ibuprofeno) 200 mg Aleve (naproxeno) 220 mg
Alka Seltzer 324 mg, 500 mg Allegra 60 mg
Allegra D 24 Hour Amerigel
Amlactin (lactato de amonio 5% y 12%) Aquaphor
Lágrimas artificiales (dextrano) Aspirina 81 mg tabletas masticables Aspirina 325 mg
Aspirina con recubrimiento entérico 81 mg Aspirina con recubrimiento entérico 325 mg
Aveeno envase para baño (harina de avena coloidal)
Aveeno crema humectante, loción (harina de avena coloidal)
Nombre del producto
Azo arándano (extracto de arándanos) cápsulas de 250 mg-60 mg
Azo estándar (fenazopiridina) tabletas de 95 mg
Bacitracin, pomada
Benadryl (difenhidramina) tabletas de disolución rápida de 12.5 mg
Benadryl (difenhidramina) solución de 12.5 mg/5 ml
Benadryl (difenhidramina) cápsulas de 25 mg
Benadryl (difenhidramina) crema tópica 2%
Peróxido de benzoílo en crema de limpieza 10%
Peróxido de benzoílo en gel 5%, 10% Biotène enjuague bucal para boca seca (estimulante de la saliva)
Biotène pulverizador bucal humectante (estimulante de la saliva)
Bufferin (aspirina con amortiguadores) 81 mg, 325 mg
2
Nombre del producto
Calamine, loción
Carbonato de calcio tabletas de 600 mg Carbonato de calcio con vitamina D 600 mg - 200 unidades
Gluconato de calcio tabletas de 45 (500 mg)
Gluconato de calcio tabletas de 50 mg Gluconato de calcio tabletas de 60 (648 mg)
Gluconato de calcio tabletas de 60 (650 mg)
Gluconato de calcio tabletas de 61 (648 mg)
Lactato cálcico tabletas de 65 mg Lactato cálcico tabletas de 8 (648 mg) Lactato cálcico tabletas de 85 (650 mg) Calmol-4 (supositorios de óxido de zinc) Centrum Silver
Cetaphil barra limpiadora
Chloraseptic (pastillas para el dolor de garganta)
Chloraseptic (pulverizador para el dolor de garganta)
Chlor-Trimeton (maleato de clorfeniramina) tabletas de 4 mg Citracal (citrato de calcio)
Citracal + Vitamina D (citrato de calcio) tabletas de 250 mg-200 mg
Citroma (citrato de magnesio)
Claritin (loratadina) tabletas de 10 mg Coenzyme Q10 cápsulas de 30 mg Coenzyme Q10 30 mg/5 ml, líquido Coenzyme Q10 cápsulas de 50 mg Coenzyme Q10 cápsulas de 200 mg Coenzyme Q10 cápsulas de 100 mg Colace (docusato sódico)
cápsulas de 50 mg, 100 mg Colace (docusato sódico) jarabe de 60 mg/15 ml
Nombre del producto
Commit (pastillas de nicotina)
Compound W removedor de verrugas, parche adhesivo 40%
Compound W removedor de verrugas, gel 17%
Compound W removedor de verrugas, líquido 17%
Cool Gel (hielo mineral) Cobre 2 mg
Coricidin HBP (dextrometorfano/ clorfeniramina/acetaminofeno) 15-2-500 mg
Cyclivert (cyclizina) tabletas de 25 mg Debrox (peróxido de carbamida) Desenex (clotrimazol) crema 1% Diabetic Tussin
Domeboro (sulfato de aluminio/ acetato de calcio) sobre con polvo Dramamina (dimenhidrinato) tabletas masticables de 25 mg Dramamina (dimenhidrinato) tabletas de 50 mg
Dulcolax (bisacodilo) supositorios de 10 mg
Dulcolax (bisacodilo) tabletas de 5 mg Emetrol (dextrosa/ácido fosfórico) solución
Cristales de sal de Epsom Granos de sal de Epsom Ester-C
Eucerin Excedrin
(aspirina/acetaminofeno/cafeína)
Fumarato ferroso tabletas de 89 (29 mg) Fumarato ferroso tabletas de 324 (106 mg)
Gluconato ferroso 325 mg
Sulfato ferroso 300 mg/5 ml líquido Sulfato ferroso tabletas de 325 (65 mg)
