Estudio anatómico de la vascularización peroneal y su importancia clínica para el injerto vascularizado de peroné

REVISTAIBEROAMERICANADE

cirugíadelamano

www.elsevier.es/ricma

ARTÍCULO

ORIGINAL

Estudio

anatómico

de

la

vascularización

peroneal

y

su

importancia

clínica

para

el

injerto

vascularizado

de

peroné

M.R.

Morro

Martí

_,

_D.

_Gutiérrez

_Medina

_,

_G.J.

_Tarnawski

_Espa˜

_nol

_,

_M.

_Llusá

_Pérez

y

J.R.

Ballesteros

Betancourt

a_{LaboratoriodeMacro-MicrodisecciónyAnatomíaQuirúrgica,DepartamentodeAnatomíayEmbriologíaHumana,Facultad}

deMedicina,UniversidaddeBarcelona,Barcelona,Espa˜na

b_{ServiciodeCirugíaOrtopédicayTraumatología,HospitaldeTraumatologíaValld’Hebron,Barcelona,Espa˜na} c_{ServiciodeCirugíaOrtopédicayTraumatología,HospitalClínicdeBarcelona,Barcelona,Espa˜na}

Recibidoel7deenerode2016;aceptadoel23dejuliode2016 DisponibleenInternetel15deseptiembrede2016

PALABRASCLAVE Peroné; Arteriaperonea; Injertoóseo vascularizado Resumen

Introducción: DesdequeUebautilizaraporprimeravezelinjertoóseovascularizadodeperoné en 1973, estatécnica se hausado con éxitocomo método de reconstrucciónde múltiples tiposdedefectosóseos.Lacorrectavascularizacióndelinjertoesclaveparasusupervivencia. Elobjetivo deestetrabajoesdescribirlavascularizacióndiafisariay epifisariaproximaldel peroné.

Materialymétodo: Se utilizaron 12 especímenes decadáver criopreservado inyectadoscon látexnegro.Seprocedióasudisección,seguidadeunatécnicadecorrosiónensoluciónalcalina parademostrarladistribucióndelaredvasculardelperonédeformaprecisa.

Resultados: Observamosqueelperonérecibesuirrigaciónsobretododeunaabundantered devasosperiósticosenladiáfisisyenmenormedidadelaarterianutricia.Apreciamosque laepífisisproximalpresentaentre2y6ramosrecurrentes,procedentesdelasarteriastibial anteriorytroncotibioperoneo.

Conclusión: Elaporte vascularperiósticode la diáfisisdelperonéeselmayoritario,siendo limitadalavascularizaciónatravésdelaarterianutricia.Enlaepífisisproximal,lapresencia devasosrecurrentesaccesoriospuedeserderelevanciadurantelacirugía.

©2016SECMA.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autoraparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:mrmorro@ub.edu(M.R.MorroMartí).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ricma.2016.07.001

1698-8396/©2016SECMA.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

injected withblack latex. Aftertheir dissection, thespecimens were immersedina base-mediumsolutiontoprocessthemwithacorrosiontechnique,obtainingaprecisedistribution ofthevascularnetworkofthefibula.

Results: Itwasobserved thatthe fibulardiaphysisismainlynourished byarichnetworkof periostealvesselsandpartiallybyanutrientartery.Between2and6recurrentvesselsfrom theanteriortibialarteryandthetibial-fibulartrunk wereobservednourishing theproximal epiphysisofthefibula.

Conclusion: The periosteal network supplying the fibula is the most important, while the nutrientarteryisasecondarybloodsupplytothefibula.Intheproximalepiphysis,thereare accessoryrecurrentvesselswhichshouldbetakenintoaccountduringsurgery.

©2016SECMA.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lareconstruccióndedefectosóseosgrandeshasido

siem-preundesafíoparaloscirujanos.Algunasdelastécnicasmás

utilizadasparareconstruirestosdefectossonlosinjertos1_,

tantolosaloinjertoscomolosautoinjertos.Deestosúltimos destacanlosinjertosvascularizadosdeperoné,tantoporla bajamorbilidaddelazona donantecomoporsu versatili-dadenlacolocacióndelhueso;ademásdepoderaportara lavezcoberturacutáneaomuscularenlosdefectos comple-jos.LatécnicafueinicialmentedescritaporUebaen19732_,

perofuepopularizadaporTayloren19753_{.Desdeentonces,}

estatécnica ha sidomodificadapor Gilberten19794 _yha

inspiradootrascomoladeInnocentien20055_{,queutilizala}

epífisisproximalenedades pediátricascuando senecesita unafisisabierta.

