Utilidad de la enterotomografía en la hemorragia digestiva de origen oscuro

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REVISTAARGENTINADERADIOLOGÍA

REVISIÓN

DE

TEMA

Utilidad

de

la

enterotomografía

en

la

hemorragia

digestiva

de

origen

oscuro

P.I.

Causa

Andrieu

a,∗

,

A.

Seehaus

a

,

J.R.

Coronil

a

,

J.E.

Pizzala

b

y

V.

Abecia

Soria

b

aServiciodeDiagnósticoporImágenes,HospitalItalianodeBuenosAires,CiudadAutónomadeBuenosAires,Argentina bServiciodeGastroenterología,HospitalItalianodeBuenosAires,CiudadAutónomadeBuenosAires,Argentina

Recibidoel3dediciembrede2014;aceptadoel4demayode2015 DisponibleenInternetel3dejuliode2015

PALABRASCLAVE Enterotomografía; Hemorragiadigestiva deorigenoscuro; Angiodisplasias; Tumores

Resumen Nuestroobjetivoesdescribirlatécnicayloshallazgosdelaenterotomografía(ETC) enlahemorragiadigestivadeorigenoscuro(HDOO).Estaentidadconstituyeunsangrado diges-tivoquepersisteorecurresinunacausaidentificabletraslarealizacióndeunavideoendoscopia digestivaalta(VEDA)yunacolonoscopiaconvencional(CC).Sesubclasificaenevidente (HDOO-E)uoculta(HDOO-O),segúnlapresenciaoausenciadesangradovisibleenlamateriafecal. Enel40-70%deloscasoselsitiodelahemorragiaseencuentraenelintestinodelgado.Enlos jóvenesprevalecenlostumorescomoetiología,mientrasqueenlosdemayoredadpredominan lasangiodisplasiasintestinales.

La ETCconsiste enla administraciónde contrasteneutro dealta viscosidadpor víaoral paralograrlacorrectadistensióndelasasasdelintestinodelgadoy/oelcolon.Elcontraste endovenosopermiteunacorrectavaloraciónycaracterizacióndelasalteracionesconasiento enlamucosaypareddelintestino.LacapacidaddiagnósticadelaETCesdeaproximadamente el40%.

© 2015 Sociedad Argentina de Radiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS CTenterography; Obscure gastrointestinal bleeding; Angiodysplasias; Tumours

CTenterographyinthemanagementofobscuregastrointestinalbleeding

Abstract TheaimofthisarticleistodescribetheimagingtechniqueandCTenterography (CTE)findingsinobscuregastrointestinalbleeding(OGIB).Thisconditionisdefinedasthe gas-trointestinalbleedingofunknownoriginthatpersistsorrecursafterhavingperformedanupper endoscopy(UE)andaconventionalcolonoscopy(CC).Consideringthepresenceorabsenceof visiblebleedinginthestool,OGIBisclassifiedasevident(OGIB---E)oroccult(OGIB---O).In 40-70%ofcasesthebleedingsourceisfoundinthesmallbowel.Themostcommoncauseinyoung patientsisneoplastic,whiletheyareangiodysplasiasinolderpatients.

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:pamela.causa@hospitalitaliano.org.ar(P.I.CausaAndrieu). http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2015.05.005

0048-7619/©2015SociedadArgentinadeRadiología.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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The CTE consists ofpreviously administering anoral neutral contrast material, which dis-tends the smalland largebowel. Intravenous contrastallows thecorrect visualization and interpretationofmucosalandparietallesions.TheCTEdiagnosticyieldisapproximately40%. © 2015 Sociedad Argentina de Radiología. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Para el abordaje y manejo, las hemorragiasdigestivas se clasificanenaltas o bajas,según su ubicación proximalo distalcon el ángulode Treitz. Estas últimas, asu vez,se subdividenenmedias/intestinalesycolónicas,dependiendo desulocalizaciónproximalodistalconlaválvulaileocecal. La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) se definecomounsangradodigestivoquepersisteorecurresin causaidentificabletraslarealizacióndeuna videoendosco-piadigestivaalta (VEDA)o unacolonoscopia convencional (CC).Supresenciaseestimaenel5-10%detodoslos pacien-tesconhemorragiadigestiva,yselasubclasificaenoculta (HDOO-O)oevidente(HDOO-E),segúnlaausenciao presen-ciadesangradovisibleenlamateriafecal1.

