Puntos destacados: Se brinda por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados.

(1)

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Full PPO Split Deductible 35-1000 80/60

Resumen de beneficios (para grupos de 101 o más)

(Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud)

Blue Shield of California

Desde el 1 de enero de 2017

ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA.

PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA,

LEA LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN.

Puntos destacados:

Se brinda por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados.

Proveedores participantes

1

_{Proveedores no participantes}

2

Deducible médico por año civil (los deducibles se acumulan de

manera separada para los proveedores participantes y los proveedores no participantes)

$1,000 por persona/

$2,000 por familia

$2,000 por persona/

$4,000 por familia

Gastos de bolsillo máximos por año civil

(Incluye el deducible médico

por año civil. Los copagos o el coseguro para los servicios cubiertos de proveedores participantes se acumulan para la cantidad de gastos de bolsillo máximos por año civil de los proveedores participantes y no participantes).

$5,000 por persona/

$10,000 por familia

$10,000 por persona/

$20,000 por familia

Beneficio máximo vitalicio

Ninguno

Servicios cubiertos

Copago del miembro

SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES

AMBULATORIOS

Proveedores participantes

1

_{Proveedores no participantes}

2

Beneficios profesionales (del médico)

Visitas al consultorio del médico y de especialistas

$35 por visita

(no está sujeto al deducible médico

por año civil)

40%

Consulta mediante Teladoc

$5 por consulta

(no está sujeto al deducible médico por año civil)

Sin cobertura

Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios

mediante radiografías, imágenes, patología, laboratorio y

otros servicios para pruebas

$35 por visita

40%

Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear

(tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética,

angiografías por resonancia magnética y tomografías por emisión de positrones [CT, MRI, MRA y PET, respectivamente, por sus siglas en inglés] y

procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear)

20%

40%

Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias

Inyecciones de suero antialérgico, pruebas y tratamiento de

alergias

(es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)

20%

40%

Beneficios de salud preventiva

3

Servicios de salud preventivos

(según lo exijan las leyes federales y de California que correspondan)

Sin cargo

Sin cobertura

SERVICIOS DE UN CENTRO DE ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro

quirúrgico ambulatorio independiente

20%

40% hasta un máximo

de $350 por día

4

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital

o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital

20%

40% hasta un máximo

de $350 por día

4

Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de

una enfermedad o lesión y suministros necesarios

(excepto lo descrito en “Beneficios de rehabilitación” y “Beneficios de terapia del habla”)

20%

40% hasta un máximo

de $350 por día

4

Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios

mediante radiografías, imágenes, patología, laboratorio y

otros servicios para pruebas

$60 por visita

40% hasta un máximo

de $350 por día

4

Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear

(CT, MRI, MRA, PET y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear)

20%

40% hasta un máximo

de $350 por día

4

Cirugía bariátrica

5

(se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida)

20%

40% hasta un máximo

(2)

SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)

Servicios de un médico para pacientes internados

20%

40%

Servicios de un centro de atención para pacientes internados

que no son de emergencia

(comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente necesarios, que incluyen atención subaguda)

$100 por admisión + 20%

40% hasta un máximo

de $600 por día

6

Cirugía bariátrica

5

(se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida)

$100 por admisión + 20%

40% hasta un máximo

de $600 por día

6

Beneficios de enfermería especializada para pacientes internados

7, 8

Cobertura limitada a 100 días por miembro por período de beneficios combinados con servicios de un centro de enfermería especializada independiente/hospitalario.

Centro de enfermería especializada independiente

20%

8

Unidad de enfermería especializada de un hospital

20%

40% hasta un máximo

de $600 por día

6

COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA

Servicios de la sala de emergencias que no resulten en

admisión hospitalaria

(no se aplica el copago si el miembro es admitido directamente en el hospital para recibir servicios como paciente internado)

$100 por visita + 20%

por año civil)

$100 por visita + 20%

por año civil)

Servicios de la sala de emergencias que resulten en admisión

hospitalaria

(cuando el miembro es admitido directamente desde la sala de emergencias)

$100 por admisión + 20%

Servicios del médico en la sala de emergencias

20%

SERVICIOS DE AMBULANCIA

Transporte autorizado o de emergencia

(por aire o tierra)

20%

COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS

Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Se brinda por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Si no tiene el resumen

de medicamentos que viene por separado y que complementa este resumen de beneficios, comuníquese con su administrador de

beneficios o llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación.