Eléxitodelosinjertosóseosvascularizadosradicaenque lascélulasóseaspuedensobreviviralatransferenciay,junto aotrosfactores,favorecenteóricamentelaconsolidación. Enelinjertonovascularizado,encambio,elhuesofunciona básicamentecomounosteoconductor.Estadiferenciapuede nosersignificativaendefectosóseospeque˜nos,perocuanto máslargo esel defecto(sobre todoa partirde los6cm), másriesgo hay denoincorporación del injerto si este no estávascularizado6_{.Seha descritoquelosinjertos}

vascu-larizadosdeperonésepuedenbasarenlaarteriaperonea cuandoseutilizaladiáfisisoenlaarteriatibialanteriorsi eslaepífisisproximallaquesetoma.

Aunque la anatomía vascular de la región ha sido ampliamente estudiada7,8_{, creemos que todavía existe}

espacioparaunadescripciónmásorientadaasuusoclínico. Por lo tanto, debido a la importancia de una correcta irrigaciónparalasupervivenciadelinjertovascularizadode peroné,creemos queunestudioanatómicodescriptivo de suvascularizaciónpodríaserdeinterés.Consideraremoslas

2técnicasmásutilizadas,quesonel injertovascularizado dediáfisisperoneal basadoenla arteriaperonea descrita porGilbert4 _{yel injertovascularizado deepífisisproximal}

basadoenlaarteriatibialanteriordescritoporInnocenti5_.

El objetivo deeste trabajo esdescribir la vasculariza-ciónarterialdelaepífisisproximalyladiáfisisdelperonéy comentarlasposiblesimplicacionesquirúrgicasenlos injer-tosvascularizadosdeperoné.

Material

y

método

Seutilizaron12 especímenesdecadáver humano

criopre-servado,con elárbolarterial inyectadoconlátex negroa

travésdelaarteriafemoral.Setuvoencuentaqueninguno

delosespecímenesmostrarasignosdefracturas previasu

otrasenfermedadesque hubieranpodidomodificarla

vas-cularizacióndelhueso.

Seprocedió asudisecciónanatómica.Enprimer lugar,

serealizóunaincisiónentrelosmúsculostibialanteriory

extensorlargodelosdedospordondeseaccedíaalaarteria

tibialanterior.Seguidamente,sedesarrollabaelintersticio

entre el compartimento lateral y el compartimento

pos-terior de la pierna para visualizar la arteria peronea. En

ese momento se seccionaba la membrana interósea, con

cuidadodenoda˜narlasarterias;ysehacíaunaosteotomía

distalanivelmetafisario delperoné.Sehacíauna

artroto-míadelaarticulacióntibioperoneaproximalyseliberaban

las partes blandasdistales de la zona de laosteotomía y

proximalmenteaniveldelvérticedelacabezadelperoné.

Finalmente se rechazaba el tejido muscular hasta dejar

aproximadamente menos de 0,5cm cubriendo el peroné.

Seobteníaasí una piezaanatómica deepífisis proximal y

Figura1 Preparaciónanatómicadeladistribucióndelosvasosarterialesdelperoné.1:Arteriapoplítea;2:Arteriatibialanterior; 3:Troncotibioperoneo;4:Arteriaperonea;5:Arteriatibialposterior(seccionada).

un pedículo vascular correspondiente a las arterias tibial

anterior,peroneaypartedelatibialposterior(fig.1).

Seguidamente se procesaron las piezas con la técnica decorrosiónenmedioalcalino descritaporTompsett9_.Se

sumergíanlosespecímenesenunasolución dehipoclorito desodio,quesecambiabacada2días,limpiando además elrecipientedegrasayotros restosorgánicosparaquela base noreaccionase con estos enlugar de con el espéci-men.El procesoduró aproximadamente unasemana para cadapieza,aunquecada espécimenrequirióunaduración ligeramentediferente(±1día)enfuncióndelvolumende tejidoblandopreservadoenelmomentodeladisección.El resultadofinalfuelaconservaciónexclusivamentedellátex yeltejido óseo,que debíanmanipularsecon cuidadopor lafacilidadconlaquesepueden desprenderlosvasosdel soporteóseo.