En el 40 al 70% de los casos el sitio de la hemorragia se encuentra en el intestino delgado, siendolos tumores laetiologíamásfrecuenteenlospacientesmenoresde40 a˜nos.Entrelosposibles,semencionaneladenocarcinoma, ellinfoma,lostumorescarcinoidesylosdelestroma gastro-intestinal(GIST).Mientras,enlospacientesdemayoredad lasangiodisplasiasconstituyenelprimeragenteetiológico, aunqueotrascausasaconsiderarsonlafístulaaortoentérica ylaenfermedadinflamatoriaintestinal2.

Figura1 Pacientemasculino, de82 a˜nos,enestudioporHDOO-O ysíndrome derepercusióngeneral.(a yb)Intususcepción yeyunal(flechas) aexpensas deunalesiónestenosante quegeneradilataciónproximaly presentarealce enla faseportal.(c) Correlatoendoscópico.Diagnóstico:adenocarcinoma.

ElequipodePrakashetal.,antesdeladvenimientode lavideocápsula(VC),realizóunestudiodetipocaso-control paraestimarlasimplicanciaseconómicasqueexistenentre lossangrados digestivos altosy bajos(colónicos e intesti-nales).Concluyeronqueelsubgrupointestinalrequiere,en general,prolongadashospitalizacionesymúltiples procedi-mientosdiagnósticos,porloquegeneramayorescostos3.

LaVCeselmétododereferenciaparala detecciónde laHDOO1.Tieneun95%devalorpredictivopositivo(VPP),

un90%devalorpredictivonegativo (VPN),ysucapacidad diagnósticaesdel60%aproximadamente.Sibienconstituye una técnica segura yrelativamente accesible,una de sus posibles complicaciones es la retención de la cápsula en aproximadamenteel5%delospacientes.Seestimaquesu tasadefalsosnegativosparatodaslaslesionesdelintestino delgadoesdel11al19%4.

LaVCdiagnosticalesioneslimitadasalamucosa.Al res-pecto, Huprich et al. establecieron que los tumores más difícilesdedetectarporestatécnicasonaquellosque tie-nen escaso componente mucoso, como los carcinoides o estromales5. Por su parte, Hagahi et al. plantearon que

a pesardesu alta sensibilidadpara diagnosticar casosde HDOO,laespecificidaddelaVCesbaja,dadoqueen pacien-tesyvoluntariossanosseencontraronconsimilarfrecuencia

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Figura2 Pacientefemenino,de81a˜nos,enestudioporHDOO-Oysíndromederepercusióngeneral.(a)Enlafasearterialse visualizarealceenlaadenopatía mesentéricaenlafosailíacaderecha,concambiosdesmoplásicosadyacentes(flecha). (b)Se observanmúltiplesnódulosasentandoenlapareddelasailealpróxima(flechalarga)yenamboslóbuloshepáticos(flechacorta). (c)Piezaquirúrgica.Diagnóstico:tumorcarcinoidemetastásico.

angiodisplasias, úlceras y erosiones. Esta hipótesis es el puntodepartidadeladiscusiónsobresiloshallazgos son incidentaleso si conformanel verdaderoo potencial foco desangrado6,7.

Paraobtenerunestudiodecalidaddiagnósticahay cier-tosfactoresdelaETCaconsiderar.Elpacientedeberealizar previamenteunapreparación suaveconel fin deeliminar restos en la luz intestinal también esútil un ayuno de 6 horas.Alrededordeunahoraantesdelestudiodebe inge-rir oralmente 1500ml de contraste neutral (manitol, poli etilenglicol, entreotros),fraccionados en4tomas iguales cada20minutos.Otraformadeadministraciónesla infu-sióncontinuaycontroladadelmaterialatravésdeunasonda nasoyeyunal, aunque su colocación genera disconfort. En el caso particulardela HDOO,se prefierenloscontrastes neutrales,yaquelospositivos puedenenmascararun san-gradoporlasuperposicióndeambasdensidades.Dadalaalta viscosidaddelcontrasteentérico,seobtieneunacorrecta distensiónde las asasdel intestinodelgado, permitiendo,

