ESTUDIO OBSERVACIONAL DE ENFERMERÍA PARA EVALUAR
LA PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y SUS FACTORES
DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES ATENDIDOS EN
CONSULTA DE UROLOGÍA
RESUMEN:
INTRODUCCIÓN. Con esta investigación iniciamos la andadura para intervenir y sensibilizar sobre un problema de salud crónico y frecuente, con gran impacto en la calidad de vida del paciente, sobre el que suceden los siguientes hechos: los afectados lo ocultan, los que no lo sufren frivolizan, los medios de comunicación y publicitarios fomentan el consumo indiscriminado y los profesionales sanitarios lo ignoran.
OBJETIVOS. Evaluar la prevalencia de pacientes con alteración de la función eréctil (IEF), entre los atendidos en consulta externa de urología, en un periodo de tres meses.
Evaluar la prevalencia de los FRCV : HTA , Diabetes Mellitus, Hipercolesterolemia, Obesidad/ Obesidad Abdominal y Tabaquismo en los pacientes con AFE ( SQUED≤ 12).
ASPECTOS CONOCIDOS SOBRE LA AFE.
- Alta prevalencia.
- Fenómeno neurovascular mediado psicológicamente. - Etología: orgánica, psicógena y mixta.
- Las causas orgánicas representan el 80 % y de estas el 60-80 % son causa vascular relacionada con los mencionados FRCV, o manifestación de enfermedad como; enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebro vascular/ictus, y enfermedad arterial periférica ( EAP).
- Sólo consulta el 25 % de los afectados.
- La AFE afecta a la calidad de vida de los afectados y sus parejas.
NUESTROS DATOS.
- Prevalencia: 58.5 %
- Respeto a la etiología de la AFE: psicógena: 25 (13.16%); orgánica no vascular: 1 (0.53%) orgánica vascular: 164 (86.32%).
- Los FRCV asociados a ella: Hipertensión; 95 (50%), Diabetes Mellitus: 35 (18,4%), Hipercolesterolemia: 75 (39,4%), Hipertigliceridemia: 27 (14.2%), Obesidad IMC ≥ 30: 67 (35.2%), PC > 94 CM: 150 (73.68%), PC> 102 CM : 99 (52.3%), fumadores: 26.3 %.
- Síndrome metabólico: Síndrome metabólico con criterios NCPEP- ATP III : 75 (39.4%), Síndrome metabólico con criterios IDF 2005: 89 ( 46.64%).
- IIT/B alterado: 56 (29.6%).
- Patología oculta detectada: Hiperglucemia no diagnosticada > 126 mg/dl: 12 (7.79%), Parkinson 1 (0.52%). Pendiente de confirmar: glucosa alterada ≥ 100 mg/dl -126≤ mg/dl: 65 (42.20%).
- Sólo habían consultado el problema de la AFE: 49 (25.7%). - Sólo toman tratamiento para la AFE: 9 (4.73 %).
QUÉ APORTA NUESTRO ESTUDIO.
- Un método científico y enfermero para identificar la AFE y los FRCV.
- Para ser proactivos una sencilla pregunta que facilita la comunicación y liberar al paciente del peso del estigma de la impotencia.
- Hemos considerado el perímetro abdominal como FRCV y estudiado su relación con la hiperglucemia. - Hemos medido el IT/B como manifestación de enfermedad cardiovascular: EAP.
HACEMOS CUATRO PROPUESTAS.
- Considerar a la AFE como una oportunidad de enfermería para intervenir en la promoción de la salud global del varón adulto.
- Ser proactivos para superar el infradiagnóstico de la AFE.
- Usar el perímetro abdominal como FRCV independiente, en particular para identificar hiperglucemias no diagnosticadas.
PALABRAS CLAVES:
- AFE puede ser manifestación de enfermedad oculta.
- Perímetro de la cintura abdominal factor de riesgo cardiovascular. - Perímetro de la cintura abdominal predictor de hiperglucemia.
- Perímetro de la cintura abdominal e hiperglucemia con AFE: 3 parámetros paraidentificar de forma sencilla el daño vascula r incluso al inicio.
- AFE manifestación de Enfermedad para identificar F.R.C.V..
- AFE concienciador de Enfermedad para logar adhesionesa tratamientos de otras patologías.
ABSTRACT: INTRODUCTION
This investigation started the journey to intervene and raise awareness of chronic and frequent health problems, with great impact on the quality of the patient’s life, on which the following facts occur: those who are affected try to hide it, those who do not suffer from it take a frivolous attitude towards it, media and advertising promote indiscriminate consumption and health professionals ignore it.
OBJECTIVES.
To assess the prevalence of patients with impaired erectile function (IEF), served in the urology outpatient in a period of three months.
To assess the prevalence of cardiac and vascular risk factors: hypertension, diabetes mellitus, hypercholesterolemia, obesity / abdominal obesity and nicotine poisoning in patients with IEF ( SQUED<-12)
KNOWN ISSUES ON THE ERA. - High prevalence.
- Neurovascular phenomenon psychologically mediated. - Ethology: Organic, psychogenic and mixed.
- The organic causes represent the 80% and 60-80% of these are vascular causes related to cardiac and vascular risk factors above mentioned, or a manifestation of a disease such as: coronary disease, heart failure, brain vascular disease / stroke and peripheral arterial disease (PAD).
- Only 25% of those affected consult.
- The IEF affects the quality of life of those affected and their partners. OUR DATA.
- Prevalence: 58.5%
- Respect for the etiology of IEF: psychogenic: 25 (13.16%), organic non-vascular: 1 (0.53%) organic vascular: 164 (86.32%).
- The cardiac and vascular risk factors associated to it: Hypertension; 95 (50%), Diabetes Mellitus: 35 (18.4%), Hypercholesterolemia: 75 (39.4%), Hipertigliceridemia: 27 (14.2%), Obesity BMI ≥ 30: 67 (35.2%), PC> 94 CM: 150 (73.68%), PC> 102 CM: 99 (52.3%), smokers: 26.3%.
- Metabolic syndrome: Metabolic syndrome criteria NCPEP-ATP III: 75 (39.4%), metabolic syndrome criteria IDF 2005: 89 (46.64%).
- IIT / B altered: 56 (29.6%).
