TTY para personas con deficiencia auditiva: 1-888-329-1541
de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes
de 10:00 a. m. a 6:00 p. m., los sábados
o visite nymedicaidchoice.com
RESUMEN DE BENEFICIOS PARA 2017
VNSNY CHOICE FIDA Complete
(Plan Medicare-Medicaid)
¿Tiene preguntas acerca del plan médico VNSNY CHOICE FIDA Complete de Medicare-Medicaid? Llame gratis a CHOICE al:
1-866-783-1444
TTY: 711
Éste sólo es un resumen. Lea el Manual del participante para ver la lista completa de beneficios. VNSNY CHOICE FIDA Complete es un plan de salud administrado que tiene contrato con Medicare
y el Departamento de salud del estado de New York (Medicaid) para proporcionar los beneficios de los dos programas a los participantes a través de un programa FIDA (Fully Integrated Duals
Advantage o Organización integral para personas elegibles para ambos programas). Es para personas con Medicare y Medicaid que cumplen con otros requisitos de elegibilidad para FIDA. Usted puede ser elegible para VNSNY CHOICE FIDA Complete si:
- vive en nuestra área de servicio*;
- tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare, y es elegible para la Parte D de Medicare;
- es elegible para Medicaid;
- tiene 21 años o más en el momento de inscribirse;
- necesita 120 días o más de LTSS en la comunidad o en centros, es elegible clínicamente para centros
de enfermería y recibe servicios a largo plazo en centros o es elegible para la exención de Transición y traslado a residencias para ancianos (NHTD, por sus siglas en inglés) 1915 (c)
* El área de servicio de VNSNY CHOICE FIDA Complete actualmente incluye estos condados: Bronx, Kings (Brooklyn), Nassau, New York (Manhattan), Queens y Richmond (Staten Island).
lea el Manual del participante.
Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al participante de VNSNY CHOICE FIDA o lea el Manual del participante. Esto significa que necesita seguir determinadas reglas para que VNSNY CHOICE FIDA Complete pague sus servicios.
La Lista de medicamentos cubiertos o redes de farmacias y de proveedores de servicios de salud puede cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes que realicemos un cambio que le afecte.
Los beneficios podrían cambiar el 1 de enero de cada año.
You can get this information for free in other languages. Call 1-866-783-1444 and (TTY is 711) during 8 am – 8 pm, 7 days a week. The call is free.
Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguna persona sobre esta
información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1-866-783-1444 y (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratis.
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È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiamare il numero
1-866-783-1444 (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle 20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.
Puede solicitar esta información gratis en otros formatos, como texto en letras grandes, braille o audio. Llame al 1-866-783-1444 (TTY es 711) durante las 8:00 a. m. a 8:00 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratis.
Durante su llamada de bienvenida, su Administrador de la atención de VNSNY CHOICE FIDA Complete confirmará su idioma y el formato de su preferencia para los correos y las
comunicaciones futuras. Si en algún momento después de la llamada inicial necesita solicitar un cambio, comuníquese con Servicios al participante.
El Estado de Nueva York ha creado un programa de defensor de los participantes llamada la Red de Defensa de los Consumidores Independientes (ICAN, por sus siglas en inglés) a fin de
proporcionar a los participantes asistencia gratuita y confidencial con respecto a cualquiera de los servicios ofrecidos por VNSNY CHOICE FIDA Complete. Puede tener acceso a ICAN a la línea gratuita 1-844-614-8800 o en Internet en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las indicaciones para marcar el 844-614-8800).
La discriminación es contra la ley
Servicio de Enfermeras Visitantes de Nueva York y todas sus subsidiarias y afiliadas* (“VNSNY”) cumplen con las leyes federales de derechos civiles y no discriminan con base en la raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. VNSNY no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo.
VNSNY proporciona ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para comunicarse eficazmente con nosotros, tales como intérpretes de lenguaje de señas, información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos); y proporciona servicios de idioma gratuitos a las personas cuyo idioma materno no es el inglés, tal como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si usted necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de derechos civiles de VNSNY:
Para VNSNY CHOICE Health Plans: Susan Underwood
Si usted considera que VNSNY no ha cumplido con prestar estos servicios o le ha discriminado de otra manera con base en la raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja con el Coordinador de derechos civiles mencionado antes:
Por correo o en persona: 1250 Broadway 11th Floor, New York, New York 10001 Por teléfono:
x Para VNSNY CHOICE Health Plans: 888-634-1558 POR TYY: 711
Por fax: 646-459-7729
Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
*Las subsidiarias y afiliados son: Atención en el hogar de Visiting Nurse Service of New York, Atención paliativa y de hospicio de VNSNY y Partners in Care (en conjunto, los “Proveedores de VNSNY”) y la Corporación de
desarrollo de continuidad de la atención de VNSNY CHOICE y VNS (en conjunto, “VNSNY CHOICE”). Los Proveedores de VNSNY y VNSNY CHOICE se llaman en conjunto “VNSNY”.
Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas
¿Qué es un Plan FIDA
(Organización integral para personas elegibles para ambos programas)?
Un plan FIDA (Organización integral para personas elegibles para ambos programas) es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene Administradores de cuidados y Equipos interdisciplinarios, quienes le ayudan a administrar a todos sus proveedores y servicios. Trabajan juntos para darle los cuidados que usted necesite. VNSNY CHOICE FIDA Complete es un Plan FIDA que le proporciona beneficios de Medicaid y Medicare a los participantes de FIDA.
¿Qué es un Administrador de cuidados y Equipo
interdisciplinario (IDT) de VNSNY CHOICE FIDA Complete?
Un Administrador de cuidados de VNSNY CHOICE FIDA Complete es la persona principal a quién llamar. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite. Esta persona es parte de su Equipo interdisciplinario (IDT), el que también lo incluye a usted y a su representante:
También puede elegir que alguna de las siguientes personas participe en cualquiera o en todas las reuniones de su IDT:
Usted y su representante(s);
Su Proveedor de cuidados primarios (PCP) o un representante del consultorio de su PCP (o de su práctica) que tenga experiencia clínica y conocimiento de sus necesidades;
Su Proveedor de salud del comportamiento (BH), si tiene uno, o un representante del consultorio de su BH (o de su práctica) que tenga experiencia clínica y conocimiento de sus necesidades;
Sus asistentes de atención médica en el hogar o una persona asignada con experiencia clínica de la agencia de atención médica en el hogar que tenga conocimiento sobre sus necesidades, si está obteniendo atención médica en el hogar;
Un representante clínico de su centro de enfermería especializada, si obtiene atención en un centro de enfermería especializada; y
¿Qué es un Administrador de cuidados y Equipo
interdisciplinario (IDT) de VNSNY CHOICE FIDA Complete?
(continuación)
Otras personas incluyendo:
» Otros proveedores que usted o su representante soliciten, o que sean recomendados por los miembros del IDT cuando sea necesario para planear adecuadamente sus cuidados de salud y aprobados por usted o su representante; o
» La enfermera registrada (RN) que ha completado su evaluación, en caso de ser aprobado por usted o su representante.
¿Qué son los servicios y
respaldos a largo plazo? Los servicios y respaldos a largo plazo proporcionan ayudar a las personas que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas como bañarse, vestirse, hacer la comida, y tomar medicamentos. La mayoría de estos servicios son proporcionados en el hogar o en su comunidad pero pueden ser proporcionados en un centro de enfermería u hospital.
¿Puedo dirigir mi propio cuidado o contratar a las personas que me proveen asistencia?
Usted tiene derecho de dirigir su propio cuidado, seleccionando Servicios de asistencia personal dirigida por el consumidor (CDPAS). A través de CDPAS, usted puede contratar sus propios asistentes de atención médica y tomar otras decisiones acerca de cómo obtener servicios.
¿Recibirá con VNSNY CHOICE FIDA Complete los mismos beneficios de Medicare y Medicaid que recibe ahora?
Usted obtendrá sus beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid
directamente de VNSNY CHOICE FIDA Complete. Usted trabajará con un equipo de proveedores que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Usted recibirá casi todos sus beneficios cubiertos de Medicare y Medicaid directamente de VNSNY CHOICE FIDA Complete, pero usted podría recibir algunos
beneficios de la misma manera que ahora, fuera del plan. Estos beneficios incluyen: Servicios de cuidados paliativos, Servicios de planificación
familiar fuera de la red, el Programa de tratamiento de manutención con metadona, y Terapia de observación directa para la Tuberculosis.
