Análisis inadecuados de los desfibriladores externos semiautomáticos durante la parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria

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Atención

Primaria

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ORIGINAL

Análisis

inadecuados

de

los

desﬁbriladores

externos

semiautomáticos

durante

la

parada

cardiorrespiratoria

extrahospitalaria

Sendoa

Ballesteros

Pe˜

na

BilbaoSAMUR-ProtecciónCivil,Bilbao,Vizcaya,Espa˜na

Recibidoel31dejuliode2012;aceptadoel4denoviembrede2012 DisponibleenInternetel23dediciembrede2012

PALABRASCLAVE Paradacardíaca; Resucitación cardiopulmonar; Fibrilación ventricular; Desﬁbrilador Resumen

Objetivo: Analizar la frecuencia de errores terapéuticos por parte de los desﬁbriladores externos semiautomáticos y evaluar su validez diagnóstica en el reconocimiento de ritmo desﬁbrilable.

Dise˜no: Descriptivoretrospectivo.

Emplazamiento: NueveunidadesdesoportevitalbásicodeVizcaya.

Participantes: Seincluyeron201pacientesasistidosporparadacardiorrespiratoriaentre2006 y2011.

Medicionesprincipales: Se estudió la adecuación del tratamiento (desfibrilación o no) tras cadaanálisiseidentificaronloserroresterapéuticos.Secalculólasensibilidad,especificidady valorespredictivosconsusrespectivosintervalosdeconfianzaal95%.

Resultados: Seanalizaron811ritmoselectrocardiográficosdonde120(14,1%),de30pacientes, correspondieron aritmosdesfibrilables.Lasensibilidadyespecificidadenelreconocimiento por partedelos desfibriladores fuedel85% (IC95%77,5-90,3%) y 100%(IC95% 99,4-100%) respectivamente.Losvalores predictivospositivosynegativosfueron del100%(IC95% 96,4-100%)yel97,4%(IC95%96-98,4%).Sedetectaron18(2,2%;IC95%1,3-3,5)análisisinadecuados porpartedeldesfibrilador,correspondiendotodosaerroresdeomisióndedescargaenpresencia detaquiarritmiasventriculares.Unerrorfuedependientedeloperadoryelrestodependientes deldesfibrilador:en6porinteraccióndelmarcapasosyen11nosepudofiliarlacausa.

Conclusiones:Los desﬁbriladoresexternossemiautomáticosposeenunamuyelevada especi-ﬁcidad ymoderadamente altasensibilidad. Los erroresdependientesdeloperador hansido escasos.Losmarcapasosimplantadospareceninteraccionarconelanálisisdelosdispositivos. ©2012ElsevierEspaña,S.L.

Correoelectrónico:sendoa.ballesteros@gmail.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.11.005

Open access under CC BY-NC-ND license.

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KEYWORDS Cardiacarrest; Cardiopulmonary resuscitation; Ventricular ﬁbrillation; Deﬁbrillator

Inappropriateanalysesofautomatedexternaldeﬁbrillatorsused duringout-of-hospitalcardiacarrests

Abstract

Objective:To estimate thefrequency of therapeutic errorsand to evaluate thediagnostic accuracyintherecognitionofshockablerhythmsbyautomatedexternaldeﬁbrillators.

Design:Aretrospectivedescriptivestudy.

Setting: NinebasiclifesupportunitsfromBiscay(Spain).

Participants:Included201patientswithcardiacarrest,since2006to2011.

Measurements:Thestudywasmadeofthesuitabilityoftreatment(shockornot)aftereach analysisandmedicalerrorsidentified.Thesensitivity,specificityandpredictivevalueswith95% confidenceintervalswerethencalculated.

Results:A total of 811 electrocardiographic rhythmanalyses were obtained, of which 120 (14.1%),from30patients,correspondedtoshockablerhythms. Sensitivityandspecificityfor appropriateautomatedexternaldefibrillators managementofashockablerhythmwere85% (95%CI,77.5%to90.3%)and100%(95%CI,99.4%to100%),respectively. Positiveand nega-tivepredictivevalueswere 100%(95%CI,96.4%to100%)and97.5%(95%CI,96%to98.4%), respectively.Therewere 18(2.2%;95%CI,1.3%to3.5%) errorsassociatedwithdefibrillator management,allrelatingtocasesofshockablerhythmsthatwerenotshocked.Oneerrorwas operatordependent,6weredefibrillatordependent(causedby interactionofpacemakers), and11wereunclassified.