3
Nombre del producto
Fibercon (fibras) tabletas de 625 mg Aceite de pescado de 1,200 mg
Aceite de pescado con vitamina D 360 mg/1,000 unidades
Aceite de pescado omega 3 300 mg/1,000 mg
Aceite de pescado omega 3 1,200 mg/300 mg
Fleet enema 133 ml Flonase
Ácido fólico tabletas de 1 mg Gaviscon Glucosamina/Condroitina cápsulas de 250-200 mg Glucosamina/Condroitina tabletas de 500-400 mg Glucosamina/Condroitina tabletas de 500-400 mg con vitamina C Glucosa tabletas de 4 gm Supositorios de glicerina Gold Bond en polvo y aerosol
Jarabe de guaifenesina (Robitussin) 100 mg/5 ml Gyne-Lotrimin (clotrimazol) crema/aplicador 1% Gyne-Lotrimin (clotrimazol) 2% Hibiclens (clorhexidina) 4% Hydrocortisone 0.5%, 1% crema Hydrocortisone 0.5%, 1% loción Hydrocortisone 0.5%, 1% pomada Peróxido de hidrógeno 3% solución Ibuprofeno PM
Icy Hot parches adhesivos
Imodium A-D (loperamida) en líquido, tabletas y cápsulas
Tintura de yodo 2%
Isopto Tears (hidroxipropilmetilcelulosa) 0.5%
Kaolin Pectin (caolín/pectina)
Nombre del producto
Konsyl
Aceite de krill
Lactaid tabletas masticables Lamisil AT (terbinafina) 1% crema Lidocaína crema 4% Lidocare Luteína 10 mg Maalox Advanced Cloruro de magnesio 64% Óxido de magnesio de 250 mg Óxido de magnesio de 400 mg Meclizina 12.5 mg Melatonin 3 mg
Metamucil (psilio) polvo, sobre, cápsula Metamucil, Citrucel
Leche de magnesia (hidróxido de
magnesio) 400 mg/5 ml suspensión oral Aceite mineral
Miralax sobres
Monistat 7 (miconazol) 2%
Move Free, salud de las articulaciones Mucinex (guaifenesina) tabletas de 200 mg, 400 mg
Mucinex DM 600 mg/30 mg Mucinex Fast Act
Multivitaminas
Multivitaminas con minerales Solución Mycelex
Mylanta, Maalox Plus
(hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio/simeticona)
Mylicon, Gas-X (simeticona)
cápsulas de 125 mg, tabletas masticables Mylicon, Gas-X (simeticona)
cápsulas de 180 mg Nasacort OTC
Nasalcrom (cromoglicato sódico) 5.2 mg pulverizador
4
Nombre del producto
Natalins Neosporin (neomicina/polimixina/bacitracina) Neosporin Plus (neomicina/polimixina/bacitracina/ pramoxina) Nephrocaps Niacina tabletas de 50 mg Niacina tabletas de 100 mg Niacina tabletas de 500 mg Niacinamida tabletas de 100 mg Niacinamida tabletas de 500 mg Nicoderm CQ (parches de nicotina) Nicorette chicles (chicles de nicotina) Nix (permetrina) 1%
Nizoral AD
Ocean Mist (cloruro de sodio) 0.65% pulverizador
Ocuvite 150-30-6, cápsulas Ocuvite 1,000-60-2, tabletas Oscal + D 500 mg-200 mg Oscal + D 500 mg-600 mg
Pedialyte (solución electrolítica para rehidratación)
Pepto-Bismol (salicilato de bismuto) suspensión oral 262 mg/15 ml y tabletas Peri-Colace, Senna-S (senna/docusato de sodio) tabletas de 8.6 mg-50 mg Phos-Nak Plan B Polysporin (bacitracina/polimixina) Preparation H (fenilefrina/hígado de tiburón/CCB) supositorios 0.25-3% Preparation H fenilefrina/hígado de tiburón/CCB) crema 1% Preparation H (fenilefrina/hígado de tiburón/CCB) toallitas medicadas 50% Preparation H (fenilefrina/hígado de tiburón/CCB) pomada
Nombre del producto
Preservision Areds Preservision Areds 2 Preservision Lutein ICaps Areds Probiótico (acidófilus) Refresh Plus (carboximetilcelulosa de sodio) 0.5% Rena-Vite Rhinocort Allergy