Cuando se inscriba en VNSNY CHOICE FIDA Complete, usted y su Equipo interdisciplinario (IDT) trabajarán juntos para hacer un Plan de cuidados individualizado (PCSP) para atender sus necesidades de salud y respaldo. Cuando usted se una a VNSNY CHOICE FIDA Complete, usted podrá seguir viendo a sus médicos y recibiendo los servicios que recibe ahora por 90 días, o hasta que terminemos su PCSP, lo que ocurra último. Cuando usted se une a nuestro plan, si toma algún medicamento de receta de Medicare Parte D que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubra normalmente, usted podrá obtener un suministro temporario. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que VNSNY CHOICE FIDA Complete cubra su medicamento, si es médicamente necesario.
¿Puede consultar los mismos médicos que consulta ahora?
Generalmente este es el caso. Si sus proveedores (incluyendo médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con VNSNY CHOICE FIDA Complete y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los
proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran “dentro de la red”. Usted debe usar proveedores de la red de VNSNY CHOICE FIDA Complete. Si necesita atención de emergencia o de urgencia o servicios de diálisis fuera del área, puede usar los proveedores fuera del plan VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame a Servicios al participante o lea el Directorio de proveedores y farmacias de VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Si VNSNY CHOICE FIDA Complete es nuevo para usted, usted puede continuar consultando a los médicos que ve ahora por 90 días o hasta que terminemos su PCSP, lo que ocurra último. Si actualmente obtiene
servicios de salud conductual, su Equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) revisará su episodio de atención actual para decidir si puede continuar recibiendo sus servicios con el mismo proveedor que ahora lo atiende. Si deciden que usted puede seguir viendo el mismo proveedor, usted podrá seguir viendo ese proveedor por 24 meses después de que se inscriba en VNSNY CHOICE FIDA Complete.
¿Puede permanecer en el mismo centro de enfermería en el que vive ahora?
Sí. Si usted vive en un centro de enfermería cuando se inscriba en VNSNY CHOICE FIDA Complete, usted puede permanecer en ese centro de
enfermería por todo el tiempo que usted participe en un Plan FIDA como VNSNY CHOICE FIDA Complete, incluso si ese centro de enfermería está fuera de la red y no participa con VNSNY CHOICE FIDA Complete.
¿Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de VNSNY CHOICE FIDA Complete puede
proporcionárselo?
La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red, VNSNY CHOICE FIDA Complete pagará el costo de un proveedor fuera de la red.
¿Dónde está disponible VNSNY CHOICE FIDA Complete?
El área de servicio para este plan incluye: Los condados Bronx, Kings (Brooklyn), Nassau, Nueva York (Manhattan), Queens y Richmond (Staten Island) de New York. Debe vivir en una esta área para unirse al plan.
¿Usted paga una cantidad mensual (también llamada cuota) con VNSNY CHOICE FIDA Complete?
Usted no pagará ninguna cuota mensual a VNSNY CHOICE FIDA Complete por su cobertura de salud. Tampoco tendrá copagos ni otros costos cuando obtenga atención de los proveedores de la red.
¿Qué es una autorización
previa? Una preautorización significa que usted debe recibir una aprobación de VNSNY CHOICE FIDA Complete o su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de recibir un servicio, artículo o medicamento o antes de ver un proveedor fuera de la red. Es posible que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubra el servicio, artículo o medicamento si usted no recibe una autorización de VNSNY CHOICE FIDA Complete o su IDT. Un pequeño número de servicios requieren autorización previa por parte de un especialista y no por VNSNY CHOICE FIDA Complete o su IDT. Para obtener más información lea el Capítulo 4 de su Manual del participante. VNSNY CHOICE FIDA Complete también puede proveerle una lista de servicios o procedimientos que requieren que usted obtenga una preautorización de un proveedor que no pertenezca al IDT.
Algunos servicios como las emergencias o cuidados necesarios de urgencia, servicios de diálisis fuera del área, visitas al proveedor de cuidados personales y servicios de especialistas en salud para la mujer, no necesitan una preautorización. Para obtener una lista completa de los servicios que no necesitan una preautorización, lea el Capítulo 4 de su Manual del participante o llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete. ¿Qué es una referencia? Una referencia significa que su Proveedor de cuidados primarios le
aprueba ver a alguien que no es su Proveedor de cuidados primarios. Las referencias no son necesarias en VNSNY CHOICE FIDA Complete y no será obligación obtenerlas. Sin embargo, debe seguir las reglas para las preautorizaciones.
¿Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda?