Conclusions:Automatedexternaldefibrillatorshaveaveryhighspecificityandmoderatelyhigh sensitivity.There arefewoperator dependent errors.Implantedpacemakers interferewith defibrillatoranalyses.

Introducción

La aparición en el mercado de dispositivos desﬁbrilado-resexternossemiautomáticos(DESA)portátileshasupuesto unrevolucionariocambioenlasestrategiasdetratamiento dela parada cardiorrespiratoria (PCR), acercando a cual-quier ciudadanocon unmínimoentrenamiento el manejo eléctricodelosritmosdesﬁbrilables,untratamientohasta entoncesreservadoexclusivamentealpersonalmédico.

Ladesﬁbrilaciónesuneslabónclaveenlacadenadela supervivenciaanteunaPCR.Unapotencialincapacidadde losDESAparadesempe˜narcorrectamentesufunción deriva-ríaenlamuertedeunpacientequepodríahabersesalvado, porlo que resulta imprescindible generar estrategias que minimicenlasposibilidadesdefalloenestosaparatos.

Los DESA son instrumentos basados en microprocesa-dores muy complejos que registran y analizan la señal electrocardiográficaparadeterminar si escompatiblecon fibrilación/taquicardiaventricular,indicandoenelcasode detectarunarritmiadesfibrilablelaaplicacióndeuna des-carga eléctrica. A pesar de que ofrecen altos niveles de seguridadyeficacia1,2_,_en_ocasiones_se_registran_malas fun-ciones durante su uso3_. _Por _ello, _se _debe _considerar _la necesidaddeestudiardemaneradetalladacadaunadelas inadecuacionesen el análisisde losDESA conla finalidad deiniciarmedidascorrectorassobrelosfactorescausales, puesto que unfallo o demora enla indicación de aplicar unadescarga eléctrica disminuirásustancialmente la pro-babilidad de supervivencia de un paciente en fibrilación ventricular.

Elobjetivodeeste trabajoesanalizarlafrecuenciade erroresterapéuticosyevaluarlavalidezdiagnósticaenel reconocimientodelastaquiarritmiasventricularesporparte delosDESAenelcontextodelaPCRextrahospitalaria.

Material

y

métodos

Estudio descriptivo de carácter retrospectivo realizado sobreunamuestradearchivoselectrocardiográﬁcos, selec-cionadapormotivosdedisponibilidad,procedentesdelos registrosinformatizadosgeneradosporlosdispositivosDESA de 9 unidades de soporte vitalbásico de Bizkaia durante asistencias a PCR extrahospitalarias en pacientes adultos atendidosentre2006y2011.

Los dispositivos desﬁbriladores empleadosen todoslos casos corresponden a modelosHS de Philips yfueron uti-lizados por personal no médicoentrenado entécnicas de soportevitalbásicoymanejodeDESAacordealmarco legis-lativovigenteenlacomunidadautónomavasca4_.

Tras la extracción de los archivos informáticos de los módulosdememoriadelosDESAserevisarontodoslos pro-cesosdeanálisisdelritmoelectrocardiográficoregistrados enel suceso,comprobandolaadecuación deltratamiento propuesto por el dispositivo (desfibrilación/no desfibrila-ción) en las situaciones tributarias de ser desfibriladas (fibrilaciónventriculargruesaotaquicardiaventricular).No seconsideraronerradosloseventosenlosquetras recomen-darel dispositivolaaplicacióndeunadescarga,el mismo DESA abortó la operación, al tratarse estos hechos como criterios de seguridad en los algoritmos diagnósticos del Open access under CC BY-NC-ND license.

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aparato (por detectar, antes dela descarga, una interfe-rencia,artefactooritmoorganizado).