- Hidden pathology detected: Hyperglycaemia undiagnosed> 126 mg / dl: 12 (7.79%), Parkinson 1 (0.52%). Pending confirmation: altered glucose ≥ 100 mg / dl - 126 ≤ mg / dl: 65 (42.20%).
- Just 49 (25.7%) had consulted the problem of the IEF. - Just 9 (4.73%) take a treatment for IEF.
WHAT GIVES OUR STUDY.
- A scientific method and a nurse to identify IEF and cardiac and vascular risk factors.
- To be proactive, one simple question that facilitates communication and releases the patient from the stigma of impotence.
- We have considered the abdominal perimeter as cardiac and vascular risk factors and studied its relationship to hyperglycemia.
- We have measured the IT / B as a manifestation of cardiac and vascular disease: EAP. DO FOUR PROPOSALS.
- To consider the IEF as an opportunity for Nursing to intervene in promoting male adults’ overall health. - To be proactive to overcome under diagnosing of the IEF.
- To use the abdominal perimeter as an independent cardiac and vascular risk factors, in particular to identify undiagnosed hiperglucemias.
INTRODUCCION
“La Disfunción eréctil, es la incapacidad persistente o recurrente del pene para mantener una tumefacción y rigidez adecuadas durante el tiempo suficiente que se precisa en un coito normal, manifestándose en la mayoría de los casos como una disminución de la rigidez y no como una flacidez absoluta”(1). A partir de ahora, la llamaremos “alteración de la función eréctil” (AFE), es un término que hiere menos la susceptibilidad del paciente, es más neutro, como lo puede ser el diagnóstico de diabetes o infarto.
La erección del pene es un proceso neurovascular ediado psicológica y hormonalmente.
La alteración de la función eréctil (AFE) es una enfermedad reconocida por la OMS, quien sostiene que la salud sexual es un derecho fundamental de las personas. La AFE es uno de los problemas de salud crónicos más frecuentes en varones mayores de 40 años. Se estima que existen actualmente en España más de dos millones de varones con distinto grado de AFE ( 2). Sin embargo, pese al gran impacto sobre la calidad de vida del paciente, no más de un 25% consulta a su médico (3).
Resulta paradójico, que siendo la AFE muy frecuente y fácil de diagnosticar, y que reconociendo la sexualidad como un aspecto central en nuestras vidas, sea una de las alteraciones menos reconocidas y diagnosticadas(3,4,5,6,7).
Ni profesionales de la salud, ni pacientes, confieren a la salud sexual un papel relevante en la salud general del individuo, ni lo relacionan con deterioro de calidad de vida.
No se puede culpar al paciente por no quejarse, entre otras cosas porque su actitud no obedece a su voluntad íntima. El pudor y el estigma de la impotencia(8) ejercen un papel relevante en la actitud del paciente frente a la AFE, y encierra una de las claves por las que el hombre con alteración en la erección no se queja de ello.
Al paciente se le puede disculpar por no preguntar, pero los profesionales de la salud no tenemos excusa, especialmente en presencia de factores de riesgo, y más aún, si es el profesional el que no pregunta por un problema de pudor propio o ajeno.
Actualmente se sabe que cerca del 80% de los casos de alteración de la erección tienen una causa orgánica y de ellas un 60-80% están asociadas a factores de riesgo cardiovascular (FRCV): diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo y la enfermedad vascular diagnosticada. Sólo el 20% restante tienen un origen psicógeno(2,9,10,11) , en contraste con creencias anteriores.
Con menos frecuencia, la AFE también puede ser causada por una enfermedad neurológica, traumatismo, cirugía pélvica o secundaria a la toma de algunos fármacos, alcohol o sustancias tóxicas (12).
En el ambiente obesogénico de la sociedad actual, se hace necesario estudiar esta sociopatía para determinar la relación de la obesidad abdominal con la AFE como factor de riesgo independiente.
Desde principios del siglo pasado se venía observando que la distribución de la grasa abdominal es perjudicial y hace ya más de 50 años que Vague(13) predijo su asociación con la diabetes mellitus y arteriosclerosis. Más recientemente la obesidad abdominal ha adquirido un especial protagonismo en función del
reconocimiento, a través de diversos estudios epidemiológicos de su poder predictivo de diabetes mellitus tipo II.
La obesidad abdominal (perímetro de la cintura –PC-) se encuentra poco representada en los sistemas de estimación de riesgo cardiovascular (RCV) (14) y nunca se han hecho estimaciones relacionadas con la AFE (14).
También hemos estudiado la enfermedad arterial periférica con la medida del índice tobillo- brazo (IT/B), porque es una manifestación de enfermedad cardiovascular y manifestación común de enfermedad arterioesclerosa sistémica. Es menos comentada que otras manifestaciones como la alteración coronaria o cerebrovascular, en las que tampoco hay estimaciones relacionadas con la AFE (15) .
Ningún tratamiento es completo si no va acompañado del
manejo adecuado de todo aquello que pueda influir negativamente en la evolución de la enfermedad.
Es preciso superar las barreras que impiden al varón expresarse sin pudor, pero también, es necesario aumentar la sensibilidad de los profesionales de la salud hacia esta patología, que es complicación frecuente de múltiples enfermedades, siendo en ocasiones la AFE, la primera expresión de ellas.
La AFE no es actualmente un problema de tratamiento, sino un problema de detección.
Las intervenciones concretas de enfermería para la alteración de la función eréctil en el varón se derivan de las actuaciones concretas para:
• DETECCION DE LA AFE: superar el infradiagnóstico. • CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LA
AFE.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO Objetivo principal:
• Evaluar la prevalencia de pacientes con alteración de la función eréctil (AFE), entre los atendidos en consulta externa de urología, en un periodo de tres meses.
Objetivos secundarios:
• Evaluar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo y la obesidad abdominal como un nuevo factor de riesgo cardiovascular.
• Evaluar la prevalencia entre la población de estudio que cumpla criterios del síndrome metabólico (SM) (14). • Evaluar la prevalencia de IT/B alterado (< 0.9 o > 1.4) en este
grupo de pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS. MATERIAL
• Historia clínica completa del paciente. • Hoja de evolución de enfermería. • Cuaderno de recogida de datos (CRD).
• Consentimiento informado (CI) 2 ejemplares: original y copia para el paciente.
• Hoja específica para la recogida de medidas antropométricas y el índice tobillo brazo.
