TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
MODALIDADES DIAGNOSTICAS
Dr. Mauricio Saldarriaga L.
Servicio de Emergencias Hospital México.
Medicina Basada en Evidencia
Lineamientos Basados en evidencia
Nivel I
- Recomendaciones convincentementejustificables solo en evidencia científica
- Usualmente basados en estudios Clase I o en evidencia bastante confiable Clase II
Nivel II
- Recomendaciones razonablemente justificables en evidencia científica o fuertemente apoyada en opiniones de expertos- Usualmente basados en estudios Clase II o incluso Clase III
Medicina Basada en Evidencia
Lineamientos Basados en evidencia
Nivel III
-
Recomendación apoyada en la evidencia disponible, pero no hay datos científicos adecuados- Generalmente basados en estudios Clase III - Recomendaciones útiles para propósitos
Trauma Abdominal Cerrado
Incidencia alta
Examen físico no confiable (65%), incluso en el paciente alerta(1, 2)
Aprox. 6% requerirán laparotomía Manejo operatorio o conservador
Modalidad diagnóstica sensible y específica
Lavado peritoneal diagnóstico Ultrasonido
Tomografía Axial
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Trauma Abdominal Cerrado
EXAMENES DE LABORATORIOHemoglobina y hematocrito son importantes debido a los cambios subsecuentes que estos pueden tener tanto en el ingreso como control del paciente
La amilasa sérica aumentada sugiere lesión pancreática esta se eleva 3 horas después del trauma y en
aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma de páncreas mayor
Un aumento de las transaminasas no son un indicativo fehaciente de lesión hepática sin embargo son una buena prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma
hepático determinado
La necesidad de detectar hematuria microscópica es cada vez más controversial
Trauma Abdominal Cerrado
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:
Se busca aire libre en la cavidad
–subdiafragmatico-La evidencia de fracturas pélvicas, o lesiones de
cuerpos vertebrales alertan a otras lesiones asociadas
casi en el 50% de los pacientes
Se requieren al menos 800 mL de sangre para ser
evidenciados en la radiografía convencional, se
encuentra abolición de la sombra del psoas,
posiblemente la renal y una imagen como en vidrio
esmerilado
Trauma Abdominal Cerrado
Lavado Peritoneal Diagnóstico
Punción por cuadrantes 20 – 36% falsos (-)Root HD. Surg. 57:633. 1965
Estudio descriptivo de 28 casos.
Primera descripción del lavado peritoneal más oscuro
Positivo que rosado
salmón
Precisión del Lavado Peritoneal Diagnóstico
Thal ER Serie de casos 267 ptes 3.5% Falsos (+)
(1973) 3.1% Falsos (-)
4.5% Complic.
Parvin S Serie de casos 500 ptes 6% Falsos (+)
(1975) 2% Falsos (-)
Mendez C Serie de casos 497 ptes Sensibilidad 94%
(1994) (con Fx pélvica) Especificidad 99%
VPP 98%
Moore GP Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y (+)
(1997) 0.9-2.4% Complic.
Lavado Peritoneal Diagnóstico
z Altamente sensible, alto índice de laparotomías no terapéuticas
Barva C et al. Can J Surg. 34:442. 1991 CLASE 3
Revisión de 52 casos
21% pacientes manejados no operatoriamente
Conclusión: Considerar estudios diagnósticos adicionales en pacientes hemodinámicamente estables
Drost TF et al Am Surgeon. 57:126. 1991 CLASE 2
100 paciente laparotomizados por LPD (+) 40% laparotomías no terapéuticas
Conclusión: LPD no es buen predictor de lesiones significativas en la laparotomía
Lavado Peritoneal Diagnóstico
Incidencia de complicaciones es menor si se realiza con técnica abierta
Evidencia CLASE 1
La inspección visual del LPD es imprecisa y poco apropiada para toma de decisiones
Evidencia CLASE 2 y 3
Lavado Peritoneal Diagnóstico
Los falsos positivos aumentan en presencia de Fx pélvica Evidencia CLASE 3
Lavado Peritoneal Diagnóstico
Eficaz en diagnóstico de lesiones de víscera hueca Evidencia CLASE 2 y 3
Superior al TAC en detección de lesión mesentérica Evidencia CLASE 3
No descarta confiablemente lesiones retroperitoneales Evidencia CLASE 3
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Trauma Abdominal Cerrado
Lavado Peritoneal Diagnóstico
A pesar de los estudios alternos en trauma
abdominal en recientes estudios autores
recomiendan el LPD cuando se sospecha lesión de
víscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el
examen físico no son concluyentes
En el paciente inestable con US y T.C
indeterminados el LPD permanece como la
modalidad diagnóstica de elección
European Journal of Trauma. Num 2, 2002.