Todaslassituacionesdediscrepanciadiagnósticao tera-péuticaentreDESAeinvestigadorfueroncorroboradaspor expertosexternosysiemprequefueposibleseconsultóel registroescritodelincidente,acordealestiloUtstein5_,_o_se contactóconelequiposanitarioimplicadoenelsuceso,con laintencióndeestimarelfactoretiológicodelfallo, catego-rizándoseenDESAdependiente(diagnósticootratamiento eléctricoinadecuado)uoperadordependiente(artefactado externopormovimientoocualquierotracausageneradapor eloperador).

Losresultadosdelcómputodeeventosyerroresse mues-tranenvaloresabsolutosyporcentajesconsusrespectivos intervalosdeconfianzaal95% (IC95%). Posteriormentese estudió la capacidad diagnóstico-terapéutica de los DESA de cada análisis automatizado del ritmo (aplicación o no de descarga eléctrica frente a un ritmo desfibrilable/no desfibrilable)medianteelcálculodelasensibilidad,la espe-cificidad y los valores predictivos. Para la lectura de los archivosdelossucesosseutilizóel programaDataReview Express3.1,softwareespecíficofacilitadoporelfabricante delosDESA,yEpiInfo3.5.1eneltratamientoestadístico.

9 unidades de soporte vital básico

201 archivos electrocardiográficos

recuperados

811 análisis de ritmo efectuados por los DESA

120 ritmos desfibrilables 691 ritmos no desfibrilables Análisis adecuado Aplica descarga Análisis adecuado No aplica descarga Análisis inadecuado Aplica descarga Revisión por expertos externos Análisis inadecuado No aplica descarga

Esquemageneraldelestudio:Estudioobservacionalretrospectivocircunscritoalareddeemergenciasextrahospitalarias

deVizcaya.

Resultados

Serecuperaron untotal de 811 ritmos electrocardiográfi-cosanalizados por losDESAprocedentes de laatención a 201pacientes adultosenPCR donde 120 análisis(14,80%; IC95%12,42-17,43)presentaronritmodesfibrilable, obser-vados en 30 de los pacientes asistidos (14,93%; IC 95% 10,30-20,62)(fig. 1). Tansolo3 análisisobservadosenun únicopacientecorrespondieronaepisodios detaquicardia ventricularsinpulso. En4 pacientes(1,99%; IC95% 0,55-5,02)se registró actividad de marcapasos implantado. En 2eventosdePCRcoexistieronlaactividaddelmarcapasos ylafibrilación ventricular.En18análisisdelDESA(2,22%; IC95% 1,32-3,49)hubo controversiadiagnóstica entre dis-positivo e investigador, corroborados posteriormente por expertosexternos.Todaslasinterpretaciones inapropiadas delDESA enel reconocimiento y tratamiento eléctricolo fueron por omisión de descarga ante un ritmo indicativo de desfibrilación (15 casos de fibrilación y 3 de taqui-cardia ventricular). No se hallaron recomendaciones de descarga eléctrica del dispositivo en otros ritmos fatales (comoenlaasistoliao enlaactividadeléctrica sinpulso) (fig.2).

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n.˚ pacientes (n.˚ análisis de ritmo) N = 201 (811) Ritmos desfibrilables N = 30 (120) Ritmos no desfibrilables N = 171 (691) No error terapéutico N = 24 (102) Error terapéutico N = 6 (18) Descarga inadecuada N = 0 (0) Error de omisión N = 6 (18) Operador dependiente N = 1 (1) DESA dependiente N = 2 (6) Causa no clasificable N = 3 (11)

Figura1 Resumendelospresumibleserroresdiagnóstico-terapéuticosdeldesﬁbriladorexternosemiautomáticoenel

reconoci-mientoderitmosdesﬁbrilables.