• Sonda doppler bidireccional de 8 Mhz. • Báscula electrónica.
• Cinta métrica flexible.
• Archivador para custodia de consentimientos informados: 1. • Archivador para CRD: 4.
• Archivador que contiene todos los documentos del estudio y permisos.
Protocolos
• Protocolo con normas para identificación y registro de pacientes.
• Protocolo con normas para cumplimentar test autoadministrados y recogida de datos en el CRD.
• Prontuario para el desarrollo de la visita.
• Protocolo para la recogida de datos antropométricos y técnica estándar para la medida de la presión arterial con sonda doppler y cálculo del índice tobillo brazo.
• Protocolo de Helsinki de buena práctica clínica para la investigación biomédica.
Otros documentos
• Certificado acreditativo del correcto funcionamiento del materia empleado.
• Documento con permisos de las autoridades sanitarias.
MÉTODOS Diseño
El estudio BITÁCORA es un estudio transversal, observacional, unicéntrico, y con visita única.
Durante el periodo de inclusión, el investigador ha seleccionado de forma consecutiva todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión.
Fuente de información y ámbito
El estudio se ha realizado en el ámbito de la consulta externa de urología, sin intervención terapéutica alguna, según práctica y actuación enfermera habituales.
La principal fuente de información, para los datos retrospectivos, ha sido lo registrado en la historia clínica del paciente y lo referido por el paciente en la visita única del estudio.
Todas las variables del estudio, han sido registradas en un cuaderno de recogida de datos en papel, que se diseñó para tal efecto, en la visita única que hemos realizado cinco enfermeras colaboradoras de la unidad de consultas externas, y el enfermero de consulta de urología.
Criterios de inclusión
Pacientes atendidos en consulta médica de urología del hospital, mayores de 18 años y que previamente informados de los objetivos y características del estudio, dieron su consentimiento por escrito para participar en él y con una puntuación de SQUED (16) ≤ 12 (new short diagnostic questionnaire for erectile dysfunction).
Criterios de exclusión
Cualquier condición que comprometa la capacidad del paciente, tanto para entender y responder a la información facilitada, como para dar su consentimiento informado, o cumplir con el protocolo del estudio.
Población a estudio: criterios de selección
Se citaron a todos los pacientes varones mayores de 18 años atendidos en la consulta de urología durante un periodo de tres meses, del 31 de abril al 4 de julio de 2007, con o sin diagnóstico
de AFE, atendiendo al orden de registro previo. La recogida de datos analíticos finalizó el 25 de octubre de 2007.
Cuando el paciente acudía a consulta de enfermería, era informado del estudio y sus fines, y se solicitaba el CI por escrito. Se le pasaba el test SQUED autoadministrado (excepto en pacientes ya diagnosticados de DE en la consulta de urología). Si era ≤ 12 paciente incluido en el estudio.
Desde ese momento se iniciaba la valoración enfermera que se registraba en el CRD junto al resto de exploraciones del estudio.
Información recogida en el CRD
Se ha recogido información explícita acerca de los datos antropométricos, sociodemográficos, perímetro de la cintura abdominal, frecuencia cardiaca y valores de presión arterial necesarios para el cálculo del IT/B. Para la obtención de estos datos se ha confeccionado un protocolo específico con normas de las sociedades científicas para cada técnica.
También hemos registrado los datos analíticos recientes – contemplados en las variables a estudiar - realizados no más de tres meses anteriores a la visita del estudio. Cuando el paciente no disponía de estos análisis, se solicitaba la petición analítica de rutina, que es práctica habitual en la consulta de urología para el estudio de los FRCV.
En este estudio BITÁCORA hemos diseñado un CRD para realizar la “valoración de los datos fundamentales de enfermería “utilizando el modelo de Maryori Gordon(24, 25) de valoración por patrones funcionales de salud. Este método, permite realizar una entrevista fluída y ordenada, además de reunir información exhaustiva sobre todos los aspectos de la salud de los individuos entrevistados.
Tamaño de la muestra:
Dado que el objetivo principal del estudio es estimar la prevalencia de la disfunción eréctil en pacientes atendidos en consulta de urología, el cálculo del tamaño muestral se realizó para garantizar una cierta precisión en la estimación.
Para conseguir una precisión del ± 7% (un intervalo de confianza del 95% bilateral con una amplitud del 14%) en la estimación de una proporción, mediante un intervalo de confianza determinado mediante la aproximación Normal, suponiendo que la prevalencia estimada está entorno al 50%, es necesario disponer de 190 pacientes.
Variables e instrumentos de medida
1 Variables sociodemográficas:
Edad, raza, nivel de estudios y estado civil, porque se sabe que un nivel de educación más alto se asocia a un menor riesgo de enfermedad vascular o diabetes(17,18,19). 2 Variables principales de valoración:
Puntuación ≤ 12 en el cuestionario SQUED:
Hemos clasificado la AFE(17) : 0-3: alteración completa. 4 -8: alteración moderada; 9-12 alteración mínima. 3 Otras variables:
- Hipertensión arterial ≥130/85mmHg o estar en tratamiento hipotensor.
- Glucemia normal < 100mg/dl .
- Glucemia alterada ≥100 mg/dl – 126 ≤ mg/dl. - Hiperglucemia no diagnosticada > 126 mg/dl.
que utilizaban insulina o agentes hipoglucemiantes orales. (17,20)
- HbA1c > 6%, sólo en diabéticos diagnosticados. - Colesterol total ≥ 200 mg/dl.
- IMC (Kg/m2)(14) : Lo hemos estratificado en 5 categorías: normal < 25; sobrepeso ≥ 25 - < 30; obesidad I ≥ 30 - < 35; obesidad II ≥ 35 - < 40, obesidad > II ≥ 40.
- Tabaquismo(12).
- IT/B alterado: < 0,9 ó > 1.4(21)
- El estudio se diseñó para detectar el consumo de drogas en la población joven (edad ≥ 18 años).
Criterios del síndrome metabólico NCEP-ATP III (14) : Se considera que una persona tiene Síndrome Metabólico, cuando presenta simultáneamente tres o más de los siguientes factores de riesgo cardiovascular:
- Perímetro de la cintura abdominal en hombres >102 cm. - Triglicéridos en sangre ≥ 150 mg/dl; Colesterol - HDL en
sangre en hombres < 40 mg/dl.