Si tiene preguntas generales o inquietudes acerca de nuestro plan, servicios, facturación o tarjetas de identificación de participante, comuníquese con Servicios al participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete:
LLAME AL: 1-866-783-1444
Las llamadas a este número son gratuitas. Los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Un sistema interactivo de respuesta de voz guiará a los participantes; sin embargo, usted tendrá acceso a un representante en persona.
Servicios al participante también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés.
TTY: 711
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la línea de Consejos de enfermeras:
LLAME AL: 1-877-789-3014
¿Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda? (continuación)
Si necesita servicios inmediatos de Salud del comportamiento, llame a la Línea de crisis de Salud del comportamiento:
LLAME AL: 1-855-517-3482
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY: 1-855-825-2168
Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
reglas de los beneficios. Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted quiere consultar a un médico
Consultas para tratar una lesión o enfermedad
$0 No se requiere la autorización previa para
consultar a su PCP. Consultas de bienestar,
como una consulta física
$0 No se requiere la autorización previa para
consultar a su PCP. Transporte al consultorio
de un médico
$0 Se requiere de autorización previa.
Atención de especialista $0 No se requiere la autorización previa.
Atención médica para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe
$0 No se requiere la autorización previa. No
se requiere autorización previa para las vacunas.
problema de salud posiblemente necesite dentro de la red de los beneficios)
Usted quiere consultar a un médico
(continuación)
Servicios de podología $0 Exámenes y tratamientos para los pies, si
usted tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o si cumple determinadas condiciones.
Atención de rutina de los pies (hasta 4 visitas por año).
No se requiere la autorización previa.
Servicios quiroprácticos $0 Manipulación de la columna vertebral para
corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna vertebral se mueven fuera de posición).
Se requiere de autorización previa. Usted necesita
análisis médicos Exámenes de laboratorio, por ejemplo exámenes de sangre
$0 No se requiere la autorización previa.
Rayos X u otras imágenes, comotomografías axiales computarizadas
problema de salud posiblemente necesite dentro de la red de los beneficios)
Usted necesita análisis médicos (continuación)
Pruebas de detección, como las pruebas para revisar si hay cáncer
$0 Se requiere de autorización previa.
Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento Medicamentos genéricos (sin marca) y Medicamentos de marca $0 para un suministro de 30 días. $0 para un suministro de 90 días.
Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Por favor vea la lista de medicamentos cubiertos de VNSNY CHOICE FIDA Complete (Lista de medicamentos) para obtener más información.
La mayoría de las farmacias minoristas también pueden ofrecer un suministro de hasta 90 días de medicamentos con receta médica cubiertos.
Medicamentos de venta libre
$0 VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre
algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor se los indica con una receta médica. Por favor vea la lista
problema de salud posiblemente necesite dentro de la red de los beneficios) Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento (continuación)
Medicamentos con receta médica de la Parte B de Medicare
$0 Los medicamentos de la Parte B incluyen
medicamentos proporcionados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con determinado equipo médico. Lea el
Manual del participante para obtener más información sobre estos medicamentos. Usted necesita
tratamiento después de una embolia o accidente
Terapia ocupacional, física o del habla
$0 Estos servicios están limitados a
20 consultas al año por terapia. Se requiere de autorización previa. Usted necesita
cuidados de emergencia
Servicios de la sala de emergencias
$0 Los servicios de emergencia están
cubiertos en cualquier parte en los Estados Unidos sin autorización previa.
Servicios de ambulancia $0 Los servicios de ambulancia de
emergencia no necesitan de autorización previa.
Los recorridos programados de
problema de salud posiblemente necesite dentro de la red de los beneficios)
Usted necesita cuidados de emergencia (continuación)
Atención de urgencia $0 Los servicios de atención de urgencia
están cubiertos en cualquier parte en los Estados Unidos sin autorización previa. Usted necesita
cuidados hospitalarios
Estadías en el hospital $0 Se requiere de autorización previa
Atención de médico o de cirujano
$0 Se requiere de autorización previa
Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades médicas especiales
Servicios de rehabilitación $0 Estos servicios están limitados a 20
consultas al año por terapia.
Se requiere de autorización previa. Equipo médico para
atención en el hogar
$0 Se requiere de autorización previa.