En un análisis el fallo fue catalogado como de posi-bleetiologíadependientedeloperador,alconstatarquela aplicacióndelDESAserealizóenel interiordeuna ambu-lanciaenmovimiento,pudiendolasvibracionesartefactarel

análisis.En6análisisregistradossobre2pacientes presenta-ronfallosdeomisióndedescargadeetiologíadependiente del DESA,por interaccionesentre marcapasosy DESA.En el resto, si biennosepudoﬁliar lacausadeuna manera

n.˚ pacientes (n.˚ análisis de ritmo) N = 201 (811) Ritmos desfibrilables N = 30 (120) No error terpéutico N = 17 (691) Error terpéutico N = 0 Ritmos no desfibrilables N = 171 (691)

Figura2 Resumendelospresumibleserroresdiagnóstico-terapéuticosdeldesﬁbriladorexternosemiautomáticoenel

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Tabla1 Evaluacióndelavalidezdiagnósticadelosdesﬁbriladoresexternossemiautomáticosempleadosenelanálisisderitmos cardíacos(n=811)

Porcentaje IC95%

Inferior Superior

Ritmoscorrectamenteanalizados 97,78 96,44 98,64

Sensibilidad 85 77,53 90,30

Especiﬁcidad 100 99,45 100

Valorpredictivopositivo 100 96,02 100

Valorpredictivonegativo 97,78 96,44 98,64

IC95%:intervalodeconﬁanzaal95%.

fehaciente, no se observaron en el electrocardiograma se˜nalesdeinterferenciaoartefactadoquepudieranse˜nalar unacausaexógena.

Los resultados del cálculo de la capacidad predictiva diagnósticadelosDESAempleadosenelanálisisderitmos cardíacossemuestraenlatabla1.

Discusión

Los requerimientos mínimos de validez diagnóstica para los DESA en el reconocimiento de la ﬁbrilación ventri-cular en pacientes adultos fueron establecidos en 1997 porlaAmericanHeartAssociation6_,_recomendando_la cons-truccióndeaparatosconsensibilidades nuncainferioresal 90%. De hecho, la ﬁcha técnica de los DESA empleados en el estudio actual asegura, a la vista de las conclusio-nesobtenidasenlaspruebasdelaboratorio,sensibilidades del97%(inclusoenpresenciadeartefactos),claramenteen contrasteconnuestrosresultados,procedentesde situacio-nesreales.

Existeenlaactualidaduncrecimientoexponencialdela industriadelosDESAyapesardelaevidenciaindiscutible deque la desﬁbrilación esuncomponente críticopara la supervivenciadelaspersonasconenfermedadcardíaca,aún sedesconocenmuchosaspectossobreelrendimientorealde estetipodeinstrumentalelectromédico7_.

Análisis de efectividad realizados sobre algunos DESA disponiblesenelmercadohacemásdeunadécada8 demos-traron que estos dispositivos presentaban una proporción deerroresterapéuticosdel3,8%,ofreciendoelevados nive-les de especiﬁcidad y moderadamente alta sensibilidad (99,9 y 81%, respectivamente). Los errores observadoslo erangeneralmenteporomisión(errorestipoii),atribuibles ensumayorparteafallosenelmanejoporpartedel opera-dor.Previamente,otrosinvestigadores9_ya_habían_publicado resultadossimilares.

Enlaserieanalizada,realizadasobreDESAmásmodernos quelosempleadosenlosestudiosanteriores,sehan eviden-ciadoresultadosmásoptimistasenlafrecuenciadeerrores terapéuticos(2,2%),deespeciﬁcidad (100%)ysensibilidad (85%).Además, soloenunaocasiónexistecertezadeque elerrorpuedaseratribuiblealoperadorynoal desﬁbrila-dor.Estedetallepuedehacerreferenciaalaexistenciaen laactualidaddeprogramasmásefectivosdeentrenamiento paraproveedoresdesoportevitalbásico.

Sehandestacadofallosdeomisiónenlosúnicosepisodios observadosenlosquehacoexistidounritmodesﬁbrilabley

laactividaddeunmarcapasosimplantado.Apesardeque losDESA poseen sistemas de detección y eliminacióndel artefactoprovocado porlosmarcapasos, situaciones simi-lareshansidodescritasanteriormenteenotrasseries10---12_. Dehecho, algunos autores10 _se_han _aventurado _a _estimar quelaincidenciadefallosdiagnósticosdelDESAenel reco-nocimientodetaquiarritmiasventricularescuandoexisteun marcapasosimplantadopodríaserdehastael50%,aunque adíadehoysedesconocelacifrarealenestetipode suce-sos.Seránnecesariosnuevosestudiosconmayorestama˜nos muestralesparapoderdeterminar lafrecuenciaexactade estetipodeinteracciones.