- Tensión arterial ≥130/85 mmHg o estar en tratamiento hipotensor.
- Glucosa en ayunas ≥ 110 mg/dl.
Criterios del síndrome metabólico IDF 2005 (14)
Perímetro de la cintura abdominal > 94 cm y tener dos o más de los siguientes criterios:
1. PAS ≥135/85mmHg o en tratamiento hipotensor. 2. Glucemia ≥100mg/dl.
3. Colesterol HDL<40mg/dl. 4. Triglicéridos >150mg/dl.
Criterios de cintura hipertrigliceridémica (CHT)(14) :
- Cintura ≥90 cm. - Triglicéridos ≥177 mg/dl.
RESULTADOS
Los pacientes que cumplían criterios de selección, un total de 486 fueron invitados. De todos ellos, acudieron a consulta 329 (67,6 %), que se incluyeron en la base de datos. De ellos 325 (98,5%) fueron seleccionados. El motivo de exclusión en dos casos, fue porque no accedieron a firmar el consentimiento informado, y en otros dos casos por discrepancias en las respuestas al cuestionario de disfunción eréctil.
De 325 pacientes seleccionados, 190 obtuvieron ≤ 12 en la puntuación del cuestionario SQUED. La prevalencia de AFE fue de 190/325 ó 58,5% con un Intervalo de Confianza de 95% que se extiende desde 54 a 63%.
Respecto a la etiología de la AFE: Psicógena: 25(13.16%); orgánica no vascular: 1(0.53%); orgánica vascular: 164(86.32%).
El cuestionario SQUED fue cumplimentado por 172 pacientes (98,5%), con una puntuación media de 5,3 y desviación estándar de 4,0. El análisis estratificado de la AFE para las dos variables (capacidad de penetración y duración de la erección), que informan del grado de alteración de la erección, resultó ser:
Alteración mínima: 49 pacientes (28.49%). Alteración completa: 80 pacientes (46.51%)
Datos sociodemográficos:
La edad media de los pacientes incluidos fue 69,3 años, con una desviación media de 12. 185 pacientes (97,3%) eran caucásicos,
180 (95,2%) eran españoles. Cuando el país de origen es distinto a España, la media del tiempo de residencia en nuestro país fue de 20 años con una desviación estándar de 14,7. La mayoría eran casados o vivían en pareja 148 (77,8%); solteros 19 (10,0%) y viudos 11 (5,7%). El nivel de estudios: primarios 133 (70%); bachiller/FP 44 (23,1%); universitarios 11(5,7%).
Medidas antropométricas :
Para el desarrollo estadístico se utilizan 189 individuos; se excluye un paciente por dificultad para realizar las mediciones.
Obesidad
IMC (Kg/m2): la media fue de 28.8 con una desviación estándar de sólo 3.3.
Estratificado el IMC en categorías: Normal IMC < 25: 27 (14.2%). Sobrepeso IMC ≥ 25 - < 30: 95 (50.0%). Obesidad I IMC ≥ 30 - < 35: 57 (30.0%). Obesidad II IMC ≥ 35 - < 40: 10 (5.2%). Obesidad > II Ningún caso.
Perímetro de la cintura
En el perímetro de la cintura abdominal la media fue de 102.2 cm y una desviación estándar de 9.9
El perímetro de la cintura estratificado en dos categorías: Perímetro abdominal > 94 cm: 150 (73.68%) ; Perímetro abdominal > 102 cm: 99 (52.3%).
Constantes
Presión arterial en brazos:
- PAS media: más elevada en brazo Izdo. media: 138.2; DE: 18.2
- PAD media: más elevada en brazo Izdo. media: 79.1 ; DE:9.4
- Pulso: media de ppm: 71.1 y DE :11.1 Presión arterial en tobillo:
- PAS pedio: media más alta en el pedio izquierdo: 143.9 ; DE: 37
- PAS tibial posterior: media más alta en tibial derecho: 150.6; DE 40.2
IT/B final:
- IT/B alterado: 56 pacientes (29.6%); media: 1.1; DE: 0.3
Valoración de los datos fundamentales por patrones funcionales de salud relacionados con la AFE
Patrón 1 .Percepción- Cuidado de la salud: 1.1 Tabaco:
Nunca fumadores: 64 (33,6%); exfumadores: 76 (40.0%); fumadores: 50 (26.3%); 12 fumaban más de 1 paquete/día (6.3%); 23 (12.1%) menos de 1 paquete/día
1.2 Consumo de sustancias tóxicas(6):
No consumen : 94.2%; consumen cannabis: 4.7% ; consumen cocaína: 1%
1.3 Consumo de alcohol:
No bebedor en la actualidad, pero sí lo hizo en el pasado 14 (7,3%); nunca bebedor, < 4 UBE/día y < de 28 UBE/ semana 146 (76,8%); bebedor por consumo ≥ 4 UBE/día y ≥ 28 UBE/día 29 (8,9%).
Macbeht donde dice: “El alcohol provoca el deseo, pero perjudica el desempeño”
1.4 Hospitalizaciones - Motivo de hospitalización:
Patología digestiva / abdominal : 73.6%; urológica y renal: 57.3%; traumatológica y ortopédica: 52.1%; cardiovascular: 33.6%; respiratorias:19.4%; oftalmológicas:16.8%, patologías de ORL :13.1%; ningún ingreso:10.5%
1.5 Patologías relacionadas con AFE:
1.5.1. Factores de riesgo cardiovascular:
Hipertensión: 95 (50.0%); Diabetes Mellitus: 35 (18.4%); Hipercolesterolemia: 75(39.4%); Hipertrigliceridemia: 27(14.2%); ,EAP: 36(18.9%)
1.5.2. Problemas cardiovasculares presentes:
Cardiopatía isquémica: 31(16.3%); Insuficiencia cardiaca: 10 (5.2%); Patología vascular obstructiva:16 (8.4%) 1.5.3. Patologías respiratorias:
Asma: 13 (6.8%); EPOC: 32 (16.8%); Apnea del sueño: 14(7.3%).