PROTÉSICA/ORTÓTICA

Dispositivos y equipos protésicos

20%

40%

Dispositivos y equipos ortóticos

20%

40%

EQUIPO MÉDICO DURADERO

Sacaleches

Sin cargo

Sin cobertura

Otro equipo médico duradero

20%

40%

SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y POR TRASTORNOS POR

EL USO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS

9, 10

Proveedores participantes

del MHSA

1

Proveedores no participantes

del MHSA

2

Servicios hospitalarios para pacientes internados

$100 por admisión + 20%

40% hasta un máximo

de $600 por día

6

Atención en una residencia

$100 por admisión + 20%

40% hasta un máximo

de $600 por día

6

Servicios de un médico para pacientes internados

Sin cargo

40%

Servicios de salud mental y por trastornos por el uso de

sustancias adictivas de rutina para pacientes ambulatorios

(incluye visitas a médicos/profesionales de la salud)

$35 por visita

por año civil)

40%

Servicios de salud mental y por trastornos por el uso de

sustancias adictivas que no son de rutina para pacientes

ambulatorios

(incluye tratamiento de salud conductual, terapia electroconvulsiva, programas intensivos para pacientes ambulatorios, tratamiento con opioides en el consultorio, programas de hospitalización parcial, pruebas psicológicas y estimulación magnética transcraneal)

20%

40%

SERVICIOS DE SALUD EN EL HOGAR

Proveedores participantes

1

_{Proveedores no participantes}

2

Servicios de una agencia de atención de la salud en el hogar

7

Cobertura limitada a 100 visitas por miembro, por año civil.A menos que se autoricen previamente, los servicios de atención de la salud en el hogar y de infusión en el hogar brindados por proveedores no participantes no están cubiertos. Cuando estos servicios están autorizados previamente, usted paga el copago de proveedor participante.

20%

Sin cobertura

11

Visitas por parte de una agencia de infusión en el hogar para

brindar servicios de infusión, de inyección y de enfermería de

infusión en el hogar

20%

Sin cobertura

11

BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE CUIDADOS PARA PACIENTES TERMINALES

Atención de rutina en el hogar

Sin cargo

Sin cobertura

11

Atención de relevo para pacientes internados

Sin cargo

Sin cobertura

11

Atención continua las 24 horas en el hogar

Sin cargo

(3)

Atención a corto plazo para pacientes internados para

controlar el dolor y los síntomas

Sin cargo

Sin cobertura

11

BENEFICIOS DE QUIROPRÁCTICA

7

Manipulación quiropráctica de la columna vertebral

La cobertura para servicios de quiropráctica está limitada a 12 visitas por año civil.

$25 por visita

40%

BENEFICIOS DE ACUPUNTURA

7

Servicios de acupuntura

La cobertura para servicios de acupuntura está limitada a 20 visitas por año civil.

$25 por visita

40%

BENEFICIOS DE REHABILITACIÓN Y HABILITACIÓN

(terapia física, terapia ocupacional y terapia respiratoria)

Consultorio

(es posible que se aplique un copago adicional del centro de

atención cuando los servicios se brindan en un hospital o en un centro de enfermería especializada)

$35 por visita

40%

BENEFICIOS DE TERAPIA DEL HABLA

Consultorio

(es posible que se aplique un copago adicional del centro de atención cuando los servicios se brindan en un hospital o en un centro de enfermería especializada)

$35 por visita

40%

BENEFICIOS DE ATENCIÓN POR EMBARAZO Y MATERNIDAD

Visitas prenatales y posnatales al consultorio del médico

(es posible que se facturen como parte de la tarifa total por maternidad, incluidos los servicios de parto hospitalario para las pacientes internadas)

20%

40%

Servicios de aborto

(es posible que se aplique un copago adicional del centro de atención cuando los servicios se brindan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)

20%

40%

BENEFICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Asesoramiento, consultas y educación

(incluye la colocación de dispositivos intrauterinos [IUD, por sus siglas en inglés] y los anticonceptivos inyectables e implantables para mujeres)

Sin cargo

Sin cobertura

Ligadura de trompas

Sin cargo

Sin cobertura

Vasectomía

(es posible que se aplique un copago adicional del centro de atención cuando los servicios se brindan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)

20%

Sin cobertura

BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA DIABETES

Dispositivos, equipos y suministros que no sean para pruebas

(para conocer los suministros para pruebas, lea la sección “Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios”)

20%

40%

Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes

$35 por visita

por año civil)

40%

ATENCIÓN FUERA DE CALIFORNIA

Los beneficios brindados mediante el Programa BlueCard®_{están cubiertos al nivel participante.}_{La participación del miembro en el costo será un copago o un coseguro según los} cargos facturados o la cantidad permitida negociada para los proveedores participantes según lo acordado con el plan Blue local; de ambas opciones, la que sea más baja.

Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard

Consulte el beneficio

correspondiente.

Consulte el beneficio

correspondiente.

Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide

Consulte el beneficio

correspondiente.

Consulte el beneficio

correspondiente.

BENEFICIOS OPCIONALES

Están disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista, para tratar la esterilidad y para audífonos. Si su empleador compró alguno de estos beneficios, se brindará por separado una descripción del beneficio.

1 A menos que se especifique lo contrario, los copagos/el coseguro se calculan según las cantidades permitidas. Una vez que se llegue al deducible médico por año civil, el miembro es responsable de pagar los copagos/el coseguro por los servicios cubiertos de los proveedores participantes. Los proveedores participantes acuerdan aceptar la cantidad permitida de Blue Shield más cualquier copago o coseguro del miembro que corresponda como pago total por los servicios cubiertos.

2 Los proveedores no participantes pueden cobrar más que las cantidades permitidas de Blue Shield. Cuando los miembros usan proveedores no participantes, deben pagar los deducibles, los copagos o el coseguro que correspondan, más cualquier cantidad que sea mayor que la cantidad permitida de Blue Shield. Los cargos que son mayores que la cantidad permitida no cuentan para el deducible ni para los gastos de bolsillo máximos por año civil.

3 Los servicios de salud preventivos, que incluyen una visita anual al consultorio para recibir atención preventiva o atención para el bienestar del bebé, no están sujetos al deducible médico por año civil. Otros servicios no preventivos cubiertos recibidos durante la visita al consultorio para recibir atención preventiva o atención para el bienestar del bebé o en relación con estas están sujetos al deducible médico por año civil y al copago/coseguro del miembro que corresponda.

4 Los cargos máximos permitidos para los servicios y la cirugía que no sean de emergencia realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no participante o en una unidad para pacientes ambulatorios de un hospital no participante son de $350 por día. Los miembros son responsables del 40% de estos $350 por día y de todos los cargos que sean mayores que los $350 por día. Las cantidades que son mayores que los beneficios máximos no cuentan para los gastos de bolsillo máximos por año civil y siguen siendo una responsabilidad económica del miembro después de llegar a los máximos por año civil.

5 La cirugía bariátrica está cubierta cuando hay autorización previa de Blue Shield. Sin embargo, para los miembros que viven en los condados de Imperial, Kern, Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura (“condados designados”), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo cuando son brindados en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y por cirujanos contratantes designados. La cobertura no está disponible para los servicios bariátricos de ningún otro proveedor participante, y no hay cobertura para los servicios bariátricos de proveedores no participantes. Además, si Blue Shield lo autoriza previamente, un

(4)

miembro de un condado designado que deba viajar más de 50 millas (80 kilómetros) hasta un centro de cirugía bariátrica designado será elegible para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un acompañante. Para conocer más detalles, lea la Evidencia de cobertura.

6 Los cargos máximos permitidos para los servicios hospitalarios que no sean de emergencia recibidos en un hospital no participante son de $600 por día. Los miembros son responsables del 40% de estos $600 por día y de todos los cargos que sean mayores que los $600 por día. Las cantidades que son mayores que el beneficio máximo no cuentan para los gastos de bolsillo máximos por año civil y siguen siendo responsabilidad del miembro después de llegar a los máximos por año civil.

7 En el caso de los planes que tienen una cantidad de deducible médico por año civil, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de días o visitas por año civil, sin tener en cuenta si se llegó o no al deducible médico del plan por año civil.

8 Es posible que se necesite autorización previa para los servicios. Cuando estos servicios están autorizados previamente, los miembros pagan la cantidad que corresponde a proveedores participantes.

9 Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se brindan por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield cuando se usan proveedores participantes y no participantes del MHSA. Únicamente los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas brindados por proveedores participantes del MHSA son administrados por el MHSA. Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas brindados por proveedores no participantes del MHSA son administrados por Blue Shield.

10 Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, lea la sección “Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)” de la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda se brindan por medio de Blue Shield cuando se usan proveedores participantes o no participantes de Blue Shield.

11 A menos que se autoricen previamente, los servicios de atención de la salud en el hogar y de cuidados para pacientes terminales brindados por proveedores no participantes no están cubiertos. Cuando estos servicios están autorizados previamente, el copago o el coseguro del miembro se calculará al nivel de proveedor participante, según la tarifa acordada entre Blue Shield y la agencia.

