Resumen.—Objetivo: El objetivo de este estudio ha sido determinar el nivel funcional de los pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla en nuestro medio a los cinco años de dicha intervención, valorando individualmente el dolor, la marcha, las actividades de la vida diaria y la satis-facción personal. Asimismo hemos intentado identificar las variables responsables o asociadas a una satisfacción perso-nal mala o regular.
Pacientes y métodos: Se ha realizado un estudio
prospec-tivo que incluye 311 pacientes que fueron intervenidos de prótesis total de rodilla entre 1988 y 1993. Posteriormen-te fueron trasladados al Servicio de Rehabilitación para rea-lizar tratamiento médico rehabilitador en régimen de hos-pitalización. Para la recogida de datos utilizamos el cuestio-nario modificado de la British Orthopaedic Association. La encuesta de valoración funcional y de satisfacción personal se realizó a los cinco años de la cirugía. Se ha realizado un análisis de regresión logística múltiple para identificar las va-riables responsables o asociadas a una satisfacción personal mala o regular.
Resultados: La mayoría de pacientes portadores de la
prótesis a los cinco años presentaron un buen resultado en cuanto a balance articular [extensión media -2,6º (±5,9) y flexión media 97,89º (±17)], dolor inexistente o ligero (88,5%), y perímetro de marcha de al menos un kilómetro (73,57%). La satisfacción personal fue excelente o buena en el 75,4% del total de pacientes. En el análisis multivariable sólo el dolor (OR=8,16; IC 95%=3,59-18,5) y las ayudas para la marcha (OR=2,52; IC 95%=1,41-4,49) son factores determinantes de tener una satisfacción personal regular o mala en los pacientes portadores de la prótesis a los cinco años.
Palabras clave: Prótesis total de rodilla. Resultado
funcional. Satisfacción personal.
TOTAL KNEE PROSTHESIS. FUNCTIONAL ASSESSMENT AND PERSONAL SATISFACTION OF THE PATIENT AT FIVE YEARS
Summary.—Objective: The objective of this study has been to determine the functional level of the patients ope-rated on for total knee prosthesis in our environment at five years of the intervention, individually assessing pain, gait, ac-tivities in daily life and personal satisfaction. In addition, we have attempted to identify the variables responsible for or associated to poor or fair personal satisfaction.
Patients and methods: A prospective study including 311
patients who were operated on for total knee prosthesis between 1988 and 1993 was carried out. The patients were then transferred to the Rehabilitation Service to receive in-patient medical rehabilitation treatment. To gather the data, we used the modified questionnaire of the British Ortho-paedic Association. The survey of functional assessment and personal satisfaction was performed at five years of the sur-gery. A multiple logistic regression analysis was performed to identify the variables that were responsible for or asso-ciated to poor or fair personal satisfaction.
Results: Most of the patients with a prosthesis at five
years presented a good result in regards to joint balance [mean extension -2.6º (± 5.9) and mean flexion 97.89º (± 17)], non-existent or mild pain (88.5%), and gait perimeter of at least one kilometer (73.57%). Personal satisfaction was excellent or good in 75.4% of all the patients. In the multi-variable analysis, only pain (OR=8.16; CI 95%=3.59-18.5) and aids for gait (OR=2.52; CI 95%=1.41-4.49) are deter-mining factors for fair or poor personal satisfactions in those patients using a prosthesis at five years.
Key words: Total knee prosthesis. Functional result.
Personal satisfaction.
INTRODUCCIÓN
Actualmente, la sustitución protésica de la rodilla alcanza resultados clínicos, funcionales y de supervi-Trabajo recibido el 13-IX-99. Aceptado el 8-VI-00.
