Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Colgajo de comisura labial para reemplazo de
párpado por carcinoma de células escamosas en
felino.
Frasch, Luis Agustin; Nasello, Walter; Catalano, Marcelo.
Mayo, 2019
Colgajo de comisura labial para reemplazo de párpado por
carcinoma de células escamosas en felino.
Tesina de la Orientación de Sanidad de Pequeños Animales, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante Frasch, Luis Agustín
Tutor: M.V. Nasello, Walter
Director: M.V. Esp. Catalano, Marcelo.
Resumen:
Los párpados son importantes para la salud ocular y muchas de las numerosas condiciones que los afectan requieren de intervención quirúrgica. Las neoplasias palpebrales son una de ellas y constituyen el 2% de las neoplasias en felinos, suelen ser malignos y localmente invasivos. Aparecen a partir de los 10 años aproximadamente. La mayoría tiene un crecimiento lento, pero algunas formas malignas se desarrollan rápidamente. El carcinoma de células escamosas (CCE) es una de las neoplasias malignas más frecuentes en felinos y afecta normalmente zonas de piel blanca o despigmentadas. La prevalencia de esta neoplasia aumenta con la edad y más en animales que están mucho tiempo expuestos a la luz solar. Son neoplasias con un comportamiento muy agresivo y suelen responder poco a los tratamientos farmacológicos y oncológicos. Dependiendo del tamaño y ubicación de la lesión la resección quirúrgica es una buena opción. Este caso en particular se trata de una paciente felino, hembra de 17 años que es presentada a consulta por una masa tumoral ulcerada en el párpado inferior izquierdo la cual ocupa dos terceras partes del mismo, debido al largo tiempo que había transcurrido desde la aparición de la masa se decidió proceder con la resección quirúrgica, realizando un colgajo de comisura labial para reemplazar el párpado dañado.
INDICE
Introducción pag.1
Patogenia pag.2
Hallazgos Clínicos pag.3 Diagnóstico pag.4
Tratamiento pag.6
Descripción del caso clínico pag.9
Protocolo anestésico pag.12
Técnica quirúrgica pag.12
Discusión pag.14
Conclusión pag.15
Referencias bibliográficas pag.17
1
Introducción:
Los párpados son importantes para la salud ocular, y muchas de las numerosas condiciones que los afectan requieren intervención quirúrgica. Los párpados son pliegues de piel, músculo y conjuntiva que se mueven a través de la córnea. Existe una considerable variación en el tamaño y la forma de las aberturas palpebrales entre las razas caninas, pero es menor la variación entre los gatos. Los párpados consisten en piel pilosa, músculo, tejido conectivo, conjuntiva y glándulas. La lamina tarsal es tejido conectivo colagenoso mal definido, que ofrece un punto de inserción para los músculos debajo de la piel.
Los músculos palpebrales incluyen el elevador del párpado superior y el músculo de Muller, que mantiene el ojo abierto levantando el párpado superior. El músculo orbicular ocular obra como una especie de esfínter, y es responsable por el cierre de los párpados. El músculo elevador del párpado superior esta inervado por el nervio oculomotor y el músculo de Muller recibe inervación simpática. La rama palpebral del nervio facial inerva el músculo orbicular.
Otros músculos palpebrales incluyen el frontal del párpado superior, el malar en el párpado inferior y el elevador angular ocular medial, todos inervados por el nervio facial.
La inervación sensorial de los párpados es mediante las ramas del nervio trigémino. Los párpados tienen abundante irrigación sanguínea, una característica que puede ser de utilidad en la reparación de heridas e incisiones. En condiciones óptimas, el párpado se ubica adyacente y en contacto con la córnea, con el borde palpebral que se desliza fácilmente sobre la superficie. Las anormalidades de la conformación párpado-globo ocular son la base de muchos problemas que requieren intervención quirúrgica. El cierre palpebral protege el ojo, y el parpadeo es esencial para la salud corneal al movilizar la película lagrimal precorneal. (Slatter, 2006)
2 El CCE es una neoplasia maligna que afecta a la epidermis y tiene origen en los queratinocitos. Los queratinocitos son las células más abundantes de la epidermis. Esta neoplasia puede ser llamada carcinoma espinocelular, carcinoma escamocelular o carcinoma epidermoide.