Finalmente,semidieron las distanciasdesde elorificio nutricioalvérticedelacabezadelperonéyalorigendela arteriaperonea.Tambiénsemidióeldiámetrodelaarteria nutricia.Además,secuantificóelnúmerodevasos periósti-cosdeladiáfisis,yelnúmerodeanastomosisdemásde1mm entrelasarteriasperoneaytibialanterior.Finalmente,se cuantificóelnúmerodevasosrecurrentesdelaepífisis pro-ximaly,centrándonosenlaarteriatibialanterior,semidióla distanciadesdeladivisióndeestaarteriahastalaemisiónde lasramasrecurrentes.Todaslasmedidasserealizaroncon unpiederey Series500DigimaticAbsoluteCaliper (Mitu-toyoUKLtd.,Andover,Hampshire,ReinoUnido).Alfinaldel procesodecorrosiónserealizóunaseriefotográficadecada pieza.

Se decidió usar la mediana y el rango intercuartílico comomedidadedispersióndebidoalapeque˜namuestradel estudio.

Resultados

Seobservóqueladiáfisisperonealrecibesuirrigacióna

tra-vésdelaarteriaperoneaenformadeunaarterianutricia

depeque˜nocalibre.Encontramosunperonécon2arterias

nutricias(8,3%)yotrosinninguna(8,3%).Entodosloscasos

el diámetrode la arteria nutriciafue menor de 1mm. El

foramennutricio selocalizó entodosloscasos enlacara

posterior deltercio medio delperoné, a unamediana de

14,7cm (14,1;17,4) del vértice de la cabeza del peroné

(fig. 2).Además, encontramos quela arteria perforabala

corticalconunadireccióndistalentodoslosespecímenes (fig.3).

Porotrolado,seobservóunamedianade5vasos(4;6) procedentesdelaarteriaperonea,queconunadistribución segmentaria formaban una rica red perióstica en la zona diafisaria(fig. 4).La arteriatibialanteriorcontribuíaa la vascularizaciónperiósticaconunamedianade2 anastomo-sis(1;2)decalibresuperiora1mm entreestaylaarteria peronea.

Se observó una mediana de 3 vasos recurrentes (2;3) procedentes de la arteria tibial anterior para la epífisis proximal, aunque en total describimos 5 tipos de vasos recurrentesposibles.Deproximaladistal,sedesprendían unvaso recurrenteposterior quesecorresponderíacon la

21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 0 1 Distancia (cm)

Distancia de A. nutricia a origen de A. peronea (cm)

Distancia de A. nutricia a epífisis proximal (cm)

Figura2 Diagramadecajasdeladistanciamedidaen centí-metrosdelaarterianutriciaavérticeproximalyorigendela arteriaperonea.A:Arteria.

Figura3 Preparacionesanatómicasdelasarteriasnutríciasde5peronés,indicadasconunaflecha.Puedeobservarsesupeque˜no calibrerelativoalosvasosperiósticosquelasrodean.

arteria recurrente tibialposterior, 2 ramos longitudinales

paralelosalejedelperonéqueseoriginabancuandola

arte-riatibialanteriorcruzabaelbordeproximaldelamembrana

interósea, y2 vasos recurrentes con direcciónoblicua de

distalaproximalydemedialalateralquese

corresponde-ríanconunaarteriarecurrentetibialanterioryunaarteria

recurrentetibialanterioraccesoria(figs.5y6).

Dosdeestasarteriasrecurrentesfueronvisualizadasen todoslosespecímenes:unaramalongitudinalquese encon-tróa1cmdemediana(0,9;1,2)deladivisióndelaarteria tibial anteriory otra a 1,8cm de mediana (1,5;2,2),que secorrespondería conla arteriarecurrente tibialanterior clásicamentedescritaenlaliteratura.