1.5.4. Patologías del SNC:
Parkinson: 2 (1.0%); Alteraciones de la medula espinal: 1(0.5%); Tumores cerebrales y Esclerosis múltiple: 0 (0%). 1.5.5. Patologías metabólicas:
Hipertiroidismo: 7 (3.6%); Hipotiroidismo: 4 (2.1%); Cirrosis: 1(0.5%); Desnutrición severa: 1(0.5%). 1.5.6. Enfermedades Psicógenas:
Depresión: 25 (13.3%); conflictos familiares: 12 (6.3%); conflictos laborales: 7 (3.6%).
1.6. Cirugías relacionadas con AFE
1.6.1. Cirugía Vascular: Baypas aortofemoral: 3 (1.5%) 1.6.2. Cirugía General:
Cirugía ano-colo-rectal: 8 (4.2%); cirugía pélvica: 3 (1.5%); radioterapia pélvica: 8 (8.9% ).
1.6.3. Neurocirugía Cirugía lumbar: 5 (2.6%)
1.7 .Medicamentos relacionados con la AFE
1.7.1. Cardiovasculares:
Diuréticos: 28 (14.7%); Betabloqueantes: 26 (13.5%); Nitratos: 15 (7.8%); Vasodilatadores: 6 (3.1%).
1.7.2. Sistema nervioso central:
Ansiolíticos/hipnóticos: 16 (8.4%), Antidepresivos: 11 (5.7%)
1.8. A las preguntas :
¿ha consultado con su médico o urólogo los problemas de la erección? contestaron: No 140(73,6%); Sí 49(25.7%). ¿Toma tratamiento para la erección? No: 181 (95.26%); Sí: 9 (4.73%).
Patrón 2.Nutricional – Metabólico
- Síndrome metabólico con criterios NCPEP – ATP III: 84 (43.6%).
- Síndrome metabólico con criterios IDF 2005: 103 (53.6%). - Diabetes Mellitus diagnosticada: 35 (18.4%)
Clasificación de la glucemia:
- Pacientes no diagnosticados como diabéticos: 154 (81.48%) - Distribución de la glucemia:
- Glucemia normal < 100mg/dl :77 (50.00%).
- Glucemia alterada ≥100 mg/dl – 126 ≤ mg/dl: 65 (37.03%).
- Hiperglucemia no diagnosticada > 126 mg/dl: 12 (7.79%).
- Glucosa media: 113.4 mg/dl con una DE: 34.1. - HbA1c, media: 6.5% con una DE: 1.6.
- Otros:
- Colesterol total >200mg/dl : 76 pacientes 40%), Colesterol total, media: 193.9 mg/dl con una DE: 37.0; Colesterol-HDL, media: 52.1 mg/dl con una DE: 15.2; Triglicéridos > 177mg/dl: 29(15.2%); Triglicéridos > 150 mg/dl: 48(25.2%); Triglicéridos, media: 137con una DE: 205. Al relacionar el PC estratificado en dos categorías con el riesgo de hiperglucemia observamos una asociación positiva y significativa en ambos, porque:
• El riesgo de tener glucemia > 100 mg/dl es 2.56 veces más probable en pacientes con PC > 94 cm que en aquellos que tengan PC < 94 cm y su intervalo de confianza del 95% va desde 1.25 hasta 5.23.
• El riesgo de tener glucemia > 100 mg/dl es 2.2031 más probable en pacientes con PC > 102 cm que en aquellos que tengan PC < 102 cm y su intervalo de confianza del 95% va desde 1.2221 hasta 3.97.
Al relacionar el Síndrome Metabólico con criterios IDF2005 con glucemia > 100, observamos una asociación positiva y aún más significativa porque: el riesgo de tener glucemia > 100 mg/dl, es 14.1094 veces más probable que en aquellos que no tengan estos criterios, y su intervalo de confianza va desde 6.9285 hasta 28.73.
Patrón 3. Eliminación:
Cuestionario I-PSS(22) , puntuación media :10; DE: 6.6. Patrón 4. Actividad – ejercicio:
4.1. Realiza habitualmente ejercicio:
Si: 139 (73%), No: 51(26.8%)
4.2. Tolerancia respiratoria al esfuerzo:
Sin limitación para la actividad: 146 (76.8%); poca limitación para la actividad: 26 (13.6%); Disnea a medianos esfuerzos: 14 (7.3%); Disnea a mínimos esfuerzos: 4 (2.1%)
4.3. Dolor Muscular a la deambulación:
Sin dolor: 170(89.4%), Dolor al andar más de 100 m: 12 (6.3%), Dolor al andar menos de 100 m: 4 (2.1%) Patrón 5: Sueño – Descanso:
5.1. Nº de horas de sueño: media 7.2; DE: 1.7.
5.2. Tiene sueño reparador:
Si: 150 (78.9%); no: 38 (20.0%).
5.3. Es roncador:
Si: 120 (63.1%); no: 54 (28.4%); no sabe: 14 (7.3%). Patrón 6. Cognitivo – Perceptivo:
6.1. Dolor o malestar físico: No: 188 (98.8%); sí: 2 (1%) Patrón 7. Autopercepción- Autoconcepto:
- Se sienten a gusto consigo mismo: Si 170(89.4%); no 18(9.4%)
- Se han producido cambios en su cuerpo que le ha costado asumir: Si 24(12.6%); no 164(86.3%).
- Hay cosas que le hagan enfadar frecuentemente: Si 62(32.6%); no 126(66.3%).
(87.8%); eufórico 3 (1.5%) Patrón 8. Rol relación social:
- Situación laboral: en activo 45 (23.6%); desempleado 1 (0.5%); pensionista 139 (73.1%).
Patrón 9. Sexualidad - Reproducción: Es la parte objeto de investigación.
- Ha consultado con su médico o urólogo los problemas de la erección: No 140 (73,6%); Si 49 (25.7%).
- Toma tratamiento para la erección: No: 181(95.26%); Si: 9 (4.73%).
- SQUED(22), media : 9.4, DE: 5.3 . - Flacidez absoluta: 47.2%
- Rigidez disminuida: 52.8%
Patrón 10. Adaptación –Tolerancia al estrés:
- Han vivido como una crisis algún cambio importante en su vida ocurrido en los dos últimos años: Sí 33(17.3%) y No 156(82.1%).
Patrón 11. Valores-creencias:
- La religión: No es importante 99 (52.1%); SÍ es importante para 91 (47.8%).