Como ocurre en la mayoría de las neoplasias, la causa exacta de los CCE no es conocida y algunos autores sugieren que la causa exógena más comúnmente aceptada de carcinoma de células escamosas sea la exposición a la luz ultravioleta, con consecuente lesión del ácido desoxirribonucleico (ADN) y mutagenicidad asociada. La exposición excesiva a los rayos solares ocasiona un cuadro de queratosis actínica, siendo que los otros factores están relacionados con la falta de pigmentación de la epidermis, pérdida o cobertura de pelos muy escasos, infecciones por papilomavirus o lesiones crónicas. Los individuos inmunosuprimidos presentan un riesgo mayor de desarrollar la neoplasia. (Nunes dos santos et al., 2018)
Otros tumores en gatos son fibrosarcomas, adenocarcinomas, carcinomas de células basales, melanomas y hemangiosarcomas.
Las masas palpebrales provocan molestias, alteran la funcionalidad del párpado y pueden ocasionar queratitis. (Fossum et al., 2009)
El comportamiento de este tipo de neoplasias es bastante agresivo y suele responder poco a los tratamientos farmacológicos y oncológicos. En estos casos dependiendo del tamaño y ubicación de la lesión, la resección quirúrgica es una opción.
Patogenia
La lesión palpebral que desencadena al CCE puede ser producida a partir de acantosis con ulceración focal y/o papilomas, lo cual puede generar un carcinoma in situ (sin invadir aun la lámina propia del epitelio), luego un carcinoma con invasión local e infección secundaria, pudiendo desencadenarse metástasis. (Slatter, 2004)
3 infiltrarse localmente. Si se produce la metástasis, la primera vía es hacia los ganglios linfáticos regionales, siguiendo hacia los pulmones y los huesos. Las lesiones del CCE pueden ser solitarias o múltiples.
El aspecto macroscópico de las lesiones de CCE depende de su etiología y de la fase de evolución en que la enfermedad se encuentra. Los tumores erosivos son los más comunes y frecuentemente se asocian a la exposición crónica a la radiación ultravioleta. El CCE es considerado un tumor que presenta características proliferativas y ulcerativas. Los tipos proliferativos son masas papilares de dimensiones variables, muchas de las cuales presentan una apariencia semejante a la coliflor. La superficie tiende a ser ulcerada, sangrando con facilidad. Los tipos ulcerativos aparecen inicialmente como úlceras rasas y crustas, que se vuelven más profundas y crateriformes. En gatos, se presenta típicamente firme, mal circunscripto y ulcerado. (Nunes dos Santos et al., 2018) La lesión comienza con un eritema, escamas y formación de costras. La evolución de las lesiones provocará erosión corrosiva, fiebre y dolor. (Leite et al., 2009)
Una de las complicaciones más frecuentes en este tipo de neoplasias es la afección grave del párpado, lo cual puede también afectar el globo ocular produciendo ulceración corneal.
En la mayoría de los casos la opción más sencilla y menos riesgosa es la extracción de la masa palpebral junto con el globo ocular (enucleación). Otra opción, si el globo ocular está intacto, es la de extraer la masa palpebral junto con el párpado y realizar un colgajo de piel para reemplazar el mismo, de esta manera se evita la enucleación y se consigue una remodelación del párpado para mantener su función y arquitectura.
4 Como cuadro típico, el CCE es ulcerativo y puede ser una masa apenas elevada (Slatter, 2006)
Este tipo de tumores producen inflamación local con blefaritis y conjuntivitis. (Slatter, 2004)
Algunos autores describen que la queja más frecuente reportada por los dueños es la presencia de una masa, espesamiento o ulceración de la piel. Las lesiones pequeñas a menudo son confundidas por los tutores como heridas que no cicatrizan. Cuando el CCE es causado por daño solar en la piel, las lesiones tumorales pueden ir acompañadas de eritema, descamación seguida de formación de costras, adelgazamiento de la epidermis (lesiones pre-neoplásicas) y también por otros tumores cutáneos que también sean inducidos por la radiación solar. (Nunes dos Santos et al., 2018)
Signos: Puede apreciarse descarga ocular, excoriaciones alrededor de los ojos, conjuntivitis y zonas con costras o hemorragias sobre los párpados.