ORIGINAL
Prótesis total de rodilla. Valoración funcional y satisfacción
personal del paciente a los cinco años
E. PAGÈS, J. IBORRA, N. JOU, P. MORANTA, S. RAMÓN y A. CUXART
Sección Secuelas Osteoarticulares. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación Vall d’Hebron Hospitals. Barcelona.
vencia del implante equiparables a los obtenidos en la prótesis total de cadera. El éxito del resultado de-pende de la selección del paciente, la técnica, el dise-ño de los componentes, el tratamiento rehabilitador y la prevención de las complicaciones (1, 2). El núme-ro total de prótesis total de núme-rodilla sigue aumentando y se estima que en España se realizan aproximada-mente 25.000 artroplastias cada año (3).
Las indicaciones para la colocación de una artro-plastia total de rodilla han permanecido constantes durante las últimas tres décadas y son: el dolor inca-pacitante de la rodilla, la alteración funcional, la evi-dencia radiológica de artritis o artrosis significativa (afectación de dos o más compartimentos de la arti-culación) y el fracaso de las medidas de tratamiento conservador (1).
Los resultados funcionales y el grado de satisfacción de los pacientes intervenidos de prótesis total de ro-dilla (PTR) han mejorado sustancialmente en los últi-mos años. El objetivo de este estudio ha sido deter-minar el nivel funcional de los pacientes intervenidos de PTR en nuestro medio a los cinco años de dicha intervención, valorando individualmente el dolor, la marcha, las actividades de la vida diaria (AVD), y la sa-tisfacción personal. Asimismo hemos intentado iden-tificar las variables responsables o asociadas a una sa-tisfacción personal mala o regular.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio prospectivo iniciado en noviembre de 1988 y finalizado en diciembre de 1998, que incluye 311 pacientes que fueron intervenidos de prótesis total de rodilla, primaria y de revisión, por di-ferentes cirujanos del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de nuestro Hospital en el período comprendido entre 1988 y 1993. Posteriormente todos ellos fueron trasladados al Servicio de Rehabi-litación para realizar tratamiento médico rehabilitador en régimen de hospitalización.
En el estudio fueron incluidos 311 pacientes, 28 de los cuales fueron intervenidos de las dos rodillas, a siete se les colocó inicialmente una prótesis primaria y posteriormente volvieron a entrar en el estudio al ser reintervenidos recambiándose la prótesis en el perío-do de tiempo analizaperío-do, y finalmente 25 pacientes no se han localizado en el control final a los cinco años, lo que suponen 321 prótesis al inicio del estudio.
Para la recogida de datos utilizamos el cuestionario modificado de la British Orthopaedic Association (4) en el que se detallaron las siguientes variables: edad, sexo, etiología, intervenciones previas, PTR previa, ín-dice de masa corporal (IMC) o ínín-dice de Quetelet al
ingreso hospitalario, tipo de prótesis (diseño, rótula, fijación), tratamiento rehabilitador, tiempo total de es-tancia hospitalaria, tiempo de ingreso en la planta de rehabilitación, balance articular, valgo y varo registra-dos en el preoperatorio, al alta hospitalaria y a los cinco años, balance muscular al alta hospitalaria y a los cinco años, complicaciones y mortalidad. La encuesta de valoración funcional y de satisfacción personal se realizó a los cinco años de la cirugía.
Para establecer la relación deseable entre el peso y la talla utilizamos el índice de Quetelet (índice de masa corporal que se obtiene de la relación peso(kg)/ talla(m)2. Utilizamos las categorías recientemente defi-nidas por la OMS de bajo peso<18,5; ideal 18,5-24,9; preobesos 25,0-29,9; obeso clase I 30,0-34,9; obeso clase II 35,0-39,9 y obeso clase III>40 kg/m2(5).
En todos los casos, la prótesis utilizada fue del tipo bicondílea por deslizamiento (prótesis total condilar). En función del diseño de los componentes clasificamos los tipos de prótesis en las que conservan el ligamen-to cruzado posterior (estándar), las que lo sacrifican con sustitución (estabilizada posterior) y las de revi-sión (semiconstreñida). También establecemos tres ca-tegorías en función del tipo de fijación de los compo-nentes protésicos mayores femoral y tibial: prótesis no cementadas, aquellas en las que se utilizan elementos porosos, prótesis cementadas, se cementan los dos componentes mayores, y prótesis híbridas, si sólo se cementa uno de los dos componentes. El anclaje del componente patelar no se utilizó para establecer ca-tegorías.