- Le ayudan cuando surgen dificultades: No: 131 (68.9%); Si: 59 (31%)
DISCUSIÓN
PERFIL DEL PACIENTE CON AFE ATENDIDO EN CONSULTA DE UROLOGÍA
Prevalencia de los factores relacionados con AFE
Calidad de su erección:
Puntuación del cuestionario SQUED: media 5.3; DE: 4.0. Con alteración completa de la erección en el 56 % de los casos
Perfil sociodemografico - Edad media: 69.3, DE: 12. - Caucásico: 97.3%. - Español: 95.2%. - Estudios primarios: 70%. - Casado/con pareja: 77.8%.
Datos antropométricos
- PC > 94 cm: 150 (73.68%) - PC > 102 cm: 99 (52.3%) - Peso media (kg):78.8, DE:12. - Sobre peso IMC ≥ 25 - < 30: 95 (50%). - Obesidad IMC ≥ 30: 67(35.2%) - Talla media (cm): 165.5; DE: 6.6.
- Perímetro medio de la cintura abdominal (cm): 102.3; DE: 9.9.
- IMC medio: 28.8, DE: 3.6.
Constantes
Presión arterial en brazos
- PAS media: más elevada en brazo Izdo, media: 138.2; DE: 18.2.
- PAD media: más elevada en brazo Izdo, media: 79.1; DE: 9.4
- Pulso: media de ppm: 71.1 y DE: 11.1. Presión arterial en tobillo
PAS pedio: media más alta en el pedio izquierdo: 143.9; DE: 37.
PAS tibial posterior: media más alta en tibial derecho: 150.6; DE 40.2.
IT/B final: IT/B alterado: 56 (29.6%)
DATOS FUNDAMENTALES POR PATRONES DE SALUD RELACIONADOS CON AFE
1- Patrón Percepción Cuidado de la salud
1.1 Tabaco:
- Fumadores: 26.3%. 1.2 Consumo de drogas:
- No consumen: 94%.
1.3 Consumo habitual de alcohol:
- Consume > de 4UEB/día y > 28 UEB/ semana: 15.2%. 1.4 Hospitalizaciones - Motivo de hospitalización:
- Patología digestiva / abdominal: 73.6%. - Urología y renal: 57.3%.
- Traumatología y ortopedia: 52.1%. - Cardiovascular: 33.6%.
1.5 Patologías relacionadas con AFE 1.5.1. Factores de riesgo cardiovascular:
- Hipertensión: 95 (50.0%). - Diabetes Mellitus: 35 (18.4%). - Hipercolesterolemia: 75(39.4%) - Hipertrigliceridemia: 27(14.2%)
- Enfermedad arterial periférica: 36(18.9%)
1.5.2. Problemas cardiovasculares presentes: - Cardiopatía isquémica: 31(16.3%) 1.5.3. Patologías respiratorias:
- EPOC: 32 (16.8%) - Apnea del sueño: 14(7.3%) 1.5.4. Patologías del SNC:
- Mínima representación 1.5.5. Patologías metabólicas:
-Mínima representación (excepto diabetes) 1.5.6. Patología urogenital:
- Hipertrofia benigna de próstata: 117 (61.5%). - Patología de las gónadas: 19 (10.0%). - Cáncer de próstata: 28 (14.7%). 1.5.7. Enfermedades Psicógenas:
- Depresión: 25 (13.3%). 1.6.Cirugías relacionadas con AFE
1.6.1. Cirugía Vascular:
- Cirugía de la próstata: - TCP: 8 (4.2%). - RTU: 13(6.7%).
- Prostatectomía radical: 5 (2.6%).
- Adenomectomía : 4 (2.1%). - Cirugía peneana/uretral: 10 (5.2%). - Orquiectomía: 3 (1.5%).
1.6.3. Cirugía General:
- Cirugía ano-colo-rectal: 8 (4.2%). - Cirugía pélvica: 3 (1.5%). - Radioterapia pélvica: 8 (8.9%). 1.6.4. Neurocirugía:
- Cirugía lumbar: 5 (2.6%)
1.7 Medicamentos relacionados con la AFE 1.7.1. Cardiovasculares:
- Diuréticos: 28 (14.7%). - Betabloqueantes : 26 (13.5%). - Nitratos: 15 (7.8%)
- Vasodilatadores: 6 (3.1%)
1.7.2. Hormonales y del tracto urinario inferior: - Antiandrógenos: 15(7.8%)
- Terapia de la próstata: 80 (42.1%). 1.7.2. Sistema nervioso central:
- Ansiolíticos/hipnóticos: 16 (8.4%) - Antidepresivos: 11 (5.7%)
1.8. Ha consultado con su médico o urólogo el trastorno de la AFE
1. No consultan : 18 1 (73.6%). 2. Toman tratamiento: 9 (4.73%).
2. Patrón Nutricional – Metabólico:
- Síndrome metabólico con criterios NCPEP – ATP III: 75(39.4%).
- Síndrome metabólico con criterios IDF 2005: 89(46,64%). - Pacientes no diagnosticados como diabéticos: 154 (81.48%).
Con la Glucemia distribuida en: Normal < 100 mg/dl: 77 (50%)(3)
Alterada ≥100 mg/dl – 126 ≤ mg/dl: 65 (42.20%)(2) Hiperglucemia no diagnosticada > 126 mg/dl: 12 (7.79%)(1)
3 .Patrón Eliminación:
3.1.Alteración en la eliminación urinaria: - I-PSS: puntuación media: 10; DE: 6.6.
4 .Patrón Actividad – Ejercicio:
4.1. Realiza habitualmente ejercicio: - Si: 139 (73%).
5. Patrón Sueño – Descanso:
5.1. Nº de horas de sueño: media 7.2; DE: 1.7. 5.2. Tiene sueño reparador:
- Si: 150 (78.9%). 5.3. Es Roncador:
- Si: 120 (63.1%). - No sabe: 14 (7.3%).
6. Patrón Cognitivo – Perceptivo:
6.1. Dolor o malestar físico: - No: 188 (98.8%.) - Si: 2 (1%).
7 .Patrón Autopercepción- Autoconcepto:
7.1. Se siente a gusto consigo mismo: - Si: 172 (90.4%).
7.5. Su estado de ánimo actual: - Bueno: 171(89.9%).
8. Patrón Rol - relación social :
- Pensionista: 139 (73.1%)
9. Patrón Sexualidad – Reproducción:
- No consulta con su urólogo: 140 (73.6%).