Diagnóstico:
5 lesiones inmunomediadas, además de diferenciar los diversos tipos de neoplasias.
La evaluación de una muestra citológica obtenida por aspirado con aguja fina en pequeños animales con sospechas de lesiones neoplásicas casi siempre proporciona informaciones para un diagnóstico definitivo, reduciendo de esta forma la necesidad de realizar una biopsia quirúrgica. Sin embargo se considera a la biopsia excisional la mejor técnica para el diagnóstico definitivo. (Nunes os Santos et al., 2018)
La biopsia puede ser incisional o excisional. La biopsia incisional es la biopsia en la que se extrae solo un fragmento del tumor. Se realiza mediante una mínima incisión. Se obtiene mayor cantidad de tejido para el diagnóstico y para pruebas complementarias. La biopsia excisional es la toma de tejido de toda la lesión tumoral, lo que conlleva la extracción de todo el tumor y no se debe realizar a menos que la impresión diagnóstica sea claramente la de un tumor benigno. (Ortiz Cruz et al., 2016)
En los CCE las células suelen estar individualizadas, pueden ser irregulares o poligonales, tienen citoplasma azul oscuro (ocasionalmente con un toque eosinofílico) y tienen grandes vacuolas; las células neoplásicas en los CCE suelen exhibir leucofagia. Los núcleos son grandes, con un patrón fino de cromatina y nucléolos evidentes. (Nelson y Couto, 2010)
Este tipo de neoplasia se puede clasificar a través de una diferenciación histológica en tres categorías:
Bien diferenciado; cuando presenta numerosas perlas de queratina y puentes intercelulares claramente evidentes, con mínima actividad mitótica y pleomorfismo nuclear.
Moderadamente diferenciado; cuando presenta perlas de queratina ocasionales, pobre definición de puentes intercelulares y moderada actividad.
Poco diferenciado; cuando presenta poca diferenciación escamosa pero con acentuada actividad mitótica, pleomorfismo nuclear e hipocromatismo. (Borges de Menenzes et al., 2010)
6 presentara los signos clínicos característicos, ya que se trata de una neoplasia localmente invasiva con respuesta pobre a las modalidades terapéuticas convencionales y de pronóstico desfavorable.
Tratamiento:
Las mejores respuestas clínicas en el tratamiento antineoplásico con frecuencia se obtienen con la combinación de terapias, que comprenden: escisión quirúrgica, criocirugía, terapia radiante, terapia fotodinámica y quimioterapia. La cirugía es el principal método de tratamiento para las neoplasias palpebrales. La información de los estudios clínicos previos nos indicará cuál de las opciones es la más conveniente. Esto puede variar en función de la malignidad, velocidad de crecimiento, posición, presencia de metástasis, invasividad local y respuesta a la terapia anterior y actual. (Slatter, 2004)
Los agentes quimioterapéuticos destruyen predominantemente células en división rápida en los tejidos. Para intensificar el efecto tumoricida es habitual combinar tres o más fármacos quimioterapéuticos para tratar un tumor. Estos fármacos se seleccionan en función de los siguientes principios: Cada uno debe ser activo frente a un tipo tumoral concreto, cada uno debe actuar por un mecanismo de acción distinto y no deben tener toxicidades sinérgicas.
Otro concepto general desde el punto de vista de la cinética celular es que la quimioterapia es más efectiva en un tumor relativamente pequeño que en uno grande, incluso cuando la sensibilidad inherente al fármaco o fármacos pueda ser la misma. Esto ocurre porque la masa más pequeña tiene mayor índice mitótico, mayor fracción en crecimiento y, en consecuencia, un tiempo de duplicación más corto que la más grande (es decir, hay más células dividiéndose en un momento dado).
7 adyuvante tras la eliminación quirúrgica parcial de una neoplasia. Finalmente es la estrategia utilizada en animales con tumores voluminosos no susceptibles de ser eliminados quirúrgicamente.