Rid kit (butóxido de piperonilo/piretrinas) Rid champú
(butóxido de piperonilo/piretrinas) Robitussin CF
(guaifenesina/dextrometorfano/ fenilefrina) 50-5-2.5 mg/5 ml Alcohol de frotado (etanol) 70% Alcohol de frotado (isopropílico) 70% Salonpas
Senna (Senokot) tabletas de 8.6 mg Slow-Mag
Smoothlax
Sudafed (pseudoefedrina) tabletas de 30 mg IR
Sudafed PE (fenilefrina) tabletas de 10 mg Swim Ear/Auro-Dri 95%-5% gotas
Tears Naturale PM pomada Thera-Plus
Tinactin (tolnaftato) crema, pulverizador, polvo 1%
Tucks (pramoxina/óxido de zinc/aceite mineral) pomada1%-12.5%
Tucks toallitas 50% Tucks supositorios 51%
Tums (carbonato de calcio con vitamina D)
Tums (carbonato de calcio) 200 mg (500) Tums (carbonato de calcio) 300 mg (750) Tums Ultra (carbonato de calcio)
5
Nombre del producto
Tussin CF (guaifenesina/dextrometorfano/ pseudoefedrina de 100 mg-10 mg-30 mg) Tussin DM 100-10 mg/5 ml (guaifenesina/dextrometorfano) Tussin PE (guaifenesina/pseudoefedrina) 100-30 mg-5 ml
Tylenol (acetaminofeno) tabletas de 325 mg
Tylenol (acetaminofeno) 500 mg Tylenol (acetaminofeno) elixir 160/5 ml Tylenol Arthritis (acetaminofeno) ER tableta de 650 mg
Tylenol PM
(acetaminofeno/dimenhidrinato) tabletas de 500 mg-25 mg
Tylenol Sinus (acetaminofeno/fenilefrina) Urea 20% crema
Vicks Vaporub (ungüento medicinal para frotar en el pecho)
Visine A
Visine redness remover (para quitar el enrojecimiento ocular)
Vision Plus Lutein
Vitamina A, cápsulas de 10,000 unidades Vitamina A, cápsulas de 25,000 unidades Complejo vitamínico B, tabletas
Vitamina B-1 tabletas de 50 mg, 100 mg
Nombre del producto
Vitamina B-6 100 mg
Vitamina B-12 tabletas de 1,000 mg Vitamina C, tabletas masticables de 500 mg
Vitamina C tabletas de 500 mg Vitamina C tabletas de 1,000 mg Vitamina D, tabletas de 400 unidades Vitamina D, tabletas y cápsulas de 1,000 unidades
Vitamina D gel suave de 2,000 unidades Vitamina D, tabletas de 5,000 unidades Vitamina D, tabletas de 50,000 unidades Vitamina E, cápsulas de 100 unidades Vitamina E, cápsulas de 400 unidades Jalea de petróleo blanco
Zaditor gotas para los ojos (ketotifeno) Zantac (ranitidina)
tabletas de 75 mg y 150 mg Zinc sulfate cápsulas de 220 mg Zinc sulfate tabletas de 220 mg Zostrix (crema de capsaicina) 0.025%, 0.075%, 0.1%
Zyrtec (cetirizina) 5 mg Zyrtec (cetirizina) 10 mg Zyrtec D
Si tiene alguna pregunta, llame al departamento de Servicios para miembros de Health Partners Medicare al 1-866-901-8000, en cualquier momento, las 24 horas del día, los siete días de la semana. (Los usuarios de TTY deberán llamar al 711).
6
Health Partners Medicare es un plan HMO que tiene contratos con los programas de Medicaid del estado de Pennsylvania y Medicare. La inscripción en Health Partners
Medicare depende de la renovación del contrato. El plan Health Partners Medicare Special está disponible para cualquier persona que tenga Asistencia Médica del estado además de Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para
obtener más información, comuníquese con el plan. Es probable que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.° de enero de cada año.