Trauma Abdominal Cerrado
Lavado Peritoneal Diagnóstico
Criterios de positividad están dados cuando
más de 10 cc de sangre son aspirados antes
de instilar el liquido.
Microscópicamente cuando hay más de
100000 eritrocitos, 500 leucocitos, fibras, se
aspira orina, o amilasas están aumentadas
Tomografía Computarizada
Inicialmente vista con gran entusiasmo Requiere un paciente hemodinámica-mente estable
Ningún rol en el paciente inestable Costo alto
El TAC helicoidal ha disminuido mucho el tiempo requerido para el estudio, lo cual aumenta su utilidad
Tomografía Computarizada
Federle MP Clase 3 200 ptes Ningún falso positivo o
1982 negativo en pacientes
estables
Peitzman AB Clase 2 315 ptes Sensibilidad 97.6%
1986 Especificidad 98.7%
Clancy TV Clase 3 492 ptes Sensibilidad 98.4%
1993 Especificidad 99.8%
Sherk J Clase 3 883 ptes Sensibilidad 92%
1994 Especificidad 94%
Tomografía Computarizada
Tomografía Computarizada
Navarrete Clase 1 103 ptes TAC es mejor costo - beneficio que
1996 US y L.P.D.
Breen DJ Clase 2 31 ptes Lesiones de víscera hueca son
1997 confiablemente detectadas por TAC
Tsang BD Clase 3 124 ptes Medio de contraste oral no es
1997 esencial para el diagnóstico de lesión
intrabdominal
Tomografía Computarizada
El TAC es notoriamente inadecuado para el diagnóstico de lesiones mesentéricas
Clase 3
El TAC puede complementar el LPD, particularmente en los casos con lavado equívoco
Clase 3
Tomografía Computarizada
La tomografía es además confiable para clasificar lesiones de vísceras sólidas y puede ayudar a predecir el éxito del manejo no quirúrgico de estas
Clase 2 y 3
Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía Computarizada
Una de las mayores ventajas de la T.C es que esta
puede dar una buena evaluación de las lesiones de
los órganos retroperitoneales y una completa
visualización de los órganos sólidos abdominales
Ha logrado brindar el apoyo necesario en las
lesiones de órganos sólidos para el manejo no
operatorio.
European Journal of Trauma. Num 2, 2002.
Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía Computarizada
La T.C tiene sus limitaciones en detectar
lesiones en víscera hueca, mesenterio,
vejiga, incluso en páncreas
La T.C esta absolutamente contraindicada
en pacientes con inestabilidad hemodinámica
European Journal of Trauma. Num 2, 2002.
Trauma Abdominal Cerrado
Indicaciones de Tomografía Computarizada:
Ultrasonido inicial anormal
Hematuria macroscópica
Fractura de pelvis
Seguimiento no operatorio de una lesión de
órgano sólido
European Journal of Trauma. Num 2, 2002.
Ultrasonido
Su uso en trauma se inició en los 80´s
Es rápido, no invasivo, no requiere preparación y no requiere movilizar al paciente de la sala de reanimación
Puede realizarse repetidamente si la condición del paciente cambia Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia
1
Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
Trauma Abdominal Cerrado
2
1 2
1
Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
Trauma Abdominal Cerrado
F.A.S.T.
Forster R Clase 3 140 ptes Sensibilidad 92%
1992 Especificidad 94%
Experiencia mejoraba VPP
Glaser K Clase 3 1151 ptes Sensibilidad 99%
1994 Especificidad 97%
VPN 99%
McKenney M Clase 2 200 ptes Sensibilidad 83%
1994 Especificidad 100%
Casos y controles (US, LPD, TAC) 1/200 Tx cambió con LPD/TAC
FAST
Ultrasonido: z Ventajas: z Precisión z Rápido z No invasivo z Repetible z Portátilz No utiliza medio de contraste
ni radiación z Más seguro en embarazo, coagulopatía y cirugías previas z Desventajas: z No determina la etiología
exacta del líquido libre intraperitoneal z Es dependiente del operador z Problemas técnicos: z Obesidad z Aire subcutáneo z Gas intestinal z No diferencia entre sangrado y ascitis z No evalúa el retroperitoneo
FAST
Identificación de liquido libre intraperitoneal:
z Halbfass HJ, et al.
z Ultrasonic diagnosis of blunt abdominal injuries. Fortschr Med 1981
z Ma OJ, et al.
z Evaluation of hemoperitoneum using single vs. Multiple view ultrasonographic
examination. Acad. Emerg. Med. 1995
z Rozycki GS, et al.
z Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper
quadrant: a multicenter study. J. Trauma 1996
z Porter RS, et al.
z Use of ultrasound to determine the need for laparotomy in trauma patients. Ann.
Emerg. Med. 1997
z Arrillaga A. Et al.
z Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt
abdominal trauma patient with the use of ultrasound.