Por regla general no debería ser empleada como sustituto de la cirugía, radio terapia o hipertermia. (Nelson y Couto, 2010)
La criocirugía está indicada para los tumores superficiales no invasivos con menos de 0,5 cm en el diámetro, o cuando la cirugía no se puede realizar por limitaciones anatómicas o debido a la no la concordancia del propietario. Como el método no es selectivo para el tejido normal o el neoplásico, se producen edema, necrosis y la cicatrización por segunda intención. (Ferreira et al., 2006) Esa es una técnica rápida y simple. El agente criogénico preferido es el nitrógeno líquido que se aplica con una sonda de contacto. Se puede colocar una termocupla en el borde de la lesión para supervisar la temperatura del tejido, con el objetivo de alcanzar los -20°C en el sitio. Cuando la bola de hielo alcanza unos 5 mm más allá del borde visible de la masa, significa que se ha logrado una congelación adecuada.
La criocirugía para el CCE en felinos puede requerir la citorreducción de la lesión y debería limitarse a las lesiones más diminutas. Aunque la cicatrización es buena luego de la criocirugía, las lesiones extensas afectan la función palpebral, debido a la cicatriz resultante, y puede necesitar una cirugía reconstructiva. (Slatter, 2006)
En los felinos la radio terapia (RT) o la terapia fotodinámica (TFD) pueden ser utilizados como tratamiento primario o en combinación con cirugía. En los casos que los CCE en la cabeza son superficiales, ya sea carcinoma in situ o en estadio T1, la TFD puede reducir considerablemente el tamaño de la lesión para una cirugía posterior u otra terapia local.La TFD puede tener ventajas sobre la RT debido a un menor daño concurrente a los tejidos circundantes como los ojos o estructuras más profundas. (Van Nimwegen et al., 2014)
8 efectos secundarios. Diferentes protocolos de radiación han sido probados para el tratamiento de los CCE, incluyendo un programa de lunes, miércoles y viernes programado, tratamiento hipo fraccionado o protocolos acelerados. Un protocolo hipofraccionado (tratamiento con radiación en el que la dosis total se divide en dosis más grandes que se administran una vez al día o con menos frecuencia). La radioterapia hipofraccionada se administra en un período más corto (menos días o semanas que la radioterapia estándar), esto parece interesante debido a los bajos costos financieros y la necesidad de menos procedimientos anestésicos. (Cunha et al., 2009)
En los casos en los que la mejor opción es la intervención quirúrgica se debe tener en cuenta el tamaño y ubicación de la neoplasia para decidir cuál será la técnica utilizada.
Cuando se afecta menos de un tercio del borde palpebral, la lesión puede eliminarse y los márgenes aproximarse directamente. (Fossum et al., 2009) El procedimiento clásico es la resección en cuña de espesor completo alrededor de la masa palpebral. El método se realiza bajo anestesia general y un fragmento triangular se escinde con la base en el margen del párpado. La aposición exacta del margen del párpado es importante para la función y cosmesis. Esta técnica está restringida por el largo del margen del párpado que se puede escindir para obtener bordes quirúrgicos adecuados. Como regla general, se puede escindir no más de un tercio del margen del párpado, permitiendo el cierre primario de la herida.
Esta técnica puede ser modificada por la escisión en H. Se obtienen bordes de la escisión adecuados adyacentes a la masa, con la ventaja de que se pierde mucho menos cantidad de borde palpebral, y se facilita la síntesis. Esta modificación se utiliza con mayor frecuencia que la escisión en cuña. (Slatter 2006)
La masa que afecta a más de un tercio de la longitud del párpado requiere colgajos para su reconstrucción. (Fossum et al., 2009)
9 de reconstrucción. Puede ser manteniendo su conexión vascular con el sitio de origen como en los colgajos locales, o que el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con técnicas microquirúrgicas en el área receptora como en el caso de los colgajos libres. La diferencia con un injerto es que este no cuenta con pedículo vascularizado y obtiene su flujo sanguíneo de la revascularización del sitio receptor, en tanto que el colgajo cuenta con irrigación propia e intacta. (Aymerich, 2014)
Un colgajo de avance de pedículo único o un colgajo de labio a párpado son opciones de reconstrucción. (Fossum et al., 2009)
Se puede emplear un colgajo de labio a párpado para reparar grandes defectos creados por la extirpación de masas o traumatismos con un colgajo mucocutáneo del plexo subdérmico. El colgajo puede utilizarse para reemplazar parte o la totalidad del párpado inferior. (Fossum et al., 2009)
En este caso clínico se describirá una técnica quirúrgica a través de la cual se logra un reemplazo total del párpado inferior afectado, utilizando un colgajo de comisura labial, de esta manera no solo se consigue la resección total de la neoplasia y la conservación de la estética del animal, sino también una remodelación de la zona palpebral y una funcionalidad normal de las estructuras comprometidas.