10. Patrón Adaptación – tolerancia al estrés:
10.1. Ha vivido como una crisis los cambios importantes en su vida en los dos últimos años:
- No: 156 (82.1%).
10.2. Como resuelve los cambios habidos en su vida: - Afrontándolos: 177 (93.1%).
11. Patrón Valores y Creencias:
11.1. Es importante la religión en su vida: - No: 99 (52.1%).
- Si: 101(53.15%).
11.2. Le ayudan cuando surgen dificultades: - No: 131 (68.9%).
Interpretación del contexto
diplomados de enfermería.
Los pacientes estudiados pertenecen al área de salud de la que es referencia nuestro hospital, con mucha dispersión geografía, con núcleos de población muy alejados del hospital y con alto porcentaje de población activa.
Teniendo presente las consideraciones anteriores, obtener la colaboración del ( 67,6%) de los invitados , lo interpretamos como el primer éxito y hacemos de él las siguientes consideraciones: Tenemos reconocimiento social y no les sorprende nuestro nivel científico- técnico. Cuando fueron informados de la relación entre AFE y la constelación de FRCV causales, reconocieron necesaria nuestra intervención para superar el infradiagnóstico.
Haber estudiado la prevalencia de la alteración de la función eréctil en un contexto tan especifico, como una consulta de urología, no significa que no pueda extrapolarse a otros. El método científico empleado, se ha demostrado válido y útil y la valoración por patrones funcionales de salud de M. Gordon va a permitir su aplicación universal.
Estudiar la prevalencia de los FRCV y su relación con la AFE se puede hacer en cualquier contexto.
Nuestra intervención para el diagnostico
El alto grado de participación y colaboración de los pacientes, nos hace reflexionar sobre la conducta que debemos mantener los diplomados de enfermería frente a la AFE .
La AFE puede detectarse fácilmente y esta detección no depende de costosos procedimientos diagnósticos o analíticos, si no de una simple pregunta relacionada con la satisfacción sexual del paciente y con su grado de confianza en alcanzar y mantener una erección.
Nuestra experiencia, dice que debemos ser proactivos : cuando se crea un entorno favorable, se preserva su intimidad y se muestra interés por la salud sexual del paciente éste no sólamente colabora, sino que además parece sentirse liberado, como el abrir una puerta cerrada por el prejuicio y el miedo; en ocasiones incluso sirvió de terapia de pareja.
Una vez desvelado el misterio, abordar la AFE es sencillo y el resultado de nuestra intervención espectacular. Hemos observado que puede ser una manifestación de enfernmedad oculta. Puede ser utilizado como manifestación de enfermedad para identificar la causa, o como concienciador de enfermedad, para lograr su adhesión al tratamiento (26,27,28,29).
Valoración del SQUED :
Los resultados obtenidos se ajustan a la definición del National Institutes Of Health, la incapacidad para la penetración (rigidez), solo aparece en el 47.2% de los casos. Tenían una erección suficiente para la penetración el 52.8%; pero no era de duración suficiente como para finalizar con satisfacción el acto sexual. Nuestros resultados ,se ajustan a lo que el NIH1 define como alteración de la erección.
El cuestionario permite centrar el problema de la erección e identificar con prontitud y seguridad la AFE. La valoración global de estos dos criterios (rigidez y duración) en conjunto, definen la calidad de la erección; y por su relación tan estrecha con los FRCV, permite su pronta identificación con una sencilla pregunta. En pocos casos se hizo necesaria la reformulación individualizada, adaptada al paciente, con términos comprensibles para él.
Prevalencia de AFE
De forma empírica podíamos inferir que la prevalencia de AFE en consulta podía ser alta, pero no esperábamos el 58.5 %, las razones no pueden ser otras que la edad media de la población estudiada 69.3 años y con alta prevalencia de los FRCV , baste con recordar que el 50% eran hipertensos.
La edad en sí misma no es la razón por la cual se sufra AFE. Son las alteraciones de la salud cuya incidencia se incrementa con la edad y la yatrogenia médico- quirúrgica para tratarlas, las responsables de esta prevalencia.
Los cambios biofisiológicos también participan. Pero recordemos que, ni el interés ni la actividad sexual, desaparecen en las personas mayores. Entre los 50 y 60 años el 95% de las personas son activas sexualmente con pareja o en solitario. Este porcentaje alcanza el 30% para los mayores de 80 años, y no debemos olvidarlo. La actividad sexual, sí disminuye con la edad, pero afecta más a las mujeres. A partir de los 75 años se aprecia un marcado declinar de la actividad sexual, asociado a la presencia de enfermedades.
De los resultados del estudio, podemos deducir que la religión no guarda relación con el infradiagnóstico, debemos ser los profesionales de la salud , los pongamos más énfasis en el diagnóstico.
Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular
Analizaremos los FRCV modificables atendiendo a la clasificación establecida de: causales, predisponentes y condicionales. Analizaremos los modificables , porque la erección es un proceso neurovascular mediado psicológica y hormonalmente, en el cual las alteraciones funcionales y anatómicas arteriales (estructurales) serán las ultimas responsables de la AFE de causa orgánica vascular. Si consideramos a la AFE, un marcador de la salud vascular, podremos utilizar a ésta como otro argumento más para intervenir en las tres áreas de prevención mencionadas. Es posible que sea más fácil lograr que un individuo deje de fumar o motivarle para realizar ejercicio utilizando argumentos en el sentido de mejorar su actividad y potencia sexual, que hablarle de cáncer o de infarto de miocardio.FRCV Causales y modificables
1. Tabaco:El hecho de fumar , aunque sea levemente ,implica riesgo cardiovascular, razón por la cual no hacemos el análisis, (el dato está disponible). Nuestros resultados se solapan con los de otros estudios sobre prevalencia del tabaquismo, donde al menos un tercio de la población fuma, en nuestro caso 50(26.3%).La relación entre tabaco y EAP es sobradamente conocida. El abandono del tabaco,se puede acompañar de una reducción del riesgo de EAP, pero es 7 veces mayor que en los que nunca fumaron; En algunos estudios se ha encontrado una asociación más fuerte entre tabaco y EAP que entre tabaco y cardiopatía isquémica. Cuando al efecto nocivo del tabaquismo se suman otros FRCV como diabetes, HTA, dislipemia, etc. aumenta mucho más la probabilidad de AFE.