El tratamiento rehabilitador se inició en todos los pacientes durante el postoperatorio, según la pauta estándar de fisioterapia: una hora al día, cinco días a la semana. Se instruyó también a la realización de ejer-cicios de automovilización de flexo-extensión y de ejercicios isométricos de la musculatura extensora y flexora de rodilla. También se realizó la reeducación de las AVD, las transferencias y la marcha con carga parcial progresiva.
Cuantificamos en días la estancia hospitalaria total desde el ingreso en el hospital hasta el momento del alta y diferenciamos el período de ingreso en el ser-vicio de rehabilitación. Ningún paciente estudiado en esta serie siguió realizando tratamiento fisioterápico en régimen ambulatorio en nuestro servicio o en cual-quier otro después del alta hospitalaria.
Recogemos las complicaciones durante el acto qui-rúrgico, en el postoperatorio inmediato y a lo largo de los cinco años de seguimiento.
Para la medición del balance articular utilizamos el goniómetro manual estándar (Alimed Inc, Dedham, Mass) según la técnica habitual (6) y para el balance muscular la escala de cero a cinco (7).
En la valoración funcional estudiamos de forma aislada tres parámetros: dolor, marcha y actividades de la vida diaria. El dolor tiene una cotación del uno al cuatro en sentido creciente, valorando su intensi-dad, la necesidad de analgésicos y la limitación de la actividad diaria del paciente. La marcha viene defini-da por la cuantificación de la cojera, las ayudefini-das a la marcha, el perímetro y el tiempo de marcha. Para va-lorar las AVD utilizamos dos parámetros: la capaci-dad para subir y bajar escaleras, valorando las ayudas precisas, y la capacidad para utilizar asientos de altu-ra habitual, especificando la necesidad de ayuda de extremidades superiores (tabla 4). Esta valoración funcional sólo se realizó en los pacientes vivos y por-tadores de la prótesis a los cinco años de la inter-vención.
Por último, la satisfacción personal proporciona la opinión del paciente sobre su estado actual respec-to a la situación preoperarespec-toria, y está categorizada en excelente (100% de mejoría), buena (50% de me-joría), regular (igual al preoperatorio) y mala (peor que en el preoperatorio). En este caso, y teniendo en cuenta que esta variable puede reflejar el resulta-do final, se incluyeron toresulta-dos los pacientes, asumien-do que los casos perdiasumien-dos en el seguimiento (pa-cientes fallecidos y prótesis revisadas) tenían el peor resultado.
El análisis de los datos se ha realizado mediante el paquete de programas estadísticos BMDP® (Univer-sity of California Press. Berkeley, CA. 1985). La va-riable balance muscular se ha transformado en una variable continua para facilitar el tratamiento esta-dístico. En una primera fase se describen los datos: las variables cuantitativas mediante la media y la des-viación estándar si siguen una distribución normal y con la mediana y el rango en caso contrario. Las va-riables cualitativas mediante el porcentaje de distri-bución de cada una de las categorías. El estudio de la asociación de las variables cualitativas se ha reali-zado mediante la prueba de la Ji al cuadrado. La com-paración de medias se ha realizado mediante las pruebas t de student o U de Mann-Withney según la variable siguiese o no una distribución normal. Se ha realizado un análisis de regresión logística múltiple paso a paso (stepwise) hacia delante, por el método MLR (maximun likelihood ratio) para estudiar que variables están asociadas con una satisfacción perso-nal mala o regular (variable dependiente), ajustando por el efecto de las demás, en los pacientes porta-dores de la prótesis a los cinco años de seguimien-to. Las variables independientes son las que han sultado significativas en el análisis bivariable. Los re-sultados se presentan mediante la Odds Ratio y su intervalo de confianza al 95%. El nivel de significación estadística aceptado ha sido de p<0,05.