Con esta técnica se consigue, luego de la extirpación de la masa tumoral junto con el párpado inferior, una remodelación del párpado utilizando piel y mucosa de la zona de la comisura labial.
Descripción del caso clínico:
Datos demográficos: Este caso clínico se presentó en la veterinaria Sanavis, en la Ciudad de Tandil, Argentina,el 14 de junio del 2018.
10 Raza: Persa
Sexo: Hembra Edad: 17 años Peso: 3.7 Kg
Color de manto: Blanco y negro
Anamnesis:
Los propietarios traen a Michi a consulta por una masa tumoral ulcerada que ocupaba dos terceras partes del párpado inferior izquierdo.
Inspección general: Buen estado corporal, mucosas rosadas, tiempo de llenado capilar de 2 segundos.
A la auscultación torácica se escucha ritmo cardiaco regular, soplo II/V, los pulmones limpios. Ritmo cardíaco y respiratorio dentro de los parámetros normales.
Métodos complementarios:
Presión arterial sistólica: 180 mmHg
Electrocardiograma: Ritmo sinusal regular. Sin signos de agrandamiento
cardiaco.
11 Glucosa: 112 mg/dl (VR 70-160 mg/dl)
Urea: 72,3 mg/dl (VR 19,8-40 mg/dl)
Creatinina: 1,6 mg/dl (VR < 2.1 mg/dl)
GPT: 102 UI/l (VR <88 UI/l)
FAS: 71 UI/l (VR <100UI/l)
Proteínas Totales: 8,2 g/dl (VR 5,2-8,2 g/dl)
Albúmina: 3,8 g/dl (VR 2,5-4,0 g/dl)
Globulinas: 4,4 g/dl (VR 2,5-4,5 g/dl)
BUN: 33,8 mg/dl (VR 15-40 mg/dl)
A/G: 0,9 (VR 0,5-1,2)
VALORES OBTENIDOS VALORES DE REFE-RENCIA
Hematocrito 35% 35-55 %
Hemoglobina 11,9g/dl 12-19 g/dl
Eritrocitos 7.245.000/mm3 5500000 8500000/mm3
V.C.M 50 fl 60-77 fl
Hb.C.M 23,5 % 17-24,5 %
C.Hb.C.M 33 g/dl 31-36 g/dl
Proteínas plasm. 7,1 g/dl 6-7,8 g/dl
Leucocitos 5.600 /mm3 6000-15000 /mm3
Neutrófilos segmenta-dos
4.200/mm3 3000-11000 /mm3
Neutrófilos segmenta-dos relativos
75 % 60-77 %
Neutrófilos en banda 56 /mm3 0-300 /mm3 Neutrófilos en banda
re-lativos
12
Linfocitos 1.344 /mm3 1500-5000 /mm3
Linfocitos relativos 24 % 15-35 %
Monocitos 0 /mm3 0-1500 /mm3
Monocitos relativos 0 % 2-7 %
Eosinófilos 0 /mm3 100-1000 /mm3
Eosinófilos relativos 0 % 2-7 %
Basófilos 0 /mm3 0-100 /mm3
Basófilos relativos 0 % 0-1 %
Plaquetas 304.000 /mm3 150000-500000 /mm3
Citología: se tomó una muestra de la masa por la técnica de PAF y se realizó el estudio de la misma, encontrando células compatibles con CCE.
