Tumor de células gigantes do colo do fêmur: relato de caso

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Relato

de

caso

Tumor

de

células

gigantes

do

colo

do

fêmur:

relato

de

caso

夽

Paulo

Silva,

Rogério

Andrade

do

Amaral,

Leandro

Alves

de

Oliveira,

Frederico

Barra

de

Moraes

∗

e

Eduardo

Damasceno

Chaibe

UniversidadeFederaldeGoiás,FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,Goiânia,GO,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem13deoutubrode2015 Aceitoem8demarçode2016 On-lineem31demaiode2016 Palavras-chave: Quadril Ossos

Fraturasdocolofemoral Tumoresdecélulasgigantes

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Osautoresapresentamumcasodeumapacienteportadoradetumordecélulasgigantesdo colodofêmuresquerdocominvasãoprogressivadetecidoósseoadjacente.Foitratado ini-cialmentecomesvaziamentopormeiodecuretagemlocaleenxertiaautólogacomtabiques dafíbula,eletrofulguraçãoepreenchimentocommetilmetacrilato.Apacienteevoluiucom recidivadalesãotumorallocalapósumano,foinecessáriaumanovaintervençãocirúrgica, comressecçãoemblocodaparteproximaldofêmurefixaçãodeendoprótesenão convenci-onal.Sãodiscutidososaspectosclínicoseaabordagemterapêutica.Orelatotemporfunção demonstraranecessidadedeabordarotumordecélulasgigantesdocolodofêmur,em obediênciaaosprincípiosoncológicosderessecçãoóssea,comprioridadeparaatotal exé-resedotumoresuaextensãolocal,preservaçãodaintegridadedomembroedemonstração datotalfalhadetentativaspreservadorasnocasodeacometimentodocolofemoral.

Giant

cell

tumor

of

the

femoral

neck:

case

report

Keywords: Hip Bones

Femoralneckfractures Giantcelltumors

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Theauthorspresentthecaseofapatientwithagiantcelltumoroftheleftfemoralneck, withadjacentprogressiveinvasionofbonetissue.Initialtreatmentwasdonewithlocal curettage and autologous bone graft from fibula, electrocauterization and filling with methyl methacrylate. A local tumoral relapse was presentafter one year; thereforea newsurgicalprocedurewasnecessary,withproximalfemoralwideresectionand uncon-ventionalendoprosthesisfixation.Thearticlediscussestheclinicalaspectsandsurgical treatment. Thisreport aimed to demonstrate the necessity toperform wideresection

夽_Trabalho_desenvolvido_no_Servic¸o_de_Cirurgia_do_Quadril,_Hospital_Geral_de_Goiânia,_Goiânia,_GO,_Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:fredericobarra@yahoo.com.br(F.B.deMoraes). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.03.002

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forgiantcelltumorofthefemoralneck,prioritizingtotalresectionofthetumoranditslocal extension,preservinglimbintegrityanddemonstratingthecompletefailureofpreserving surgeryincasesoffemoralneckinvolvement.

Introduc¸ão

O tumor de células gigantes é deﬁnido como neoplasia ósseabenignaagressivadecomportamentobiológicoincerto, caracterizado histologicamente por tecido ricamente vas-cularizado, constituído por células ovoides e fusiformes e pelapresenc¸a denumerosas célulasgigantes do tipo oste-oclástico, uniformemente distribuídas por todo o tecido tumoral.1,2

OTCG acometepreferencialmente os adultosjovens na faixados20aos35anos,comlocalizac¸ãomaisfrequenteno fêmurdistalenatíbiaproximal.Émaiscomumnosexo femi-ninoeconstitui8%dostumoresósseosprimários.3

Esterelatoapresentacomofinalidadeprincipaldemonstrar aimportânciada ressecçãoinseridanosprincípios oncoló-gicos para as lesões desse tipo, que envolvem o colo do fêmuresãofundamentalmentedetratamentocirúrgico,com substituiçãoradicaldesseseguimento,eque,faceàsfalhas deoutrastécnicas,comoacuretagemeenxertiaóssea autó-logaouhomóloga,asubstituiçãoprotética(endoprótesenão convencional)seimpõe.

Relato

do

caso

Paciente feminino, 33 anos, com relato de dor no quadril esquerdoenaregiãolombarhaviaseismeses,semhistória detraumaouesforçofísico,evoluiucompioria progressiva dador.Aoexamefísicoapresentavadoràpalpaçãonaregião anterioreàmovimentaçãodoquadrilesquerdo,com ampli-tudedemovimentosnormais.

No estudo radiológico inicial (radiografia de bacia), evidenciou-se a presença de lesão osteolítica extensa, que acometeuocolofemoraleograndetrocanternoseu terço proximal(fig.1).

Figura1–Radiograﬁaemanteroposterior(A)eemperﬁldeLowenstein(B)dabaciaqueevidencialesãoosteolíticanocolo dofêmuresquerdo.

Figura2–Ressonânciamagnéticadabacia,cortecoronal emT2(A)eaxialcomcontrasteemT2(B)queevidencia lesãonocolofemoralesquerdo.

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A ressonância nuclear magnética (RNM) revelou uma lesão expansiva, destrutiva, insuflativa, óssea, na região epífise-metafisária do fêmur proximal esquerdo, de con-tornosregularesebemdefinidos, acometeuocolo femoral e estendeu-se para o aspecto anterossuperior da cabeça femoral. A lesão apresentava matriz sólida homogê-nea, com hipossinal em T1 e sinal intermediário em T2, com intensa captação do meio de contraste endovenoso. Haviaedemamedularósseopróximoàlesão,semsinaisde expansãoparatecidosmolesadjacentes(fig.2).