RESULTADOS
La media de edad fue de 66,7 (±7,6) años y la rela-ción hombre/mujer de 1/3. La artrosis fue la etiología más frecuente como causa de la intervención, y el 21,8% habían sido intervenidos previamente en alguna ocasión de la rodilla sustituida. El IMC medio fue de 29,3 (±3,4) (tabla 1).
El tipo de prótesis más frecuente fue la que con-servaba el ligamento cruzado posterior, con recambio patelar y cementada (tabla 2). El tiempo medio de es-tancia, la evolución del balance articular y muscular medio de rodilla y la alineación de las extremidades inferiores se detallan en la tabla 2.
En la tabla 3 se describen la frecuencia general de complicaciones (que incluye los casos de retirada de prótesis) y la mortalidad. Las complicaciones médicas más frecuentes son la trombosis venosa profunda (5,61%), el tromboembolismo pulmonar (2,18%) y la hemorragia digestiva alta (1,24%); la complicación pre-TABLA 1. Análisis descriptivo PTR* (N=321): Generalidades.
Edad (años) Pacientes (%)
<50 10 (3,11) 51-60 40 (12,46) 61-65 76 (23,67) 66-70 91 (28,35) 71-75 75 (23,36) 76-80 27 (8,41) >80 2 (0,62)
Media de edad (años) 66,7 (±7,6; límites 22-87)
Sexo
Hombre 78 (24,30)
Mujer 243 (75,70)
Etiología
Artrosis 290 (90,34)
Artritis (A. Reumatoidea,...) 31 (9,66)
Intervenciones previas
No 251 (78,20)
Osteotomía tibia 37 (11,53)
PTR 20 (6,23)
Otras 13 (4,04)
Índice de Masa Corporal (IMC)
Bajo peso (<18,5) 1 (0,31)
Peso ideal (18,5-24,9) 30 (9,35)
Preobesos (25,0-29,9) 153 (47,66)
Obesos clase I (30,0-34,9) 120 (37,38) Obesos clase II (35,0-39,9) 17 (5,29)
Obesos clase III (>40) —
IMC medio 29,3 (±3,4; límites 18,1-37,6)
*PTR: Prótesis total de rodilla. IMC: Índice de masa corporal.
operatoria más frecuente es la lesión-estiramiento del nervio ciático poplíteo externo (1,86%). Las compli-caciones quirúrgicas más frecuentes en el postopera-torio inmediato son las relacionadas con la herida operatoria (8,41%) y las subluxaciones o luxaciones de rótula (3,73%). Por último y a lo largo de los cinco años de evolución, las complicaciones más frecuentes son las subluxaciones o luxaciones de rótula (6,54%), la descementación (5,92%), la infección (3,74%) y el dolor de causa desconocida (3,42%).
Se detalla el resultado de la valoración funcional a los cinco años de la intervención de los pacientes por-tadores de prótesis y la satisfacción personal del total de los casos intervenidos en la tabla 4.
En el análisis multivariable observamos que el au-mento de un punto en la escala del dolor y en la es-cala de ayudas para la marcha supone aumentar en 8,16 y 2,52 veces respectivamente la probabilidad de tener una satisfacción personal regular o mala en los pacientes portadores de la prótesis a los cinco años de la intervención (tabla 5).
DISCUSIÓN
Actualmente, los resultados de las técnicas sustitu-tivas totales de rodilla utilizando artroplastias condila-res son predecibles, siempre y cuando la técnica de realización, la selección de los pacientes y el plan de rehabilitación postoperatorio sean los adecuados (8). Los objetivos fundamentales de la sustitución protési-ca de la rodilla son aliviar el dolor, conseguir un arco articular funcional y dar al paciente la máxima inde-pendencia en las actividades de la vida diaria (9).
En cuanto al alivio del dolor, como en el trabajo de Hawker G et al (10), en esta serie un elevado núme-ro de pacientes portadores de la prótesis a los cinco años presentan un resultado satisfactorio con una franca reducción del dolor preoperatorio.