Protocolo anestésico:
La gata fue pre medicada con Xilacina (0,4mg/kg IM) Butorfanol (0,2mg/kg IM) y Ketamina (1mg/kg IM),Se realizó la canalización de la vena cefálica antebraquial izquierda, para obtener una vía permeable, con un catéter (23G). Luego de 20 minutos se realizó la inducción anestésica con Propofol (4mg/kg IV), previa oxigenación de la paciente. Se colocó el tubo endotraqueal N°4 y la paciente fue trasladada al quirófano, donde fue conectada a la máquina de anestesia inhalatoria. Se mantuvo en plano anestésico con isoflurano entre 1% y 1,5% durante el acto quirúrgico.
Técnica quirúrgica:
13 Iodopovidona al 10% y se colocaron 3 paños de campo para aislar el mismo. Se realizó la primera incisión de la piel en forma de V, con hoja de bisturí N°10, en la parte inferior de la masa tumoral abarcando una zona de piel mayor a la que ocupaba el tumor (0.5mm) para asegurar la extracción completa del mismo. Luego se continuó con la incisión y divulsión de la piel del párpado con tijera de iris y se extrajo la masa tumoral y el párpado inferior. Se realizó hemostasia por compresión con una torunda de gasa durante 10 segundos, para frenar un pequeño sangrado en napa.
Posteriormente se procedió con la incisión de la comisura labial. Se hicieron 2 incisiones paralelas a los labios con tijera, una en la parte inferior y otra en la parte superior de la comisura, dejando libre la misma y separando la piel de la mucosa bucal. La incisión de la parte superior de la comisura se completó realizando un corte hacia arriba con tijera de Metzembaun que se continuó con la lesión que quedó al extraer el párpado. De esta forma se consiguió un colgajo de la comisura labial del mismo ancho que el ancho del defecto, 3cm aproximadamente y la longitud corresponde al eje de rotación más la longitud del defecto, 4cm aproximadamente.
14 Como tratamiento post quirúrgico se le administró Tramadol (2mg/kg IM), antibioticoterapia con penicilina/estreptomicina “Fort-E-Pen” (1ml/10kg) y colirio “Ocuflox” (ofloxacina; hialuronato de sodio y condroitin sulfato) una gota cada 8hs durante 7 días.
Discusión:
La bibliografía describe una amplia variedad de tratamientos para este tipo de tumores. Existen tratamientos médicos y quirúrgicos dependiendo del tamaño del carcinoma, la ubicación del mismo y el grado de lesión que causó.
En el caso clínico que se describe en este trabajo se optó por una técnica quirúrgica debido a que en este tipo de tumores malignos este es el principal método de tratamiento. Se realizó un colgajo con la comisura labial para reemplazar el párpado debido a que el tumor ocupaba más de un tercio de la longitud del mismo. Esta técnica permitió la remodelación del párpado manteniendo la función y arquitectura normal tanto del párpado afectado como del ojo.Para este tratamiento se requiere al paciente anestesiado, por lo que se debe tener en cuenta la realización de análisis prequirúrgicos para saber su condición, ya que este tipo de neoplasias se presenta en felinos de mediana edad a viejos.
Otro tipo de tratamiento que se describe en la bibliografía es la criocirugía, pero esta técnica solo está indicada para los tumores superficiales no invasivos con menos de 0,5 cm en el diámetro o en los casos en los cuales por las limitaciones anatómicas no se pueda realizar la cirugía convencional.
Los tratamientos con radio terapia pueden reducir considerablemente el tamaño de la lesión para una cirugía posterior.
15 Cuando se decide realizar una intervención quirúrgica en este tipo de lesiones se debe tener en cuenta el tamaño de la misma, ya que como se puede leer en la bibliografía cuando el tumor ocupa menos de un tercio de la superficie palpebral se puede extraer la masa y los márgenes aproximarse directamente con una resecciones en forma de cuña. También puede realizarse la resección H. En los casos en los cuales la masa ocupa más de un tercio de la superficie palpebral se debe realizar un colgajo de piel para su reconstrucción.
Se debe tener en cuenta que a pesar de realizar un tratamiento médico o quirúrgico se precisa un tratamiento accesorio posteriormente, como antibióticos y cicatrizantes en forma de colirio. Para obtener buenos resultados se necesita la cooperación de los dueños y los pacientes.