Atención de enfermería especializada
problema de salud posiblemente necesite dentro de la red de los beneficios) Usted necesita cuidados de la vista (continuación) Anteojos o lentes de contacto
$0 El plan cubre una conjunto completo de
lentes de contacto y anteojos (lentes y marcos) una vez cada 2 años.
Se requiere de autorización previa. Usted necesita
atención dental Chequeos dentales $0 Servicios dentales preventivos:
x Limpieza
(una vez cada seis meses) x Rayos X dentales
(una vez cada seis meses) x Examen oral
(una vez cada seis meses) Se requiere de autorización previa. Usted necesita
servicios del oído o auditivos
Pruebas de detección auditivas
$0 El plan cubre la evaluación/ajuste de
rutina de los servicios auditivos para los audífonos.
Se requiere de autorización previa.
problema de salud posiblemente necesite dentro de la red de los beneficios)
Usted tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad del corazón
Servicios para ayudar a controlar su enfermedad
$0 Se requiere de autorización previa.
Suministros y servicios para la diabetes
$0 Se requiere de autorización previa.
Usted tiene alguna enfermedad de salud mental
Servicios de salud conductual
$0 Se requiere de autorización previa.
Usted tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias Servicios de abuso de sustancias
$0 Se requiere de autorización previa.
Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo
Atención para pacientes hospitalizados que
necesitan atención médica mental
$0 Se requiere de autorización previa.
Usted necesita
problema de salud posiblemente necesite dentro de la red de los beneficios)
Usted necesita ayuda para su vida en casa
Comidas que se le llevan a casa
$0 Este beneficio incluye tres comidas al día
durante 52 semanas al año.
Se requiere de autorización previa. Servicios para el hogar,
como limpieza y tareas del hogar
$0 Se requiere de autorización previa.
Cambios a su hogar, como acceso a silla de ruedas y rampas
$0 Se requiere de autorización previa.
Asistencia de atención personal (Puede emplear a su propio asistente. Llame a Servicios del afiliado para obtener más información)
$0 Se requiere de autorización previa.
Capacitación para ayudarle a obtener trabajados
remunerados o no remunerados
problema de salud posiblemente necesite dentro de la red de los beneficios) Usted necesita ayuda para su vida en casa (continuación) Servicios de atención médica en el hogar
$0 Se requiere de autorización previa.
Servicios para ayudarlo a vivir por sí mismo
$0 Se requiere de autorización previa.
Servicios de atención de día para adultos u otros servicios de apoyo
$0 Se requiere de autorización previa.
Usted necesita un lugar dónde vivir con personas disponibles para ayudarle
Servicios de vivienda asistida u otros servicios para el hogar
$0 Se requiere de autorización previa.
Atención en centro de enfermería (en un centro de cuidado especializado certificado por Medicare)
otros servicios cubiertos.
Otros servicios que cubre VNSNY CHOICE FIDA Complete Su costo por proveedores dentro de la red Acupuntura y otras terapias alternativas:
hasta 12 consultas al año.
$0 Productos de venta libre:
cuenta con cobertura de hasta $100 al mes para productos de venta libre.
$0 Cobertura mundial:
usted está cubierto hasta por $50,000 al año para atención de emergencia y servicios necesarios de urgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Esta lista no está completa. Llame a Servicios al participante para averiguar sobre otros servicios no cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete pero disponibles a través de Medicare o Medicaid.
Otros servicios cubiertos por Medicare o Medicaid Sus costos
Tratamiento de día. $0
Servicios de maternidad independientes. $0
Servicios de planificación familiar que no pertenecen a la red. $0 Programa para el tratamiento de mantenimiento de metadona
(MMTP). $0
Terapia observada directamente para la enfermedad de
tuberculosis (TB). $0
Esta lista no está completa. Llame a Servicios al participante para averiguar sobre otros servicios excluidos. Servicios no cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete, Medicare ni Medicaid
Los servicios considerados no médicamente necesarios de acuerdo con las normativas de Medicare y Medicaid, a menos que estos servicios estén enumerados por nuestro plan como servicios cubiertos.
Servicios o procedimientos de mejora voluntarios o electivos (incluidos la pérdida de peso, el crecimiento de cabello, el desempeño sexual, el desempeño atlético, los propósitos cosméticos y
antienvejecimiento y el funciones mentales), excepto cuando son médicamente necesarios.
Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, excepto cuando es médicamente necesario y Medicare paga por esto.
Cargos que hacen sus familiares inmediatos o miembros de su hogar.