FAST
Identificación de líquido libre pericárdico:
z Paciente hipotenso con trauma penetrante de torso
z Signos de taponamiento cardiaco se observan en menos del 40 % de los casos
z La utilidad para contusión no esta clara
Plummer D, et al. Emergency department echocardiography improves outcome in penetrating cardiac injury.
Ann. Emerg. Med. 1992
Rozycki GS, et al. The role of ultrasound in patient with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J. Trauma 1999
FAST
Identificación de líquido pleural:
z El ultrasonido es comparable con la radiografía de Tórax para identificar un hemotórax. No sustituye, sino que es complemento.
z Cantidad de liquido necesario:
z PA: 50-100cc
z AP: 175cc
z US: 20cc
z Puede diferenciar entre engrosamiento pleural o contusión pulmonar
FAST
TRAUMA Y EMBARAZO Principal causa de muerte no obstétrica
Más frecuente la muerte fetal que la materna
La valoración temprana es especialmente importante Rápida valoración de:
z Hemoperitoneo
z Sangrado intratorácico z FCF
z Edad gestacional aproximada
No sirve para diagnóstico de ruptura uterina ni de desprendimiento de placenta
FAST
La cantidad de líquido
que es necesario para
detectar por
Ultrasonido es de 100
cc.
Una línea anecóica en
el espacio de Morrison
representa 250 cc de
líquido, 0.5 cm
FAST
La sensibilidad pude ser influenciada por:
z
Experiencia del examinador
z
Equipo
z
Momento y duración del FAST
z
Número de exámenes
z
Número de áreas examinadas
FAST
Transductor
Convexo
FAST
Vista Subxifoidea de cuatro cámaras :
Hallazgos:
Líquido libre
pericárdico
Corte coronal del
corazón
VISTA SUBXIFOIDEA DE
CUATRO CAMARAS
FAST
INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHA
Técnica:
z
Línea media axilar
derecha entre la
8va y 11er costilla
con ángulo
FAST
INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHA
Hallazgos:
z
Derrame pleural
derecho
z
Liq. libre en Morrison
zLiq. libre en
FAST
INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHA
FAST
INTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA
IZQUIERDA
Técnica
:
z
Línea axilar posterior
izquierda entre la
8va y 11er costilla
con ángulo oblicuo
zSe localiza primero
el riñón y luego el
bazo
FAST
INTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA
IZQUIERDA
Hallazgos:
z
Derrame pleural
izquierdo
z
Liq. libre subfrénico
zLiq. libre en espacio
esplenorenal
z
Liq. libre paracólico
izquierdo
FAST
FAST
PELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO
Técnica:
z Colocar el transductor 2 cm por arriba de la
sínfisis púbica sobre la línea media abdominal en plano longitudinal y el indicador hacia la
cabeza
z Luego se hace el plano transversal
FAST
PELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO
Hallazgos:
z Líquido (anecóico) bien circunscrito y contenido en la vejiga z En las mujeres se observa el útero posterior a la vejiga z En hombres se puede observar la próstata y la vesículas seminales
FAST
NEUMOTORAX?
Existen dos técnicas descritas
La técnica realizada con el transductor de alta
frecuencia se basa en la busqueda de la
reververancia del movimiento pleural, utilizando el
modo M, el diagnóstico se realiza cuando se
muestra un patrón lineal, ( no reververancia ), es
importante buscar ademas el destello del
movimiento pleural, imagen en cola de cometa
Estudios se dan cada día más sobre este punto
Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax ACAD EMERG MED. 2003;10:91-94
La técnica basada en larealización con el
transductor de 2.5 a 5 MHz
El transductor se coloca transversalmente
sobre el segundo espacio intercostal en la
linea medioclavicular, la presencia o
ausencia del deslizamiento pulmonar y el
signo de la cola de cometa son los datos más
buscados
Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax ACAD EMERG MED. 2003;10:91-94
Hemopericardio Líquido libre pleural
Hemoperitoneo
FAST
Variantes normales que pueden imitar hallazgos positivos: Vistas perihepáticas:
z Líquido de vesícula biliar, duodeno, ángulo hepático o la VCI z Grasa intraperitoneal
Vistas periesplénicas:
z Líquido de estómago, ángulo esplénico, VCI o vena porta
z Grasa intraperitoneal
Vistas pélvicas:
z Mujer: Líquido en vejiga colapsada, quiste de ovarios
F.A.S.T.
Detectará en la mayoría de los examinadores un mínimo de 200 mL de líq.
Clase 3
Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto (víscera hueca, diafragma)
Clase 3
Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse un TAC
Clase 2
LPD puede ser de utilidad aún en el paciente con un US FAST equívoco o negativo pero con fuerte sospecha clínica de sangrado intrabdominal
Clase 1
F.A.S.T.