Na presençade taisdefinições,foi aventadaa possibili-dadedeTCGepropostaabiópsiaóssea,aqualfoifeitade imediato,corroboradacomahipótesediagnósticaprimária. Definiu-sepelaressecçãointralesional,comcuretagemlocal etratamentoadjuvantecomeletrofulguração,mais preenchi-mentodacavidadecom enxertoósseoautólogodafíbulae cimentoósseo(metilmetacrilato)(fig.3).

Apacienteevoluiusemalteraçõesclínicas significativas, foiliberada adescargatotalde pesoem120dias.Com um ano de pós-operatório, foi feita umaRNM para controle e, apesar de a paciente estar totalmente assintomática, foi observadaa presençade lesão nodularde contornos regu-laresebemdefinidos,comisossinalemT1eT2quecaptou homogeneamenteomeiodecontrasteendovenosonaregião intertrocantérica, na porção inferior da cavidade cirúrgica. Havia ainda edema medular ósseo adjacente à lesão eao enxerto ósseo/cimento, assim como periostite reacional, compatívelcomrecidivatumoral(fig.4).

Emvirtudedetalfato,foipropostaumanovaintervenção cirúrgica,foifeita ressecçãoemblocodoterçoproximaldo fêmur,comsubstituiçãocomendoprótesenãoconvencional

modulardetitânioeprotetizac¸ãoacetabularnãocimentada (ﬁgs.5e6).

Discussão

OtratamentodoTCGéessencialmentecirúrgico.Existem evi-dênciascontráriasàcuretagem,entretantoháumacorrelação com a cirurgia e o método, o tipo histológico, o tamanho do tumor, a localização, a idade do paciente, são fatores queinfluenciamdiretamentenoprognóstico,assimcomoa caracterizaçãodoestadiamentodalesão.4

Em 1983, Enneking propôs o estadiamento radiográﬁco emtrêsgraus: grauI–tumorcom bordasbemdelimitadas

e corticais íntegras; grau II – cortical expandida com

bor-dasbemdelimitadas;grauIII–bordasnãodelimitadascom

invasãodepartesmoles.OgrauIétratadocomcuretagem e tratamento adjuvante(eletrofulgurac¸ão, metilmetacrilato, nitrogênio líquidoefenol).OgrauIIpodeaindasertratado

poressemétodo,porémapresenta piorresultadofuncional quando é tratado semelhantemente ao grau III (ressecc¸ão

ampladalesãoesubstituic¸ão).4–6

Ocimentoósseonãotemcapacidadebiológicaeos resul-tados em longo prazo são muito difíceis de ser previstos, especialmentenoscasosdeusodessemétodonotratamento de TCG.7,8 _Embora _alguns _autores _apresentem _excelentes

resultadoscomessemétodo,baseadonaabordagemclínica, não foram observados efeitos deletérios diretamente rela-cionados ao uso dometilmetacrilato eoutros tratamentos adjuvantesque têm sidorecomendados para areduc¸ão de recidivadoTCG.9

Figura3–Radiograﬁaemanteroposterior(A)eemperﬁldeLowenstein(B)dabaciaqueevidenciapós-operatóriodoTCGno colodofêmuresquerdo.

Figura4–RessonânciamagnéticadoquadrilesquerdoemcortesagitalemT2,queevidenciarecidivadoTCGapósumano daprimeiracirurgia.

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Figura5–Imagensdointraoperatóriocomendroprótese.

Figura6–Radiografiasemanteroposteriordoquadrilesquerdo,dapeçacommargemdesegurança(A),ecoma endopróteseparafêmurproximal(BeC).

Vários tratamentos feitos com substituição, como a reconstruçãodofêmurproximalcomprótesesfemorais,ouso deendoprótesesproximaisparagrandesubstituiçõesdas neo-plasiasfemoraisproximais,endoprótesesmoduladasde titâ-nioeartroplastiatotaldoquadrilconvencional,sãotécnicas usadascomométodosdetratamentosdoTCGdoquadril.10–13

Compreende-seporressecçãodoterçoproximaldofêmur acirurgiaemquesefazaretiradadaregiãopreviamente defi-nidadecomprometimentoósseo,provocadopeloTCGepelos tecidoslocaismacroscopicamentecomprometidos,retira-se oblocoproximalporcompletodofêmureopreparo acetabu-larcomprótesesemcimentoparagarantirumadurabilidade confiáveldosistema.

Aressecçãodoterçoproximaldofêmuréumamodalidade detratamentocirúrgicoadequadaparacasosdeTCGdocolo dofêmur, constituiumaopçãocirúrgica viávelàressecção comcuretagemequalqueroutromeiodepreenchimento,os

quaistêmsemostradoineﬁcazes,comonestecaso,quando comparadoscomaprotetizac¸ãolocal.

Conclusão

O TCG no colo do fêmur não é a região maiscomum da presençadessalesão. Nocaso emquestão,osautores con-cluem que o TCGdo colo do fêmurdeve ser amplamente ressecadocomtodososcritérioseprincípiosdacirurgia onco-lógicae,deimediato,optarpelaressecçãoemblocodetoda alesão,commargemseguraparaaretiradadetodaaregião comprometida,assimcomootecidosubjacentecom caracte-rísticasmacroscópicascontaminadasesubstituiçãoprotética não convencional.Enfatizamos, portanto,a necessidadede serressecadodemaneiraseguraparaseevitararecidivada lesão.

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Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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