Enreferenciaalavascularizaciónposteriordelaepífisis proximaldelperoné,seobservóque laarteriarecurrente tibial posterior proviene de la arteria tibial anterior en 2 casos (16,6%) y en 8 casos (75%) proviene del tronco tibioperoneo. En 2 casos (16.6%) no se observó arteria recurrentetibialposterior.Además,existíaen2 especíme-nes(16.6%)unaarteriarecurrentetibialposterioraccesoria procedentedeltroncotibioperoneoodelaarteriapoplítea que irrigaba la superficie posterior de la epífisis proximal (fig.6).

Discusión

Segúnlosresultadosdenuestroestudio,elperonésenutre

básicamente de los abundantes vasos periósticos con un

patrónsegmentario,procedentes sobretodo de laarteria

peronea y enmenor medida de la arteria tibial anterior,

formando una rica red vascular. Por el contrario,

encon-tramosquela arterianutriciadelperonéesdeuncalibre

muy peque˜no, en todos los casos inferior a 1mm, como

yahabíacomentadoZhong-wei1_{.Algunosestudios,no}

obs-tante,describen arteriasnutriciasdeuntama˜nosuperior, comoKokabiyik10_{,queobservóundiámetromediodeestas}

arteriasde1,2mm.

Observamos, además, variaciones en el número de arteriasnutricias,concordantesconloyadescritoenla lite-ratura.Concretamente,ennuestroestudioencontramosun 8,3%deperonéscon2arteriasnutricias,resultados pareci-dosalosdeKizilkanataetal.11_{(6,6%)ySendemiryCimen}12

(7,2%).Encambio,Prashanthetal.13 _{(0%),Pereiraetal.}14

(0,87%),Guo15 _{(3,3%)yKokabiyik}10_{(5,4%)encontraron}

por-centajesinferiores;yGümüsburunetal.16 _{(11,6%)yMenck}

ySander17 _{(15,5%)obtuvieronporcentajes superioresa los}

Figura4 Preparacionesanatómicasdeladistribucióndelacirculaciónperiósticaen4especímenes.

Ademásobservamosun8,3%deperonéssinarteria

nutri-cia, que coincide con lo observado por Prashanth etal.13

(9,8%).PereirayLopes14_{(0%),MenckySander}17_(1%),

Kizil-kanata et al.11 _{(1,3%), Guo}15 _{(1,7%), Kokabiyik}10 _{(3,3%) y}

Gümüsburun etal.16 _{(3,3%), que encontraron porcentajes}

inferioresa los nuestros,mientras que losde Sendemir y Cimen12_{(18,9%)fueronsuperiores.}

En cuanto a la localización del foramen nutricio, los resultadosdeesteestudiosecorrelacionanmásconlosde Kizilkanataetal.11_{,Gümüsburun etal.}16 _{yForriolCampos}

etal.18_{, que encontraron tambiénla cara posterior como}

laposiciónpredominantedelforamennutricio.Porel con-trario, se oponen a los resultados de Kokabiyik et al.10_,

Prashanth et al.13 _{y Sendemir y Cimen}12_{, que observaron}

con mayor frecuencia el foramen en la cara medial; y a losresultadosdePereiraetal.14_{,queobservaronconmayor}

frecuenciaelforamenenlacaralateral.Respectoasu loca-lizaciónenelejelongitudinaldelperoné,todoslosautores excepto Guo15 _{localizan el foramen nutricio en el tercio}

medio,coincidiendoconnuestrosresultados.Enconcreto, Kokabiyiketal.10_{lositúanaunadistanciamediade17,1cm}

(9,4;18,8)delvérticedelacabezadelperoné.

Respectoalaredperióstica vasculardelperoné, nues-tros resultados coinciden con los descritos por Strauch y Yull7_{yZhong-weietal.}1_{,quedescribenlapresenciade4-6}

vasosperiósticos.Además,MenckySander17_yacomentanla

importanciadeestared,ydecómoestaesdependientede laarteriatibialanterioreneltercioproximaldelperonéyde

2 1 0 Distancia (cm) Origen de arteria RTP (cm) Origen de arteria RTA 2 (cm) Origen de arteria RTA (cm) Origen de arteria longitudinal 1 (cm) Origen de arteria longitudinal 2 (cm)

Figura5 Diagramadecajasdeladistanciadeladivisióndelaarteriatibialanterioralaemisióndelosramosrecurrentesmedida encentímetros.RTA:recurrentetibialanterior;RTP:recurrentetibialposterior.