Los modelos de los planes pueden ser cambiados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.

(5)

Blue Shield of California

50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

blueshieldca.com

Aviso de información acerca de los requisitos de

no discriminación y accesibilidad

La discriminación está en contra de la ley

Blue Shield of California respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y

no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza,

color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California:

•  Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan

comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos de lenguaje de señas

- Información escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles y otros formatos)

•  Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el inglés.

Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos

- Información escrita en otros idiomas

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el coordinador de derechos civiles de

Blue Shield of California.

Si considera que Blue Shield of California no ha brindado estos servicios de manera

satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad,

discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de

Blue Shield of California, cuya información de contacto es la siguiente:

Blue Shield of California

Civil Rights Coordinator

P.O. Box 629007

El Dorado Hills, CA 95762-9007

Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711)

Fax: (916) 350-7405

Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si

necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles está a

su disposición.

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A 497 26 -S P-R EV 2 ( 10/ 16 )

(6)

blueshieldca.com

También puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Office for

Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services

(Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica

a través del Complaint Portal (Portal de presentación de quejas) de dicha oficina, que se

encuentra disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o bien puede hacerlo

por correo postal o por teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW.

Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de presentación de quejas están disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT:

Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it.

You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please

call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your

Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE:

¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla.

También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame

inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de

su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：

您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以

用您所講的語言書寫

。如需免费幫助，請立即撥打登列在您的

Blue Shield ID

卡背面上的

會員

/

客戶服務部的電話，或者撥打

電話

(866) 346-7198

。

(Chinese)

QUAN TRỌNG:

Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý

vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ

miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield

của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198.

(Vietnamese)

MAHALAGA:

Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng

isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na

ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa

numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard,

o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7:

D77 naaltsoos7sh y77ni

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ta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’

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a’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0

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bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47

(866) 346-7198

j8’ hod77lnih.

(Navajo)

중요

:

이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의

회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요.

(Korean)

(7)

ԿԱՐԵՎՈՐ

Է

․

Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է

նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք

անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է

ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։

(Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете

получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской

поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по

телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно.

(Russian)

重要：お客様は、この手紙を読むことができますか？

もし読むことができない場合、弊社が、お客様

をサポートする人物を手配いたします。

また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可

能です。

無料のサポートを希望される場合は、

_{Blue Shield ID}

カードの裏面に記載されている会員

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お客

様サービスの電話番号、または、

_{(866) 346-7198}

にお電話をおかけください。

(Japanese)

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(Persian)

ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ

:

ਕੀ ਤੁਸ� ਇਸ ਪੱਤਰ ਨੂੰ ਪੜ� ਸਕਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨੂੰ ਪੜ�ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ�ਬੰਧ ਕਰ

ਸਕਦੇ

ਹ�।

ਤੁਸ�

ਇਹ

ਪੱਤਰ

ਆਪਣੀ

ਭਾਸ਼ਾ

ਿਵਚ

ਿਲਿਖਆ

ਹੋਇਆ

ਵੀ

ਪ�ਾਪਤ

ਕਰ

ਸਕਦੇ

ਹੋ।

ਮੁਫ਼ਤ

ਿਵਚ

ਮਦਦ

ਪ�ਾਪਤ

ਕਰਨ

ਲਈ

ਤੁਹਾਡੇ

Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦੇ ਿਪੱਛੇ ਿਦੱਤੇ ਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਤੇ, ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ।

(Punjabi)

្រប�រសំ�ន់៖ េតើអ�ក�ចលិខិតេនះ �នែដរឬេទ? េបើមិន�ចេទ េយើង�ចឲ្យេគជួយអ�កក��ង�រ�នលិ

ខិតេនះ។ អ�កក៏�ចទទួល�នលិខិតេនះ��របស់អ�កផងែដរ។ ស្រ�ប់ជំនួយេ�យឥតគិតៃថ�

សូមេ�ទូរស័ព��មៗេ��ន់េលខទូរស័ព�េស�ស�ជិក

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អតិថិជនែដល�នេ�េលើខ�ងប័ណ�ស��ល់

Blue Shield

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(866) 346-7198

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(Khmer)

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(Arabic)

TSEEM CEEB:

Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib

tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau

kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau

sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198.

(Hmong)

สําคัญ

:

คุณอ่านจดหมายฉบับนี้ได้หรือไม่

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