La sustitución protésica significó en el momento del alta hospitalaria una reducción de la flexión de la rodilla en relación con el preoperatorio, pero a los cinco años de evolución los pacientes intervenidos al-canzan un balance articular medio en flexión similar al del preoperatorio y el déficit de extensión se ha reducido a menos de la mitad. El balance articular medio alcanzado en esta serie, aun siendo 5º inferior al resultado medio del meta-análisis de Callahan et al (2) permite al individuo de edad avanzada de los paí-ses occidentales (11-13) realizar la gran mayoría de las actividades de la vida diaria. Se consideran nece-sarios para la marcha normal un mínimo de 65º, para subir y bajar escaleras 95º y para levantarse de una silla baja 105º (13).
La frecuencia de complicaciones en este estudio es inferior a la de Máñez et al (14), pero es bastante su-TABLA 2. Análisis descriptivo PTR (N=321): Tipo de
próte-sis, tiempo de estancia hospitalaria y de ingreso en rehabilita-ción, evolución del balance articular, alineación extremidades inferiores y evolución del balance muscular.
Tipo prótesis Pacientes (%)
Diseño LCP* conservado (estándar) 285 (88,79) LCP sacrificado y sustituido (estabilizada posterior) 16 (4,98) De revisión (semiconstreñida) 20 (6,23) Sustitución rotuliana No 279 (86,92) Sí 42 (13,08) Fijación Elementos porosos 1 (0,31) Cementación 244 (76,01) Híbrida 76 (23,68)
Tiempo total de estancia
hospitalaria (días) 39,9 (±15; límites 10-99)
Tiempo de ingreso en la planta
de rehabilitación (días) 24,9 (±11,9; límites 4-85)
Evolución balance
articular medio Preoperatorio AH** 5° año
rodilla (grados) Extensión –6,3 (±8) –6,2 (±7,1) –2,6 (±5,9) Flexión 100,5 (±18,5) 90 (±13,4) 97,89 (±17) Alineación extremidades inferiores (grados) Valgo 16,1 (±6,9) 5,9 (±5,7) 3,4 (±5) Varo 11,9 (±5) 1,1 (±3,6) 1,6 (±3,7)
Evolución balance muscular medio
Cuádriceps — 3,5 (±0,5) 3,9 (±0,4) Flexores rodilla — 3,6 (±0,5) 4,0 (±0,4) *LCP: Ligamento cruzado posterior. **AH: Alta hospitalaria. PTR: Prótesis total de rodilla.
TABLA 3. Análisis descriptivo PTR (N=321): Complicaciones, mortalidad. Complicaciones Sí, médicas 43 (13,39%) Sí, quirúrgicas 122 (38,0%) 1 complicación 89 (27,72%) >1 complicación 33 (10,28%) Retirada prótesis 28 (8,72%) Mortalidad 32 (9,96%)
perior a la descrita en el meta-análisis de Callahan et al (2). Quizá una explicación de este hecho sería que la muestra está en cierta manera sesgada, ya que como hemos dicho estos pacientes fueron interveni-dos por el Servicio de Cirugía Ortopédica y poste-riormente fueron trasladados a nuestro Servicio, y en los primeros años del período de tiempo en que fue-ron operados, los pacientes que se trasladaban en mu-chas ocasiones podían ser precisamente los que ya presentaban alguna complicación y requerían una re-habilitación en cierta manera más cuidadosa, contro-lada o intensiva. Además al ser el nuestro un hospi-tal monográfico, la muestra de este estudio es un por-centaje probablemente pequeño del número total de PTR intervenidas en el mismo a lo largo de un año.
Como en otros estudios (1, 2, 15-18), el reempla-zo articular consigue resultados satisfactorios en tér-minos de marcha e independencia en las AVD.
A pesar de la nada desdeñable tasa de complica-ciones de esta serie, la tercera parte de los pacientes valoran satisfactoriamente el tratamiento a los cinco años por cuanto comporta una mejoría funcional clara frente a la situación preoperatoria. Por orden de im-portancia, el incremento de un punto en la escala de dolor y en la escala de utilización de ayudas para la marcha, está relacionado de forma muy significativa con la insatisfacción del paciente.