juntoconla administracióndecontrasteendovenoso,una correctavaloraciónycaracterizacióndelasalteracionescon asientoenla mucosayparedintestinal.Minutosantesde comenzar el estudio, también hay que administrar, salvo contraindicaciónformal,espasmolíticosafindeevitar arte-factosproducidosporlaperistalsisintestinal.Laadquisición debeefectuarseconelpacienteenposicióndecúbito ven-tralparaconseguirunamayorseparaciónydelimitaciónde lasasasintestinales.Unavezrealizadalafasesincontraste, yhabiéndoseconstatadolaadecuadadistensión,seprocede alaadministraciónconunabombadeinyeccióndecontraste endovenosoyodado(preferiblementenoiónico)aunadosis de1ml/kgdepesoconunflujode3,5ml/s.Seobtieneuna fasearterialalos45segundosyunavenosaalos70segundos delabdomenylapelvis8,9.

Enuna revisión sistemática de investigaciones científi-casrelevantes,Wang etal. concluyeronque lacapacidad diagnósticadelaETCesdel40%aproximadamente1.No

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Figura3 Pacientemasculino,de55a˜nos,enestudioporHDOO-Oconantecedentedeceliaquíarefractariaatratamiento.(a) Enelflancoizquierdoseapreciaunalesiónfocalconengrosamientodesusparedesyrealceenlafaseportal(flechalarga),en asociaciónconunaumentodeladensidadenelmesenterioymúltiplesadenomegalias(flechacorta).(byc)Correlatoendoscópico. Diagnóstico:linfomanoHodgkin.

Figura4 Pacientefemenino,de83a˜nos,enestudioporHDOO-O conantecedentedeanemiaperniciosa.(ayb)Seevidencia unáreafocalconrealceenlafasearterial(flechas)enunasayeyunal,yensuvecindadseencuentraunaprominenciaderamos yeyunalesoriginadosenlaarteriamesentéricasuperior,sugerentedeunalesiónhipervascularizadaconestigmadesangradoactivo. (c)Piezamacroscópica:seobservalalesiónconasientoenlapareddeunasayeyunal(flechascortas)ysusectorcentralulcerado (flechalarga),causaldelaHDOO.Diagnóstico:tumordelestromagastrointestinal.

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Figura5 Pacientemasculino,de71a˜nos,enestudioporHDOO-O.(a)Sedetectaunalesiónenelcolonascendente(flecha), quepresentaengrosamientoparietalasociadoaalteracióndelasuperficiemucosaysubmucosa,conrealce,aumentodelosvasos rectosyformacionesganglionaresvecinas.(b)Piezaquirúrgica.Diagnóstico:adenocarcinomamucosecretordelcolon.

que,traslaadministracióndecontrasteendovenoso, algu-nosobtienenunafasearterialyunavenosa,mientrasque otrosagreganunafasetardía.Seconsideraquelasegunda modalidad es la de mayor rédito diagnóstico para detec-tarlesionesvascularesdelintestinodelgado.Estas,comose mencionóanteriormente,constituyenunadelasprincipales etiologías,aunquetodavíanoexistenestudiosvalidadosque comparenlaeficaciadeambasmodalidades10,11.

Lasneoplasiasdelintestinodelgadorepresentanmenos del25%delostumoresgastrointestinalesytienenuna inci-denciadel0,5al1%cada100.000habitantesenelhemisferio occidental. Tal como ya describimos, la ETC permite su caracterizaciónymuestralaextensiónlocal,lasadenopatías ylasmetástasisintraabdominales.

Eltumordelintestinodelgadomásusualesel adenocar-cinoma. Este selocaliza mayoritariamente en el duodeno yyeyunoproximal,y semuestra generalmenteenla ETC comounalesióncaracterizadaporunengrosamiento parie-talasimétricoquegeneraestrechamientoluminalenforma secundaria(fig.1).Encasodeexistirmetástasishepáticas, secomportadeformahipovascular.