Figura6 Preparacionesanatómicasdeladistribucióndelosvasosquenutrenlaepífisisproximalde6peronés.1:Arteriarecurrente tibialposterior; 2:arterias longitudinales;3: arteriarecurrentetibialanterior;4: arteriarecurrente tibialanterior;5:arteria inferolateraldelarodilla.

laarteriaperoneaenlos2terciosdistales.También

descri-benanastomosisimportantesentrelaarteriatibialanterior

yperoneaconcordantesconlasencontradasennuestro

estu-dio.

Aniveldelaepífisisproximalobservamosquelaarteria

recurrentetibialposteriorpuededesprendersedela

arte-riatibialanteriorodeltroncotibioperoneo.Concretamente

encontramos que el 16,6% de estasprocedían dela

arte-ria tibialanteriory el 75% deltronco tibioperoneo. Estos

resultadoscoinciden con los deThammaroj et al.19 _{(33 y}

72,7%respectivamente)peroseoponenalosresultadosde Mozaffarianetal.20_{(75y25%respectivamente).}

No hemos encontrado bibliografía que describa vasos a nivel de la membrana interósea (los referidos como

«longitudinal»ennuestro estudio)ni lapresenciade arte-riasrecurrentestibialanteriorytibialposterioraccesorias. Tampocohemosencontradoningúntrabajodondemidanla distanciadesdeladivisióndelaarteriatibialanteriorhasta laemisióndecadaunodelosvasosrecurrentes.

Las principales limitaciones de este estudio son: el peque˜notama˜node lamuestrayel sesgo poblacional, ya quetodaslaspiezasanatómicaspertenecíanapersonasde edadavanzada,conunamediade78,6a˜nos;ysesabeque laedadpuedeafectaralavascularizaciónósea.

Conclusión

Segúnnuestrosresultados,laarterianutriciaparecería

ofre-cer un aporte vascular menor al peroné, y su ausencia

posiblementenoafectaríaalaviabilidaddeeste.Estaidea

severeforzadatambiénporlaabundantepresenciadevasos

periósticos,porel calibrede estos(igualesosuperioresa

losdelaarterianutricia)yporlapresenciadevariaciones

anatómicassinarterianutricia.

Por lo tanto, nos parece importante mantener una

mínimacoberturamusculardelhuesoalahoradelevantar

uninjertovascularizado deperonéqueasegure la

preser-vacióndeestaredperióstica.Detodasmaneras,silazona

receptoranopermiteestepeque˜novolumena˜nadido,noes

imprescindibleparalaviabilidaddelinjertovascularizado,

sisetienecuidadoconpreservarlaredvascularperióstica.

Tambiéncreemosque,segúnnuestrosresultados,puedano

sernecesariolocalizarlaarterianutriciadurantelacirugía,

yaquepodríada˜narlaredvascularperióstica.

En cuanto a la epífisis proximal, la presencia o node

losvasosrecurrentesaccesoriosdescritanosuponeninguna

modificaciónde latécnica, yaque habitualmentesedeja

un peque˜no remanente muscular para proteger los vasos

recurrentesdelaarteriatibialanterior.Noobstante,resulta

interesante conocerla presencia de la arteria recurrente

tibialposterioryposiblesramosaccesorios,yaquedurante

ellevantamientodelinjertovascularizadodeepífisis

proxi-malpodríansangrar.

Según nuestrosresultados, porla considerable

variabi-lidad encontrada en los vasos recurrentes, podría ser de

utilidad realizar una angiografía preoperatoria en estos

pacientes,paraconocerdeantemanolasvariaciones

indi-viduales, que deberían ser tenidas en cuenta durante la

cirugía.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores

decla-ranque losprocedimientosseguidos seconformaronalas

normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana

res-ponsableydeacuerdoconla AsociaciónMédicaMundialy

laDeclaracióndeHelsinki.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen

esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los

autores han obtenido el consentimiento informadode los

pacientes y/osujetos referidos en el artículo.Este

docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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