Conclusión:
Los carcinomas de células escamosas son tumores malignos que generalmente tienen un rápido crecimiento y si no son tratados o detectados a tiempo para poder instaurar terapias o tratamiento en etapas tempranas como criocirugía o quimioterapia, se debe recurrir a la cirugía convencional. En este caso particular debido al tamaño y ubicación del tumor, y al daño que produjo en el párpado, se optó por realizar una técnica con un colgajo de la comisura labial para poder reemplazar totalmente el párpado, y recuperar su funcionalidad y así también conservar el ojo, evitar la enucleación y mantener la estética.
17
Referencias bibliográficas
Aymerich Bolaños Oscar (2014) Generalidades de colgajos y su importancia en la relación con la reparación del daño corporal. Disponible
en URL:
https://drive.google.com/open?id=17rU_wpaiSMNFgJvr03ndYTeBBLspq c57
Borges de Menezes Liliana; Seixo de Brito e Silva Marcelo; Schneider da Silva Luciano; Chiquetto Carlos Eduardo; Pacheco Miguel Marina; Moreira Andrascho Mariana. (2010) Carcinoma escamoso oral em gato joven.
Disponible en el URL:
https://drive.google.com/open?id=1RnMSAKcT2azhFRlfUjzLqkmgwv56y NuF
Cunha S.C.S., Pinheiro I.M., Carvalho L.A.V., Canary P.C., Reissner M., Souza H.J.M., Corgozinho K.B., Moura M.P. & Ferreira A.M.R. (2009) Radiatio therapy for feline cutaneous squamous cell cacinoma using a hipofractionated protocol. Disponible en el URL:
http://www.ivis.org/proceedings/wsava/2009/lecture30/32.pdf?LA=1 Ferreira Isabelle; Rahal Sheila Canevese; Ferreira Juliana; Corrêa Thaís
Pagni. (2006) Terapêutica no carcinoma de células escamosas cutâneo em gatos. P. 1027-1033. Disponible en el URL:
https://drive.google.com/open?id=1H5OPxzy7XVEUxsJPyg1fR0iOTsAyMQ4S
Fossum, T (2009). Cirugia en pequeños animales. Tercera edición. Elsevier Mosby; Barcelona. España. pp 260-288
Gelatt. Kirk N. (2003) Fundamentos de oftalmología veterinaria. Masson; Barcelona. España. pp 299
18 Nosectomia em felinos portadores de carcinoma espinocelular - Relato de sete casos. Pág. 919-926. Disponible en el URL:
https://drive.google.com/open?id=1b_JWQvnYZOrSPm9415jkTJT7r1gXx 2mp
Leite J.S.; Pinheiro, I.M.; Cunha S.C.S.; Paes-de-Almeida E. C.; Ferreira, A.M.R. (2009) Macroscopic and histomorphological evaluation of feline facial squamous cell carcinoma specimens. Disponible en el URL: http://www.ivis.org/proceedings/wsava/2009/lecture34/13.pdf?LA=1
Nelson, R. Couto, G. (2010). Medicina interna de pequeños animales. Cuarta edición. Elsevier, Barcelona, España. pp 1145-1156.
Nunes dos Santos Nathalia; Barros de Sousa Brito Pereira Lourival; Bioni da Fonseca Filho Lucilo, de Carvalho Andréa Jullyanna, Barbosa Pontes Melissa; de Albuquerque Leal Gomes D’Alcantara Nicolli; Neves Guimaraes Bessa Ana Luiza; Virginio de Albuquerque Priscilla; dos Santos Nascimento Júlio Cézar; McKlayton Alves de Souza Wagner. (2018) Carcinoma de células escamosas em felino: relato de caso. P.1-12. Disponible en el URL:
https://drive.google.com/open?id=1-x8cLtKSun8Q0w_ZqfOBBWRCfATRu2Gl
Ortiz Cruz Eduardo J.; Peleteiro Pensado Manuel; Barrientos Ruiz Irene; Pozo Kreilinger José Juan; Bernabéu Taboada Daniel; Forriol Francisco. (2016) Técnicas de la biopsia correcta en el aparato locomotor. P.26-36.
Disponible en el URL:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2444972516300031?vi a%3Dihub
Slatter, D. (2004). Fundamentos de oftalmología veterinaria. Tercera edición. Intemedica; Buenos Aires. Argentina. pp 177-218