Enelrestodeinadecuacionesdiagnóstico-terapéuticas, sibiennosehandetectadoartefactosenlosregistros elec-trocardiográﬁcosquepudieranindicar unacausaexógena, nosehalogradodeterminarlacausaprobabledelfallo.

Esteestudiopresentaalgunaslimitacionesmetodológicas quedebenserconsideradas.Enprimerlugar,lautilización de una muestra obtenida por criterios de disponibilidad. Si bien la documentación clínica es conservada acorde a lalegislación en materia dedatos13_, _los_archivos electro-cardiográficosgeneradosdelosDESA,traslatranscripción delainformaciónrelevantealosinformesdefinitivos,son frecuentementeeliminadosdelmódulodememoriadelos dispositivos.Estapeculiaridadhamermadolaposibilidadde disponerdeunamuestramásampliaoprocedentedeotras unidadesqueaumentelapotenciadelestudioysugierela necesidad de adoptar políticas que garanticen el archivo delosregistros,comolacreacióndeunbancoelectrónico común de datos electrocardiográficos procedentes de los DESA.Asimismo,debidoalcarácterretrospectivodel estu-dio,salvoenaquellasocasionesenlaquesedejóconstancia escritadelasincidenciasocurridasdurantelaasistenciaala PCR,nosehadispuestodesuficienteinformaciónparapoder filiar,demanerafiable,lascausasdelamitaddelos even-tosconerroresdiagnósticos.Lasentrevistasconlosequipos sanitariostrasladeteccióndeuneventoconerror diagnós-ticonoserealizarondeformainmediatatraselsuceso,lo quehapodidooriginarunimportantesesgoderecuerdo.

Finalmente,losresultadosdeestetrabajoseñalanque, aunsiendoescasos,puedenpresentarseerroresdelosDESA eneldiagnósticoytratamientodelasarritmiasletales sub-sidiarias de ser desfibriladas. Sin embargo, el númerode fallos observados es pequeño comparado con los poten-ciales beneficios que han demostrado estos dispositivos. Todos los errores registrados lo han sido por omisión de descargaduranteunepisodiodetaquiarritmiaventricular, clasificándose, en la mayoría de las ocasiones, como

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dependientesdeldispositivoynodeloperador,destacando unaprobableinteraccióndelosmarcapasosimplantadosen elanálisisdelDESAdurantelaﬁbrilaciónventricular.

Loconocidosobreeltema:

• La desﬁbrilación temprana constituye un eslabón claveen el tratamiento dela parada cardiorrespi-ratoria.Losdispositivosdesﬁbriladores semiautomá-ticosacercaronestatécnicaalpersonalnomédico.

• Los desﬁbriladores externossemiautomáticos ofre-cenaltosnivelesdeseguridadyeﬁcacia,aunqueno quedanexentosdecometererroreseneldiagnóstico ytratamientodearritmiaspotencialmenteletales.

• Losescasoserroresobservadoslosongeneralmente poromisiónyatribuiblesensumayorparteafallos enelmanejoporpartedeloperador.

Quéaportaesteestudio:

• Losdesfibriladoressemiautomáticossonmuy especí-ficos.Lasensibilidadenla detecciónde taquiarrit-miasventricularesesinferior alanotificadaenlos manualesdelfabricante.

• Losfallosatribuiblesaloperadorsonescasos.

• La actividad de un marcapasos implantado puede interferirenlacapacidaddiagnósticadeldispositivo desﬁbrilador.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Agradecimientos

A Sergio Lorrio, Blas Bustamante, Alex García y Sergio Lodeiroporsucolaboraciónenlaextracción,lectura deta-lladaeinterpretacióndelosarchivoselectrocardiográﬁcos.

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