US FAST ha demostrado ser mejor en relación costo - beneficio que LPD y/o TAC
Clase 2
El nivel de precisión diagnóstica del US FAST es independiente del examinador luego de haber sido apropiadamente entrenado y hay estudios con US realizado por cirujanos, médicos de
emergencia y técnicos
Clase 1, 2 y 3
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Trauma Abdominal Cerrado
VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD
Se realiza en el lugar del paciente No requiere medios de contraste No requiere radiación ionizante
No tiene contraindicaciones excepto la necesidad de laparotomía urgente
No es invasivo
Revela información de tórax, pelvis, pericardio y retroperitoneo
Evaluación rápida del status del abdomen Es repetible
European Journal of Trauma Num 2, 2002
Trauma Abdominal Cerrado
La resonancia magnética, por su alto costo y difícil disponibilidad en todos los centros esta relegada su utilización abierta en el paciente traumatizado. Sin embargo es la prueba ideal y de elección ante la sospecha de lesión de diafragma
La angiografía en trauma esta ganando cada día más importancia tanto para las lesiones de hígado como de bazo debido que es diagnóstica y aun más importante terapéutica para embolización
Laparoscopia diagnóstica tiene en la actualidad un valor dubitativo en métodos diagnósticos en trauma y esta
pasando más bien hacia métodos terapéuticos debido a la necesidad de anestesia general y lo invasivo del
Trauma abdominal cdo. Paciente inestable
FAST L.P.D.
Líquido libre ?
SOP
10 mL de sangre GR 100.000 / mm3 Leucos 500 / mm3 Fibra vegetal Bilis Continuar reanimación
Otras fuentes de sangrado ? Repetir LPD ?
Continuar reanimación Otras causas de shock LPD
Repetir US
SI SI
NO
Trauma abdominal estable
EF confiable FAST / TAC
SI NO
Líq. Libre ?
Lesión víscera hueca SI SOP
NO Líq. Libre ? TAC Observación US control TAC NO SI SI
Lesión víscera sólida
SI NO Observar SOP NO Considerar manejo no operatorio Lesión víscera sólida
NO
SOP
Dolor abd, Fx costales,
Lesión pared abd, Hallazgos equívocos
SI
NO
Observar
Trauma Abdominal Cerrado
RESUMEN:
En el paciente inestable el US es el examen de
elección; nos puede confirmar la necesidad de
laparotomia urgente, si el US es indeterminado el
LPD es la modalidad diagnóstica de elección en
este paciente
Si hay hallazgos ultrasonográficos anormales y el
paciente esta estable o no hay una necesidad
imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo
procedente es realizar una T.C de abdomen
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Trauma Abdominal Cerrado
RESUMEN:
El LPD estaría indicado en el paciente estable ante
hallazgos de liquido libre por US, si el paciente
requiere ser llevado a Sala de operaciones y no
existe la posibilidad de realizarle una tomografía
El LPD está indicado en el paciente estable en
presencia de trastorno de la conciencia o que el
abdomen no sea valorable y si debe ser llevado a
sala de operaciones por causas extra-abdominales
y no hay posibilidad de realizarle un Ultrasonido
FAST
European Journal of Trauma Num 2, 2002
Trauma Abdominal Cerrado
Recomendaciones basadas en evidencia Recomendaciones NIVEL I
Laparotomía exploratoria está indicada para pacientes con LPD (+)
TAC está recomendado para pactes hemodinámicamente estables con un EF equívoco (lesión neurológica, lesiones extrabdominales) TAC es la modalidad diagnóstica de elección para manejo no
operatorio de lesiones de vísceras sólidas
En pacientes hemodinámicamente estables, LPD y TAC son modalidades diagnósticas complementarias
Trauma Abdominal Cerrado
Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL II
US FAST es el estudio diagnóstico de elección para descartar hemoperitoneo
En presencia de US FAST equívoco, el LPD y el TAC son complementarios
El análisis microscópico es necesario para la interpretación del LPD
En paciente hemodinámicamente estable con LPD positivo, se debe realizar TAC, principalmente en aquellos con Fx pélvica o lesiones sospechadas del tracto GU
Trauma Abdominal Cerrado
Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL II
US FAST (+) en pacte inestable US FAST (+) en pacte estable
Laparotomía exploratoria TAC abdominal
US FAST equívoco en pacte estable
Trauma Abdominal Cerrado
Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL IIII
Estudios diagnósticos están indicados para pacientes con alteración del estado de conciencia, EF equívoco, lesiones múltiples o trauma torácico concomitante o hematuria
La detección de líquido libre por FAST o TAC en el paciente
traumatizado, indica la realización de un LPD o una laparotomía exploratoria para determinar la naturaleza del líquido.
TAC está indicado para la evaluación de probables lesiones renales
US FAST (-) en pacientes con alto riesgo de lesiones intrabdominales debe complementarse con un TAC