2. Hipertensión:
95(50%). La hipertensión produce alteración hemodinámica y cambios humorales:” oxido nítrico y sustancias vasopresoras y vasodepresoras ” que afectan a la morfología y la función de la pared arterial. La pared vascular se modifica en todas sus capas dando lugar a lo que se denomina enfermedad vascular hipertensiva.
3. Diabetes mellitus :
La relación entre la diabetes tipo II y la AFE está relacionada con microangiopatía y macroangiopatía que conducen al fracaso del sistema venoso oclusivo, secundario a las lesiones estructurales y funcionales de arterias y arteriolas: La diabetes insulino dependiente, se relaciona con la AFE por las lesiones estructurales del sistema nervioso periférico autónomo (neuropatía diabética).La prevalencia de diabetes diagnosticada fue : 35(18.4%), de los cuales 10(5.2%) eran insulino dependientes, y 25(13.15%) eran de tipo II. No diabéticos o no diagnosticados 154, (un caso no disponible); la distribución de la glucemia en este grupo resulto ser : glucemia de <100 mg/dl:77(50.00%), glucemia > 100 y <126 mg/dl:65 (37.03%), glucemia ≥ 12(7.79%). Sobre el grupo de pacientes no diagnosticados volveremos a referirnos al realizar la estratificación del riesgo de alteración de la glucemia relacionado con el PC y el SM.
De los 154 pacientes no diagnosticados como diabéticos, al 37.3% de ellos se debe plantear la investigación de diabetes asintomática; En estos pacientes la primera manifestación pudo ser la AFE (30,31); El 7.79% son diabéticos y lo desconocían y la AFE también pudo ser la primera manifestación de enfermedad oculta.
4. Hipercolesterolemia:
La elevación del colesterol total y el colesterol-LDL y el descenso del colesterol-HDL se asocia a mayor EAP. El mejor predictor de EAP es el nivel de colesterol-HDL. Nuestros datos :Colesterol-HDL, media: 52.1mg/dl con una DE:15.2 ; tenían hipercolesterlemia: 75 (39.4%), Hipertrigliceridemia: 27(14.2%).
FRCV predisponentes y modificables
1. Obesidad/obesidad abdominal:La vida sedentaria y el menor coste de los alimentos no cardiosaludables, han propiciado esta sociopatía obesogénica. El estudio IDEA, con más de 170.000 pacientes de todo el mundo y el estudio VIVA en España, han demostrado que el perímetro de la cintura (PC)se asocia al riesgo cardiovascular independiente de otros factores de riesgo independiente de otros.
El PC es un predictor de riesgo cardiometabólico más sensible que el IMC por la propiedad de la grasa abdominal para el desarrollo de una constelación de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) entre ellos la hiperglucemia. Al relacionar el PC estratificado en 94 cm y 102 cm con el riesgo de glucemia > 100 mg/dl observamos la asociación positiva mencionada de 2.5 y 2.2 más probabilidad de tener hiperglucemia.
Dada la relación entre hiperglucemia y AFE , en pacientes con glucemia alterada( ≥100 – 126 ≤) hiperglucemia no diagnosticada ( >126 ) cuando consultan por AFE y realizado el diagnostico diferencial con AFE psicógena y AFE orgánica
no vascular secundaria a hiperglucemia, podemos decir que la AFE ha sido la primera expresión de daño vascular. Si decimos al paciente: los pacientes que como Vd. tienen el perímetro de la cintura > 94 cm y la glucosa un poco alta , pueden tener AFE: ¿es este su caso?: si la respuesta es afirmativa podemos estar identificando una hiperglucemia alterada o hiperglucemia no diagnosticada con daño vascular establecido.
2. Factores psicosociales:
Nuestros datos: situación laboral, en activo 45(23.6%),desempleado 1(0.5% Pensionista 139(73.1%) y la mayoría era casado o vivían en pareja 148(77,8) Es conocido que un nivel de educación más alto se asocia a un menor riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes y que un estado civil diferente al de casado o de vida en pareja se asociaron de manera independiente a una mayor probabilidad de AFE.
FRCV condicionantes y modificables
Hipertrigliceridemia:Existe controversia respecto al papel de la hipertrigliceridemia como FRCV independiente, razón por la que en el momento presente es considerado factor de riesgo condicionante. El mayor riesgo se hace patente cuando la elevación de los triglicéridos se acompaña de cifras elevadas de LDL- colesterol y descenso del HDL- colesterol. No encontramos asociación significativa 48(25.3%).
Nuestra aportación
En la universidad de Minesota (EEUU) proponen una nueva fórmula para abordar la patología cardiovascular: la detección de la AFE. Este planteamiento tan singular y útil aparece en el número de diciembre 2005 de la revista Journal of sexual of medicine, parte de la hipótesis de que la disfunción eréctil podría ser un signo precoz de la alteración funcional de las arterias (signo inicial de estrés oxidativo)(33). . Nosotros no hemos hallado relación estadística significativa entre el IT/B alterado (<0.9- >1.4) y AFE, venimos a complementar la hipótesis de Billipus en el estudio mencionado (33) , la AFE es un marcador sensible para detectar alteración funcional en las arterias, la EAP expresión de alteración funcional y estructural, es posterior a la AFE.
Si tenemos hiperglucemia como causa de la alteración funcional y la AFE como manifestación de enfermedad vascular , preguntando por la AFE hemos identificado de forma precoz alteración vascular “ con sólo tres elementos :
1º - Cinta métrica. 2º - Glucemia alterada. 3º - Una pregunta muy sencilla.
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MENCIÓN ESPECIAL
“ A NUESTROS URÓLOGOS” porque gracias a su intervención, reconociendo nuestra profesionalidad y capacidad, no dudaron en defender nuestro proyecto frente a Laboratorios BAYER para que financiera los recursos que precisábamos para la ejecución del proyecto.
AGRADECIMIENTOS.
1. A la Dirección del Hospital, y nuestra Dirección de Enfermería por la acogida al proyecto y su ayuda para la ejecución. 2. A nuestra Secretaria de Dirección porque gracias a su esfuerzo
hemos podido realizar este informe en tiempo recor. 3. Laboratorios BAYER.
4. ANAGRAN-ESIC empresa auditora.