Encuantoalostumorescarcinoides,estosrepresentanel 25%delostumoresprimarios.Sulocalizaciónmáshabitual eselíleon, tienenuncrecimientolento ysecaracterizan porser multicéntricos enel 30% de loscasos. Engeneral seidentificancomounamasasubmucosa conrealceenla fasearterial,perotambiénpuedenevidenciarsecomouna masaenelmesenterioconcalcificacionesenel70%delos

Figura6 Pacientemasculino,de87a˜nos,enestudioporHDOO-Econmúltiplesantecedentescardiovasculares.(a)Semanifiestan múltiplesáreasconrealce,visiblesenlafaseentérica(flecha)enlapareddelasasasyeyunalessituadasenelflancoizquierdo. (b)Mejorvisibilidadenlasreconstruccionescontécnicasdereprocesodeproyeccióndemáximaintensidad(flecha).(c)Correlato endoscópico.Diagnóstico:angiodisplasias.

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Figura7 Pacientemasculino,de80a˜nos,enestudioporHDOO-Oydiarreacrónica.(a)Seevidenciacompromisodelíleonterminal (flechacorta)conengrosamientomural,edemasubmucosoyrealce,acompa˜nadodeproliferaciónfibroadiposamesentérica(flecha larga).(b)Seasociaconáreasdeestenosissegmentariaysaculacióndelbordeantimesentérico(flechalarga)yaumentodeltama˜no delosvasosrectos(flechacorta).(c)Correlatoconlaenteroscopia.Diagnóstico:enfermedaddeCrohn.

casos ybordes espiculados por la reacción desmoplásica. Lasmetástasishepáticassedistinguenenestecasoporser hipervasculares,pudiendomostrarnecrosiscentral(fig.2).

EllinfomanoHodgkindelintestinodelgadoeseltercero enfrecuencia.Entresusdiversospatrones radiológicos,se destacanelengrosamientoparietalconborramientodelos pliegues,quepuedegenerardilatacióndelas asasdetipo aneurismático (fig. 3), y la masa exofítica, posiblemente ulcerada.

En último lugar, se encuentran los GIST. Estos habi-tualmente se manifiestan como una masa exofítica y heterogéneadegrantama˜noconbordesdefinidos.Pueden sufrir hemorragia por necrosis o ulceración (fig. 4), y se extiendenlocalmentey/oalhígadocomolesiones hipovas-cularesoquísticas12.

Alpodertambiénevaluarelcolon,laETCpuede contri-buiraldiagnósticodelapatologíacolónica(fig.5).

Lasangioectasiasconstituyenlacausamásfrecuentede HDOOenlospacientesde70-80a˜nos,porloquesecreeque suorigenestaríarelacionado conunprocesodegenerativo asociadoalaedad.Estaslesionessedefinenporservenas tortuosasdeparedesfinassincapaelásticainterna.Su loca-lizaciónmáscomúnenelintestinodelgadoeselyeyunoy secaracterizanporsermúltiplesenel40-75%delasHDOO. EnlaVCsevisualizancomoáreaseritematosasdemenosde 10mmconpatrónarborizanteyfácilsangradoanteel con-tacto;mientras queenla ETCseobjetivan comolesiones focalesparietales,puntiformesodiscoides,querealzanen lafasevenosaydisminuyenenlafasetardía13(fig.6).

UncuadrodeHDOOesunararaformadepresentación delaenfermedaddeCrohn.Enestecaso,elsitiomás fre-cuentedeafectación,yúnicoenel30%delasocasiones,es elíleonterminal12,14,15.El signomáscomúnesel

engrosa-mientoparietalylasúlceraslinealesotransversalesdelos sectoresafectados(fig.7).

Conclusión

LaETCesunaherramientaútilparalavaloracióndel intes-tinodelgado. Enpacientescon HDOOpermiteencontrary caracterizarlaslesionesquedanorigenaestaentidad.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publicacióndedatosdepacientesyquetodoslospacientes incluidosenelestudiohanrecibidoinformaciónsuficiente y handado su consentimientoinformadopor escrito para participarendichoestudio.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos en el artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeinterés.

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