Habitación privada en un hospital, excepto cuando es médicamente necesario.
Cirugía cosmética u otro trabajo cosmético, a menos que sea necesario debido a una lesión accidental o para mejorar un aparte del cuerpo que no está bien formada. Sin embargo, VNSNY CHOICE FIDA Complete pagará por la reconstrucción de un pecho después de una mastectomía y para tratar que el otro pecho concuerde.
Artículos personales en su habitación en un hospital o un centro de enfermería especializada, como un teléfono o un televisor.
Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas para la vista deficiente.
Como participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de cuidados de salud de VNSNY CHOICE FIDA Complete. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual del participante. Esta no es una lista completa de todos sus derechos. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente
x Usted tiene derecho a ser tratado con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye los
siguientes derechos:
o Obtener servicios cubiertos sin importar su raza, etnia, nacionalidad, religión, género, edad,
discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, capacidad de pago o aptitud para hablar inglés
o Solicitar esta información gratis en otros
formatos (por ejemplo, texto en letras grandes, braille o audio)
o Que no se lo someta a ninguna forma de restricción o aislamiento
o Que los proveedores de la red no le facturen
o Que sus preguntas e inquietudes sean respondidas completa y cortésmente
sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre:
o Descripción de los servicios que cubrimos
o Cómo obtener servicios
o Cuánto le costarán los servicios
o Nombres de proveedores de cuidados de salud y administradores de cuidados
x Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye los siguientes derechos:
o Elegir un Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) en cualquier momento
sin importar lo que cuestan o si están cubiertos
o Rechazar el tratamiento, incluso si su médico le aconseja no hacerlo
o Dejar de tomar los medicamentos
o Solicitar una segunda opinión. VNSNY CHOICE FIDA Complete pagará el costo de su consulta para obtener una segunda opinión
o Elaborar y ejercer instrucciones anticipadas, tales como testamento en vida o poder de representación en asuntos médicos
x Usted tiene derecho al acceso oportuno a cuidados de salud sin obstáculos de
comunicación o de acceso físico. Esto incluye los siguientes derechos:
o Recibir cuidados de salud oportunamente
o Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios médicos. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley
de estadounidenses con discapacidades
o Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de seguro de salud.
x Usted tiene derecho a buscar cuidados de
derechos:
o Obtener servicios de emergencia sin
autorización previa en caso de emergencia
o Consultar un proveedor de atención de urgencia o emergencia fuera de la red, cuando fuere necesario
x Usted tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad. Esto incluye los siguientes derechos:
o Solicitar y obtener una copia de sus expedientes médicos en una manera en que usted pueda entenderlos, y solicitar que sus expedientes sean modificados o corregidos
o Que su información personal de salud se mantenga privada
o Dirigir su propia atención o contratar sus propios asistentes de atención médica a través de los Servicios de asistencia personal dirigida por el consumidor
x Usted tiene el derecho a quejarse sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye los siguientes derechos:
o Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores
o Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicios
Complete. También puede llamar a Servicios al participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete si tiene alguna pregunta.
Si usted tiene alguna queja o le parece que VNSNY CHOICE FIDA Complete debería cubrir algo que negamos, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444. Usted podría apelar nuestra decisión.
Si tiene preguntas sobre reclamos (quejas) y apelaciones, lea el Capítulo 9 del Manual del participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete. También puede llamar al Departamento de Quejas y Reclamos de VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-791-2212, de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 5:00 p. m. (TTY es 711).
Dirección: VNSNY CHOICE
FIDA Grievance & Appeals P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
Fax: 1-866-791-2213
Además, es posible que pueda obtener ayuda de una Red de Protección al Consumidor Independiente
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN). ICAN le puede ofrecer asistencia gratuita y confidencial sobre cualquier servicio ofrecido por VNSNY CHOICE FIDA Complete, incluyendo cualquier problema para obtener atención de calidad. Puede comunicarse con ICAN al 1-844-614-8800 o en línea en www.icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las indicaciones para marcar el 844-614-8800).
honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos.
Si le parece que algún médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros.
x Llámenos a Servicios al participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen.
x O, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día y 7 días a la semana.
x Comuníquese con la Oficina del Inspector General de Medicaid (OMIG, por sus siglas en inglés) del Estado de Nueva York, sin cargo, al 1-877-873-7283. Para más información, visite http://www.omig.ny.gov/fraud.