Los resultados de la PTR a los cinco años de la ci-rugía, asumiendo que los pacientes fallecidos y los TABLA 4. Análisis descriptivo PTR: Resultado valoración funcional (N=261) y satisfacción personal (N=321) a los cinco años.
Dolor
1. Ninguno 148 (56,70%)
2. Ligero, no compromete la actividad normal ni el sueño 83 (31,80%)
3. Moderado, limita la actividad normal, necesita usar analgésicos 26 (9,96%)
4. Intenso, limitación importante 4 (1,53%)
Marcha
Cojera Ayudas
1. No 136 (52,10%) 1. No 140 (53,64%)
2. Ligera 72 (27,58%) 2. Bastón ocasional 71 (27,20%)
3. Moderada 45 (17,24%) 3. Bastón casi siempre 34 (13,03%)
4. Grave 8 (3,06%) 4. 2 bastones 16 (6,13%)
5. Andador —
6. No marcha —
Perímetro Tiempo
1. Ilimitado (>1 km) 126 (48,27%) 1. Superior a 60 min 121 (46,36%)
2. 6 manzanas (hasta 1 km) 66 (25,28%) 2. 30-60 min 70 (26,82%)
3. 2-3 manzanas (hasta 500 m) 57 (21,84%) 3. 10-30 min 57 (21,84%)
4. 50-100 m 1 (0,38%) 4. 5-10 min 7 (2,68%)
5. Domicilio — 5. Domicilio 6 (2,30%)
6. Incapaz — 6. Incapaz —
AVD
Escaleras Sedestación y levantarse de la silla
1. Normal 28 (10,72%) 1. Con facilidad 164 (62,83%)
2. Barandilla, bastón, ambos 220 (84,29%) 2. Con dificultad 78 (29,88%)
3. Imposible 19 (7,28%) 3. Sólo con ayuda de las extremidades
superiores 19 (7,28%) Transporte público 1. No 102 (39,08%) 2. Sí 159 (60,92%) Satisfacción personal 1. Excelente (100% mejoría) 200 (62,30%) 2. Buena (50% mejoría) 42 (13,09%)
3. Regular (igual preoperatorio) 12 (3,74%) 4. Mala (peor preoperatorio) 67 (20,87%) PTR: Prótesis total de rodilla.
casos de retirada de la prótesis tenían el peor resul-tado, se constatan como satisfactorios por el pacien-te en el 75% de los casos.
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TABLA 5. Estudio inferencial bivariable y multivariable de los factores asociados con regular o mala satisfacción personal a los cinco años (N=261).
Estudio Estudio
bivariable (v. cuantitativas) bivariable (v. cualitativas)
1. Sexo NS 1. Edad NS
2. Estabilidad p<0,001 2. Balance
3. Balance 2. articular
2. muscular 2. Extensión NS
2. Cuádriceps p<0,001 2. Flexión p<0,010 2. Flexores rodilla p<0,001 3. Valgo p<0,001 4. Dolor p<0,001 4. Varo p<0,001 5. Cojera p<0,001 5. IMC* NS 6. Ayudas p<0,001 7. Perímetro p<0,001 8. Tiempo p<0,001 9. Escaleras p<0,001 10. Sedestación p<0,001 11. Transporte p<0,001 2. público 12. Complicaciones p<0,001 2. cinco años
Estudio Multivariable Odds Ratio Intervalo de confianza
1. Dolor 8,16 3,59-18,5
2. Ayuda 2,52 1,41-4,49
*IMC: Índice de masa corporal. NS: No significativo.
Correspondencia: Esther Pagès Bolíbar
Sección Secuelas Osteoarticulares Servicio de Rehabilitación
Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación Vall d’Hebron Hospitals
P. Vall d’Hebron n.º 119-129 08035 Barcelona